2. Vấn đề đặt IOL trên mắt đục thể thủy tinh dịch kính do chấn th−ơng
2.3.5. Chỉ định về thời điểm đặt IOL trên mắt đục thể thủy tinh do chấn
th−ơng
2.3.5.1. Đặt thể thủy tinh "thì một" hay "thì hai"
Vấn đề xác định đặt IOL "thì một"hay "thì hai" trên mắt chấn th−ơng còn có nhiều ý kiến khác nhau:
- Đặt IOL "thì một": Theo Leonard P.ẠM. (1972) [74], Binkhorst C.D. (1967), Fedorov S.N (1985)[TDT11], thì đặt IOL "thì một"trên mắt đục TTT do chấn th−ơng có −u điểm là giải quyết xong một lần, giảm bớt đ−ợc mối nguy hiểm không l−ờng tr−ớc đ−ợc khi phải mổ lần thứ haị Nh−ợc điểm là thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, gây chấn th−ơng nhiều hơn.
Các tác giả Anwar M. (1994) [21], Lamkin J.C. (1992) [49] và Rubsamen P.E (1994) [57] cho rằng có thể đặt IOL ngay thời điểm xử lý cấp cứu các tổn th−ơng khác, bởi vì cùng một lúc giải quyết đ−ợc tối đa các tổn th−ơng và giải phóng trục thị giác sớm.
Lê Thị Đông Ph−ơng (2001) [11] đ tiến hành đặt IOL "thì một" cho 173 mắt và đặt IOL "thì hai" cho 72 tr−ờng hợp. Kết quả cho thấy thị lực ở đặt IOL "thì một" và "thì hai" là t−ơng đ−ơng nhaụ Tuy nhiên, theo tác giả khi các tổn th−ơng tại mắt đ ổn định, TTT đục là nguyên nhân chính gây giảm thị lực thì chỉ định đặt IOL "thì một" là thích hợp đối với mọi hình thái đục TTT do chấn th−ơng.
Turut P. (1988) [77], Blum M. (1996) [26], Karim Ạ và cộng sự (1998) [73] cũng cho rằng khi điều kiện tại chỗ thuận lợi và có chỉ định đặt IOL thì ph−ơng pháp tốt nhất là đặt IOL "thì một" trong túi bao hoặc khe thể mi nếu bình diện bao sau hoặc dây Zinn đủ đỡ IOL.
- Đặt IOL "thì hai": Khắc phục đ−ợc những nh−ợc điểm trên, ngoài ra đ−ợc thực hiện khi các tổn th−ơng phối hợp đ ổn định, do đó hạn chế phản ứng viêm dính sau phẫu thuật nên tỷ lệ biến chứng di lệch IOL có ý nghĩạTuy nhiên có nh−ợc điểm là ở những mắt đ lấy TTT do chấn th−ơng th−ờng có dính sau mống mắt với bao TTT, muốn đặt IOL trong túi bao hoặc khe thể mi cần phải tách dính nên dễ xảy ra biến chứng rách bao hơn đặt IOL "thì một". Bệnh nhân phải chịu tốn kém và thời gian phục hồi thị lực bị kéo dài vì phải qua hai lần phẫu thuật. Do đó, theo các tác giả nên chỉ định đặt IOL "thì hai"
cho một số tr−ờng hợp: đục TTT vỡ có dị vật nội nh(n đặc biệt là dị vật ở phần saụ Khi mắt đ mổ lấy dị vật và lấy TTT thì có thể quan sát đánh giá tình trạng và mức độ nhiễm kim loại DK - VM, tiên l−ợng đ−ợc chức năng thị giác tr−ớc phẫu thuật và nguy cơ viêm nhiễm giảm, nên chỉ định đặt IOL sẽ chắc chắn hơn.
Gundorova (1990) [TDT11] cũng cho rằng nếu dị vật nằm ở bán phần tr−ớc và mắt hoàn toàn ổn định thì có thể đặt IOL "thì một" cùng với lấy dị vật. Nh−ng nếu dị vật nằm ở phần sau thì đặt IOL "thì hai" là thích hợp nhất.
Choyce (1964), Nguyễn Trọng Nhân (1979) [TDT 11], Houtman Ị (1997) [72] cho rằng đặt IOL "thì hai" có −u điểm là có thể chọn lựa công suất cho IOL đ−ợc chính xác hơn và ít gây chấn th−ơng cho mắt. Nh−ợc điểm là phải mổ lần hai, mỗi lần mổ là đều có thể xảy tai biến không thể biết tr−ớc đ−ợc.
- Sa lệch TTT do chấn th−ơng gây tăng nhn áp hoặc viêm màng bồ đào, đặc biệt tr−ờng hợp lệch vỡ TTT trong VTX, thì theo Lê Thị Đông Ph−ơng
(2001) [11] nên thận trọng, bằng lòng với một phẫu thuật lấy TTT và trì hon để đặt IOL "thì hai"là phù hợp.
Tôn Kim Thanh và Trần An (1998) [4], [13] cũng nhận thấy đối với sa lệch TTT thì đặt IOL "thì hai" đạt kết quả tốt hơn "thì một".
2.3.5.2. Thời điểm đặt IOL sau chấn th−ơng
Nghiên cứu về bệnh học chấn th−ơng mắt của các tác giả Phan Đức Khâm (1994) [9], Nguyễn Anh Th− (1994) [14], Sternberg (1984) [66], Churchill ẠJ. và cộng sự (1995) [TDT11] cho thấy tổ chức bị chấn th−ơng th−ơng ổn định sau 6 tháng. Khi mắt đ ổn định hết viêm thì tiến hành phẫu thuật đặt IOL sẽ đạt kết quả tốt hơn.
Lê Thị Đông Ph−ơng (2001) [11] nhận thấy đặt IOL "thì một" sau chấn th−ơng từ 2 đến 6 tháng đạt kết quả thị lực tốt. ở mắt không còn TTT thì thời gian phẫu thuật đặt IOL "thì hai" sau chấn th−ơng từ 6 đến 12 tháng là thích hợp nhất.
Gupta ẠK (1992) [41], Artin B. và cộng sự (1996) [70] cũng nhận thấy lấy TTT phối hợp với đặt IOL đạt kết quả tốt nhất là vào khoảng tháng thứ 3 sau chấn th−ơng.
Parks M.M. (1982) [55], Sergienko N.M. và cộng sự (1987), Canadian (1989) [TDT 11] nghiên cứu sự phục hồi thị giác ở trẻ em trên 10 tuổi có một mắt không còn TTT đ đ−a ra nhận xét rằng: Chức năng thị giác hai mắt sẽ bị phá vỡ sau 2 năm r−ỡi nếu không điều trị chỉnh quang và có đặt IOL thì kết quả dễ dẫn đến song thị khó khắc phục.
Trong tr−ờng hợp xử lý cấp cứu có nên đặt IOL hay không?
Qua tham khảo nhiều nghiên cứu, các tác giả đều có những nhận xét: Can thiệp lấy TTT đục phối hợp đặt IOL nên lùi lại vào khoảng tháng thứ hai sau chấn th−ơng khi tổn th−ơng phối hợp đ đ−ợc đ đ−ợc xử lý và ổn định thì tốt hơn.
Turut P (1988) [77], Karim Ạ và cộng sự (1998) [73] cho rằng nếu bao sau rách thì ngay với một phẫu thuật viên già dặn kinh nghiệm thì việc để thoát dịch kính cũng khó tránh khỏị Tuy nhiên, theo các tác giả Rubsamen P.Ẹ (1994) [57], Moisseiv J. và cộng sự (2001) [52] có thể tiến hành đặt IOL cùng với xử lý cấp cứu các tổn th−ơng khác khi có các điều kiện sau: bệnh nhân đến sớm tr−ớc 48 giờ, rách giác mạc d−ới 4 mm, gọn, sạch, không có xuất tiết, TTT đục vỡ, không có dị vật nội nhn, không có xuất huyết nội nhn và các tổn th−ơng phía saụ
Vấn đề đặt ra là khi có tổn th−ơng TTT- DK võng mạc phối hợp thì thời điểm cắt DK tốt nhất theo nhiều các nghiên cứu là khoảng 2 tuần đầu (dễ thực hiện, ít biến chứng) và một vấn đề nữa là chấn th−ơng th−ờng xảy ra trên những ng−ời trẻ trách nhiệm cuộc sống lao động sản xuất còn kéo dài, cũng nh− những rủi ro có thể xảy ra do phải phẫu thuật nhiều lần và những phí tổn về kinh tế của ng−ời bệnh thì sao đâỷ.