Các hình thái tổn thương tạng trong chấn thương bụng kín

đặt vấn đề Ngày nay cùng với sự phát triển nhanh chóng của kinh tế, kéo theo sự đô thị hóa, giao thông quá tải… các loại tai nạn cũng gia tăng nhanh chóng. Chỉ riêng tai nạn giao thông hàng năm đ- c−ớp đi sinh mạng hơn 5 triệu ng−ời trên thế giới cũng nh− làm hàng chục triệu ng−ời th−ơng tật [6]. Việc cứu chữa cho các nạn nhân vô cùng tốn kém trở thành gánh nặng cho mỗi gia đình và toàn x- hội Với tình hình tai nạn hiện nay các th−ơng tổn trên cơ thể đều rất phức tạp do vận tốc cao, năng l−ợng lớn gây nên. Các tạng trong ổ bụng rất dễ bị tổn th−ơng do thành bụng mềm, co gi-n nên lực tác động hầu nh− còn nguyên vẹn lên các tạng. Ngoài ra, cơ thể ng−ời gồm nhiều tạng có tỷ trọng khác nhau, khối l−ợng khác nhau khi di chuyển với tốc độ lớn bị dừng đột ngột các tạng có quán tính khác nhau, tạo nên sự giằng xé các tạng. Nh− vậy mức độ tổn th−ơng các tạng cũng rất khác nhau tùy thuộc vào lực tác động, ph−ơng thức tác động. Các tạng có cấu trúc mô học, giải phẫu học rất khác nhau (tạng đặc, tạng rỗng…) nên các loại hình tổn th−ơng cũng rất khác nhau. Các tổn th−ơng này cũng để lại hậu quả, tiến triển khác nhau nh− tự liền, tổ chức hóa, chảy máu, viêm phúc mạc, áp xe… là nguyên nhân gây tử vong và các diễn biến lâm sàng phức tạp. Phát hiện sớm các tổn th−ơng này có ý nghĩa quan trọng cho thái độ xử trí trên lâm sàng, quyết định tính mạng, sức khỏe của bệnh nhân. Tuy nhiên do tổn th−ơng nằm trong ổ bụng không nhìn thấy trực tiếp, diễn biến phức tạp nên rất khó chẩn đoán. Các thăm khám lâm sàng chỉ cho phép dự đoán có tổn th−ơng hay không, không cho biết chính xác tổn th−ơng ở tạng nào, mức độ tổn th−ơng ra sao. Các thăm dò hình ảnh hiện đại nh− siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng h−ởng từ… cho phép thấy các tổn th−ơng tạng đặc t−ơng đối lớn, trong nhu mô mà không thấy rõ các tổn

Bộ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ủề 1

các hình thái tổn thương tạng trong

chấn thương bụng kín

Thuộc ủề tài:

NGHIêN Cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong chẩn

đoán và điều trị chấn thương bụng kín

CHUYêN NGÀNH: PHẫu thuật đại cương

M3 số: 3.01.21

Với tình hình tai nạn hiện nay các thương tổn trên cơ thể đều rất phức tạp do vận tốc cao, năng lượng lớn gây nên Các tạng trong ổ bụng rất dễ bị tổn thương do thành bụng mềm, co gi-n nên lực tác động hầu như còn nguyên vẹn lên các tạng Ngoài

ra, cơ thể người gồm nhiều tạng có tỷ trọng khác nhau, khối lượng khác nhau khi di chuyển với tốc độ lớn bị dừng đột ngột các tạng có quán tính khác nhau, tạo nên sự giằng xé các tạng Như vậy mức độ tổn thương các tạng cũng rất khác nhau tùy thuộc vào lực tác động, phương thức tác động Các tạng có cấu trúc mô học, giải phẫu học rất khác nhau (tạng đặc, tạng rỗng…) nên các loại hình tổn thương cũng rất khác nhau Các tổn thương này cũng để lại hậu quả, tiến triển khác nhau như tự liền, tổ chức hóa, chảy máu, viêm phúc mạc, áp xe… là nguyên nhân gây tử vong

và các diễn biến lâm sàng phức tạp

Phát hiện sớm các tổn thương này có ý nghĩa quan trọng cho thái độ xử trí trên lâm sàng, quyết định tính mạng, sức khỏe của bệnh nhân Tuy nhiên do tổn thương nằm trong ổ bụng không nhìn thấy trực tiếp, diễn biến phức tạp nên rất khó chẩn đoán Các thăm khám lâm sàng chỉ cho phép dự đoán có tổn thương hay không, không cho biết chính xác tổn thương ở tạng nào, mức độ tổn thương ra sao Các thăm dò hình ảnh hiện đại như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… cho phép thấy các tổn thương tạng đặc tương đối lớn, trong nhu mô mà không thấy rõ các tổn

thương nhỏ nông ở bề mặt, các tổn thương của tạng rỗng… Các thăm dò này đ- tạo nên bước tiến bộ lớn trong chẩn đoán và điều trị CTBK

Mở bụng nhìn trực tiếp tổn thương là biện pháp đánh giá chính xác nhất nhưng không phải tốt nhất vì có nhiều thương tổn có thể tự sửa chữa không cần một cuộc

mở bụng phức tạp, đau đớn, nhiều biến chứng Nội soi ổ bụng là can thiệp tối thiểu nhưng cũng cho phép nhìn trực tiếp, đánh giá chính xác tổn thương lại có thể sửa chữa tổn thương tránh được mở bụng lớn

Hiểu rõ được hình thái các loại thương tổn của các tạng, diễn biến có thể xảy ra giúp cho thày thuốc chẩn đoán đúng và có thái độ điều trị hợp lý mang lại kết quả

điều trị tốt nhất cho bệnh nhân Chúng tôi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu

Tìm hiểu các hình thái tổn thương của các tạng trong CTBK và tiến triển của chúng

1 cơ chế gây tổn thương

Có rất nhiều nguyên nhân gây nên tổn thương các tạng trong ổ bụng: bị đánh, bị va

đập, bị đè ép, do ng- từ trên cao, sức ép do nổ… Lực tác động vào các tạng theo 2 cơ chế chính: tác động trực tiếp và tác động gián tiếp Tuy nhiên trong đa số các trường hợp tai nạn không thể phân biệt hai cơ chế vì có thể do cả hai

1.1 Cơ chế tác động trực tiếp

Do các lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến các tạng Do thành bụng phía trước và hai bên chỉ bao gồm cơ rất đàn hồi, mềm dẻo khi bị tai nạn bất ngờ nạn nhân thường không chủ động căng cơ chống đỡ nên lực tác động hầu như nguyên vẹn lên tạng bên trong Nếu cơ thành bụng căng lên chống đỡ lực tác động thì lực tác động trực tiếp lên tạng giảm đi nhiều nhưng lại gây tăng áp ổ bụng đột ngột gián tiếp làm tổn thương một số tạng như bàng quang, cơ hoành… Lực tác

động đến từ phía sau sẽ gặp phải sự chống đỡ của cột sống và khối cơ lưng dày và khỏe nên sẽ làm tổn thương các bộ phận này trước rồi đến các tạng sau phúc mạc nhất là thận

giữa lực tác động và một nền cứng đó chính là cột sống ở phía sau cho nên các vị trí thường bị tổn thương là khung tá tràng, quai ruột nằm trước cột sống khi bị tác

động Tạng rỗng còn dễ bị tổn thương khi trong lòng căng đầy ví dụ như dạ dày căng khi ăn no, ruột căng hơi, bàng quang đầy nước tiểu…khi có lực tác động gây tăng áp đột ngột dẫn đến rạn, vỡ

Nếu lực tác động trên diện rộng như đè ép sẽ gây nên nhiều tổn thương phức tạp Dấu tích để lại của lực tác động lên thành bụng có thể rõ ràng như sây sát, tụ máu hoặc bầm giập, vết thương nhưng đa phần không có dấu tích gì Khi có tổn thương thành bụng nặng nguy cơ tổn thương tạng trong ổ bụng rất lớn

1.2 Cơ chế tác động gián tiếp

Đây là cơ chế gây tổn thương không do lực tác động trực tiếp qua thành bụng vào các tạng Khi cơ thể di chuyển với tốc độ cao trên các phương tiện giao thông nếu gặp tai nạn dừng đột ngột, cũng như bị rơi từ trên cao xuống, các tạng trong cơ thể

đang di chuyển với cùng một vận tốc cũng bị dừng đột ngột, nhưng còn di chuyển tiếp về phía trước theo quán tính Các tạng trong cơ thể có khối lượng khác nhau, nặng như gan (1500 gr), lách (250 gr), đến các tạng nhẹ hơn như ruột, túi mật… khi dừng đột ngột sẽ có các quán tính khác nhau như vậy sẽ có sự giằng xé giữa các tạng, giằng xé giữa tạng và các phương tiện cố định (dây chằng, mạc treo, mạch máu…) Ngoài ra khi dừng đột ngột còn có hiện tượng va đập các tạng với thành bụng rồi dội ngược tương tự trong chấn thương sọ n-o tuy nhiên do thành bụng đàn hồi và các tạng vững chắc hơn tổ chức n-o nên không xảy ra đụng giập do hiện tượng này Tổn thương thường gặp do cơ chế này là xé rách thanh mạc, bao tạng xung quanh chỗ bám các dây chằng, mạc dính vào tạng vì vậy đường rách thường nông có thể tự cầm máu nhưng cũng có thể chảy máu nhiều gây sốc nếu chỗ bám là mạch máu

Trong cơ chế này thành bụng nguyên vẹn không có dấu tích tổn thương

1.3 Sức ép

Đây là một chấn thương đặc biệt Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhưng do áp suất lớn tăng đột ngột từ các vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó có cơ thể người gi-n nở đột ngột rồi trở lại cũng rất nhanh, hiện tượng này gây hủy hoại các tạng rất lớn Nhu mô các tạng bị tác động toàn bộ từ trung tâm đến ngoại vi, xung huyết,

đụng giập trên diện rộng

1.4 Phối hợp các cơ chế

Trên thực tế trong một trường hợp tai nạn các tạng bị tổn thương do nhiều cơ chế gây nên ví dụ nạn nhân đang di chuyển với tốc độ cao dừng đột ngột, đập bụng vào các chướng ngại vật xung quanh như dây an toàn, thành ghế, tay lái xe, vật cứng nào đó… các tạng vừa bị giằng xé, vừa bị tác động trực tiếp

Một số trường hợp xương chậu vỡ, xương sườn thấp bị g-y do va đập là nguyên nhân tiếp theo chọc vào các tạng, rất hay gặp vỡ bàng quang, rách cơ hoành, rách gan, rách mạch máu tiểu khung… do cơ chế này

2 Các tổn thương cơ bản và tiến triển

2.1 Tụ máu dưới thanh mạc

Thanh mạc bao bọc tạng còn nguyên vẹn nhưng mạch máu tại chỗ hoặc lân cận bị

vỡ chảy máu Tùy theo mạch máu tổn thương nhỏ hay lớn dẫn đến khối máu tụ nhỏ hoặc lớn Nếu các mạch máu nhỏ tổn thương, thanh mạc còn nguyên vẹn sẽ tạo nên

áp lực ngăn cản máu chảy tiếp, dễ tự cầm máu nên khối máu tụ thường nhỏ Nếu mạch máu tổn thương lớn, nguồn chảy máu lớn sẽ hình thành khối máu tụ lớn lan rộng do tổ chức dưới thanh mạc lỏng lẻo không đủ ngăn cản chảy máu Khối máu

tụ lớn có thể chứa hàng lít máu, khi căng gi-n quá dẫn đến hiện tượng thẩm thấu huyết tương và thành phần hữu hình của máu vào ổ bụng thậm chí chảy máu khi thanh mạc bị nứt vỡ Khi đó mặc dù không có tổn thương tạng trong ổ bụng nhưng

có thể vẫn có nhiều dịch ổ bụng, dịch hồng đỏ hoặc là nước máu

Nếu ở tạng đặc đó là hình thái tụ máu dưới bao Nếu ở tạng rỗng là hình thái tụ máu mạc treo, tụ máu thanh mạc ruột Nếu ở sau phúc mạc là tụ máu sau phúc mạc Trên vi thể sẽ thấy dày đặc các hồng cầu thoát mạch Hồng cầu tan hủy sớm, chúng phồng to, mất màu và bị các thực bào ăn trong vòng 3-5 ngày, các hemoglobin được giải phóng và thoái biến để trở thành các hạt hemosiderin Sau 15-20 ngày các hạt sắc tố sắt thấm vào kẽ mô liên kết và tồn tại ở đó, một số được đại thực bào ăn trở thành đại thực bào sắt Các ổ chảy máu (máu tụ) thường tan biến không để lại dấu vết nhưng cũng có thể trở thành u hạt viêm kèm theo xơ hóa [1]

2.3 Tụ máu, đụng giập nhu mô

Tổn thương xảy ra ở tạng đặc do một vùng cấu trúc tạng (tổ chức liên kết, mạch máu, ống tuyến…) bị phá vỡ, chảy máu, thường theo cơ chế tác động trực tiếp Vùng tổn thương có thể to hoặc nhỏ, ở sâu hoặc ở nông, thông với đường vỡ, đường bài tiết hoặc không Vùng đụng giập nhỏ hoặc sâu trong nhu mô, nên nhìn ngoài bề mặt không phát hiện được Nếu vùng này lớn hoặc gần bề mặt sẽ thấy màu sắc thay

đổi thường là có máu tím của máu tụ, sờ bằng tay sẽ thấy mật độ vùng này mềm hơn so với vùng lành xung quanh Vùng chảy máu lớn có thể làm cho tạng to ra, căng hơn, thậm chí nứt vỡ Nếu đường bài tiết tổn thương thông với vùng đụng giập, chảy máu sẽ biểu hiện bằng đái máu (vỡ thận), chảy máu đường mật (vỡ gan)… Vùng tụ máu, đụng giập có thể có nhiều hướng tiến triển

* Đại thể

- Tự tiêu đi không để lại dấu vết: khi kích thước vùng tổn thương nhỏ, các hồng cầu thoát quản, tổ chức chết sẽ được đại thực bào tiêu hết

- Tụ máu dạng nang (nang giả): thường do chảy máu lớn, có ranh giới Máu chưa kịp tiêu biến hết nhưng xung quanh đ- xơ hóa tạo thành vỏ xơ trắng nhạt, dịch trong nang lỏng màu máu đen hoặc hoặc vàng nhạt và dẫn đến không màu Nếu ổ máu tụ này nhiễm khuẩn sẽ tạo nên ổ áp xe, có thể tự vỡ hoặc phải dẫn lưu

* Vi thể

- Hoại tử đông: vùng đụng giập do cấu trúc mô bị phá hủy, thiếu máu hình thành ổ hoại tử, mới đầu ổ hoại tử có màu xám đục mật độ chắc Trên vi thể thấy các mảnh bào tương toan tính tập trung thành cục hay mảng Rải rác bên trong có các mảnh nhân, tạo thành những thể bắt màu Người ta còn có thể nhận ra cấu trúc mô cũ đặc biệt là cấu trúc mô đệm, cách sắp xếp của tế bào, hình ảnh những sợi chun của huyết quản Tương lai của hoại tử đông cũng là nhuyễn hóa và tiêu lỏng dần do tác dụng của men tiêu hóa [1]

- Hoại tử lỏng hay nhuyễn hóa: trước tiên ổ hoại tử có màu xám đục sau đó nhuyễn hóa và nhanh chóng bị hóa lỏng do tác dụng của men tiêu hóa Trên vi thể thấy cấu trúc mô bị tiêu biến trong đám vỏ cấu trúc kém bắt màu với phẩm nhuộm Khi bị nhiễm khuẩn ổ hoại tử lỏng này sẽ hình thành ổ áp xe

2.4 Vỡ nông tạng đặc

Tổn thương là những đường vỡ (mất liên tục cả bao tạng và nhu mô) nhỏ, ngắn, nông (dưới 1cm) Đường vỡ thường đơn thuần hoặc kèm đụng giập nhu mô Do vỡ nông ở ngoại vi nơi các mạch máu rất nhỏ, ít thành phần quan trọng (mạch lớn, ống dẫn) nên dễ tự cầm máu Các mạch nhỏ tự co thắt, rồi bị bít lại bởi nút tiểu cầu sau

đó mới cầm máu do quá trình đông máu được khởi động Thường xuất hiện máu cục quanh tổn thương theo cơ chế cầm máu tự nhiên Những thương tổn như thế này cũng có thể gây chảy máu tới 500 ml, tuy nhiên do các tạng đặc đều giàu mạch máu hoặc có những mạch tương đối lớn nằm ở ngoại vi sẽ gây chảy máu rất nhiều (trên

1000 ml) đe dọa tính mạng BN

2.5 Vỡ nhỏ tạng đặc

Đường vỡ lớn hơn, sâu hơn (trên 1 cm), thường một, hai đường vỡ, chỉ giới hạn ở một thùy của tạng Tổn thương có thể kèm đụng giập nhu mô, tổn thương đường bài xuất nhưng không lớn vẫn có thể tự hàn gắn được Tổn thương vẫn có thể tự cầm máu, nhưng khả năng cầm máu kém hơn, máu mất nhiều hơn (800-1000 ml), có nguy cơ đe dọa tính mạng BN Điều trị nội (bù lại khối lượng tuần hoàn, chống bội nhiễm…) vẫn có thể thành công Các mạch máu lớn do áp lực lớn nên khó cầm máu hơn nữa dễ bị chảy thứ phát khi có hiện tượng tiêu cục máu đông (tự nhiên hoặc bị nhiễm khuẩn) Đó là nguyên nhân gây hiện tượng chảy máu thì 2

2.7 Tổn thương tạng rỗng

- Nhẹ nhất là tụ máu dưới thanh mạc, toàn bộ chiều dày ống tiêu hóa còn nguyên vẹn Nhìn ngoài chỉ thấy khối máu tụ thường lan từ phía mạc treo vào, không thấy tổn thương phía dưới, sờ bằng tay hoặc mở khối máu tụ có thể thấy chiều dày ống tiêu hóa còn đều đặn

- Rách thanh mạc lộ lớp cơ thành ruột ở dưới không lộ niêm mạc, đường rách có thể dài hoặc ngắn, nông sâu tùy thuộc lớp cơ dày (dạ dày, lớp cơ dọc đại tràng) hay mỏng (đại tràng, ruột non)

- Nặng hơn là rách lớp thanh cơ lộ niêm mạc, có thể thấy rõ hơi, dịch tiêu hóa trong lòng ruột Nếu đường vỡ rộng áp lực trong lòng ruột đẩy phồng niêm mạc ra ngoài Nếu áp lực lòng tiêu hóa lớn (rất hay gặp vì có liệt ruột) hoặc niêm mạc bị hoại tử

do thiếu máu sẽ dẫn thủng thứ phát ở những ngày sau

- Loại hình rách niêm mạc nhưng không tổn thương thanh cơ dễ bị bỏ sót, tuy nhiên nếu quan sát kỹ sẽ thấy hình ảnh tụ máu trong thành ruột, nếu sờ tay sẽ thấy vùng tổn thương mỏng hơn so với xung quanh

- Cuối cùng là toàn bộ chiều dày ống tiêu hóa bị phá vỡ, niêm mạc do rộng hơn thanh mạc nhiều nên xòe ra ngoài, dịch tiêu hóa, thức ăn thoát ra ngoài

Khác với tạng đặc giàu mạch máu, tạng rỗng nuôi dưỡng kém hơn, khi bị chấn thương thường bị trên một diện rộng nên một vùng (một đoạn ống tiêu hóa) có tổn thương vi mạch Một đoạn ống tiêu hóa bị tổn thương kém nuôi dưỡng dẫn tới hiện tượng phù nề, sung huyết Quai ruột gi-n to hơn bình thường thành dày, phù mọng, màu tím (sung huyết) hoặc nhợt ( thiếu máu, phù)

2.8 Tổn thương mạch máu

Trong CTB nói chung, 5-10% có tổn thương mạch trong đó 90-95% do vết thương

Tỷ lệ tử vong khi có tổn thương mạch máu tới 75% Tổn thương mạch máu nói chung, mạch máu tạng nói riêng rất phong phú, diễn biến rất phức tạp

- Đứt vỡ mạch máu: do va chạm trực tiếp hoặc do giằng xé chỗ bám, chỗ phân chia Tổn thương động mạch gây phun máu đỏ thành tia, tùy mạch to hay nhỏ gây mất máu nhiều hoặc ít, tự cầm được hay không Tổn thương TM máu chảy kiểu lan rộng, đen, khó cầm máu hơn động mạch vì lớp chun mỏng hơn động mạch Hậu quả của chảy máu là gây sốc mất máu, gây thiếu máu vùng dưới tổn thương, máu tụ chèn ép gây thiếu máu tạng xung quanh

- Phình mạch: gặp ở mạch lớn như động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên, thân tạng… thành mạch bị tổn thương (rách lớp xơ chun) yếu đi, phồng dần lên do

áp lực của lòng mạch nên sau này có nguy cơ bị vỡ, hình thành huyết khối

- Giả phình mạch: thành mạch bị vỡ nhỏ gây chảy máu, có máu tụ xung quanh, tự cầm máu được Khối máu tụ tổ chức hóa, có vỏ xơ bên ngoài tạo nên giả phình mạch rất dễ bị vỡ thứ phát do áp lực, do nhiễm trùng

- Thông động TM: thường gặp trong nhu mô ở vùng bị đụng giập, khó phát hiện vì mạch máu tạng nhỏ, lại phong phú nên biểu hiện thiếu máu, suy tim… do thông

động TM kín đáo không rõ ràng Phát hiện được bằng siêu âm Doppler

- Huyết khối: hình thành tại vùng chấn thương mới do nội mạc bị rách, bong ra… hoặc trên cơ sở khối phồng do chấn thương cũ nơi dòng máu bị xoắn rối Huyết khối có thể tắc mạch hoàn toàn hoặc chỉ làm hẹp, hậu quả gây thiếu máu cấp tính hoặc m-n tính tạng được cấp máu Vùng nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử (thiếu máu cấp) hoặc teo, xơ hóa (thiếu máu m-n)

+Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: đây là phương tiện cố định gan với thành bụng trước, rất chắc chắn nên cũng là nơi dễ bị xé rách nhất Nhẹ nhất là tụ máu nhỏ dưới bao dọc theo chỗ bám của mạc chằng liềm, rồi đến rách bao Glisson chảy máu, nặng hơn là xé sâu vào nhu mô gan do nhu mô bị giằng khỏi chỗ bám

+Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đ- nêu, nhiều khi có những dây chằng như gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thường giữa gan và vòm hoành…khi bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp các vị trí bám với gan cũng có có nguy cơ bị xé gây chảy máu [2],[3],[5]

- Mạch máu:

+TM gan (trên gan): là nơi gan bám vào TM chủ dưới, thông thường có 3 TM trái, giữa, phải và các TM trực tiếp từ thùy đuôi Khi có chấn thương mạnh các chỗ đổ này có thể bị giằng xé gây rách chảy máu dữ dội

+TM cửa: từ cuống gan phân chia các nhánh trong gan nằm trong khoảng cửa cùng

động mạch gan và đường mật Đây là cơ sở phân chia gan thành các thùy, phân thùy, hạ phân thùy Các nhánh TM cửa thành mỏng dễ bị rách khi giằng xé, khi bị

đụng giập nhu mô gan

+Động mạch gan: cũng từ cuống gan phân chia trong gan trong khoảng cửa nhưng

đàn hồi hơn TM nên ít tổn thương hơn

- Đường mật: cũng là một thành phần của cuống gan, nằm trong khoảng cửa, đi cùng

động mạch gan, TM cửa, nhưng hình thành theo chiều ngược lại Đây là thành phần riêng có của gan, khi bị giằng xé bị đứt, rách gây chảy mật trong ổ bụng, tụ dịch mật trong nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đường mật muộn do xơ hóa Túi mật có thể bị bong khỏi giường túi mật, đụng giập chảy máu hoặc vỡ [9]

3.1.2 Phân chia gan

Có nhiều cách phân chia gan do nhiều tác giả đề ra như Couinaud, Tôn Thất Tùng, Bismuth… Nhìn chung các tác giả đều dựa vào phân chia của cuống Glisson gồm các thành phần động mạch gan, TM cửa, đường mật và phân bố TM gan Gan được chia thành các thùy, phân thùy nhỏ nhất là hạ phân thùy Mỗi hạ phân thùy có nhánh động mạch gan, TM cửa chi phối, có nhánh TM gan, đường mật độc lập với các hạ phân thùy khác Đây là cơ sở để đánh giá tổn thương gan, để cắt gan tổn

R-nh giữa từ bờ phải TM chủ dưới ở bờ trên gan đến hố túi mật chia gan thành gan phải và gan trái Từ r-nh giữa đến mạc chằng liềm là phân thùy giữa (hạ phân thùy IV), bên trái mạc chằng liềm là phân thùy bên (thùy trái) R-nh bên trái đi từ bờ trái

TM chủ dưới đến khoảng điểm giữa dây chằng tròn và dây chằng tam giác trái chia thùy trái thành hạ phân thùy II và III R-nh bên phải đi từ chỗ đổ của TM gan phải vào TM chủ dưới đến điểm giữa bờ phải hố túi mật và góc gan phải, chia gan phải thành phân thùy trước và phân thùy sau Phân thùy trước còn chia ra hạ phân thùy V

và VIII, phân thùy sau chia ra hạ phân thùy VI và VII [2], [3]

- Rách bao gan: vị trí rách xung quanh các vị trí bám các mạc treo, dây chằng

- Đường vỡ: do mạch máu, đường mật đàn hồi hơn nhu mô gan nên đường vỡ có xu hướng theo các đường phân chia gan Độ dài, sâu và hướng của đường vỡ rất phức tạp Lực tác động trực tiếp đường vỡ có xu hướng theo mặt phẳng dọc, chiều trước sau.Lực tác động kiểu sức ép, đường vỡ thường theo mặt phẳng ngang Nếu đường

vỡ vào sâu thì TM cửa và TM gan dễ bị xé rách nhất [7]

- Đụng giập nhu mô, tụ máu: phần nhu mô bị đụng giập, chảy máu nằm sâu trong gan nên không chảy tự do vào ổ bụng Các thành phần trong ổ bị tổn thương có thể gồm động mạch, TM cửa, TM gan, đường mật, tế bào gan…Nếu là các nhánh nhỏ, tổn thương tự cầm, ổ đụng giập sẽ tổ chức hóa, dịch hóa hoặc bị áp xe hóa Nếu các nhánh tổn thương lớn, ổ đụng giập, tụ máu, tụ mật to ra gây chèn ép nhu mô lành, gây vỡ làm chảy máu, chảy mật hoặc áp xe hóa

- Tổn thương mạch máu: gan không những là tạng giàu mạch máu mà còn liên quan chặt chẽ với nhiều mạch máu lớn xung quanh: TM chủ dưới, TM cửa Khi bị tổn thương đặc biệt theo cơ chế gián tiếp TM chủ dưới dễ bị xé rách ở những chỗ gan bám vào (TM gan, thùy đuôi) Có thể có tắc, đứt các nhánh động mạch gan, TM cửa gây thiếu máu một vùng gan mà nhánh mạch đó chi phối [7],[8]

3.1.3 Phân độ tổn thương gan

Có nhiều cách phân độ tổn thương gan nhưng phân độ theo AAST (American Association for the Surgery of Trauma) dựa trên phân loại của Moore được sử dụng rộng r-i vì hợp lý hơn cả [10],[11],[12]

Phân độ chấn thương gan theo AAST:

I - Tụ máu dưới bao gan <10% diện tích bề mặt

- Rách nhu mô đường vỡ sâu < 1cm

- Rách nhu mô đường vỡ sâu > 3cm

IV -Rách nhu mô liên quan đến 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 phân thuỳ trong 1 thuỳ gan

3.2.1 Giải phẫu lách và cơ chế chấn thương

Lách là tạng đặc lớn tứ 2 sau gan trong ổ bụng (khoảng 250 gr) nhưng lại dễ bị tổn

đơn giản hơn gan, thường chỉ có 1 động mạch lách và 1 TM lách, nhu mô dễ bị vỡ Lách nằm dưới hoành trái, di động hơn gan nhưng cũng được cố định bởi các mạc treo, dây chằng Mặt trước, trên là mạc nối vị tỳ nối lách với bờ cong lớn dạ dày có nhiều mạch máu Rốn lách liên tiếp với đuôi tụy nơi có động mạch, TM lách Cực dưới có dây chằng lách - đại tràng góc lách, cực trên có dây chằng lách - hoành, mặt sau bên dính với mặt trước thận và cơ hoành

Lách được chia theo phân chia của động mạch, có rất nhiều cách phân chia của nhiều tác giả nhưng về nguyên tắc là lách có thể chia thành các thùy, phân thùy độc lập, đó là cơ sở để cắt một phần lách cầm máu [2],[5],[13]

Tất cả các chấn thương mạnh vào vùng hạ sườn trái, mạng sườn trái đều có thể tác

động trực tiếp vào lách làm vỡ lách Lách còn dễ bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp, bị giằng xé khỏi các phương tiện cố định làm rách lách thậm chí đứt cả cuống lách [6],[7],[8]

- Đụng giập, tụ máu trong nhu mô: ít gặp hơn ở gan do lách bé hơn nhiều, nhu mô giòn hơn, nên thường kèm theo có đường vỡ

- Tổn thương mạch máu: xảy ra khi lách bị chấn thương nặng, đứt rời cuống hoặc

đường vỡ lan vào rốn lách làm rách động mạch hoặc TM lách