Các phương pháp điều trị ung thư cổ tử cung

1 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ Ngô thị tính Chuyên đề tiến sĩ: Các phơng pháp điều trị ung th cổ tử cung Đề tài: Nghiên cứu đánh giá mức Độ xâm lấn của ung th cổ tử cung qua lâm sàng, cộng hởng từ và kết quả điều trị tại bệnh viện K từ 2007 - 2009 Chuyên ngành : Ung th Mã số : 62. 72. 23. 01 Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Bùi Diệu H nội 2009 Mục lục Đặt vấn đề 1 1.1. Ung th cổ tử cung sớm 2 1.2. các phơng pháp điều trị đơn thuần 2 1.2.1. Phẫu thuật 2 1.2.2. Xạ trị 4 1.2.3. Hóa trị 18 2.1. Các phơng pháp điều trị phối hợp 18 2.1.1. Phơng pháp xạ trị phối hợp với phẫu thuật: 18 2.1.2. Phơng pháp hoá trị kết hợp xạ trị: 19 2.2. Điều trị ung th cổ tử cung theo giai đoạn bệnh 21 2.2.1. Phác đồ điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn 0 21 2.2.2. Phác đồ điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn IA 25 2.2.3. Phác đồ điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn IB 28 2.2.4. Điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn IIB -IVA 33 2.2.5. Điều trị ung th cổ tử cung tái phát 34 Kết luận 36 Ti liệu tham khảO ch÷ viÕt t¾t CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia CTC Cæ tö cung §T §éc tÝnh HC Hãa chÊt HPV Human Papiloma Virus MBH M« bÖnh häc NC Nghiªn cøu PAP Papanicolaou PT PhÉu thuËt UT Ung th− UTBM Ung th− biÓu m« UTCTC Ung th− cæ tö cung WHO World Health Organization XT X¹ trÞ 1 Đặt vấn đề Ung th cổ tử cung là bệnh thờng gặp ở phụ nữ nhiều nớc trên thế giới, theo ớc tính hàng năm trên thế giới có khoảng 500.000 trờng hợp ung th xâm nhập mới mắc và là nguyên nhân chính gây tử vong. Theo ớc tính ở Mỹ có khoảng 11.070 ca mới mắc và 3.870 ca tử vong năm 2008[16]. ở Việt Nam theo ghi nhận UT năm 1997 tỷ lệ mắc UTCTC tại Thành phố Hồ Chí Minh 26,8/100.000 dân đứng thứ nhất và tại Hà Nội là 7,7 / 100.000 đứng thứ hai trong các UT ở phụ nữ[6]. Mặc dù các biện pháp sàng lọc, phát hiện sớm UTCTC đã đợc áp dụng nhng tỷ lệ UTCTC giai đoạn muộn IIB, III, IV vẫn còn cao và là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong . Do tính chất nguy hiểm của bệnh nên ung th cổ tử cung không ngừng đợc nghiên cứu trên mọi phơng diện từ sàng lọc phát hiện sớm bệnh, các phơng pháp chẩn đoán và đặc biệt là điều trị cũng không ngừng đợc cải tiến từ điều trị đơn phơng thức tiến tới điều trị đa mô thức. Mô thức điều trị ung th cổ tử cung phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Chính vì vậy các nhà ung th học cần chẩn đoán chính xác giai đoạn lâm sàng và lựa chọn phơng pháp điều trị phù hợp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, cải thiện thời gian sống thêm cũng nh về chất lợng cuộc sống cho ngời bệnh. Trong khuôn khổ chuyên đề này chúng tôi xin đề cập đến các vấn đề sau: 1. Các phơng pháp điều trị áp dụng cho ung th cổ tử cung 2. Chỉ định điều trị đợc lựa chọn cho từng giai đoạn bệnh 2 1.1. Ung th cổ tử cung sớm: Khoét chóp cổ tử cung, hớt niêm mạc cổ tử cung bằng LEEP (Loop electrosurgical excision proceduce) Khi phiến đồ cổ tử cung bất thờng tiến hành soi cổ tử cung, bấm sinh thiết, làm xét nghiệm mô bệnh học dơng tính tức là ung th tại chỗ hoặc HSIL sử dụng một vòng dây thép để hớt bỏ niêm mạc cổ tử cung. Cắt và cầm máu đợc thực hiện bằng một máy có điện áp thấp. Thủ thuật mới có thể làm ở các cơ sở y tế này đợc tiến hành nhanh gọn, (5 phút) với gây tê tại chỗ và không gây biến chứng, trong khi các thủ thuật khoét chóp khác phải thực hiện dới gây mê và trong phòng mổ. - Cắt cụt CTC (cervical connization) đây là kỹ thuật lấy đi phần CTC qua âm đạo, kỹ thuật đợc chỉ định cho những trờng hợp ung th tại chỗ mà độ sâu của tổn thơng nhỏ hơn 3mm (giai đoạn IAI). Phẫu thuật này có tính bảo tồn giúp ngời phụ nữ vẫn giữ đợc chức năng sinh lý của mình và khỏi bệnh khi phát hiện ở giai đoạn sớm. 1.2. các phơng pháp điều trị đơn thuần 1.2.1. Phẫu thuật Điều trị phẫu thuật trong UTCTC từ rất sớm có từ thế kỷ thứ 18 đợc thực hiện bởi Osiauder và Wrisbers. Tới 1821 Sauter đã cắt TC qua đờng âm đạo trên 1 bệnh nhân có u chảy máu sáu tháng. Tuy nhiên phẫu thuật UTCTC đầu tiên với UTBM đợc thực hiện sau gần 100 năm bởi Freund 1878 tại Đức ông đợc coi là ngời đầu tiên phát hiện kỹ thuật cắt bỏ TC ở bệnh nhân UTCTC. Phẫu thuật đầu tiên này cha thực sự phù hợp với UTCTC và tỷ lệ tử vong của nó là 50% Tới 1895 tại Chicago, Reis đã phát triển kỹ thuật này, cùng thời gian đó (1895) Clark đã đề ra kỹ thuật mổ UTCTC trong đó tuy cha có nạo vét hạch nhng đã lấy rộng dây chằng rộng sát thành khung chậu và cắt phần trên âm 3 đạo đi kèm bệnh phẩm mổ. Phẫu thuật cắt TC mở rộng qua đờng bụng đợc thực hiện đầu tiên bởi Wertheim 1898 tại Viên bao gồm cắt tử cung và lấy hạch chậu, lúc đầu tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là 30%. Tới năm 1911 khi Wertheim báo cáo 500 ca nghiên cứu của mình tỷ lệ này là 10%. Càng ngày phẫu thuật này càng phát triển dần nh Okabayshi và tới năm 1944 lần đầu tiên trong báo cáo 334 ca của mình Meigs đã đa ra kỹ thuật cắt TC triệt để - vét hạch chậu còn gọi là kỹ thuật phẫu thuật Wertheim-Meigs. Với sự phát triển của các kỹ thuật mổ ngày nay chỉ định đợc áp dụng cho mọi giai đoạn từ sớm nhất tới giai đoạn cuối. Với mỗi giai đoạn phẫu thuật có các mức khác nhau tùy theo trình độ phẫu thuật viên. Cho tới ngày nay việc điều trị UTCTC bằng phẫu thuật bao gồm các kỹ thuật sau: - Cắt TC mở rộng kết hợp nạo vét hạch khung chậu (extensive abdominal hysterectomy with pelvic lymphadenectomy) [36], [39], [43]. - Từ 1974 Piver Rutledge và Smith báo cáo năm mức phẫu thuật cắt bỏ TC tùy theo mức độ rộng rãi của phẫu thuật. Từ mức 1 tới mức 4 chỉ định phẫu thuật đợc đa ra tùy thuộc vào trình độ phẫu thuật viên. 1. Mức 1: Cắt toàn bộ TC và lấy đi phần rất nhỏ tổ chức cạnh CTC, ứng dụng với các trờng hợp UTCTC vi xâm lấn. 2. Mức 2: (Telinde - modigied Wertheim) cắt TC toàn bộ rộng rãi: lấy đi phần tổ chức cạnh CTC lớn (parametrium) nhng cha tách rời niệu quản, mạc chằng bàng quang tử cung, lấy hạch chậu chọn lọc. Phẫu thuật này áp dụng cho các ung th biểu mô giai đoạn I và II. 3. Mức 3: (Wertheim - Meigs) cắt tử cung toàn bộ trong đó bao gồm lấy rộng tổ chức cạnh TC, cạnh âm đạo, phẫu tích tách rời TC âm đạo khỏi mặt sau bàng quang, trong đó lấy parametrium tới sát thành chậu hông, âm đạo đợc lấy đi tới 1/2 trên âm đạo, 4 vét hạch chậu đợc tiến hành thờng quy. Phẫu thuật này áp dụng cho các ung th biểu mô giai đoạn I và II. 4. Mức 4: Phẫu thuật rộng hơn so với mức 3 tử cung đợc lấy đi rộng rãi phần cạnh TC, cạnh âm đạo, hy sinh động mạch bàng quang trên, âm đạo đợc lấy đi tới 3/4 trên. Phẫu thuật này áp dụng cho các ung th biểu mô giai đoạn I và II. 5. Mức 5: (Pelvic exenteration) phẫu thuật cắt TC rộng rãi kèm theo cắt bỏ tạng liên quan bị xâm nhiễm ung th trong vùng chậu hông nh bàng quang trực tràng, phẫu thuật này áp dụng cho các ung th đã lan tràn tạng xung quanh. Phẫu thuật ở mức 5 là một phẫu thuật luôn gây tổn thơng nhiều và có nhiều biến chứng. 1.2.2. Xạ trị Xạ trị UTCTC đợc sử dụng đầu tiên 1903 tại New-York bởi Margaret Cleaves. Có ba trờng phái xạ trị UTCTC trong thời kỳ này: - Phơng pháp Stockhom đa ra vào năm 1914. Phơng pháp Paris vào năm 1919 và phơng pháp Manchester vào năm 1938. Radi là nguyên tố đầu tiên đợc sử dụng và đã trở thành một nguyên tố vô cùng quan trọng để điều trị các tổn thơng ung th. Xạ trị từ ngoài đợc dùng điều trị chuỗi hạch lympho tại thành bên khung chậu, CTC và tổ chức xung quanh. Sự thành công của phơng pháp xạ trị phụ thuộc các yếu tố sau: 1. Sự nhạy cảm tối đa của các tế bào ung th so với tế bào lành với cùng liều tia. 2. Khả năng phục hồi tối đa của mô sau xạ trị. 3. Thể trạng chung của bệnh nhân. 5 Việc đáp ứng của tổ chức ung th với xạ trị đợc cải thiện tốt nhất khi tổ chức đợc tới máu tốt và cung cấp đủ oxy. Bệnh nhân cần đợc chuẩn bị tốt về thể lực chống thiếu máu, bù đợc năng lợng, protein, vitamin. Tổ chức lành có ngỡng chịu đựng khác nhau với liều xạ. Dựa vào đó ta có phơng pháp tính liều xạ, che chắn tổ chức lành cho phù hợp [38], [36]. 1.2.2.1. Xạ trị từ ngoài: Hiện nay các máy xạ trị từ ngoài đợc sử dụng là máy Cobalt và máy gia tốc. Năng lợng chùm tia: gia tốc 4-15 MV, Co 60 . - Thể tích chiếu xạ tiểu khung bao gồm tử cung, cổ tử cung, hai buồng trứng, hệ hạch chậu trong, hệ hạch chậu ngoài và hệ hạch chậu gốc, đối với giai đoạn II và III cần bao trùm cả âm đạo. Chỉ định xạ trị đối với hạch chủ lng trong những trờng hợp bệnh nhân thể trạng tốt hoặc có xâm lấn hạch chậu. - Mô phỏng: máy mô phỏng hoặc CT mô phỏng đợc tiến hành trớc khi tia nhằm xác định rõ giới hạn vùng tia và tính liều tia. Trờng chiếu: - Trờng chiếu xạ tiểu khung trớc-sau: Thân máy ở vị trí 0 độ: Giới hạn của trờng chiếu tiểu khung: Trên: L4/L5 hoặc L5/S1 Hai bên: 1/3 giữa chỏm cối Dới: 1/3 trên âm đạo đối với giai đoạn I, toàn bộ âm đạo bao gồm cả lỗ niệu đạo đối với giai đoạn II, III, IV. - Trờng chiếu bên: Mục đích để chiếu xạ hệ hạch chậu và giảm liều bề mặt của trờng chiếu trớc và sau khi đợc chùm gamma của máy Cobalt. Giới hạn trên và dới nh trờng chiếu trớc-sau. 6 - Trờng chiếu hạch chủ lng: đợc thực hiện bởi hai trờng chiếu trớc và sau: Giới hạn trên: đờng giữa D12 và L1. Giới hạn hai bên: Đầu mút của mỏm ngang và đốt sống lng - Liều lợng tia: Tùy thuộc vào thể tích của khối u và sự phối hợp với xạ áp sát. Liều xạ thờng: 4500 - 5000 cGy - áp dụng bằng xạ trị từ ngoài với 4 kỹ thuật trờng chiếu 5000-6000 cGy khi có xâm lấn nhiều hạch chậu với kích thớc lớn. Phân liều: 1,8 2 Gy một lần chiếu / 5 ngày trong 1 tuần. 1.2.2.2. Xạ trí áp sát: Chất phóng xạ Ra-226 đã đợc Marie và Pierr Curie phát hiện vào năm 1898 và trong vòng 5 năm sau, trờng hợp ung th đầu tiên điều trị thành công với loại nguồn này (hai trờng hợp ung th biểu mô tế bào đáy ở vùng mặt tại thành phố St. Perterburg, năm 1903). Nguyên lý của kỹ thuật nạp nguồn sau đã đợc đề nghị trong một tạp chí Y học ở Munich, năm 1903 và các kỹ thuật sử dụng tấm áp, đặt nguồn trong khe, kẽ các tổ chức đã đợc áp dụng. Công việc đo liều lợng đợc bắt đầu vào năm 1904 và ngời ta đề nghị sử dụng các đơn vị độ mạnh/ cờng độ/ hoạt tính đối với các tia (gamma). Về mặt thuật ngữ, những đơn vị này có vẻ khác nhau. Tuy nhiên, đơn vị đầu tiên đó đợc định nghĩa một cách cụ thể nh sau: Radium ở dạng tinh khiết, sẽ có hoạt độ gấp 2 000 000 lần Uranium có trọng lợng tơng đơng. Do đó, hoạt độ của nó có thể nói là 2 000 000. Sau đó, một số đơn vị tiếp theo khác đợc sử dụng là milligram - giờ (1909); curie (1910); và millicurie - tiêu huỷ (1914) v.v Một số đơn vị dựa trên những hiệu quả sinh học cũng đã đợc đề nghị và hai tác giả có tên Quimby và Failla (1933) đã xác định liều lợng ngỡng làm đỏ da (Threshold Erymthema Dose - TED) và Quimby đã làm tơng đơng các đơn vị trong 7 một cuốn sách của bà là Các bảng liều lợng đối với các nguồn thẳng của Radium sẽ tơng đơng với 1000 đơn vị gamma-roentgen. Tuy nhiên, mãi cho đến khi có đợc sự chấp thuận Roentgen là đơn vị chung cho cả các tia-X và tia gamma, nh bản khuyến cáo năm 1937 của Uỷ ban Quốc tế về Đo lờng và Phóng xạ (ICRU) đã lấy đơn vị chính thức là milligram - giờ thì các đơn vị cũ về Radium nh millicurie - phá huỷ/cm 2 vẫn thông dụng suốt một thời gian dài trớc đó. Các nguồn Radium thờng có dạng các ống (tube) hay kim (needle), tuy nhiên cũng có dạng ống nhỏ - capsule (nh Heymen đã sử dụng Radium để điều trị ung th nội mạc tử cung) vẫn đợc dùng một cách rộng rãi trong lâm sàng cho đến tận những năm 1960. 1.2.2.3. Kỹ thuật nạp nguồn sau- (Affterloading). Với sự phát tiển của kỹ thuật phơng pháp đặt nguồn sau - afterloading, ban đầu bằng tay sau đó bằng máy đã cải thiện căn bản vấn đề an toàn bức xạ và tối u hoá sự phân bố liều lợng. Thiết bị nạp nguồn sau đã đợc Rune Walstam sáng chế năm 1962 tại Stokholm. Trong đó có 3 nguồn với hoạt độ 50 mg và một nguồn 90 mg dạng tube đợc gắn kết thành một hệ thống. Liều lợng phân bố đợc tính toán theo Roentgen/ h . Từ những năm 1980 vấn đề an toàn bức xạ và kiểm tra chất lợng đã trở nên quan trọng trong lĩnh vực xạ trị nói chung và trong xạ trị áp sát nói riêng. Vấn đề lớn nhất với các nguồn Radium là sự độc hại của nó, nên ở hầu hết các trung tâm xạ trị trên thế giới chúng chỉ còn đợc cất giữ trong các kho bảo quản. Ngày nay, nhờ sự phát triển của công nghệ điện tử và máy tính, xạ trị áp sát đã có những thay đổi căn bản về kỹ thuật điều trị. Các máy nạp nguồn sau liều cao - HDR đã đợc sử dụng hết sức rộng rãi tại hầu hết các cơ sở xạ trị trên thế giới . [...]... Sự điều trị của những bệnh nhân với ung th của mỏm cụt cổ tử cung đó hiệu quả, kết quả này có thể so sánh từ những bệnh nhân với sự còn nguyên vẹn tử cung. [18] Suốt trong quá trình mang thai không có phơng pháp điều trị nào đuợc chứng nhận cho mức độ tiền xâm nhập của cổ tử cung, bao gồm ung th tại chỗ, qua chuyên môn nội soi cổ tử cung đề nghị loại trừ ung th xâm nhập Việc điều trị ung th cổ tử cung. .. th cổ tử cung. [14]; [15];[16] 2.2 Điều trị ung th cổ tử cung theo giai đoạn bệnh Một kết nối với danh sách các thử nghiệm lâm sàng hiện hành bao gồm cho mỗi phần điều trị Cho mỗi týp hoặc giai đoạn ung th: 2.2.1 Phác đồ điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn 0 Đặc tính điều trị, kiểm soát khối u của ung th cổ tử cung tại chỗ gần 100%, dới kinh nghiệm của soi cổ tử cung hớng dẫn sinh thiết hoặc sinh thiết... xảy ra trong nhóm bệnh nhân đợc điều trị bằng cả xạ ngoài và xạ trong Các tác 25 giả đã đa ra kết luận rằng xạ tri bao gồm xạ trị áp sát đơn thuần là phơng pháp điều trị xuất sắc cho bệnh nhân ung th không mổ đợc giai đoạn IA và ung th tại chỗ của cổ tử cung [11] 2.2.2 Phác đồ điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn IA Phơng pháp điều trị đợc lựa chọn 1 Phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ: [21] nếu nh độ sâu... trò của xạ trị đơn thuần cho những bệnh nhân ung th cổ tử cung không mổ đợc với ung th tại chỗ và ung th giai đoạn IA Trong đó có 21 bệnh nhân ung th tại chỗ và 34 bệnh nhân ung th cổ tử cung giai đoạn IA đã đợc điều trị Tất cả các bệnh nhân đã đợc chứng minh mô bệnh học Tuổi trung bình là 56 với ung th tại chỗ và 51 cho bệnh nhân ung th giai đoạn IA Phơng pháp điều trị cho những bệnh nhân ung th tại... triển của các kỹ thuật điều trị các loại hoá chất cũng ngày càng đợc áp dụng nhiều hơn trong việc điều trị phối hợp cho ung th cổ tử cung Một số thuốc 2.1 Các phơng pháp điều trị phối hợp 2.1.1 Phơng pháp xạ trị phối hợp với phẫu thuật: Xạ trị phối hợp với phẫu thuật trong điều trị ung th cho phép giảm liều xạ cho tổ chức và cơ quan so với xạ trị đơn thuần, nh vậy sẽ giảm đợc các biến chứng do xạ trị gây... Cắt cụt cổ tử cung (Conization) 5 Căt tử cung toàn bộ cho những phụ nữ không thể hoặc không muốn sinh con 6 Xạ trị trong cho những bệnh nhân không thể phẫu thuật đợc Tiêu chuẩn lựa chọn điều trị Phơng pháp điều trị tổn thơng bề mặt ngoài cổ tử cung bao gồm: Thủ thuật cắt vòng điện tử (hớt lớp CTC): (LEEP): Trong năm gần đây kỹ thuật cắt vòng điện tử đã là chủ trơng cho việc đánh giá và điều trị những... trong việc lập kế hoạch điều trị cho những bệnh nhân ung th giai đoạn I của biểu mô tuyến cổ tử cung [3] Theo Cunningham và cộng sự nghiên cứu 415 bệnh nhân ung th cổ tử cung giai đoạn sớm đợc xạ trị phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ Có 24 bệnh nhân trong số này mô bệnh học đã tìm thấy có di căn hạch cạnh động mạch 30 chậu, 21 bệnh nhân chiếm (88%) đã đợc điều trị nguyên phát xạ trị vùng 48% trong số bệnh... Nhằm mục đích nâng cao liều trị trung tâm tiểu khung nh cổ tử cung, tử cung, 1/3 trong dây chằng rộng Có thể áp dụng hoặc nhiều lần xạ trị áp sát, ngời ta có thể thực hiện xạ trị áp sát tại âm đạo đơn thuần hoặc phối hợp tại âm đạo và tử cung + Phản ứng cấp và biến chứng xạ trị + Phản ứng cấp tính của hệ tiêu hoá nh buồn nôn, nôn xuất hiện ở giai đoạn đầu của quá trình điều trị, khi chiếu xạ với liều... thành điều trị so với 19(12%) trong nhóm xạ trị( p=0,0004)[1] Kích thớc của khối u nguyên phát là yếu tố tiên lợng quan trọng và cần đợc đánh giá cẩn thận trong việc lựa chọn phơng pháp điều trị [2] Đối với ung th biểu mô tuyến phát triển ở cổ tử cung có kích thớc lớn hơn 3 mm, phơng pháp điều trị đầu tiên nên lựa chọn là xạ trị[ 3] Theo Eifel và cộng sự nghiên cứu 160 bệnh nhân ung th biểu mô tuyến cổ tử. ..8 3 - Các đơn vị và thuật ngữ thờng dùng Xạ trị áp sát (Brachytherapy) Là kỹ thuật điều trị mà khoảng cách giữa nguồn phóng xạ và các tế bào u là rất nhỏ Điều này ngụ ý là điều trị bằng khuôn áp sát bề mặt; điều trị trong khoang; trong thùy; trong khe, kẽ v.v Xạ trị từ xa (Teletherapy) Trong lĩnh vực xạ trị ngoài xạ trị áp sát hay tại chỗ còn có xạ trị từ xa, nghĩa là điều trị cách một khoảng . cổ tử cung theo giai đoạn bệnh 21 2.2.1. Phác đồ điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn 0 21 2.2.2. Phác đồ điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn IA 25 2.2.3. Phác đồ điều trị ung th cổ tử cung. phơng pháp điều trị áp dụng cho ung th cổ tử cung 2. Chỉ định điều trị đợc lựa chọn cho từng giai đoạn bệnh 2 1.1. Ung th cổ tử cung sớm: Khoét chóp cổ tử cung, hớt niêm mạc cổ tử. đề tiến sĩ: Các phơng pháp điều trị ung th cổ tử cung Đề tài: Nghiên cứu đánh giá mức Độ xâm lấn của ung th cổ tử cung qua lâm sàng, cộng hởng từ và kết quả điều trị tại bệnh viện K từ