4.2.1. Vi khuẩn gây viêm phổi sơ sinh
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã cấy dƣơng tính 33 mẫu dịch nội khí quản của các bệnh nhân sơ sinh viêm phổi, kết quả dƣơng tính với 46 vi khuẩn và 2 trƣờng hợp nhiễm nấm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, viêm phổi sơ sinh chủ yếu là do nguyên nhân vi khuẩn Gram (-) chiếm 34/46 vi khuẩn, chiếm tỷ lệ 73,9 %. So sánh với một số tác giả khác chúng tôi thấy:
Bảng 4.1: Vi khuẩn gây viêm phổi sơ sinh qua các nghiên cứu.
Vi khuẩn K.K.Dung1 2002 (%) [8] TB. Giang2 2009 (%) [13] J L Yu3 1978–1998 (%) [46] NC chúng tôi 2011 (%) K.pneumoniae 47,9 17,0 14,5 45,6 S. pyogenes 0,0 17,0 0,0 15,2 P.aeruginosa 17 4,2 5,8 10,9 E.coli 19,1 12,8 20,6 10,9 Acinetobacter 0 8,5 0,0 4,3 S.aureus 6,4 8,5 6,0 8,7 Streptococcus B 1,1 0,0 2,9 2,2 Chú thích:
1: Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung tại Viện Nhi Trung Ƣơng năm 2002. 2: Nghiên cứu của Thái Bằng Giang tại Bệnh viện Saint Paul năm 2009.
Qua bảng 4.1, chúng tôi thấy thành phần các vi khuẩn phân lập từ dịch nội khí quản trong các nghiên cứu tƣơng đối giống nhau. Nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi sơ sinh là vi khuẩn Gram (-), hàng đầu là Klebsiella pneumoniae chiếm tỷ lệ 45,6%, sau đó là Pseudomonas aeruginosa và E.coli là 10,9%, Acinobacter chiếm tỷ lệ 4,3%. Kết quả này khá tƣơng đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác.
Tuy nhiên có một điểm khác trong nghiên cứu của chúng tôi là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây viêm phổi sơ sinh lại là Streptococcus pyogenes
chiếm tỷ lệ 15,2%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Thái Bằng Giang tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint Paul năm 2009 [13].
Giải thích lý do vi khuẩn Gram (-) là nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi sơ sinh, Khu Thị Khánh Dung có cho rằng do khả năng miễn dịch của sơ sinh còn rất kém, khả năng sản xuất kháng thể miễn dịch còn rất thiếu hụt đặc biệt là với những vi khuẩn mà kháng nguyên của nó có bản chất là polisaccharit nhƣ E.coli. Đặc biệt là do thiếu hụt kháng thể IgM ở trẻ sơ sinh (chỉ bằng 5% của ngƣời lớn) là lý do chính làm cho trẻ sơ sinh dễ bị nhiễm khuẩn Gram (-) hơn trẻ lớn. Bên cạnh đó, trong các vi khuẩn thƣờng trú ở đƣờng hô hấp của trẻ sơ sinh thì vi khuẩn Gram (-) chiếm tỷ lệ cao từ tuần thứ 2 sau sinh và thấp ở tuần thứ 4, trong khi tụ cầu vàng lại thấp ở tuần đầu và sau đó mới tăng dần, cao nhất ở tuần thứ 4 [8]. Riêng P.aeruginosa là vi khuẩn cơ hội thƣờng gặp nhất trong bệnh viện, thƣờng gây bệnh khi sức đề kháng suy giảm và lây nhiễm đặc biệt từ các dụng cụ y tế nhiễm bẩn và ẩm ƣớt [51].
Tƣơng tự nhƣ kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nƣớc, chúng tôi chỉ phân lập đƣợc 1 trƣờng hợp nhiễm Streptococcus B, chiếm tỷ lệ 2,2 % trong tổng số các vi khuẩn thuộc lô nghiên cứu [8], [13].
4.2.2. Độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập đƣợc
4.2.2.1. Vi khuẩn Gram (-)
Bảng 4.2: Mức độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn Gram (-)
Kháng sinh Số KSĐ Nhạy cảm Trung gian Kháng
Ampicillin 21 21 (100%) Amoxyllin/Clavunanic acid 26 4 (15,4%) 1 (3,8%) 21 (80,8%) Ticarcillin/Cla.acid 34 4 (11,8%) 1 (2,9%) 29 (85,3%) Tazobactam/Piperacillin 33 7 (21,2%) 1 (3,0%) 25 (75,8%) Cefuroxime 27 1 (3,7%) 26 (96,3%) Cefepime 33 3 (9,1%) 1 (3,0%) 29 (87,9%) Imipenem 34 13 (38,2%) 1 (2,9%) 20 (58,8%) Meropenem 34 13 (38,2%) 1 (2,9%) 20 (58,8%) Cefotaxime 29 1 (3,4%) 1 (3,4%) 27 (93,2%) Ceftazidime 34 3 (8,8%) 1 (2,9%) 30 (88,2%) Ceftriaxone 29 29 (100%) Gentamycine 33 10 (30,3%) 1 (3,0%) 22 (66,7%) Tobramycine 32 4 (12,5%) 1 (3,1%) 27 (84,4%) Amikacine 33 9 (27,3%) 1 (3,0%) 23 (69,7%) Ciprofloxacine 34 14 (41,2%) 20(58,8%) Levofloxacine 34 15 (44,1%) 2 (5,9%) 17 (50,0%) Aztreonam 30 1 (3,3%) 29 (96,7%) Ofloxacine 17 6 (35,3%) 1 (5,9%) 10 (58,8%) Ampi + sulbactam 29 1 (3,4%) 28 (96,6%) Trong nghiên cứu của chúng tôi, các vi khuẩn Gram (-) còn nhạy cảm với kháng sinh thế hệ mới (Imipeneme, Meropeneme) với tỷ lệ 38,2%, Cỉpifloxacine và Levofloxacine với tỷ lệ 41,2% và 44,1%. Với các kháng sinh
thông thƣờng các vi khuẩn Gram (-) đã kháng với tỷ lệ rất cao nhƣ Ampicilline và Ceftriaxone là 100%, Ampi + sulbactam là 96,6%, Cefotaxime là 93,2%,… Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác [10], [13].
Bảng 4.3. Mức độ kháng kháng sinh của Klebsiella pneumonia theo các nghiên cứu Kháng sinh TB Giang 1 2009 (%) [13] LT Duyên2 2008 (%) [10] K.K.Dung3 2002 (%) [8] NC chúng tôi 2011 Cefotaxime 100 100 - 95,2 Ceftazidime 100 75 - 95,2 Ceftriaxone 100 100 - 100 Cefepime - - 36,6 90,4 Gentamycine 100 36,5 75,6 70 Amikacine 90 85,7 11,5 65 Imipenem 0 0 2,1 61,9 Meropeneme 0 - - 61,9 Tazobactam + Pip 75 25 - 85,7 Ticarcillin + Clavu acid 80 50 - 90,4 Amox + Clavu acid 60 57,1 - 85,7
Norfloxacin 0 - 23 -
Ciprofloxacine 12,5 25 - 61,9
Chú thích:
1:Nghiên cứu của Thái Bằng Giang tại Bệnh viện Saint Paul năm 2009.
2: Nghiên cứu của Lê Thanh Duyên tại Viện Nhi Trung Ƣơng năm 2008. 3: Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung tại Viện Nhi Trung Ƣơng năm 2002.
Qua so sánh với các nghiên cứu khác, chúng tôi nhận thấy một điều tƣơng đồng là với các kháng sinh thông thƣờng thì Klebsiella pneumoniae đã kháng với tỷ lệ rất cao nhƣ Cefotaxime, Ceftazidime là 95,2%, Ceftriaxone là 100%.. Đây có thể là hậu quả của việc đƣa vào sử dụng quá rộng rãi các kháng sinh thế hệ 3 trong thời gian vừa qua. Kết quả này phù hợp với nhận xét của Thái Bằng Giang năm 2009 và Lê Thanh Duyên năm 2008 [10], [12]. Năm 2007, tại Hàn Quốc, một nghiên cứu cho thấy thay thé các Cefalossporine phổ rộng bằng Tazobactam + Piperacilline để giảm tỷ lệ nhiễm Klbsiella pneumonia ESBL (+). Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Thái Bằng Giang năm 2009 thì tỷ lệ kháng của Klebsiella pneumoniae với kháng sinh này là 75%, và đến 2011, theo nghiên cứu của chúng tôi là 85,7% [13].
Nghiên cứu của những năm trƣớc, Klebsiella còn nhạy cảm với các kháng sinh thế hệ mới và nhóm Quinolone, ví dụ kết quả kháng Imipeneme, Meropenem, Norfloxacine của Thái Bằng Giang năm 2009 là 0% , kháng với Imipenem và Norfloxacine theo Khu Thị Khánh Dung là 2,1% và 23% [8], [13]. Nhƣng trong nghiên cứu của chúng tôi thì mức độ đề kháng với các kháng sinh này đã khá cao nhƣ Imipeneme, Meropenem và Ciprofloxacine là 61,9%, Levofloxacine là 47,6%. Đây là một thực trạng đáng báo động hiện nay, và là một thách thức cho các nhà lâm sàng khi điều trị cho bệnh nhân, đặc biệt ở các khoa điều trị tích cực.
Bảng 4.4: Mức độ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa theo các nghiên cứu
Kháng sinh K.K.Dung 2002 (%) [8] NC chúng tôi
2011
Ticarcillin/ Clavulanic acid - 100 Tazobactam/Piperacillin - 80 Piperacillin - 75 Cefepime 17,1 100 Imipeneme 0,0 80 Rocephin 75,0 - Ceftazidime - 80 Ceftriaxone - 100 Gentamycine 81,2 100 Tobramycine 74,8 100 Amikacine 8,2 100 Ciprofloxacine - 100 Levofloxacine - 100 Cefoperazol + Sulbactam - 66,7 Norfloxacine 0,0 -
Trong nghiên cứu của chúng tôi, Pseudomonas aeruginosa đã kháng lại hầu hết các kháng sinh và với tỷ lệ tuyệt đối nhƣ Tazobactam/Piperacillin, Cefepime, Ceftriaxone, Gentamycine, Amikacine và thậm chí là nhóm
Qinolone (Ofloxacine, Ciprofloxacine, Levofloxacine) là 100%. Với nhóm kháng sinh thế hệ mới nhƣ Imipeneme, Meropeneme thì Pseudomonas aeruginosa cũng đã kháng đến 80%. So với nghiên cứu trƣớc đây của Khu Thị Khánh Dung thì tỷ lệ kháng của chúng tôi cao hơn và nhiều hơn [8].
Bảng 4.5: Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn E.coli
Kháng sinh TB Giang 2009 (%) [13] K.K.Dung 2002 (%) [7] NC chúng tôi 2011 Cefotaxime 85,7 - 100 Ceftazidime 85,7 - 80 Ceftriaxone 85,7 - 100 Cefepime - 5,6 80 Gentamycine 71,4 34,0 60 Amikacine 71,4 0,0 60 Imipenem 0,0 0,0 0,0 Meropeneme 0,0 - 0,0 Tazobactam + Pip 71,4 - 40 Ticarcillin + Clavu acid 100 - 60 Amox + Clavu acid 71,4 - 60
Norfloxacine 0,0 0,0 -
Ciprofloxacine 0,0 - 40
Trong nghiên cứu của chúng tôi, E.coli còn nhạy cảm 100% với Imipeneme và Meropeneme, có tỷ lệ kháng cao với Cephalosporine thế hệ 3, phù hợp với nghiên cứu của Thái Bằng Giang và Khu Thị Khánh Dung [8], [13]. Tuy nhiên, tỷ lệ đề kháng trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn các nghiên cứu của những năm trƣớc. Điều nay chứng tỏ E.coli ngày càng gia tăng tỷ lệ đề kháng đa kháng sinh.
4.2.2.2. Vi khuẩn Gram (+)
Bảng 4.6: Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram (+)
Kháng sinh Số KSĐ Nhạy cảm Trung gian Kháng
Penicillin 10 10 (100%) Ampicillin 8 8 (100%) Cefepime 11 2 (18,2%) 9 (81,8%) Cefotaxime 12 2 (16,7%) 10 (83,3%) Ceftriaxone 12 2 (16,7%) 10 (83,3%) Chloramphenicol 12 8 (66,7%) 1 (8,3%) 3 (25,0%) Erythromycin 12 3 (25,0%) 3 (25,0%) 6 (50,0%) Azithromycin 10 2 (20,0%) 2 (20,0%) 6 (60,0%) Clindamycin 12 6 (50,0%) 6 (50,0%) Vancomycine 12 11 (91,7%) 1 (8,3%) Ciprofloxacine 9 8 (88,9%) 1 (11,1%) Levofloxacine 12 11 (91,7%) 1 (8,3%) Cefo + Sulbactam 6 5 (83,3%) 1 (16,7%) Ofloxacine 11 9 (81,8%) 2 (18,2%) Lizonalid 11 10 (90,9%) 1 (9,1%)
Trong nghiên cứu này của chúng tôi, các vi khuẩn Gram (+), chủ yếu là
Streptococcus pyogenes với 7/12 trƣờng hợp, Staphylococcus aureus với 4/12. (Bảng 3.9). Hầu hết các vi khuẩn còn nhạy cảm ở tỷ lệ cao với các kháng sinh Van comycine, Levofloxacine là 91,7%, Cefo+sulbactam là 83,3% và Ofloxacine là 81,8%. Kết quả này khá phù hợp với nghiên cứu của Thái Bằng Giang năm 2009 [13].
Bảng 4.7: Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn Streptococcus pyogenes.
Kháng sinh TB Giang 2009 (%) [13] NC chúng tôi 2011 Penicillin 100 100 Ampicillin 100 100 Cefotaxime 100 85,7 Ceftazidime - 85,7 Ceftriaxone 100 85,7 Chloramphenicol 0,0 28,6 Vancomycine 12,5 0 Ofloxacine 0,0 16,7 Ciprofloxacine 33,3 0 Levofloxacine 0,0 14,3
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong các nguyên nhân gây viêm phổi sơ sinh do vi khuẩn Gram (+) thì Streptococcus pyogenes chiếm tỷ lệ cao nhất với 7 trƣờng hợp. Streptococcus pyogenes đã khángnhiều với các kháng sinh
thông thƣờng nhƣ Penicillin, Ampicillin, Cephalosporin thế hệ 3, phù hợp với nghiên cứu của Thái Bằng Giang năm 2009, nhƣng tỷ lệ kháng của chúng tôi có thấp hơn. Với các kháng sinh nhƣ Vancomycine, và các kháng sinh thuộc nhóm Quinolone thì trong nghiên cứu của chúng tôi, Streptococcus pyogenes
còn nhạy cảm khá cao (Bảng 4.5). Điều này phù hợp với nghiên cứu của Thái Bằng Giang [13].
Trong nhóm vi khuẩn Gram (+) mà chúng tôi phân lập đƣợc chỉ có 4 chủng Staphylococcus aureus gây bệnh. Khi nghiên cứu vê độ nhạy cảm kháng sinh, chúng tôi thấy Staphylococcus aureus nhạy cảm với các kháng sinh Vancomycine, nhóm Quinolone đạt tỷ lệ 100%. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung, Thái Bằng Giang, Lê Thanh Duyên [8], [10] [13].
Nhƣ vậy, qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy viêm phổi sơ sinh chủ yếu do vi khuẩn Gram (-) gây nên, trong đó hàng đầu là Klebsiella pneumonia, E.coli và Pseudomonas aeruginosa. Hầu hêt các vi khuẩn này đều đã kháng các loại kháng sinh thông thƣờng, và còn nhạy cảm ít với Amikacine, các kháng sinh thế hệ mới và nhóm Qinolone. Tính đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, liên quan rất nhiều đến nhiễm trùng bệnh viện và chiến lƣợc sử dụng kháng sinh của mỗi nơi. Một điểm chú ý trong nghiên cứu này là vi khuẩn Gram (+) gây viêm phổi sơ sinh hàng đầu là Streptococcus pyogenes, và tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn này có xu hƣớng tăng lên (so với nghiên cứu của Thái Bằng Giang cũng tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint Paul năm 2009) [13].
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 33 trẻ sơ sinh viêm phổi vào điều trị tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint Paul từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2011, chúng tôi rút ra một số kết luận nhƣ sau:
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
- Tỷ lệ nam/ nữ là 1,7/1.
- 30,3 % bệnh nhân bị bệnh trƣớc 7 ngày tuổi, 75,8 % số trẻ bị bệnh đến viện sớm trƣớc 3 ngày kể từ khi có biểu hiện bệnh.
- Triệu chứng lâm sàng phổ biến của trẻ sơ sinh viêm phổi là: co rút lồng ngực (chiếm 93,9 %), ho (chiếm 75,6 %), rals ẩm (chiếm 72,7 %), thở nhanh và khò khè (chiếm 69,7 %), bú kém (chiếm 66,7 %).
Còn đối với trẻ đẻ non, các triệu chứng chung của viêm phổi không rõ ràng, nhƣng thƣờng gặp là ngủ lịm (61,5 %), co rút lồng ngực (84,6 %), tím liên tục (69,2 %).
- Xét nghiệm Xquang có giá trị chẩn đoán với tổn thƣơng nốt mờ rải rác 2 phổi hoặc tập trung cạnh tim là 8 %.
Số lƣợng bạch cầu trong giới hạn bình thƣờng chiếm 86,5%, nhƣng số lƣợng bạch cầu đa nhân trung tính lại tăng rõ, chiếm tỷ lệ 51,5 %.
Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh và mức độ đề kháng kháng sinh:
- Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu vẫn là Gram (-), chiếm tỷ lệ 73,9 %, đứng hàng đầu là Klebsiella pneumoniae chiếm tỷ lệ 45,6%, sau đó là Pseudomonas aeruginosa và E.coli.
Khác biệt với những nghiên cứu khác là trong các vi khuẩn Gram (+) gây bệnh thì gặp nhiều nhất là Streptococcus pyogenes chiếm tỷ lệ 15,2 %.
- Tính đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng. Hầu hêt các vi khuẩn đều đã kháng các loại kháng sinh thông thƣờng và còn nhạy cảm ít với Amikacine, các kháng sinh thế hệ mới và nhóm Quinolone.
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu thu đƣợc, chúng tôi xin có một vài đề nghị sau: - Do đặc điểm lâm sàng của viêm phổi sơ sinh không điển hình nên cần hƣớng dẫn các cơ sở y tế ban đầu và phổ biến kiến thức cho gia đình biết các dấu hiệu nặng để có thể đi khám và điều trị kịp thời.
- Cần đề cao và làm tốt công tác chống nhiễm trùng bệnh viện trong khi làm thủ thuật và chăm sóc sơ sinh để giảm thiểu tối đa viêm phổi bệnh viện, nhất là các bệnh nhân thở máy, thở CPAP và trẻ đẻ non.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Bài giảng Vi sinh Y học (1993), Nhà xuất bản Y học, 133 – 147; 165 – 175, 218 – 220..
2. Nguyễn Thị Kim Anh, Phạm Thị Minh Hồng (2007), “Đặc điểm viêm
phổi ở trẻ sơ sinh tại BV Nhi đồng 2 từ 03/2007 đến 10/2007”, Y học TP.HCM số 1/2009.
3. Nguyễn Quang Anh (2003), “Đặc điểm sơ sinh đủ tháng”, “Đặc điểm sơ sinh thiếu tháng”, bài giảng Nhi khoa,tập I: 122 – 137.
4. Nguyễn Thị Vân Anh (2007), “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai năm 2006”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa.
5. Trần Thị Biền (1989), “Nhận xét sơ bộ tình hình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ dƣới 2 tháng tuổi vào điều trị tại khoa nhi bệnh viện Saint Paul”, Bộ Y tế - Chƣơng trình viêm phổi trẻ em, Hội nghị tổng kết hoạt động, 29.
6. Phạm Bích Chi (1994), “Đặc điểm viêm phổi trẻ em dƣới 2 tháng tuổi”,
Bộ Y Tế - Chương trình viêm phổi trẻ em, Hội nghị tổng kết họt động,31. 7. Khu Thị Khánh Dung (1994), “Đặc điểm lâm sàng viêm phổi ở trẻ đẻ
non”, Luận văn chuyên khoa II, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
8. Khu Thị Khánh Dung (2003), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, vi khuẩn, và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi sơ sinh”, Luận án Tiến sĩ Y học.
9. Nguyễn Tiến Dũng (1995), “Một số dặc điểm lâm sàng và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ < 1 tuổi”, Luận án phó tiến sĩ Y dược, Trường Đại học Y Hà Nội.
10. Lê Thanh Duyên (2008), “Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và một số yếu tố liên quan tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung Ƣơng”, Luận văn thạc sỹ Y học.
11. Vũ Ngọc Duyên (1989), “Viêm phổi sơ sinh tại khoa Nhi tỉnh Thái Bình năm 1989”, Bộ Y Tế - Chương trình viêm phổi trẻ em, Hội nghi tổng kết hoạt động,13.
12. Phạm Văn Điệp (2008), “Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và kết quả điều trị bệnh viêm phổi do S.pneumoniae ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi tại bệnh viện trẻ em Hải Phòng 10/2006 – 10/2008”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II.
13. Thái Bằng Giang (2009), “Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint Paul từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2009”,
Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học.
14. Lê Đăng Hà, Dennis R Schabero, Marvin Turch (1999), “ Các bệnh do trực khuẩn đƣờng ruột gram âm và nhiễm trùng do Pseudomonas”, Các nguyên lý y học nội khoa Harrison, tập 2, Nhà xuất bản y học, 369 – 379. 15. Nguyễn Thanh Hà (2003), “Nghiên cứu lâm sàng nhiễm khuẩn sơ sinh
sớm và một số yếu tố liên quan”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội.
16. Tô Văn Hải, Thái Thị Tuyết (2002), “Tìm nguyên nhân và đặc điểm