2. Vấn đề đặt IOL trên mắt đục thể thủy tinh dịch kính do chấn th−ơng
2.4.1. Đặc điểm kỹ thuật cắt thể thuỷ tinh – dịch kính trong chấn th−ơng
2.4.1.1. Rạch giác củng mạc
Hầu hết mắt đục TTT do chấn th−ơng th−ờng xảy ra ở ng−ời trẻ, nên nhân TTT mềm do đó chỉ cần rạch vùng rìa giác mạc khoảng 2 - 3 mm đủ rộng để đ−a kim hai nòng Simcoe vào tiền phòng hoặc dùng đầu cắt DK với áp lực hút của máy cắt DK để rửa hút chất TTT là chủ yếụ Nếu có phối hợp đặt IOL hậu phòng loại cứng thì phải mở rộng thêm vết mổ bằng đ−ờng kính phần quang học của IOL, còn nếu loại IOL mềm có thể gấp đ−ợc thì không cần mở rộng thêm. −u điểm của rạch vùng rìa với kích th−ớc nhỏ đ đ−ợc nhiều tác giả đề cập đến đó là hạn chế loạn thị sau mổ và giảm tối đa những chấn th−ơng do phẫu thuật.
+ Tr−ờng hợp đục vỡ TTT có kèm theo rách giác mạc tại thời điểm xử lý chấn th−ơng ban đầu: vấn đề lấy TTT qua vết rách giác mạc hay qua vùng rìa giác củng mạc còn nhiều ý kiến khác nhaụ
Gundorova (1986), Aleshaev (1989) [TDT11], Koenig S.B. và cộng sự (1993) [46] thì cho rằng không cần rạch vùng rìa giác củng mạc, mà rửa hút chất TTT qua vết rách giác mạc có thể hạn chế chấn th−ơng do phẫu thuật và rút ngắn thời gian phẫu thuật. Nếu rách giác mạc rộng từ 5 - 7 mm thì Aleshaev (1989) không rạch vùng rìa mà đ−a IOL vào hậu phòng qua vết rách giác mạc.
Krishnamachary M. (1989) [47], Anwar M. (1994) [21], Gupta ẠK. (1992) [41], Benezra D. và cộng sự (1997) [23] cho rằng nên khâu kín giác mạc tr−ớc khi lấy TTT để tránh những chấn th−ơng của phẫu thuật lên giác mạc cũng nh− vết rách giác mạc.
Lê Thị Đông Ph−ơng (2001) [11] trong báo cáo nghiên cứu của mình, cũng đ áp dụng cả hai ph−ơng thức này rồi rút ra nhận xét: Trong những tr−ờng hợp có tổn th−ơng giác mạc đi kèm thì tốt nhất là khâu kín giác mạc sau đó mở vùng rìa giác - củng mạc kích th−ớc nhỏ để rửa hút TTT và đặt IOL. Không nên đ−a IOL vào hậu phòng qua vết rách giác mạc.
Ozcetin H. (1988) [54], Đỗ Nh− Hơn (2008) [7] cho rằng khi có tổn th−ơng DK-VM đi kèm thì có thể không nên xử lý lấy TTT ở thời điểm này, mà chỉ nên khâu kín vết th−ơng và điều trị nội khoa khi phản ứng viêm trong mắt giảm bớt mới can thiệp phẫu thuật tiếp theo sau khi đ có chuẩn bị kỹ càng.
2.4.1.2. Cắt bao tr−ớc thể thủy tinh
+ Tr−ờng hợp đục TTT không di lệch mà bao TTT còn nguyên vẹn hoặc gần nh− nguyên vẹn có kèm đục DK nhiều thì không tiến hành cắt bao tr−ớc từ đầu nh− với đục TTT nói chung mà nên cắt ở giai đoạn cuối của phẫu thuật.
Cần chú ý cắt bao tr−ớc rộng 5 mm tạo điều kiện cho việc đặt IOL đ−ợc dễ dàng và không bị sa IOL vào buồng DK.
+ Tr−ờng hợp bao tr−ớc rách, đặc biệt là những tr−ờng hợp rách rộng chất nhân bung ra tiền phòng cản trở việc quan sát để cắt bao, mặt khác vạt bao tr−ớc rách phất phơ trong tiền phòng dễ mắc vào đầu cắt khi hút chất TTT vì vậy dễ làm cho bao tr−ớc rách ra tận xích đạọ Do đó cần bơm chất nhày vào tiền phòng không những duy trì độ sâu tiền phòng một cách ổn định cũng nh− giúp cho việc quan sát bao tr−ớc TTT đ−ợc rõ hơn để chủ động trong lúc phẫu thuật và giảm thiểu tối đa tổn hại nội mô giác mạc.
+ Tr−ờng hợp TTT đục tiêu hết chất nhân chỉ còn lại bao tr−ớc và bao sau dính chặt với nhau tạo một màng dày trắng đục nh− vôi, khi đó nên dùng đầu cắt DK cắt cả hai bao ở trung tâm đồng tử và cắt dịch kính ở bờ lỗ cắt, sau đó đặt IOL lên trên phần còn lại của bao TTT.
+ Tr−ờng hợp di lệch TTT ít (do đứt một phần dây Zinn) cắt bao sau nhỏ và gọn ở phía dây Zinn còn nguyên vẹn, sau đó cắt chất nhân ở vùng này tr−ớc rồi mới dồn về phía dây Zinn bị đứt, để tránh dây Zinn bị đứt thêm trong khi hút chất TTT. Khi đặt IOL cần xoay cho càng vào vị trí dây Zinn còn nguyên vẹn, luồn cho vạt bao tr−ớc nằm d−ới phần quang học của IOL.
2.4.1.3. Rửa hút chất thể thủy tinh
Khi bao sau bị rách, có nhiều ý kiến khác nhau về vấn đề lấy chất TTT để có thể giữ lại vạt bao sau còn lại, tạo điều kiện cho đặt IOL hậu phòng sau nàỵ
Irvine J.A (1991) [TDT11], Blum M. và cộng sự (1996) [26] cho rằng khi bao sau bị rách thì chỉ định phẫu thuật lấy TTT tốt nhất là cắt TTT- DK.
Việc sử dụng máy cắt dịch kính qua đ−ờng phía tr−ớc để lấy chất TTT sẽ đ−ợc dễ dàng hơn, nh−ng dễ có biến chứng rách bao rộng thêm ra và chất TTT dễ rơi vào buồng dịch kính trong khi phẫu thuật vì kim n−ớc chảy phải đủ mạnh để cân đối với lực hút chất TTT của máy cắt dịch kính. Vì vậy, các tác
giả chỉ sử dụng ph−ơng pháp này trong tr−ờng hợp bao sau rách rộng trên nửa chu vi và dịch kính ra nhiều lẫn với chất TTT. Các tác giả khuyên cần phải cắt sạch đ−ợc chất TTT lẫn DK ở hậu phòng cũng nh− trong tiền phòng.
2.4.1.4. Đặt IOL trong túi bao hoặc khe thể mi
Vấn đề đặt càng trong túi bao hay trong khe thể mi còn có nhiều ý kiến khác nhaụ
Theo Brady K.M (1995) [28], Zwaan J. và cộng sự (1998) [68] và nhiều các tác giả khác cũng đều cho rằng đặt IOL trong túi bao là −u thế hơn đặt IOL càng nằm trong khe thể mị Bởi vì IOL nằm trong túi bao là vị trí chắc chắn bền vững cho IOL, sẽ ngăn ngừa sự cọ sát của càng với mống mắt - thể mi do đó làm giảm khả năng viêm mống mắt thể mi có thể xảy rạ
Nh−ng Benezra D. và cộng sự (1997) [23] theo dõi sau 10 năm đặt IOL ở trẻ em bị đục TTT do chấn th−ơng nhận thấy đặt càng vào khe thể mi cũng chắc chắn nh− đặt IOL trong túi baọ
Trong chấn th−ơng, Lê Thị Đông Ph−ơng (2001) [11] nhận thấy rằng: Đặt đ−ợc IOL vào trong túi bao khó hơn là đặt IOL vào khe thể mi, bởi vì đa số chấn th−ơng TTT đều có rách bao tr−ớc nên việc phá bao tr−ớc dễ bị nham nhở, do đó càng IOL khó có thể giữ đ−ợc trong túi baọ
Legler ỤF.C. và cộng sự (1992) [TDT 11] nghiên cứu trên thực nghiệm nhận thấy nếu xé bao tr−ớc không đều, rách tới tận xích đạo thì càng IOL không thể nằm trọn trong túi bao TTT.
Miyake, Asakura và Kobayashi [TDT 11] nhận thấy trong các tr−ờng hợp chủ động đặt IOL ở trong túi bao thì có tới 73% càng trên không nằm trong túi baọ
Qua nghiên cứu, các tác giả Lê Thị Đông Ph−ơng (2000) [11], Lê Thị Kim Xuân (2008) [17] nhận thấy kỹ thuật đặt càng IOL nằm trong khe thể mi đối với đục TTT chấn th−ơng đơn giản, dễ làm, có thể đặt đ−ợc IOL hậu phòng an toàn ngay cả khi có rách bao sau hoặc dây Zinn và ít gây phản ứng
viêm sau phẫu thuật. Điều này đ đ−ợc chứng minh qua kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Đông Ph−ơng (2001) [11] đ tiến hành đặt IOL vào tr−ớc bao tr−ớc và trong khe thể mi "thì hai" cho 39 tr−ờng hợp trong tổng số 190 mắt đ−ợc đặt TTT nhân tạo hậu phòng sau mổ đục TTT do chấn th−ơng, cho thấy đặt IOL "thì hai"tỷ lệ phản ứng viêm màng bồ đào sau phẫu thuật là ít hơn là thì một một cách có ý nghĩạ Khi đặt IOL "thì hai"thì chỉ có thể đặt càng IOL vào khe thể mi vì ở thời điểm này theo các tác giả là hai bao th−ờng dính chặt với nhau ở chu biên, khó có thể tách đ−ợc hai bao, nếu có cố tình tách dính sẽ gặp nhiều nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật. Nh− vậy, phản ứng viêm màng bồ đào và dính mống mắt sau phẫu thuật đặt IOL trên mắt chấn th−ơng phụ thuộc chủ yếu vào bản chất của chấn th−ơng và thời điểm đặt IOL chứ ít phụ thuộc vào vị trí đặt càng IOL.