Đặt vấn đề Chấn thương mắt là một cấp cứu rất thường gặp trong nh n khoa. ở Việt Nam theo Phan Đức Khâm (1991) [10], tỷ lệ chấn thương mắt chiếm 10%- 15% các bệnh lý của mắt. Chấn thương mắt là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây mù loà, sau bệnh đục thể thuỷ tinh (TTT) và glôcôm [11]. Theo Hoàng Năng Trọng (2000) [18], di chứng của chấn thương mắt chiếm 12,4% trong số nguyên nhân gây mù loà một mắt, trong đó tỷ lệ vết thương xuyên (VTX) nh n cầu từ 25,3%- 69,3% các bệnh nhân được điều trị do chấn thương mắt [15], đặc biệt là ở trẻ em và những người trong độ tuổi lao động chiếm từ 70%- 90%. Vết thương xuyên nh n cầu luôn chiếm tỷ lệ cao trong số trẻ em nhập viện mà chủ yếu là vết thương phần trước nh n cầu 91,7% [TDT12]. Đục thể thuỷ tinh và dịch kính (TTT- DK) là hai tổn thương phối hợp không phải là hiếm gặp trong bệnh cảnh lâm sàng phức tạp của chấn thương nh n cầu đăc biệt là vết thương xuyên (68,5%) [19]. Tổn thương làm giảm thị lực một cách trầm trọng tức thì và nhiều biến chứng cho mắt do hậu quả của chấn thương còn tồn tại dai dẳng trong nh n cầu. Tổn thương thể hiện với nhiều hình thái khác nhau, mỗi hình thái thường liên quan đến một phương pháp điều trị riêng biệt, vì vậy mà mục tiêu của đề tài này là tìm hiểu : Đặc điểm lâm sàng và các hình thái tổn thương TTT - DK trong chấn thương nhằm rút ra biện pháp xử lý đặc thù tương xứng một cách hữu hiệu cho người bệnh.
Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế trờng đại học y Hà Nội NCS ngô văn thắng chuyên đề Các hình thái lâm sàng tổn thơng thể thủy tinh - dịch kính chấn thơng Thuộc đề tài: Nghiên cứu phẫu thuật cắt thể thuỷ tinh dịch kính đục chấn thơng phối hợp đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng Chuyên ngành: NhÃn khoa M· sè: 3.01.46 Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: PGS TS Đỗ nh Hơn Hà Nội - 2008 Các chữ viết tắt DK : Dịch kính DVNN : Dị vật néi nhn TTT : ThĨ thđy tinh VM : Vâng mạc VTX : Vết thơng xuyên MụC lục Đặt vấn ®Ò 1 Kh¸i niƯm vỊ phân loại chế chung chấn thơng nhÃn cầu 1.1 Phân loại chấn thơng nhn cầu 1.2 C¬ chÕ chung cđa chÊn th−¬ng 1.2.1 Đặc điểm chế chấn thơng đụng giập 1.2.2 Đặc điểm chế vết thơng xuyên Đặc điểm lâm sàng chế bệnh sinh đục thể thủy tinh - dịch kính chấn thơng 2.1 Đặc điểm lâm sàng đục thể thuỷ tinh - dịch kính chấn thơng 2.2 Cơ chế bệnh sinh đục thể thủy tinh dịch kính chấn thơng 2.2.1 Cơ chế đục thể thủy tinh - dịch kính vết thơng xuyên 2.2.2 Cơ chế đục thể thủy tinh vết thơng xuyên có dị vật nội nhn 2.2.3 Cơ chế đục thể thủy tinh - dịch kính chấn thơng đụng giập Các hình thái tổn th−¬ng thĨ thđy tinh chÊn th−¬ng 11 3.1 Phân loại đục thể thủy tinh chấn thơng 11 3.1.1 Phân loại theo chế chấn thơng 11 3.1.2 Phân loại theo hình thái đục thĨ thđy tinh 12 3.1.3 Phân loại theo mức độ tổn thơng thể thủy tinh 12 3.2 Các hình thái lâm sàng đục thể thuỷ tinh chấn thơng 13 3.2.1 Thể thủy tinh đục sữa 13 3.2.2 ThĨ thđy tinh đục tiêu 14 3.2.3 Thể thủy tinh đục có rách bao tr−íc 14 3.2.4 ThĨ thủy tinh đục trơng 15 3.2.5 Thể thủy tinh đục có rách bao tr−íc vµ bao sau 15 3.2.6 §ơc sa lƯch thĨ thđy tinh 16 3.3 BiÕn chøng chÊn th−¬ng thĨ thđy tinh 17 3.3.1 Viêm màng bồ đào thể thủy tinh 17 3.3.2 Tăng nhn áp 18 Các hình thái tổn thơng dịch kính chÊn th−¬ng 20 4.1 XuÊt huyÕt dÞch kÝnh 20 4.1.1 Các hình thái lâm sàng xuÊt huyÕt dÞch kÝnh: 21 4.1.2 BiÕn ®ỉi dÞch kÝnh bÞ xt hut 22 4.2 Viªm mđ néi nhn sau vết thơng xuyên nhn cầu 23 4.3 Tổ chức hoá dịch kính 23 4.4 Bong dÞch kÝnh sau 23 4.5 DÞ vËt néi nhn 24 4.5.1 Những tổn thơng nhn cầu gây dị vật tác động vết thơng xuyên 24 4.5.2 Nh÷ng tổn thơng nhn cầu thân dị vật gây 25 4.5.3 Dị vật hắc võng mạc 28 4.5.4 Một số phơng pháp phát dị vật nội nhn 29 4.6 Thoát dịch kính 32 4.7 Các tổn thơng hắc võng mạc 32 KÕt luËn 33 Tài liệu tham khảo Đặt vấn đề Chấn thơng mắt cấp cứu th−êng gỈp nhn khoa ë ViƯt Nam theo Phan Đức Khâm (1991) [10], tỷ lệ chấn thơng mắt chiếm 10%15% bệnh lý mắt Chấn thơng mắt nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây mù loà, sau bệnh đục thể thuỷ tinh (TTT) glôcôm [11] Theo Hoàng Năng Trọng (2000) [18], di chứng chấn thơng mắt chiếm 12,4% số nguyên nhân gây mù loà mắt, tỷ lệ vết thơng xuyên (VTX) nhn cầu từ 25,3%- 69,3% bệnh nhân đợc điều trị chấn thơng mắt [15], đặc biệt trẻ em ngời độ tuổi lao động chiếm từ 70%- 90% Vết thơng xuyên nhn cầu chiÕm tû lƯ cao sè trỴ em nhËp viƯn mà chủ yếu vết thơng phần trớc nhn cầu 91,7% [TDT12] Đục thể thuỷ tinh dịch kính (TTT- DK) hai tổn thơng phối hợp gặp bệnh cảnh lâm sàng phức tạp chấn thơng nhn cầu đăc biệt vết thơng xuyên (68,5%) [19] Tổn thơng làm giảm thị lực cách trầm trọng tức nhiều biến chứng cho mắt hậu chấn thơng tồn dai dẳng nhn cầu Tổn thơng thể với nhiều hình thái khác nhau, hình thái thờng liên quan đến phơng pháp điều trị riêng biệt, mà mục tiêu đề tài tìm hiểu : Đặc điểm lâm sàng hình thái tổn th−¬ng TTT DK chÊn th−¬ng nh»m rót biƯn pháp xử lý đặc thù tơng xứng cách hữu hiệu cho ngời bệnh Khái niệm Về phân loại chế chung chấn thơng nhLn cầu 1.1 Phân loại chấn thơng nhÃn cầu Chấn thơng nhn cầu đợc chia làm hai loại: chấn thơng đụng giập chấn thơng xuyên [11] Chấn thơng đụng giập loại chấn thơng vật đầu tù đập vào mắt Chấn thơng xuyên (VTX nhn cầu) vết thơng xuyên qua toàn chiều dày thành nhn cầu, gây phòi tổ chức nội nhn (màng bồ đào, TTT DK) Vết thơng xuyên nhn cầu kèm theo dị vật nội nhn (DVNN) không Vết thơng xuyên nhn cầu có lỗ vào (xuyên chột) có lỗ vào lỗ (xuyên thấu) Kuhn F cộng (1999) đ đa phân loại chấn thơng mắt [31], [37]: Chấn thơng nhn cầu Chấn thơng nhn cầu kín Chấn thơng đụng giập Rách lớp Vết thơng xuyên Chấn thơng nhn cầu hở Rách nhn cầu Vỡ nhn cầu Vết thơng xuyên thấu Vết thơng có dị vật Hình 1.1 Sơ đồ phân loại chấn thơng nh.n cầu [37] Vết thơng xuyên nhn cầu đợc chia thành hai phần: vết thơng xuyên phần trớc vết thơng xuyên phần sau nhn cầu Vùng I: Toàn giác mạc Vùng II: Từ rìa giác mạc đến củng mạc cách rìa mm Vùng III: Củng mạc cách rìa mm đến hậu cực Hình 1.2 Sơ đồ phân loại vết thơng xuyên phần trớc phần sau nh.n cầu [12] Vết thơng xuyên phần trớc nhn cầu vết thơng vùng I vùng II, gây tổn thơng từ giác - củng mạc đến bao sau thể thủy tinh [30] Vết thơng xuyên phần sau nhn cầu vết rách củng mạc từ cách rìa giác mạc mm hậu cực, gây nên tổn hại cho DK võng mạc (VM) 1.2 Cơ chế chung chấn thơng 1.2.1 Đặc điểm chế chấn thơng đụng giập Tác nhân gây chấn thơng thờng đầu tù tác động trực tiếp làm ngắn đờng kính trớc sau, tăng kích thớc ngang Tiếp sau pha trực tiếp sóng phản hồi ngợc lại Tổn thơng nhn cầu chế trực tiếp hay gián tiếp Hai trình bệnh lý gây nh sau [11], [17], [23], [40]: Đờng kính trớc sau nhn cầu thu ngắn lại; đờng kính xích đạo nhn cầu dài ra; mèng m¾t TTT di chun (1, 2) 1- Xt hut rách mống mắt; 2- Thơng tổn mống mắt; 3- Thơng tổn góc tiền phòng; 4- Lệch TTT; 5Thơng tổn DK; 6- Thơng tổn võng mạc ngoại vi; 7- Thơng tổn cực sau Hình 1.3 Cơ chế gây thơng tổn Hình 1.4 Thơng tổn đụng giập đụng giập nh.n cầu [11] nh.n cầu [11] Cơ chế đụng giập - Giai đoạn một: Làn sóng ép nhn cầu làm cho đờng kính trớc sau giảm, ngợc lại đờng kính ngang lại tăng lên theo tỷ lệ tơng ứng Trên thùc nghiƯm ng−êi ta thÊy nÕu ®−êng kÝnh tr−íc sau giảm 41% đờng kính ngang tăng 28% đờng kính trớc sau giảm 28% đờng kính ngang tăng tơng ứng từ 8%- 10% Trong giai đoạn nhn cầu bị vỡ điểm sung yếu nh: xích đạo, vùng rìa, chân trực - Giai đoạn thứ hai: Là giai đoạn sóng phản hồi, toàn tổ chức nội nhn bị đẩy tr−íc Tỉ chøc néi nhn cã thĨ tho¸t vỡ nhn cầu, kèm theo tổn thơng bị vỡ, rách, đứt Cơ chế vận mạch - Trong giai đoạn nhn cầu bị đè ép, hệ mạch võng mạc bị ép mạnh làm cho tổ chức mắt bị thiếu máu nghiêm trọng, đặc biệt võng mạc, thị thần kinh dẫn tới hoại tử tổ chức - Giai đoạn phản hồi: Các mạch máu gin đột ngột hậu có tợng tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tơng xuất huyết tổ chức 1.2.2 Đặc điểm chế vết thơng xuyên - Đặc điểm vết thơng xuyên nhn cầu: Vết thơng xuyên nhn cầu làm mở môi trờng mắt với bên gây hiên tợng phòi tổ chức nội nhn, làm rối loạn môi trờng suốt, phá hủy tổ chức nội nhn, đồng thời mở cửa cho vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào nội nhn Mức độ nguy hiểm VTX tăng lên có kèm theo có DVNN, làm tăng nguy nhiễm trùng, nh tàn phá thân dị vật gây lúc bị chấn thơng muộn tợng nhiễm kim loại nhn cầu Vết thơng xuyên nhn cầu phá hủy mắt bị thơng mà gây biến chứng trầm trọng, nguy hiểm cho mắt lành (nhn viêm đồng cảm) - Cơ chế vêt thơng xuyên : Tác nhân chấn thơng xuyên thờng vật sắc, nhọn với khả đâm xuyên lớn làm rách kết giác mạc, củng mạc Tổn thơng không đơn độc thành nhn cầu mà thờng kết hợp với tổn thơng mống mắt, TTT, DK hắc võng mạc Các tác nhân sắc, nhọn có bề mặt tiếp xúc nhỏ, lực tác động nhẹ gây nên vết thơng nhn cầu với kích thớc nhỏ, vị trí vết thơng thờng vị trí tác nhân tác động Với tác nhân vật đầu tù nhn cầu bị va đập VTX kèm theo tổn hại chế đụng giập Trớc tác nhân gây chấn thơng làm thủng vỏ bọc, vỡ nhn cầu nhn cầu phải chịu lực ép đụng giập Lực học tác động mạnh lên nhn cầu thời gian ngắn làm tăng áp lực nội nhn gây rạn nứt thành nhn cầu, mạnh gây vỡ nhn cầu [TDT12] Thực tế đờng vỡ thành nhn cầu dài lực tác động mạnh Đờng vỡ thành nhn cầu không vị trí tác nhân gây chấn thơng tác động mà điểm yếu thành nhn cầu nh vùng rìa giác mạc, chỗ bám chân trực hay đối diện với vị trí lực tác động [12] Đặc điểm lâm sàng chế bệnh sinh đục thể thủy tinh - dịch kính chấn thơng 2.1 Đặc điểm lâm sàng đục thể thuỷ tinh - dịch kính chấn thơng Đục TTT DK hai tổn thờng gặp sau chấn thơng mắt chiếm khoảng 30% - 60% chấn thơng, xảy đơn mà thờng kết hợp với tổn thơng tổ chức khác nhn cầu, đa số xảy mắt thờng gặp ngời trẻ độ tuổi lao động, học tập, nam nhiều nữ Lê Thị Đông Phơng (2001) [13] thấy đục TTT - DK chấn thơng thờng gặp sau VTX chấn thơng đụng giập Boudet M.C (1979) gặp đục TTT chấn thơng VTX gấp lần chấn thơng đụng giập Fedorov S.N (1985) thông báo gặp 86,9% VTX chấn thơng ®ơng giËp chØ lµ 23,09% [TDT13] Karim A (1998) [42] gặp tỷ lệ đục TTT VTX 53,3- 66,33%, chấn thơng đụng giập 33,67% - 46,7% Sukhina (1997) [TDT13] gặp VTX 39,8%- 47,1%; chấn thơng đụng giập 20%37% lệch TTT 13% Artin B (1996) [39] gặp VTX 54,4%, VTX có dị vật 19% chấn thơng đụng giập 33% Turut P (1988) [44] gặp VTX 64,4% chấn thơng đụng giập 35,6% Việt Nam, Phan Đức Khâm (1991) đ tổng kết thấy đục TTT chấn thơng chiếm khoảng 1,8% loại đục TTT nói chung 34% chấn thơng mắt nói chung, đục TTT VTX lµ 51,1%; VTX cã DVNN lµ 20,9% chấn thơng đụng giập 27% [8] Trần Thu Phơng Vũ Anh Lê (1998) gặp đục TTT chấn VTX là: 64%; chấn thơng đụng giập 24% [14] Lê Thị Đông Phơng (2001) [13] thấy tỷ lệ đục TTT VTX 64,08%; chấn thơng đụng giập 35,9% Nguyễn Thị Thu Yên (2004) [19] gặp VTX đục DK có kèm tổn hại TTT 68,5% Tổn hại TTT chấn thơng phần lớn phối hợp với tổn thơng khác làm cho bệnh cảnh lâm sàng trở nên phức tạp điều trị thêm khó khăn Nghiên cứu Hilles D.A (1984) [29] cho thấy 73% trờng hợp có tổn thơng phối hợp 61% tổn thơng giác mạc, 24% tổn thơng mống mắt 5,45% tổn hại võng mạc Fedorov S.N (1985) [TDT13] gặp 82% 56,6% tổn thơng củng giác mạc, 53,1% tổn thơng mống mắt có 2,7% DVNN mà chủ yếu dị vật TTT phần trớc Krishnamachary M cộng (1997) [30] gặp 60,5% tổn thơng giác mạc; 49,6% tổn hại mống mắt DVNN 1,46% Karim A cộng (1988) [42] gặp 33,3% tổn thơng giác mạc; 38,8% tổn hại mống mắt; 6,67% DVNN 4,4% tổn hại võng mạc Lê Thị Đông Phơng (2001) [13] thấy tỷ lệ tổn thơng phối hợp lên đến 95,55% chấn thơng giác củng mạc 64,08%; tổn thơng mống mắt 59%, đặc biệt DVNN chiếm tỷ lệ cao 13,06%; tổn hại DK - VM 6,12% Nguyễn Thị Thu Yên (2004) [19] thấy tổn thơng VTX nhn cầu đa dạng trầm trọng hay phối hợp lúc nhiều tổn thơng Rách (sẹo) giác mạc gặp 79,2%; rách củng mạc 12,8%; DVNN 27,2%; xuất huyết nội nhn 24,9%; bong võng mạc gặp 19,2%; tỷ lệ viêm mủ nội nhn cao 31% VTX nhn cầu gây giảm thị lực nặng nề (91,9% mắt có thị lực < 0,02) Điều chứng tỏ tình trạng chấn thơng mắt nớc ta nghiêm trọng 2.2 Cơ chế bệnh sinh đục thể thủy tinh dịch kính chấn thơng Chấn thơng trực tiếp hay gián tiếp lên nhn cầu, tạo nên sóng chấn động, tác động vào TTT DK chế, kết đục ... thủy tinh - dịch kính chấn thơng 2.1 Đặc điểm lâm sàng đục thể thuỷ tinh - dịch kính chấn thơng 2.2 Cơ chế bệnh sinh đục thể thủy tinh dịch kính chấn thơng 2.2.1 Cơ chế đục thể thủy. .. thủy tinh - dịch kính vết thơng xuyên 2.2.2 Cơ chế đục thể thủy tinh vết thơng xuyên có dị vật nội nhn 2.2.3 Cơ chế đục thể thủy tinh - dịch kính chấn thơng đụng giập Các hình thái tổn thơng thể. .. độ tổn thơng thể thủy tinh 12 3.2 Các hình thái lâm sàng đục thể thuỷ tinh chấn thơng 13 3.2.1 Thể thủy tinh đục sữa 13 3.2.2 Thể thủy tinh đục tiêu 14 3.2.3 ThĨ thđy tinh