Tuổi bệnh nhân

2. Vấn đề đặt IOL trên mắt đục thể thủy tinh dịch kính do chấn th−ơng

2.5.4. Tuổi bệnh nhân

Các tác giả cho rằng nh−ợc thị là cản trở chủ yếu để phục hồi thị lực sau phẫu thuật lấy TTT đục và đặt IOL ở trẻ em. Mặc dù, hầu hết trẻ em bị chấn th−ơng mắt đều phát triển bình th−ờng về khúc xạ.

ở trẻ em quá trình đục bao sau xảy ra sớm hơn và tỷ lệ cao hơn so với ng−ời lớn. Đây là nguyên nhân thứ hai cản trở phục hồi thị lực và gián đoạn quá trình phục hồi thị giác hai mắt dẫn đến tình trạng nh−ợc thị tiến triển sau phẫu thuật ở mắt đặt IOL. Để hạn chế biến chứng này, Buckley ẸG. (1993) [27], Lê Kim Xuân và cộng sự (2008) [17] chủ tr−ơng rạch bao sau cùng lúc

với phẫu thuật đặt IOL, Eckstein M. (1998) [38], Atkinson và cộng sự (1994) [22] thì mở bao sau sớm bằng laser YAG sau phẫu thuật 2 ngàỵ

2.5.5. Vấn đề tính công suất thể thủy tinh nhân tạo

Việc tính công suất IOL tr−ớc phẫu thuật đóng một vai trò quan trọng ảnh h−ởng đến kết quả về thị lực, chính khúc xạ cầu t−ơng đ−ơng (SE) còn tồn dư sau phẫu thuật ủặt IOL là nguyên nhân gây giảm thị lực nhìn xa một cách đáng kể. Cho dù đến nay ng−ời ta đ tìm ra rất nhiêu các công thức tính công suất IOL để khi đặt vào trong nhn cầu với hy vọng sau phẫu thuật con mắt đ−ợc chính thị mới có thể đạt mức thị lực cao nhất nh− mong muốn của thầy thuốc cũng nh− ng−ời bệnh, ngoại trừ những tr−ờng hợp chủ động hiệu chỉnh tr−ớc mổ nhằm những mục đích khác nhau [10], [60]. Dù dùng công thức nào thì việc tính công suất IOL vẫn dựa vào một số số đo lâm sàng, các số đo này thông th−ờng lại liên quan đến nhiều yếu tố gần đúng và không chắc chắn [3]. Mặc dù còn ch−a rõ là công thức SRK kinh điển do Sanders, Retzlaff và Kraff tìm ra vào những năm 1980 có kém chính xác hơn các công thức khác hay không nh−ng theo chúng tôi nó vẫn là công thức còn rất phù hợp với thực tiễn ở nhiều n−ớc trên thế giới trong đó có Việt Nam. Nh− vậy thì việc tính công suất IOL nói chung có đ−ợc chính xác hay không và sau mổ mắt có đ−ợc chính thị chỉ còn còn phụ thuộc vào số đo chiều dài trục nhn cầu và khúc xạ giác mạc của mắt đ−ợc đặt IOL, nh−ng việc làm đó nhiều khi không thể thực hiện đựơc trên những mắt chấn th−ơng th−ờng có tổn th−ơng phối hợp trên giác mạc. Trong những tr−ờng hợp nh− thế thì hầu hết các tác giả đều phải chọn giải pháp là dựa vào các thông số đo trên mắt không có tổn th−ơng, kết hợp với việc hỏi tiền sử về tình trạng hai mắt tr−ớc thời điểm bị chấn th−ơng [46], [52]. Việc lấy kết quả các số đo về chiều dài trục nhn cầu và khúc xạ giác mạc trên những mắt không bị chấn th−ơng cho việc tính toán công suất IOL đ đ−ợc đề cập trong nhiều nghiên cứu, nh−ng khi khảo sát lại về mối t−ơng quan giữa số đo chiều dài trục nhn cầu và công suất IOL, các tác giả

Hoa Kỳ cho thấy có mối t−ơng quan tuyến tính nghịch yếu giữa chiều dài trục nhn cầu và công xuất IOL khi so sánh giữa công thức SRK và công thức lý thuyết. Công thức SRK giả định rằng có một mối t−ơng quan tuyến tính giữa công suất IOL và độ dài trục nhn cầu, nh−ng do mối t−ơng quan này không thực sự tuyến tính nên ph−ơng trình sẽ không chính xác với những nhn cầu có trục ngắn (L < 22 mm) hoặc dài (L ≥ 24,5) [3]. Vì vậy mà việc lựa chọn công thức tính công suất IOL là một trong những vấn đề hiện đang còn tranh cị

Trong quá trình nghiên cứu, theo dõi đặt IOL, các tác giả đều nhận thấy viêc lựa chọn công thức tính công suất IOL chính xác cho mắt chấn th−ơng là rất khó bởi vì đa số các mắt là VTX giác mạc gây loạn thị nên việc đo khúc xạ phải thực hiện ở mắt lành. Mặt khác, trẻ em ch−a đi học việc phối hợp để đo khúc xạ giác mạc và trục nhn cầu đều khó khăn. Một số tác giả khác cũng cho rằng chọn công suất IOL ở trẻ em là rất khó và càng khó hơn ở trẻ em bị đục TTT do chấn th−ơng [23], [27], [38], [41], [42]. Để khắc phục những tồn tại trên, một số tác giả Cua ỊỴ, QaZi M.Ạ và Lee S.F. (2003) [35] đ sử dụng kính tiếp xúc đặt trên những mắt có sẹo giác và loạn thị bất qui tắc nhằm khử bớt độ loạn thị giúp cho việc đo khúc xạ giác mạc đ−ợc đúng nhằm tính công suất IOL đ−ợc chính xác hơn.

ở Việt Nam tính việc tính công suất IOL hiện vẫn đang dựa vào bảng tính sẵn của Liên Xô cũ, hoặc công thức của Sander, Retzlaff và Kraff viết tắt là SRK đ−ợc đ−a ra từ năm 1980. Công thức SRK không chỉ dựa trên hai yếu tố độ dài trục nhn cầu và khúc xạ giác mạc mà còn phụ thuộc vào hằng số A (hằng số IOL), hằng số này thay đổi tùy theo loại IOL và vị trí đặt IOL trong mắt.

Lê Thị Đông Ph−ơng (2001) [11] đặt IOL trong túi bao hoặc khe thể mi với công suất IOL vào khoảng 19- 21 diop. Đặt IOL hậu phòng bằng cố định càng vào củng mạc công suất IOL cao hơn 1- 2 diop. Tác giả cũng đồng ý với những nhận xét của Ruelian ỴM. và Hamard H. (1993) [76] khi nghiên cứu

đặt IOL trên mắt đ cắt DK cho rằng sau cắt DK, dịch kính bị hoá lỏng hoặc đ−ợc thay thế bằng n−ớc muối sinh lý nên nhn cầu có xu h−ớng mềm hơn.

Benezra D. và cộng sự (1997) [23] nhận thấy nh−ợc thị ở đục TTT một mắt càng khó điều trị nếu còn viễn thị tồn tại, nh−ợc thị do cận thị một bên dễ điều trị hơn là do viễn thị nhất là sau khi mắt đ mất điều tiết,

Ngoài ra, về mặt sinh lý sự phát triển khúc xạ ch−a hoàn thiện tr−ớc 8 tuổị Vì những lý do trên mà các tác giả đều thống nhất rằng ở trẻ em trên 8 tuổi công suất IOL đ−ợc đặt đúng ngay theo công thức tính. Còn trẻ em d−ới 8 tuổi công suất IOL đ−ợc đặt cao hơn 1- 2 diop, để cho mắt trẻ có xu h−ớng cận thị nh−ng không quá 2,5 diop [23], [28].

Trái lại Eckstain M., Vijayalakshmi P. và cộng sự (1998) [38] trong một nhiên cứu đặt IOL ở 52 trẻ em bị chấn th−ơng tuổi từ 2 - 10, đ sử dụng công thức SRK II để tính công suất IOL nhận thấy: nếu hiệu chỉnh công suất IOL đủ có thể sẽ bị thặng chỉnh già 3 năm sau phẫu thuật.

Theo Buckley ẸG. (1993) [27] cho rằng việc tính công suất IOL tr−ớc phẫu thuật trên trẻ em thì ngoài việc dựa trên số đo khúc xạ giác mạc và chiều dài trục nhn cần phải so sánh với chiều dài trục nhn cầu trung bình ở ng−ời lớn để làm sao không tạo ra tật khúc xạ hai mắt không đều quá 3 D và mục tiêu đặt ra là với trẻ 1 năm tuổi xấp xỉ +3D; 3 tuổi là +2D; 5 tuổi là + 1,5D; 7 tuổi là 1D; 9 tuổi trở lên là 0D, nếu mắt bên kia là chính thị. Công suất IOL sẽ tăng lên nếu mắt bên kia cận thị đáng kể (< -3D) và giảm đi nếu mắt bên kia là viễn thị ( < + 3 D).

Lê Kim Xuân và cộng sự (2008) [17] trong một nghiên cứu đặt IOL hậu phòng thì hai cho 57 mắt (39 trẻ) tuổi từ 1- 15. Tác giả cũng đ sử dụng công thức SRK II để tính công suất IOL nh−ng số công suất lại giảm theo tuổị Cụ thể là đối với trẻ em d−ới 5 tuổi, công suất IOL chỉ bằng 80% công suất đo đ−ợc, còn trẻ từ 5 - 10 tuổi đặt giảm đi từ 1- 2 diôp, trẻ trên 10 tuổi đặt đủ số.

Tuy nhiên, các tác giả lại không đánh giá lại tình trạng khúc xạ sau phẫu thuật, cũng nh− những bàn luận về vấn đề nàỵ

Khúc xạ cầu t−ơng đ−ơng còn tồn d− sau phẫu thuật đặt IOL đ−ợc hầu hết các tác giả qui cho là do độ thiếu chính xác của công thức sử dụng trong việc tính công suất IOL tr−ớc mổ. Cho đến nay mặc dù với các ph−ơng tiện đo đạc hiện đại, chính xác, công thức tính công suất IOL SRK/T đ−ợc cho là chính xác hơn cả và đ đ−ợc cài đặt trong phần mềm của máy siêu âm thì sai số khúc xạ sau phẫu thuật vẫn còn dao động trong khoảng ± 0,5 D với 57,7% - 100% các tr−ờng hợp [10], [60]. Theo nhiều các tài liệu đ báo cáo thì khúc xạ cầu tồn d− sau phẫu thuật không chỉ phụ thuộc vào công thức tính công suất IOL cũng nh− các số đo trên lâm sàng mà còn phụ thuộc vị trí IOL đ−ợc đặt trong nhn cầu theo trục quang học của nó, về lý thuyết cứ dịch chuyển vị trí IOL theo chiều tr−ớc sau 1 mm thì công suất IOL sẽ thay đổi khoảng 3 D [3], [61]. Công thức tính công suất IOL cũng nh− hằng số của nó đang đ−ợc sử dụng trong các nghiên cứu hiện nay là đặt hậu phòng vẫn th−ờng đ−ợc sử dụng chung ở n−ớc ta hiện nay, nh− vậy thì vị trí IOL hậu phòng đ−ợc cố định vào củng mạc bằng chỉ, đặt đúng trong túi bao hay tr−ớc bao tr−ớc và khe thể mi sẽ ảnh h−ởng nh− thế nào đến khúc xạ tồn d− sau mổ?. Trong một nghiên cứu đ−ợc báo cáo tại hội nghị nghiên cứu sinh diễn ra hàng năm tại tr−ờng Đại học Y Hà Nội của Đỗ Nh− Hơn và cộng sự (2008) [8] gồm 43 mắt đ−ợc đánh giá về tình trạng khúc xạ cầu sau phẫu thuật với các ph−ơng pháp đo khác nhau kết quả cho thấy: Mắt không chấn th−ơng phần lớn đều có SE nằm trong khoảng ± 0,5 D (chỉ số bình th−ờng) với ph−ơng pháp soi bóng đồng tử và khúc xạ máy tự động lần l−ợt là: 35/43 tr−ờng hợp (81,4%), 25/43 tr−ờng hợp (58,1%), trong khi đó mắt chấn th−ơng lại có mức SE ≤ -1,5 D t−ơng ứng nh− sau: 35/ 43 tr−ờng hợp (81,4%), 27/36 tr−ờng hợp (62,8%). SE trung bình giữa hai ph−ơng pháp đo trên cùng mắt xấp xỉ bằng nhau, nh− vậy độ tin cậy về khúc xạ cầu giữa hai ph−ơng pháp: soi bóng đồng tử (SE trung bình mắt chấn

th−ơng = -1,744 ± 1,064) và khúc xạ máy tự động (SE trung bình mắt chấn th−ơng =-1,901 ± 1,367) là có thể chấp nhận đ−ợc. Từ những kết quả trên, tác giả nhận thấy hiệu lệch SE trung bình giữa mắt chấn th−ơng và không chấn th−ơng với ph−ơng pháp soi bóng đồng tử = - 1,9D, khúc xạ máy tự động = -1D. Từ kết quả này, tác giả đ đ−a những nhận xét:

- Khúc xạ cầu SE tồn dư sau phẫu thuật khi sử dụng công thức SRK II tính công suất IOL trước mổ trong trường hợp ủặt IOL hậu phòng trước viền bao trước và khe thể mi có xu hướng cận thị hoá trung bình -1,75 D do IOL

ủược ủặt ra trước theo chiều dài trục quang học xấp xỉ 0,65 mm so với vị trí

ủặt trong túi baọ

- Thị lực nhìn xa hữu hiệu sau mổ ủạt ≥ 0,2 là không kính (30,2%), có hiệu chỉnh kính (81,4%) là khá cao và dường như có mối tương quan tuyến tính thuận khá chặt chẽ về thị lực nhìn xa giữa việc có và không có hiệu chỉnh kính cận do việc tính công suất IOL trước mổ chưa ủược ủiều chỉnh lạị

Từ kết quả của nghiên cứu này, tác giả đ ủề xuất việc hiệu chỉnh lại công thức tính công suất IOL tr−ớc mổ cho thị lực nhìn xa trong trường hợp

ủặt IOL trước bao trước và khe thể mi như sau: P = ∑∑∑∑PSRKII - 1,75D.

Các tác giả Mimura T., Amano S., và cộng sự (2008) có công bố một công trình nghiên cứu kéo dài 12 năm (1989- 1900) trên 21 bệnh nhân đ−ợc đánh giá những thay đổi về tình trạng khúc xạ sau phẫu thuật cố định IOL vào củng mạc mà công thức đ−ợc sử dụng để tính công suất IOLtr−ớc mổ là SRK II, cho thấy SE trung bình ngay sau phẫu thuật là: - 0,95 ± 2,21 D; sau 2 năm: - 1,16 ± 2,28 D; sau 12 năm: - 1,37 ± 1,94 D. Từ kết quả này, các tác giả đ−a ra kết luận là có một số thay đổi nhẹ về tình trạng SE sau 12 năm phẫu thuật. Nh−ng rõ ràng là kết quả này cũng cho thấy SE tồn d− có xu h−ớng cận thị hoá.

John Shammas H. (2004) [61], một bác sỹ nhn khoa ng−ời Mỹ đ đ−a ra một số lựa chọn về công suất IOL trong lúc phẫu thuật khi gặp phải biến chứng rách bao sau có hoặc không mất dịch kính nh− sau:

- Khi có rách bao mà không mất dịch kính, phẫu thuật viên có thể đặt IOL mềm vào khe thể mi thay cho vị trí túi bao, nếu chúng ta vẫn sử dụng IOL mềm với công suất cũ, sau mổ mắt sẽ cận thị khoảng -1 D do IOL đ đ−ợc dịch chuyển ra tr−ớc.

- Nếu rách bao kèm theo thoát dịch kính và IOL mềm sẽ không thể sử dụng đ−ợc, khi đó phẫu thuật viên có thể lựa chọn IOL cứng để thay thế và đặt vào khe thể mi nh−ng nếu vẫn sử dụng công suất tính cũ mắt sẽ bị cận thị từ -2 D đến -2,5 D sau mổ.

- Trong tr−ờng hợp bao rách quá rộng viền bao tr−ớc còn lại không còn khả năng giữ đ−ợc IOL, phẫu thuật viên có thể sử dụng IOL tiền phòng, nếu không thay đổi công suất tính IOL ban đầu, mắt sẽ cận thị khoảng -3 D.

Nh− vậy, việc đặt IOL cứng hậu phòng vào tr−ớc bao tr−ớc và khe thể mi với công suất đ−ợc tính dựa vào công thức SRK II hiện nay trong các nghiên cứu hiện nay sẽ gây ra cận thị tồn d− sau phẫu thuật là vấn đề cần phải đ−ợc hiệu chỉnh lại cho phù hợp.

Khúc xạ cầu tồn d− và ứng dụng lâm sàng: Khúc xạ cầu tồn d− thụ động hay chủ động sau phẫu thuật do thặng chỉnh già hoặc hiệu chỉnh non công suất tính IOL th−ờng phụ thuộc mục đích đặt ra tr−ớc phẫu thuật. Cho đến nay đ ra đời rất nhiều loại IOL khác nhau (cứng, mềm, đơn, đa tiêu cự, phi cầu, đa tiêu nhiễu xạ, trụ), không chỉ nhằm mục đích tăng thị lực nhìn xa mà còn cải thiện đáng kể thị lực trung gian và thị lực nhìn gần góp phần cải thiện chất lựơng cuộc sống cho ng−ời bệnh [10], [60], vì vậy mà hiện nay nhiều tác giả chủ tr−ơng hiệu chỉnh quá công suất IOL từ (2 ữ 3 D) so với công thức tính công suất IOL ở một mắt khi phẫu thuật đặt IOL cho hai mắt nhằm một mắt cho thị lực nhìn xa, một mắt cho thị lực nhìn gần để không phải đeo kính gọng trong sinh hoạt, việc làm đó không những không gây bất t−ơng xứng hình ảnh hai mắt mà còn làm tăng thị giác hai mắt ở mức độ cao nhất (phù thị). Khi kiểm tra lại khúc xa cầu t−ơng đ−ơng trên những mắt đ đ−ợc hiệu chỉnh già,

kết quả cho thấy mắt bị cận thị hoá nhẹ trong khoảng từ (-1,5 D) đến (-2,75 D) là mức khúc xạ giúp cho thị lực nhìn gần tốt nhất, không phải đeo kính lo (+2 D đến +3 D) để đọc sách do mắt đ−ợc phẫu thuật đặt IOL mất khả năng điều tiết [10], [60].

Một số nhà nhn khoa Hoa Kỳ lại đề xuất ra những giải pháp khi gặp phải biến chứng rách bao sau trong phẫu thuật TTT có hoặc không có thoát dịch kính bằng việc đặt IOL vào khe thể mi hay tiền phòng tùy thuộc vào mức độ còn lại của viền bao tr−ớc có khả năng đỡ đ−ợc IOL hay không, nếu vẫn dùng cùng loại IOL cũ (mềm) hay IOL khác (cứng) có cùng hằng số IOL thì cần giảm công suất xuống từ (1 ữ 3 D) mới đảm bảo khúc xạ sau mổ xấp xỉ đ−ợc chính thị nh− mong muốn tr−ớc mổ cho thị lực nhìn xa đ−ợc tốt nhất [61].

Từ hai luận điểm trên có thể là trái lập, nh−ng đều có những điểm chung, Đỗ Nh− Hơn (2007) [8] đ rút ra một số những nhận xét sau:

- Sử dụng công thức SRK II tính công suất IOL trong những tr−ờng hợp phẫu thuật cắt TTT- DK đục do chấn th−ơng phối hợp đặt IOL hậu phòng tr−ớc viền bao tr−ớc và khe thể mi gây cận thị mắc phải sau phầu thuật khoảng (-1,7 D đến -2 D), một mức cận thị tuy không phải là lớn nh−ng làm giảm đáng kể thị lực nhìn xa nếu không đ−ợc hiệu chỉnh kính trừ sau phẫu thuật