Phác đồ điều trị ung th− cổ tử cung giai đoạn IB- 123docz.net

Đối với giai đoạn IB các tác giả trên thế giới đã công bố ph−ơng pháp và kết quả điều trị cho giai đoạn này nh− sau:

Ph−ơng pháp xạ trị hoặc xạ trị phẫu thuật và vét hạch chậu hai bên đ−ợc thực hiện bởi kinh nghiệm của các nhà chuyên môn, kết quả đã cứu đ−ợc một tỷ lệ lớn từ 85% đến 90% cho những bệnh nhân với độ lớn của bệnh nhỏ. Sự lựa chọn của các ph−ơng pháp điều trị này phụ thuộc vào các yếu tố của bệnh nhân và những kinh nghiệm sẵn có của địa ph−ơng. Một thực nghiệm ngẫu nhiên công bố khi nghiên cứu cho 170 bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật và 167 bệnh nhân trong nhóm xạ trị theo dõi trong thời gian trung bình là 87 tháng xác định tỷ lệ thời gian sống toàn bộ 5 năm và thời gian sống không bệnh khi so sánh xạ trị phẫu thuật với xạ trị là (83% và 74% cho hai nhóm), 86 bệnh nhân bệnh tiến triển tái phát trong đó có 42(25%) trong nhóm phẫu

thuật và 44(26%) trong nhóm xạ trị. Yếu tố xác định cho thời gian sống trong phân tích đơn biến và đa biến bao gồm: kích th−ớc khối u, sự d−ơng tính của hạch lympho, týp mô bệnh học. Có 48(28%) bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật đã hoàn thành điều trị so với 19(12%) trong nhóm xạ trị(p=0,0004)[1]. Kích th−ớc của khối u nguyên phát là yếu tố tiên l−ợng quan trọng và cần đ−ợc đánh giá cẩn thận trong việc lựa chọn ph−ơng pháp điều trị [2]. Đối với ung th− biểu mô tuyến phát triển ở cổ tử cung có kích th−ớc lớn hơn 3 mm, ph−ơng pháp điều trị đầu tiên nên lựa chọn là xạ trị[3]. Theo Eifel và cộng sự nghiên cứu 160 bệnh nhân ung th− biểu mô tuyến cổ tử cung có kích th−ớc khối u ≤ 4cm, trong số này có 84 bệnh nhân đ−ợc xạ trị đơn thuần, 20 bệnh nhân đ−ợc xạ trị hậu phẫu sau cắt tử cung toàn bộ và 56 bệnh nhân đ−ợc xạ trị phẫu thuật. Tỷ lệ sống thêm khỏe mạnh có liên quan với kích th−ớc của khối u (p=0,0008), với bản đồ hạch lympho đ−ợc tìm thấy (p=0.01) và độ mô học của khối u (p=0,0018). Theo dõi sau 5 năm, 45% số bệnh nhân đ−ợc xạ trị phẫu trị cho kích th−ớc khối u từ 3-4cm có bệnh tái phát ở thành chậu, so sánh với 11%trong số bệnh nhân đ−ợc xạ trị đơn thuần hoặc xạ trị sau phẫu thuật (p=0,025). Cho những bệnh nhân xạ trị đơn thuần bệnh tái phát cũng liên quan với việc phát hiện sự xâm lấn khoảng trống của hệ thống mạch bạch huyết(p=0,0004) và sự khác biệt không lớn của kích th−ớc khối u (p=0.018). Tỷ lệ phức tạp lớn nhất là việc so sánh cho kết quả điều trị của ba nhóm. Tỷ lệ cao trong sự tái phát thành chậu sau điều trị ở nhóm bệnh nhân đ−ợc xạ tị đơn thuần với kích th−ớc khối lớn hơn 3 cm, yếu tố riêng trong sự có mặt của sự xâm lấn khoang mạch bạch huyết, đặc tính khác biệt nghèo nàn và/ hoặc hạch d−ơng tính, nên cân nhắc cẩn thận trong việc lập kế hoạch điều trị cho những bệnh nhân ung th− giai đoạn I của biểu mô tuyến cổ tử cung [3].

Theo Cunningham và cộng sự nghiên cứu 415 bệnh nhân ung th− cổ tử cung giai đoạn sớm đ−ợc xạ trị phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ. Có 24 bệnh nhân trong số này mô bệnh học đã tìm thấy có di căn hạch cạnh động mạch

chậu, 21 bệnh nhân chiếm (88%) đã đ−ợc điều trị nguyên phát xạ trị vùng. 48% trong số bệnh nhân này có thời gian sống hơn 5 năm từ khi chẩn đoán. 6 bệnh nhân đ−ợc theo dõi hơn 10 năm sau khi kết thúc điều trị. Tất cả 6 bệnh nhân vẫn sống mặc dù có một bệnh nhân bệnh đã tái phát sau 164 tháng. Những bệnh nhân ung th− biểu mô tuyến và ung th− biểu mô tuyến vảy có thời gian sống đ−ợc xác định thấp hơn so với những bệnh nhân ung th− biểu mô vảy (p=0.022). Biến chứng tử vong bao gồm một yếu tố liên quan đến điều trị từ những lỗ dò và nhiễm khuẩn, một là dò bàng quang - âm đạo, hai là dò ruột và hai tắc ruột non. Tỷ lệ bệnh cao nhất là 19%. Mở rộng tr−ờng chiếu là hiệu quả của điều trị cho di căn hạch cạnh động mạch chủ kết hợp với giai đoạn sớm ung th− tế bào vảy của cổ tử cung nh−ng mang lại một tỷ lệ bệnh với số l−ợng lớn. Ph−ơng thức điều trị khác nh− kết hợp điều trị hóa chất và xạ trị có thể cần thiết cho ung th− biểu mô tuyến. Sau khi phẫu thuật, những bệnh nhân đ−ợc tìm thấy có hạch kích th−ớc nhỏ di căn cạch động mạch chủ và có thể kiểm tra đ−ợc bệnh ở thành chậu có thể đ−ợc cứu chữa bằng xạ trị thành chậu và cạnh động mạch chủ [4]. Theo Downey và cộng sự (1989) Tr−ớc khi tiến hành phẫu thuật trong ung th− cổ tử cung đã đ−ợc nghiên cứu sự lan rộng của bệnh để xác định nhóm cho vùng chiếu xạ hoặc hóa chất bổ trợ. Trên cơ sở lý thuyết nh−ng thực tế vẫn ch−a đ−ợc chứng minh, điều thuận lợi từ ph−ơng pháp phẫu thuật này đó là phẫu thuật rộng, có thể đoán chừng đ−ợc khả năng chịu đựng đ−ợc tia xạ, di căn hạch chậu tr−ớc khi xạ trị.

2.2.3.1.Tiêu chuẩn lựa chọn điều trị giai đoạn IB

sánh xạ trị áp sát liều cao với xạ trị áp sát liều thấp trong các nhóm về sự kiểm soát tại vùng và tác dụng phụ của xạ. [19];[20];[21] chứng minh các mức độ. Hiệp hội xạ trị Mỹ đã công bố h−ớng dẫn sử dụng xạ trị áp sát liều thấp và liều cao nh− hợp thành ph−ơng pháp điều trị cho ung th− cổ tử cung [22]; [23].

2. Xạ trị phẫu thuật và vét hạch chậu hai bên

3. Xạ trị toàn bộ khung chậu tr−ớc khi phẫu thuật cộng hoá chất sau xạ trị phẫu thuật và vét hạch chậu: liều xạ trung bình là 50Gy cho thời gian 5 tuần cộng với hoá chất Cisplatin với hoặc không có 5fluorouracil đ−ợc áp dụng cho những bệnh nhân có di căn hạch chậu, diện cắt còn tế bào ung th−, và bệnh còn lại ở dây chằng rộng [11]; [12]; [13]; [14]; [15]; [16]

4. xạ trị kết hợp hoá chất với Cisplatin hoặc Cisplatin/ 5FU cho bệnh nhân với khối u có kích th−ớc lớn [11]; [12]; [13]; [14]; [15]; [16].

Điều trị ung th− cổ tử cung giai đoạn IIA

Ph−ơng pháp xạ trị hoặc xạ trị kết hợp với phẫu thuật đ−ợc thực hiện bởi kinh nghiệm của các bác sĩ chuyên khoa, kết quả đã cứu sống tỷ lệ 75% đến 80%. Việc lựa chọn phụ thuộc vào các yếu tố của bệnh nhân và ý kiến giới chuyên môn của khu vực đó. Một thực nghiệm ngẫu nhiên đã công bố xác định tỷ lệ thời gian sống toàn bộ trong 5 năm và thời gian sống không bệnh khi ph−ơng pháp xạ trị so sánh với xạ trị kết hợp phẫu thuật[21]. kích th−ớc của khối u nguyên phát là một yếu tố tiên l−ợng quan trọng and cần đánh giá cẩn thận trong việc lựa chọn phác đồ điều trị.[22] Những bệnh nhân có kích th−ớc khối u lớn hơn 6 cm thuộc ung th− biểu mô vảy hoặc biểu mô tuyến cổ tử cung điều trị bằng xạ trị áp sát liều cao sẽ đạt đ−ợc sự kiểm soát tại chỗ và tỷ lệ sống sót so sánh với xạ trị kết hợp với phẫu thuật. Phẫu thuật sau xạ trị có thể chỉ định cho số bệnh nhân với khối u giới hạn ở cổ tử cung đáp ứng không hoàn toàn với xạ trị hoặc giải phẫu âm đạo cản trở xạ trị áp sát.[23]

Khi phẫu thuật những bệnh nhân đ−ợc tìm thấy hạch nhỏ cạnh động mạch chủ hoặc bệnh lan tới thành chậu có thể đ−ợc kiểm soát bằng xạ trị hệ

hạch cạnh động mạch chủ và thành chậu. [24] Cắt bỏ những hạch vùng chậu có thể cải thiện đ−ợc tỷ lệ kiểm soát tại chỗ với xạ trị tiền phẫu. [25] Điều trị cho những bệnh nhân không lấy đ−ợc hạch quanh động mạch chủ với xạ trị mở rộng tr−ờng chiếu để kéo dài thời gian kiểm soát bệnh với kích th−ớc nhỏ hơn 2cm điểm giới hạn d−ới L3. [26] Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng cải thiện sự sống cho những bệnh nhân đ−ợc xạ trị hệ hạch chậu mà không căn cứ vào mô bệnh học của bệnh. [27] Hiệu quả độc tính của xạ trị hệ thống hạch cạnh động mạch chủ cũng nhiều hơn so với xạ trị đơn thuần nh−ng hầu hết ở những bệnh nhân truớc khi phẫu thuật bụng chậu. [27] Những bệnh nhân trải qua mẫu hạch lympho ngoài phúc mạc sẽ có tác dụng phụ ở ruột ít hơn bệnh nhân mẫu có hạch trong phúc mạc.[26]; [28]; [29] Những bệnh nhân với diện cắt ranh giới âm đạo ít < 0,5cm sau khi xạ trị kết hợp phẫu thuật cũng có lợi từ việc xạ trị khung chậu[10].

Năm thực nghiệm ngẫu nhiên pha III đã chỉ ra rằng cải thiện thời gian sống toàn bộ cho bệnh nhân ung th− cổ tử cung bằng hoá xạ trị đồng thời dựa trên cơ sở sử dụng Cisplatin. [11]; [12]; [13]; [14]; [15]; [16]. Trong khi đó chỉ có một kiểm tra thực nghiệm về chế độ dinh d−ỡng cho rằng không có lợi.[17]. Những bệnh nhân đ−ợc lựa chọn vào nghiên cứu bao gồm giai đoạn bệnh theo FIGO IB2 đến IVA đ−ợc xạ trị nguyên phát và những bệnh nhân giai đoạn I đến IIA có yếu tố tiên l−ợng xấu( di căn hệ hạch chậu, xâm lấn dây chằng rộng, ranh giới phẫu thuật còn tế bào ung th−) ở thời điểm phẫu thuật đầu tiên. Mặc dù các thực nghiệm khẳng định có một số điều kiện thay đổi về giai đoạn bệnh, liều xạ tri, và liệu trình của Cisplatin và xạ trị, nh−ng các nghiên cứu đã chứng minh hóa chất - tia xạ đồng thời có ý nghĩa thống kê kết quả sống thêm nói chung và sống thêm không bệnh nói riêng, đồng thời làm giảm tỷ lệ thất bại tại vùng và di căn xa, giảm nguy cơ tử vong. Trên cơ sở kết quả này các tác giả đã khẳng định nên phối hợp hoá chất xạ trị đồng thời cho

những bệnh nhân ung th− cổ tử cung mà cần đ−ợc xạ trị [11]; [12]; [13]; [26]; [27]; [28]; [29]; [30].

2.2.3.2. Tiêu chuẩn lựa chon điều trị giai đoạn IIA

1.Xạ trị: Chiếu xạ ngoài kết hợp với hai hoặc nhiều đợt xạ trị áp sát. Mặc dù với xuất liều thấp sử dụng nguồn xạ là Cs–137, là ph−ơng pháp truyền thống. Ph−ơng pháp điều trị liều cao với chất phống xạ Ir–192, ngày càng tăng nhanh. Xạ trị áp sát liều cao mang lại thuận lợi trong việc loại trừ sự phơi nhiễm chất phóng xạ cho nhân viên y tế, thời gian điều trị ngắn, bệnh nhân thuận tiện và quản lý bệnh nhân ngoại trú. Ba thực nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh xạ trị áp sát liều cao với xạ trị áp sát liều thấp trong các nhóm về sự kiểm soát tại vùng và tác dụng phụ của xạ. [19];[20];[21] chứng minh các mức độ. Hiệp hội xạ trị Mỹ đã công bố h−ớng dẫn sử dụng xạ trị áp sát liều thấp và liều cao nh− hợp thành ph−ơng pháp điều trị cho ung th− cổ tử cung [22]; [23]. Xạ trị hệ hạch cạnh động mạch chủ có thể chỉ định trong kích th−ớc khối u ≤ 4cm.

2. Xạ trị phẫu thuật và vét hạch chậu hai bên

4. Xạ trị kết hợp hoá chất với Cisplatin hoặc Cisplatin/ 5FU cho bệnh nhân với khối u có kích th−ớc lớn [11]; [12]; [13]; [14]; [15]; [16].