Các phương pháp điều trị đục thể thủy tinh dịch kính do chấn thương

Đặc điểm kỹ thuật cắt thể thủy tinh - dịch kính đục do chấn thương phối hợp đặt IOL hậu phòng .... Đặt vấn đề Đục thể thủy tinh TTT và tổn thương dịch kính DK là hai tổn thương phối hợp

dịch kính đục do chấn thương phối hợp đặt thể thuỷ tinh

Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 3.01.46

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Đỗ như Hơn

Hà Nội - 2008

c¸c ch÷ viÕt t¾t

DK : DÞch kÝnh DVNN : DÞ vËt néi nhn IOL : ThÓ thñy tinh nh©n t¹o TTT : ThÓ thñy tinh

VM : Vâng m¹c VTX : VÕt th−¬ng xuyªn VTXNC : VÕt th−¬ng xuyªn nhn cÇu

MụC lục

Đặt vấn đề 1

1 Các phương pháp điều trị đục thể thuỷ tinh - dịch kính trong chấn thương 2

1.1 Điều trị nội khoa 2

1.2 Điều trị phẫu thuật 2

1.2.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật thể thủy tinh đục do chấn thương 3

1.2.2 Các phương pháp phẫu thuật thể thủy tinh đục do chấn thương 3

1.2.3 Vấn đề cắt thể thủy tinh - dịch kính trong chấn thương 5

1.2.4 Biến chứng 17

2 Vấn đề đặt IOL trên mắt đục thể thủy tinh - dịch kính do chấn thương 18

2.1 Những khiếm khuyết trên mắt không còn thể thủy tinh khi chưa điều chỉnh quang học 18

2.2 Điều trị quang học cho mắt không còn thể thủy tinh 19

2.3 Chỉ định và chống chỉ định đặt IOL trên mắt chấn thương 20

2.3.1 Chỉ định 20

2.3.2 Chống chỉ định 20

2.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định chỉ định kỹ thuật và thời điểm đặt IOL 20

2.3.4 Chỉ định về kỹ thuật đặt IOL 20

2.3.5 Chỉ định về thời điểm đặt IOL trên mắt đục thể thủy tinh do chấn thương 25

2.4 Đặc điểm kỹ thuật cắt thể thủy tinh - dịch kính đục do chấn thương phối hợp đặt IOL hậu phòng 28

2.4.1 Đặc điểm kỹ thuật cắt thể thuỷ tinh – dịch kính trong chấn thương 28

2.4.2 Lựa chọn mẫu IOL 32

2.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thị lực trên mắt đặt IOL do chấn thương 32

2.5.1 Chấn thương đụng giập 33

2.5.2 Vết thương xuyên 33

2.5.3 Vết thương xuyên có dị vật nội nhn 33

2.5.4 Tuổi bệnh nhân 33

2.5.5 Vấn đề tính công suất thể thủy tinh nhân tạo 34

2.6 những khó khăn khi đặt IOL trên mắt cắt thể thủy tinh - dịch kính 41

Kết luận 42 Tài liệu tham khảo

Đặt vấn đề

Đục thể thủy tinh (TTT) và tổn thương dịch kính (DK) là hai tổn thương phối hợp thường gặp trong bệnh cảnh lâm sàng phức tạp của chấn thương nhn cầu, đặc biệt là những vết thương xuyên (VTX) có hoặc không có dị vật nội nhn (DVNN) Tổn thương có thể làm giảm thị lực một cách trầm trọng tức thì và nhiều nguy cơ gây biến chứng nặng cho mắt do hậu quả của chấn thương còn tồn tại dai dẳng trong nhn cầu Vấn đề đặt ra là cần phải điều trị thế nào? để phục hồi thị lực, giảm tỷ lệ nhược thị, lấy lại thị giác hai mắt, ít tốn kém nhất về kinh tế cũng như hạn chế những rủi ro cho người bệnh, giúp

họ trở lại với cuộc sống lao động sản xuất [7], [11] [18] Với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong vài thập kỷ qua, việc xử trí tổn thương TTT - DK

đục trong chấn thương và đặt thể thủy tinh nhân tạo đ mang lại những kết quả khả quan trong việc xử lý những tổn thương phối hợp phức tạp này Tuy nhiên, thái độ xử lý các tổn thương phối hợp này rất khác nhau và nhiều vấn

đề vẫn còn phải bàn ci Một số tác giả trên thế giới cũng như trong nước thường tiến hành phẫu thuật lấy TTT đục - vỡ thì một có hoặc không đặt thể thủy tinh nhân tạo (IOL), sau đó có thể cắt DK thì hai Nhiều tác giả khác lại

đặt vấn đề cắt DK trước, sau một thời gian sẽ mổ TTT, nếu bao TTT còn nguyên vẹn và đặt IOL thì hai nếu tình trạng võng mạc tốt [25] Đối với những cách xử lý này đều có những nhược điểm là bệnh nhân phải chịu đựng nhiều lần chấn thương do phẫu thuật trên những mắt vốn đ có những tổn thương nặng do hậu quả của chấn thương ban đầu Để khắc phục những tồn tại trên, một số tác giả tiến hành phẫu thuật một lần, vừa cắt DK - TTT và kết hợp đặt IOL nếu điều kiện cho phép [25], [30], [64] Nhưng cho đến nay các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam về vấn đề này vẫn còn nhiều vấn đề phải bàn ci Vì vậy mà mục tiêu của chuyên đề này là tìm hiểu các phương pháp điều trị đục TTT – DK do chấn thương đ được đề cập trong

các y văn trên thế giới cũng như trong nước nhằm rút ra những ưu nhược điểm của từng phương pháp giúp cho các phẫu thuật viên có thể lựa chọn những giải

pháp tốt nhất cho người bệnh

1 Các phương pháp Điều trị đục Thể thuỷ tinh – dịch kính trong chấn thương

Vấn đề xử lý TTT- DK đục do chấn thương phụ thuộc vào nhiều yếu tố như : thị lực, nhn áp, phản ứng viêm của mắt, chấn thương phối hợp Mỗi trường hợp có thể điều trị bảo tồn một cách thận trọng, trong khi đó một số trường khác phải phẫu thuật ngay

1.1 Điều trị nội khoa

Nếu chỉ cần đề cập tới đục TTT nói riêng thì cho tới nay không có loại thuốc nào phòng ngừa hoặc chữa được đục TTT, mặc dù mọi vấn đề điều trị nội khoa chỉ làm giảm bớt quá trình viêm nhiễm, phù nề hay cầm máu, tiêu máu do chấn thương gây nên và chờ đợi chỉ định phẫu thuật [1], [5] Nhưng phải luôn nhớ rằng việc điều trị nội khoa bằng các kháng sinh chống nhiễm trùng, cũng như các thuốc chống viêm, chống dính ngay giai đoạn đầu của chấn thương, đặc biệt trong VTX gần như là chỉ định bắt buộc có như thế mới giảm bớt những nguy cơ biến chứng nặng cho nhn cầu có thể xảy ra sau khi

đ xử trí cấp cứu các tổn thương ban đầu.Tuy nhiên cũng tùy thuộc vào mức

độ tổn thương TTT - DK và kết quả điều trị nội khoa cũng như những tiên lượng về chức năng và giải phẫu sau điều trị phẫu thuật mà nhiều trường hợp cần cân nhắc việc bảo tồn TTT một cách thận trọng

Các tác giả Piermici D J, Capone A và cộng sự (1996) [56] trong một nghiên cứu hồi cứu cũng đ báo cáo nhiều trường hợp bảo tồn TTT đục khu trú không tiến triển ngay cả khi có dị vật nội nhn mà vẫn duy trì được mức thị lực ít nhất 20/ 40 sau nhiều năm chấn thương

1.2 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật TTT - DK đục do chấn thương nhằm mục đích:

- Giải phóng trục thị giác, đó là lấy bỏ tất cả các trở ngại do đục TTT -

DK gây ra

- Phục hồi lại thị giác hai mắt và ngăn ngừa nhược thị ở mắt đục TTT - DK

- Đề phòng và điều trị các biến chứng nếu có

1.2.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật thể thủy tinh đục do chấn thương

Về cơ bản cũng giống như đục TTT nói chung, tuy nhiên theo một số tác giả cần bổ sung chỉ định riêng cho mắt chấn thương [11],[20], [54, như sau:

- Giảm thị lực đến mức không chấp nhận đối với bệnh nhân

- Phẫu thuật lấy TTT để điều trị theo dõi bệnh lý DK - VM và thị thần kinh

- Rách bao gây trương phồng TTT

- Viêm màng bồ đào do phản vệ TTT

- Glôcôm thứ phát do TTT

- Biến chứng do chấn thương TTT cần phải phẫu thuật

* Trường hợp di lệch thể thủy tinh, các tác giả đều thống nhất quyết định can thiệp phẫu thuật [4], [68] khi:

- Thể thủy tinh lệch gây giảm thị lực dưới 0,3, loạn thị hoặc song thị một mắt không điều chỉnh, tăng nhn áp và có nguy cơ rơi vào trong buồng DK

- Sa TTT ra tiền phòng hoặc nghẽn đồng tử, hoặc TTT ra ngoài nhn cầu dưới kết mạc cần phải phẫu thuật cấp cứu

- Sa TTT vào buồng DK cần can thiệp khi:

+ Thể thủy tinh quá chín (thường gây viêm màng bồ đào)

+ Dị vật nằm trong TTT

+ Thể thủy tinh rơi vào buồng DK trong khi phẫu thuật

1.2.2 Các phương pháp phẫu thuật thể thủy tinh đục do chấn thương

Về lựa chọn kỹ thuật để lấy TTT, phần lớn các tác giả đều dựa trên cơ sở

đặc điểm tổn thương của bao TTT và hệ thống dây chằng Zinn [16], [20], [47] Trong mọi trường hợp nên cố gắng bảo tồn vạt bao còn lại (cả bao trước và bao sau) để có thể đặt được IOL trong túi bao hoặc khe thể mi [7], [11], [67]

- Đục thể thủy tinh với bao sau và dây Zinn còn nguyên vẹn và không có tổn thương bán phần sau

Không có ý kiến trái ngược giữa các tác giả về phương pháp xử lý TTT

đục do chấn thương khi bao sau và hệ dây Zinn còn nguyên vẹn là áp dụng kỹ thuật lấy TTT ngoài bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng siêu âm (phacoemulsification) [33], [44], [45], [48]

- Đục thể thủy tinh có dị vật nội nh(n

+ Nếu dị vật khu trú ở phần trước nhn cầu và ở trong TTT, đục TTT hoàn toàn, các tác giả đều thống nhất lấy TTT ngoài bao phối hợp lấy dị vật Vết thương dù đơn giản cũng cần can thiệp phẫu thuật để lấy dị vật phối hợp lấy TTT đục vì nguy cơ nhiễm trùng do dị vật nội nhn là rất cao [33], [48] + Nếu dị vật ở phần sau nhn cầu còn nhiều ý kiến bàn ci:

Coleman D J (1887) [33], Slusher (1992) [63], Soheilian M và cộng sự (1995) [65] thì cho rằng lấy TTT ngoài bao hoặc cắt TTT phía trước, sau đó cắt DK qua đường pars plana phối hợp lấy dị vật nội nhn, cả ba kỹ thuật cùng tiến hành trong một lần phẫu thuật Nếu nhân xơ cứng do nhiễm sắt thì nên lấy TTT ngoài bao, hoặc phá bằng siêu âm hơn là cắt TTT

Theo Burillon C và Gain P (1993) [TDT 11] có thể áp dụng mọi kỹ thuật lấy TTT nhưng phải tôn trọng tính toàn vẹn của bao sau

- Đục thể thủy tinh có rách bao sau, không có di lệch thể thủy tinh

Nếu rách bao sau, vỡ TTT có thoát DK trộn lẫn với chất nhân thì phải dùng phẫu thuật cắt DK, có thể theo hai đường [11], [15]

+ Đường trước: qua đường rạch giác mạc vùng rìa Đường này dễ thực hiện về kỹ thuật nhưng không cho phép can thiệp sâu vào DK và nhất là khi có biến chứng chất TTT rơi về phía sau, thường gây tổn thương cho nội mô giác mạc và mống mắt

+ Đường sau: qua pars plana, tránh được hạn chế trên, nhưng không áp dụng được đối với những người lớn tuổi nhân TTT xơ cứng đòi hỏi phải tán bằng siêu âm hoặc lấy nhân qua đường trước [4], [11], [30]

Ngày nay, với sự phát triển tiến bộ về phương tiện dụng cụ vi phẫu đ cho phép xử lý bao sau một cách tỉ mỉ và tiết kiệm phần bao còn lại để có thể

đặt được IOL

- Đục lệch thể thủy tinh với rách bao sau

Trong trường hợp này dễ xảy ra biến chứng chất TTT di chuyển vào buồng DK, nên kỹ thuật cắt TTT và DK được nhiều tác giả cho là thích hợp [48] Nếu nhân TTT xơ cứng thì lấy TTT qua đường trước, còn chất TTT được lấy bằng máy cắt DK qua đường sau [44]

- Đục lệch thể thủy tinh với bao sau còn nguyên vẹn

Xử lý TTT trong trưòng hợp này tùy thuộc vào tình trạng TTT Nếu nhân TTT mềm thì dùng phương pháp cắt TTT, nếu nhân TTT xơ cứng thì lấy TTT trong bao Cả hai trường hợp đều phải cắt sạch DK phần trước một cách cẩn thận [11], [13]

Tuy nhiên, trường hợp TTT rơi vào tiền phòng hoặc kẹt ở bờ đồng tử thì nên lấy TTT trong bao dù là nhân mềm hay xơ cứng, không nên cắt TTT vì dễ

có biến chứng chất TTT rơi vào buồng DK [11]

Nhưng nhược điểm của phẫu thuật lấy TTT trong bao là đường rạch phẫu thuật lớn và sau khi lấy được TTT thì ít nhiều DK cùng ra tiền phòng và cần phải cắt DK sạch DK trong tiền phòng và DK nghẽn bờ đồng tử, cho nên hiện nay một số tác giả có chủ trương dùng máy cắt DK phối hợp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm kể cả trường hợp nhân có xơ cứng và dù TTT có sa vào trong buồng DK

1.2.3 Vấn đề cắt thể thủy tinh - dịch kính trong chấn thương

1.2.3.1 Mục đích cắt thể thủy tinh - dịch kính trong chấn thương

- Làm trong môi trường quang học, lấy đi chất TTT đục vỡ lẫn DK ở tiền phòng, giảm biến chứng tăng nhn áp, loạn dưỡng giác mạc, viêm màng bồ

đào [18]

- Loại bỏ DK như một sườn gây tăng sinh từ vị trí vết thương củng mạc, tăng sing xơ nội nhn, giảm sự co kéo ở võng mạc (VM)

- Phát hiện và điều trị các tổn thương của VM, các vết rách VM

- Loại bỏ các yếu tố viêm (máu, chất thể thủy tinh, dị vật…) nhằm giảm phản ứng tăng sinh tế bào xơ nội nhn

- Lấy dị vật nội nhn khi có chỉ định: dị vật bị bao xơ bao bọc, dị vật không từ tính, dị vật cắm vào thành nhn cầu, hoặc không thể lấy được bằng phương pháp kinh điển

- Trong viêm mủ nội nhn: cắt hút mủ, loại bỏ tác nhân gây bệnh, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm, phối hợp truyền kháng sinh nội nhn [12], [18]

1.2.3.2 Vai trò của kỹ thuật cắt thể thủy tinh - dịch kính trong chấn thương

Kỹ thuật cắt DK đ cải thiện được tiên lượng điều trị trong chấn thương mắt một cách đáng kể [5], [15], [39], [59]

Theo Michel R G [TDT 18], kỹ thuật cắt DK có thể được sử dụng để làm thay đổi cấu trúc nhn cầu và cắt đứt một vài quá trình bệnh lý nhằm giảm và phòng chống biến chứng thứ phát do vết thương gây ra Người ta khuyên cắt DK - TTT ở những trường hợp dù tổn thương nặng để có thể bảo tồn nhn cầu và cứu vn một phần thị lực nếu có thể

- Dịch kính kẹt, chất TTT và những tổ chức của màng bồ đào đ hoại tử

có thể được lấy đi từ tiền phòng để đề phòng dính mặt sau giác mạc Điều này giúp cho vết thương làm sẹo tốt hơn, làm sạch một sườn đệm hạn chế tăng sinh xơ có thể phát triển gây biến chứng muộn

- Nếu có nhiễm trùng nội nhn, kỹ thuật cắt DK cho phép lấy bệnh phẩm

để làm xét nghiệm Cắt DK có khả năng lấy đi phần lớn vi sinh vật và mảnh viêm nhiễm ở nội nhn có thể gây độc hại cho VM, muộn hơn gây tổ chức hoá

DK Lấy đi DK viêm cũng cải thiện sự thấm của kháng sinh điều trị tại chỗ [12], [18]

- Loại trừ xuất huyết và các vẩn đục ở nội nhn, TTT lệch, đục vỡ TTT lẫn DK, màng đồng tử để làm trong các môi trường quang học, cho phép quan sát tình trạng VM, kịp thời điều trị các vết rách VM

Abrams G W và cộng sự (1979) [19] cho rằng cắt đi DK bị tổn hại có thể làm giảm biến chứng muộn trên VM do DK co kéo gây ra như sự hình thành màng trước VM Lấy đi DK bị đục, bị tổn thương trước khi xảy ra bong

VM không còn khả năng điều trị hoặc khi đ có phát triển tăng sinh xơ nhiều

ở nội nhn là điều quan trọng nhất, một xu thế mới trong kỹ thuật cắt DK ở những mắt này

1.2.3.3 Chỉ định chung của phẫu thuật cắt thể thủy tinh - dịch kính

Đục TTT mức độ nhiều kèm theo yêu cầu phải nhanh chóng cắt DK qua pars plana hoặc phẫu thuật trên VM Trong chấn thương có thể vỡ TTT, sa lệch TTT vào DK và tổn hại DK, đường mạch duy nhất này là cách tốt nhất để lấy sạch toàn bộ DK, chất TTT và toàn bộ TTT khỏi nhn cầu Nó cũng tạo thuận lợi cho việc lấy dị vật nội nhn và xử lý các tổn do vết thương xuyên nhn cầu (VTXNC) một cách hoàn hảo, lấy hoặc điều chỉnh TTT nhân tạo sa lệch trong buồng DK Cắt TTT- DK có thể cần thiết cho các phẫu thuật điều trị tăng sinh DK phía trước và trong những trường hợp cần phải phẫu thuật trước VM để điều trị các bệnh lý bong VM kèm theo tăng sinh DK - VM do chấn thương ngay cả những trường hợp TTT còn trong hoặc bong VM phối hợp với bệnh bệnh lý DK - VM tiểu đường tăng sinh Bệnh VM ở trẻ đẻ non cũng cần phải cắt TTT để phẫu tích màng trước VM [1], [4], [5], [6], [8], [69]

DK bị tổn thương là một điều hợp lý trong điều trị các biến chứng của VTXNC [29], [31], [32], [34], [59], [71] Cắt DK trong điều trị VTXNC theo

kiểu mở rộng (open sky) lần đầu tiên được thông báo bởi Coles W H và cộng

sự [34] Tác giả thấy rằng nên cắt DK ngay phối hợp cùng với phẫu thuật đóng kín vết thương có thể làm giảm nguy cơ phát triển xơ quá mức ở nội nhn Với mẫu thực nghiệm trên khỉ, Cleary P.E và Ryan S.J (1980) [31], đ chứng minh cắt DK qua pars plana từ 1 - 14 ngày sau bị thương có tác dụng đề phòng bong VM Nếu cắt DK sau 70 ngày thì bong VM là không tránh khỏi,

điều này giống như ở lô chứng không được cắt DK, bong VM với tỷ lệ cao 80% Gregor Z và Ryan S.J (1983) [40] so sánh hiệu quả cắt DK đục một phần ở trung tâm và cắt DK toàn bộ Cắt DK hoàn toàn thì bong VM là 10%, trong khi cắt DK ở trung tâm thì có 40% bong VM co kéo xảy ra, sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê Để đề phòng bong VM, nên cắt sạch toàn bộ DK, hơn là chỉ cắt một phần ở trung tâm

Cắt DK toàn bộ là một thách thức đối với phẫu thuật viên bởi vì đục DK làm khó quan sát VM chu biên, khó phân biệt ranh giới giữa VM và DK nên

có nguy cơ cao cắt vào VM Trong khi cắt DK một phần thực hiện dễ dàng hơn ít nguy cơ gây biến chứng

1.2.3.5 Thời điểm cắt dịch kính trong chấn thương

Mặc dù có sự đồng ý về chỉ định cắt DK trong điều trị VTXNC nhưng thời điểm thích hợp để tiến hành cắt DK, các tác giả còn có nhiều ý kiến chưa

được thống nhất Một số phẫu thuật viên chỉ định cắt DK 3 ngày đầu sau chấn thương Một số khác lại khuyên rằng nên cắt DK từ 4- 14 ngày sau chấn thương Trong khi đó một số khác thấy cắt DK không phụ thuộc vào thời gian

Theo Coleman D J (1982) [32] thì cắt DK trong vòng 72 giờ để hạn chế các biến đổi do phản ứng viêm gây ra, giảm nguy cơ tăng sinh xơ nội nhn, cải thiện được thị lực và nên cắt trong 14 ngày đầu trước khi có tăng sinh xơ nhiều ở nội nhn Faulborn J và cộng sự (1977) [39] cho rằng nếu mắt bị chấn thương nặng thì nên cắt DK phối hợp khâu vết thương có tác dụng phòng ngừa biến chứng thứ phát và cải thiện thị lực Phẫu thuật sớm cho phép khám được

đáy mắt, nếu có tổn thương ở VM không những kịp thời được điều trị mà còn phòng ngừa biến chứng do kẹt DK vào vết thương De Juan E (1984) [36] cắt

DK cho 108 mắt, số mắt có kết quả tốt khi cắt 3 ngày đầu là 51%, từ 3 -10 ngày là 43%; 10 -30 ngày là 45% và trên 30 ngày là 30%

Ryan S.J.(1979) [59] cho rằng thời gian tối ưu để cắt DK là từ 4 - 14 ngày sau chấn thương vừa tránh được rủi ro của phẫu thuật vội vàng, vừa kịp thời loại trừ tổ chức bị tổn thương trước khi dẫn đến biến chứng không còn khả năng điều trị

Trái (1): Môi trường còn trong chưa có phản ứng

Giữa (2): Phản ứng viêm đ giảm, chưa xảy ra tăng sinh xơ màng Phải (3): Vết thương đ làm sẹo

Hình 1.1 Sơ đồ cắt dịch kính ở 3 thời điểm (theo Coleman) [32]

Mieler W F (1997), Mittra R A (1999) [TDT 18] cho rằng nên cắt DK

từ 7 - 10 ngày sau chấn thương với lý do cắt DK sớm trong những ngày đầu dễ gây chảy máu, cắt DK 7-10 ngày cho phép làm thêm siêu âm, máu tiêu đi, đỡ phù nề tổ chức nội nhn, phẫu thuật dễ dàng tiến hành hơn Cắt DK nên tiến hành trong 2 tuần đầu vì sau thời điểm đó, trên thực nghiệm thấy có sự tăng

sinh xơ nhiều hơn gây tổn hại tiềm tàng VM, gây phức tạp cho phẫu thuật, nếu phẫu thuật thất bại, phải khoét bỏ nhn cầu ở 2 tuần đầu sẽ hạn chế nhn viêm giao cảm

Phẫu thuật trì hon sau 72 giờ, cho phép đánh giá, chuẩn bị kỹ cho phẫu thuật bao gồm cả siêu âm và điện VM Phẫu thuật được tiến hành trong điều kiện dễ dàng hơn phẫu thuật cấp cứu, giác mạc trong hơn, giảm phù, mép khâu đỡ rò dịch Máu và fibrin ở tiền phòng có thể đ tiêu đi, không phải rửa tiền phòng Đa phần bệnh nhân thường là người trẻ, còn dính DK với VM và bong DK sau tự phát thường xảy ra trong vòng 1 - 2 tuần đầu sau chấn thương

sẽ giúp cho qua trình cắt DK được dễ dàng hơn, ít gây biến chứng

Phẫu thuật trì hon có thể làm giảm nguy cơ chảy máu trong mổ không kiểm soát được Cắt DK sớm có thể gây ra chảy máu nội nhn nặng do xung huyết màng bồ đào trên mắt bị chấn thương, hơn nữa bong hắc mạc do xuất huyết kết hợp với VTX làm khó khăn cho các thao tác phẫu thuật (đặt kim truyền không qua hết chiều dày thành nhn cầu, đưa các dụng cụ cắt DK qua

lỗ mở củng mạc làm tổn thương VM)

Dalma - Weiszhausz J (1996) [TDT 18] nhận thấy rằng kết quả thị lực không phụ thuộc vào thời điểm cắt, nếu cắt DK trước 15 ngày thì thị lực được cải thiện là 52%, sau 15 ngày là 60%

Hemsen và Vatre Syrdalen [TDT 18] lại thấy rằng từ ngày 15 - 30 ngày kết quả thị lực được cải thiện Tuy vậy, số lượng thực hiện của thông báo trên còn ít và là nghiên cứu hồi cứu Gundorova R.A (1985) [TDT18] thấy thời gian thích hợp khi phẫu thuật được thực hiện từ 3 - 8 tuần (không kể viêm mủ nội nhn) ở các bệnh lý khác như tăng nhn áp thứ phát, nút DK ở diện đồng

tử, lệch TTT thì cắt DK dao động trong khoảng thời gian rộng Menezo (1983) [75] đ cắt DK lấy dị vật nội nhn với thời gian trung bình là 25 ngày, thậm chí có bệnh nhân 26 tháng

Bacin F (1982) [71] thấy kết quả thị lực cải thiện từ ngày thứ 15 sau chấn thương Còn Hutton W L (1976) [43] cho rằng cắt DK trong 2 - 6 tuần tốt hơn từ 6 tuần đến 3 tháng

Theo Mieler W F (1997) [TDT 18] cần có một nghiên cứu đối chứng với số lượng lớn là cần thiết để đánh giá thời điểm nào cắt DK là thích hợp, thế nhưng nhóm nghiên cứu cắt DK trong chấn thương (Vitrectomy for Trauma Study) đ được đề nghị từ năm 1998, nhưng cho đến nay vẫn chưa thiết lập được Bởi vậy mà quyết định khi nào tiến hành cắt DK sẽ do từng phu thuật viên đưa ra và hầu như đều dựa trên các yếu tố hiện có của mắt bị chấn thương

Brinton G S [29], De Juan E [37], Ryan S.J [59] và nhiều tác giả khác

đều cho rằng cắt DK- TTT đối với VTXNC nặng không nên trì hon sau 14 ngày [2], [18], [32], [39], [50], [58] Lý do đưa ra để ủng hộ quan điểm này như sau:

- Khi cắt DK không thành công, tổn thương nhn cầu quá nặng thì vẫn còn đủ thời gian cho việc cân nhắc có nên bỏ nhn cầu hay không để phòng ngừa nhn viêm đồng cảm

- Cắt DK trong 2 tuần đầu là thời gian trước khi có màng tăng sinh xơ dày xuất hiện trong nội nhn (tăng sinh bắt đầu ở 1 tuần và tạo thành màng ở

2 tuần)

Kết quả của những nghiên cứu từ trước tới nay cho thấy, cắt DK là có giá trị hơn so với không can thiệp, nhưng không có sự khác biệt giữa thời gian

được phẫu thuật

* Chỉ định cắt dịch kính - thể thủy tinh trong chấn thương theo thời gian

thương trong các trường hợp:

Rách giác mạc, vỡ đục TTT lẫn DK với chất TTT Có DK kẹt vào vết thương giác mạc Mục đích của cắt DK nhằm giảm bớt DK kẹt ở mép vết thương, điều này sẽ giảm nguy cơ gây biến chứng sau này như phù hoàng

điểm dạng nang, viêm mạn tính, bong VM

cứu hoặc trên mắt có vết thương nhỏ tự liền

Bong VM do co kéo, màng trước VM, dải, màng đục DK có nguy cơ co kéo gây bong VM

Hình 1.2 Gắp dị vật cắm vào

hắc mạc với đèn chiếu sáng

nội nh>n [18]

Hình 1.3 Gắp dị vật trong buồng dịch kính với đèn lạnh chiếu sáng

nội nh>n [18]

1.2.3.6 Các phương pháp cắt thể thuỷ tinh – dịch kính

a- Phương pháp cắt thể thủy tinh - dịch kính qua mở giác mạc rộng

Kasner (1969) [TDT 18] đ thực hiện cắt TTT - DK theo kiểu "mở giác mạc rộng" (open sky vitrectomy) qua rìa giác củng mạc và thay thế DK bị lấy

đi bằng nước muối sinh lý Kỹ thuật tiến hành như sau: Rạch giác mạc rộng ở vùng rìa giác củng mạc, có thể dùng khoan để lấy giác mạc ra, lấy TTT toàn

bộ, sau đó cắt DK bằng cách lấy một mẩu xốp nâng DK lên để cắt bằng kéo, khâu lại vùng giác mạc và bơm nước muối sinh lý vào trong nhn cầu Người

ta thấy rằng phương pháp này có thể lấy đi một khối lượng DK khá lớn ở mắt

và phẫu thuật đ thu được một số kết quả trong điều trị DK đục Năm 1967 -

1970, Coles W H và Haik đ nghiên cứu kỹ thuật cắt TTT (lensectomy), cắt

DK phần trước điều trị tăng sinh DK - VM trong VTX trên 11 trường hợp, cắt

DK đến tận xích đạo Tác giả cũng đạt được kết quả tốt sau theo dõi 2 năm Thế nhưng có nhiều vấn đề cần phải suy nghĩ trong phẫu thuật này như

mở rộng giác mạc và làm tổn thương phần trước nhiều, bắt buộc phải lấy toàn

bộ TTT đi và trong lúc thao tác nhn áp của mắt bị hạ và khó quan sát đáy mắt Chính những bất cập đó đ làm cho Machemer R suy nghĩ có thể tạo ra một máy cắt DK cho phép lấy đi DK đục, giữ được nhn áp của mắt ổn định

trong suốt quá trình phẫu thuật Từ đó dẫn đến khái niệm "cắt dịch kính kín" (closed vitrectomy) một khởi điểm của phẫu thuật DK- VM hiện đại sau này

b- Phương pháp cắt thể thủy tinh - dịch kính qua vùng rìa

Dùng dao rạch giác mạc ở vùng rìa khoảng 2 mm ở vị trí 10h và 2h Đưa

đầu cắt và kim nước vào tiền phòng Tiến hành cắt TTT, làm sạch diện đồng

tử, sau đó đưa đầu cắt vào buồng DK để cắt DK đục Shoch J.P (1985) [68] đ cắt DK qua rìa cho bệnh nhân bị VTXNC đạt kết quả thị lực 0,1 trở lên là 60,6% Nhiều tác giả khác cũng đạt được kết quả tương tự [12], [15], [16] Nhược điểm của phẫu thuật này là chất TTT dễ rơi ra sau và không thể can thiệp sâu được trong buồng DK

c- Phương pháp cắt thể thủy tinh - dịch kính qua pars plana

Sự ra đời của máy cắt DK vào cuối những năm 1960 đ mở ra một trang

sử mới trong phẫu thuật cắt TTT và DK Chiếc máy cắt DK đầu tiên được người ta lấy làm mẫu do Banko sáng chế vào năm 1968 đ đáp ứng kịp thời cho những biến chứng về DK của các phẫu thuật thể thủy tinh khác nhau cũng như nhiều bệnh lý TTT - DK võng mạc nói chung [5], [30]

Machemer R và Parel (1970) đ chế ra dụng cụ cắt DK trong nhn cầu kín thực nghiệm trên quả trứng và trên mắt thỏ được gọi là VISCI (vitreous infusion succion cutter) có khả năng hút, truyền và cắt theo theo nguyên tắc dao quay Cùng năm 1970, Michel và Platon đ thông báo kết quả cắt DK phần trước qua rạch giác mạc để điều trị bệnh lý phần trước nhn cầu trong đó

có VTXNC [TDT 6]

Năm 1979, cũng chính Machemer R và Parel tại hội nghị của Viện Hàn lâm Mắt ở Mỹ tại Las Vegas đ trình bày tóm tắt kinh nghiệm đầu tiên cắt DK qua pars plana, một năm sau cùng với Buettner và Norton, ông đ công bố trên tạp chí Am J Ophthalmol, bài báo "Vitrectomy: A pars plana aproach" trong

đó tác giả sử dụng kỹ thuật cắt DK qua pars plana để điều trị rách VM khổng

lồ do chấn thương, xuất huyết DK và các bong VM phức tạp do bệnh tiểu

đường tăng sinh [TDT 5], [TDT 18]

Năm 1976, Benson W E và Machemer R [24] đ xuất bản bài báo đầu tiên về việc áp dụng kỹ thuật cắt DK qua pars plana để điều trị các trường hợp chấn thương mắt nặng Các tác giả đ mô tả kinh nghiệm điều trị 32 trường hợp bị chấn thương từ 1972 -1974, kết hợp cắt DK qua pars plana với đai củng mạc dự phòng, lạnh đông và tiêm khí nở (ở một số trường hợp) và đ điều trị thành công 46% trường hợp Vào năm đó, Hutton W L và cộng sự (1976) [43]

đ báo cáo lần đầu tiên 28 trường hợp cắt DK qua pars plana trên bệnh nhân bị VTXNC, sử dụng kéo nội nhn, đai củng mạc và độn nội nhn bằng SF6 đạt kết quả tương tự như Mechemer R

Cũng năm 1976 tại hội nghị về chấn thương mắt ở Boston, Michel [TDT 18]

đ thông báo kết quả cắt DK sớm qua pars plana điều trị chấn thương mắt nặng Ngày nay cắt DK qua pars plana, sử dụng ánh sáng lạnh chiếu sáng nội nhn, hoặc dưới hướng dẫn của đèn nội soi nội nhn đ được áp dụng rộng ri Nhiều tác giả đ thông báo kết quả khả quan trong điều trị VTXNC như: Ryan S.J (1979) [59], Hutton W.L (1984), Maning L.M (1986), Meredith T.A (1987) [TDT18], Matin D.F (1991) [50], Rubsamen P.E (1994) [58],… Phẫu thuật được tiến hành như sau:

*Kỹ thuật:

Kỹ thuật cắt TTT - DK đục qua pars plana giữ lại bao trước TTT với 3

đường rạch củng mạc kinh điển bao giờ cũng được bắt đầu bằng cắt DK phía trước theo nguyên tắc từ trước ra sau, từ trung tâm ra ngoại biên Khi TTT bị

đục cản trở sự quan sát DK- VM thì thường cắt TTT trước Quá trình cắt TTT bắt đầu từ nhân trung tâm, biểu mô nhân và cuối cùng là vỏ nhân Khi cắt chất nhân phía trước cần hết sức cẩn thận để đề phòng làm tổn thương bao trước khi bao trước còn nguyên vẹn, cuối cùng bao trước TTT được đánh bóng bằng đầu cắt DK và có thể phối hợp đặt TTTNT ở giai đoạn kết thúc của phẫu thuật [30]

Hình 1.4 Các thì phẫu thuật cắt TTT- DK phối hợp đặt IOL hậu phòng [30]

1.2.3.7 Các chất liệu thay thế dịch kính

Nhiều chất liệu đ được dùng để thay thế DK bị lấy đi, trước tiên là nước muối sinh lý Năm 1890, Adrew đ dùng nước muối để bù DK bị mất sau mổ

đục TTT Elschnig (1911) và Brirch - Hirschfeld (1912) [TDT6] dùng nước muối bơm vào buồng DK để điều trị bong VM Năm 1922, Braun đ thay thế

DK bằng nước muối 0,9% ở mắt bị chấn thương Skriptrenkô (1960) [TDT18] cũng nhận thấy rằng có thể sử dụng nước muối sinh lý để đưa vào mắt

Dịch kính bị mất đi được thay thế với các chất khác nhau Đ có lúc người ta sử dụng cả DK tươi và DK bảo tồn ở mắt người Người ta cũng đ sử dụng các chất nhân tạo để thay thế DK như axit hyaluronic, silicon Widder (1962) đ chứng minh bằng đồng vị phóng xạ rằng sau 24 giờ 90% nước muối

bị tiêu đi, được thay thế bởi dịch nội nhn Nước muối sinh lý tiếp tục được dùng như một chất không độc để tiêm vào nội nhn Ngày nay người ta đ có những dung dịch rất gần thành phần của thủy dịch như: BSS, ringerlactat để truyền vào nội nhn thay thế DK

2 Vấn đề đặt IOL trên mắt đục thể thủy tinh - dịch kính do chấn thương

2.1 Những khiếm khuyết trên mắt không còn thể thủy tinh khi chưa điều chỉnh quang học

- Viễn thị cao: loại bỏ TTT làm cho lực khúc xạ của mắt chỉ còn lại khúc xạ giác mạc Mắt không có TTT sẽ bị viễn thị cao, hình ảnh không nằm

đúng võng mạc mà nằm phía sau khoảng 7 mm

- Loạn thị: Độ loạn thị thường có sau phẫu thuật Tuy mhiên, độ loạn này sẽ giảm đi nhờ hoạt động của mi mắt cọ sát dần bề mặt giác mạc

- Mất khả năng điều tiết: Khả năng điều tiết của mắt nhờ vào sự biến

đổi độ cong hai mặt lồi của TTT để có thể nhìn rõ vật tiêu Khi không còn TTT thì mắt sẽ mất khả năng điều tiết

- Rối loạn màu sắc: TTT như một cái màng lọc các tia ngoại tím và một phần tia hồng ngoại Khi không có TTT, xu hướng rối loạn màu sắc nghiêng

về giảm màu xanh và thiên về màu tím

- Biến đổi hình ảnh võng mạc: Mắt không có TTT được điều chỉnh bằng một hệ thống kính hội tụ, đó là hệ thống quang học không tiêu cự làm phóng

đại hình ảnh

Độ phóng đại được bằng công thức: G =

R D.

1

1

ư ( G là độ phóng đại của

hình ảnh; D là độ của kính; R là khoảng cách từ kính đến tâm của mắt ) Hình

ảnh phóng đại càng lớn khi kính điều chỉnh có lực khúc xạ càng mạnh và khoảng cách kính mắt tăng Khi một mắt không có TTT thì độ phóng đại hình

ảnh của hai mắt sẽ khác nhau, do đó sẽ có hình ảnh không đều hai mắt trên võng mạc (aniseiconie), nghĩa là có sự mất cân đối các hình các hình ảnh giữa hai mắt Khả năng hợp nhất hai hình ảnh sẽ không còn, và nhanh chóng dẫn tới sự trung hoà ở mắt không còn TTT Sự trung hoà được hìmh thành do giảm thị lực một mắt và thường đẫn đến nhược thị và lác ngoài [11], [55],

Những vấn đề này có thể khắc phục được nhờ thiết bị quang học nội, ngoại nhn để phục hồi thị lực nhằm mục đích cố gắng trả lại thị giác hai mắt

2.2 Điều trị quang học cho mắt không còn thể thủy tinh

Sau khi lấy TTT bệnh nhân có thể đeo một thấu kính hội tụ công suất cao

để tăng thị lực Đây là phương pháp được dùng để phục hồi thị lực cho mắt không còn TTT, tiện lợi, dễ sử dụng, rẻ tiền Tuy nhiên, hình ảnh bị phóng đại

là 25-30 % nên nhìn vật không được chính xác và định hướng trong không gian bị sai lệch [1], [11] Kính tiếp xúc áp trực tiếp vào giác mạc để điều chỉnh khúc xạ do Tuohy (1948) đề xuất là một tiến bộ rõ rệt [TDT 11], cải thiện được thị lực, hình ảnh phóng đại giảm xuống còn 7% nên nhìn vật được

rõ và chính xác, thị trường không bị thu hẹp mang lại điều kiện quang học phù hợp cho việc phục hồi thi giác hai mắt Tuy nhiên, kính tiếp xúc khó có thể mang thường xuyên cả ngày và đêm, đồng thời việc sử dụng, bảo quản cũng còn nhiều khó khăn đặc biệt là những nơi có khí hậu nóng ẩm Do nhiều trở ngại như vậy nên 76,47% bệnh nhân bị chấn thương giác mạc phải bỏ kính tiếp xúc sau 6 tháng và 100% bỏ kính tiếp xúc sau 4 năm [20], [72]

Những thành tựu trong phẫu thuật khúc xạ trên mắt không có TTT bằng biến đổi độ cong giác mạc gồm ba phương pháp Keratomileusis, Keratophakia, Epikeratophakia, không được phổ biến rộng ri bởi ba lý do chủ yếu là khả năng phục hồi thị lực chậm sau mổ, mô ghép mờ đục sau 6 tháng và lực khúc xạ không dễ thay đổi như kính tiếp xúc, đăc biệt ở trẻ em mắt luôn thay đổi khúc xạ [53]

Chính vì vậy mà ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu đặt IOL sau phẫu thuật lấy TTT Về phương diện lý thuyết đặt IOL là phương pháp điều chỉnh quang học tốt nhất cho mắt không còn TTT Độ phóng đại hình ảnh của IOL chỉ khoảng 3- 4% nên tạo điều kiện thuận lợi cho việc phục hồi thị giác hai mắt Thị trường (peripheral vision) không bị nhiễu loạn Khả năng dung

thứ tốt của mắt đối với IOL đ được thực tế chứng minh [23], [68], [70]

2.3 Chỉ định và chống chỉ định đặt IOL trên mắt chấn thương

Ngày nay với sự phát triển của kỹ thuật vi phẫu, kỹ thuật cắt DK, những nghiên cứu về chất liệu cũng như cải tiến về kích thước, kiểu dáng IOL nên chỉ định đặt IOL rộng ri hơn ngay cả với trẻ em

2.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định chỉ định kỹ thuật và thời điểm

Fedorov S.N và Egorova (1985) [TDT 11] cho rằng có thể chỉ định trong trường hợp bệnh nhân còn mắt độc nhất, đục TTT có nhiễm kim loại, tăng nhn áp, xuất huyết nội nhn, DVNN hoặc sa TTT vào buồng DK

Hiles D.A (1984) [42], Turut P (1988) [77], Artin B (1996) [70], Krishnamachary M.(1997) [47], Lê Thị Đông Phương (2001) [11] cho rằng có thể đặt IOL trên mắt đục TTT chấn thương ngay cả khi có các tổn thương khác như tổn thương giác mạc, mống mắt, DK - VM và có dị vật, điều quan trọng là

đặt IOL vào thời điểm nào sau chấn thương để đạt hiệu quả

Chỉ định về kỹ thuật đặt IOL đối với mỗi hình thái đục TTT chủ yếu tùy thuộc vào tình trạng tổn thương bao sau và dây Zinn

2.3.4.1 Đục thể thủy tinh với bao sau và dây Zinn còn nguyên vẹn

Hầu hết các tác giả đều nhận thấy kỹ thuật lấy TTT ngoài bao và đặt IOL trong túi bao hoặc khe thể mi là thích hợp nhất đối với các hình thái đục TTT với bao sau và dây Zinn còn nguyên vẹn như đục TTT đục sữa, TTT đục tiêu, TTT đục rách bao trước và TTT đục trương [11]

2.3.4.2 Đục thể thủy tinh có dị vật nội nh(n

Việc phẫu thuật lấy TTT đục và đặt IOL trên mắt có dị vật nội nhn còn

có nhiều ý kiến khác nhau:

* Trường hợp dị vật nằm ở phần trước hoặc ở trong thể thủy tinh

Các tác giả Coleman (1987) [33], Gundorova (1990) chủ trương lấy dị vật trước khi rửa hút TTT Ngược lại, Aleshaev (1989) thì cho rằng nên rửa hút chất TTT trước khi lấy dị vật để có thể quan sát và lấy được dị vật dễ dàng hơn [TDT 11]

Theo Lê Thị Đông Phương (2001) [11] thì nên rạch vùng rìa giác củng mạc, lấy dị vật bằng nam châm hoặc gắp bằng panh trước khi rửa hút chất TTT để tránh dị vật di chuyển ra sau Trường hợp dị vật nằm gần bao sau TTT

dễ gây thủng bao sau, nếu không lấy được bằng nam châm thì nên hút bớt chất TTT để có thể quan sát và gắp dị vật được dễ dàng hơn

* Trường hợp dị vật nằm ở dịch kính hoặc cắm thành nh(n cầu đục TTT

gây cản trở sự quan sát phần sau thì cần phải lấy TTT trước khi lấy dị vật Tuy nhiên, vẫn phải đảm bảo bao sau hoặc bao trước còn đủ làm giá đỡ IOL để có thể đặt IOL hậu phòng trong túi bao hoặc khe thể mi được an toàn Vấn đề này hiện đang tồn tại hai ý kiến khác nhau

- Cách thứ nhất: lấy TTT ngoài bao sau đó cắt dịch kính và lấy dị vật qua

thao tác rửa hút chất TTT thường gây tổn hại nội mô giác mạc làm cho giác mạc mờ đục, và một số trường hợp do va chạm vào mống mắt nên làm co

đồng tử, do đó hạn chế sự quan sát phía sau khi cắt dịch kính và lấy dị vật Mặt khác, nếu đặt IOL thì phải mở rộng đường rạch giác - củng mạc, thêm nhiều thao tác trong nội nhn nên thời gian phẫu thuật kéo dài do đó biến chứng phẫu thuật càng dễ xảy ra Vì vậy mà theo nhiều tác giả thì chỉ nên lấy TTT ngoài bao sau đó cắt dịch kính và lấy dị vật qua đường sau (pars plana), còn đặt TTT nên để "thì hai" khi mắt đ yên, giác mạc hoàn toàn ổn định Phương pháp này có chỉ định tốt trong trường hợp đục TTT có rách bao trước rộng và có DVNN

Một số tác giả Benson W.E.(1990) [25], Koenig S.B (1990) [44], Soheilian M (1995) [65], Lam D.S và cộng sự (1998) [48] cũng đồng ý biến chứng tổn hại nội mô giác mạc và mống mắt là không thể tránh khỏi Mặt khác, các tác giả còn cho rằng nếu đặt IOL trước khi can thiệp cắt dịch kính

và lấy dị vật thì sẽ cản trở sự quan sát dịch kính ở chu biên do ảnh hưởng của phần xích đạo IOL Vì vậy để khắc phục nhược điểm này các tác giả chủ trương lấy TTT bằng siêu âm qua đường rạch nhỏ và đặt IOL mềm gấp được, sau khi đ can thiệp phẫu thuật cắt dịch kính và lấy dị vật

- Cách thứ hai: Cắt TTT- DK và lấy dị vật nội nh(n qua đường sau để lại

trước và sau mống mắt càng nằm trong khe thể mi Ưu điểm của phương pháp này là cắt TTT - DK và lấy dị vật trong hệ thống kín qua đường sau (pars plana), vì vậy bảo vệ được sự trong suốt của giác mạc để có thể quan sát cắt dịch kính rộng ngay cả ở chu biên và không va chạm vào mống mắt khi lấy TTT Việc để lại bao trước làm màng chắn giữa dịch kính và tiền phòng vừa

có tác dụng để làm giá đỡ IOL vừa tránh dịch kính nghẽn đồng tử và giảm co kéo dịch kính, vì vậy giảm biến chứng glaucoma thứ phát và bong VM Tuy nhiên, phương pháp này có nhược điểm là chất nhân dễ rơi vào buồng dịch kính, nhưng theo các tác giả thì việc can thiệp lấy sạch TTT ở dịch kính phần sau không mấy khó khăn Ngoài ra, phương pháp cắt TTT- DK và lấy dị vật qua đường sau để lại bao trước, sau đó đặt IOL hậu phòng qua đường trước chỉ thực hiện khi bao trước còn nguyên vẹn hoặc gần như nguyên vẹn

Theo Soheilian M (1995) [65], McCabe C.M và cộng sự (1999) [51], kỹ thuật cắt TTT- DK qua pars plana còn cho phép xác định và lấy dị vật phần sau một cách chính xác, cũng như khả năng xử lý những tổn hại DK - VM do

dị vật gây nên một cách hoàn hảo

* Trường hợp đục thể thủy tinh do nhiễm kim loại:

Trong trường hợp đục TTT do nhiễm sắt, thì nhân TTT thường xơ cứng

và kèm theo tổn hại DK - VM Aleshaev M.I (1989) [TDT11], Slusher M (1992) [63], Soheilian M (1995) [65] cho rằng, phẫu thuật lấy TTT ngoài bao hoặc cắt TTT - DK qua đường sau và đặt IOL hậu phòng là ít gây biến chứng phù hoàng điểm và bong VM

* Vấn đề ở đây là có nên đặt IOL cùng một lúc với lấy dị vật hay không?

Qua nghiên cứu tiến hành đặt IOL trên 32 mắt có dị vật nội nhn trong

đó 21 mắt đặt IOL "thì một" và 11 mắt đặt IOL "thì hai", Lê Thị Đông Phương (2001) [11] nhận thấy: