đặt vấn đề Ngày nay cùng với sự phát triển nhanh chóng của kinh tế, kéo theo sự đô thị hóa, giao thông quá tải… các loại tai nạn cũng gia tăng nhanh chóng. Chỉ riêng tai nạn giao thông hàng năm đ- c−ớp đi sinh mạng hơn 5 triệu ng−ời trên thế giới cũng nh− làm hàng chục triệu ng−ời th−ơng tật [6]. Việc cứu chữa cho các nạn nhân vô cùng tốn kém trở thành gánh nặng cho mỗi gia đình và toàn x- hội Với tình hình tai nạn hiện nay các th−ơng tổn trên cơ thể đều rất phức tạp do vận tốc cao, năng l−ợng lớn gây nên. Các tạng trong ổ bụng rất dễ bị tổn th−ơng do thành bụng mềm, co gi-n nên lực tác động hầu nh− còn nguyên vẹn lên các tạng. Ngoài ra, cơ thể ng−ời gồm nhiều tạng có tỷ trọng khác nhau, khối l−ợng khác nhau khi di chuyển với tốc độ lớn bị dừng đột ngột các tạng có quán tính khác nhau, tạo nên sự giằng xé các tạng. Nh− vậy mức độ tổn th−ơng các tạng cũng rất khác nhau tùy thuộc vào lực tác động, ph−ơng thức tác động. Các tạng có cấu trúc mô học, giải phẫu học rất khác nhau (tạng đặc, tạng rỗng…) nên các loại hình tổn th−ơng cũng rất khác nhau. Các tổn th−ơng này cũng để lại hậu quả, tiến triển khác nhau nh− tự liền, tổ chức hóa, chảy máu, viêm phúc mạc, áp xe… là nguyên nhân gây tử vong và các diễn biến lâm sàng phức tạp. Phát hiện sớm các tổn th−ơng này có ý nghĩa quan trọng cho thái độ xử trí trên lâm sàng, quyết định tính mạng, sức khỏe của bệnh nhân. Tuy nhiên do tổn th−ơng nằm trong ổ bụng không nhìn thấy trực tiếp, diễn biến phức tạp nên rất khó chẩn đoán. Các thăm khám lâm sàng chỉ cho phép dự đoán có tổn th−ơng hay không, không cho biết chính xác tổn th−ơng ở tạng nào, mức độ tổn th−ơng ra sao. Các thăm dò hình ảnh hiện đại nh− siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng h−ởng từ… cho phép thấy các tổn th−ơng tạng đặc t−ơng đối lớn, trong nhu mô mà không thấy rõ các tổn
Bộ Y T B GIO DC V O TO TRNG I HC Y H NI Chuyên ủ 1 các hình thái tổn thơng tạng trong chấn thơng bụng kín Thuc ủ ti: NGHIêN Cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn thơng bụng kín CHUYêN NGNH: PHẫu thuật đại cơng M số: 3.01.21 Thày hớng dẫn: TS. Trần Bình Giang Nghiên cứu sinh: Ths. Lê T Hoàng H Nội 2007 1 các hình thái tổn thơng tạng trong chấn thơng bụng kín đặt vấn đề Ngày nay cùng với sự phát triển nhanh chóng của kinh tế, kéo theo sự đô thị hóa, giao thông quá tải các loại tai nạn cũng gia tăng nhanh chóng. Chỉ riêng tai nạn giao thông hàng năm đ cớp đi sinh mạng hơn 5 triệu ngời trên thế giới cũng nh làm hàng chục triệu ngời thơng tật [6]. Việc cứu chữa cho các nạn nhân vô cùng tốn kém trở thành gánh nặng cho mỗi gia đình và toàn x hội Với tình hình tai nạn hiện nay các thơng tổn trên cơ thể đều rất phức tạp do vận tốc cao, năng lợng lớn gây nên. Các tạng trong ổ bụng rất dễ bị tổn thơng do thành bụng mềm, co gin nên lực tác động hầu nh còn nguyên vẹn lên các tạng. Ngoài ra, cơ thể ngời gồm nhiều tạng có tỷ trọng khác nhau, khối lợng khác nhau khi di chuyển với tốc độ lớn bị dừng đột ngột các tạng có quán tính khác nhau, tạo nên sự giằng xé các tạng. Nh vậy mức độ tổn thơng các tạng cũng rất khác nhau tùy thuộc vào lực tác động, phơng thức tác động. Các tạng có cấu trúc mô học, giải phẫu học rất khác nhau (tạng đặc, tạng rỗng) nên các loại hình tổn thơng cũng rất khác nhau. Các tổn thơng này cũng để lại hậu quả, tiến triển khác nhau nh tự liền, tổ chức hóa, chảy máu, viêm phúc mạc, áp xe là nguyên nhân gây tử vong và các diễn biến lâm sàng phức tạp. Phát hiện sớm các tổn thơng này có ý nghĩa quan trọng cho thái độ xử trí trên lâm sàng, quyết định tính mạng, sức khỏe của bệnh nhân. Tuy nhiên do tổn thơng nằm trong ổ bụng không nhìn thấy trực tiếp, diễn biến phức tạp nên rất khó chẩn đoán. Các thăm khám lâm sàng chỉ cho phép dự đoán có tổn thơng hay không, không cho biết chính xác tổn thơng ở tạng nào, mức độ tổn thơng ra sao. Các thăm dò hình ảnh hiện đại nh siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hởng từ cho phép thấy các tổn thơng tạng đặc tơng đối lớn, trong nhu mô mà không thấy rõ các tổn 2 thơng nhỏ nông ở bề mặt, các tổn thơng của tạng rỗng Các thăm dò này đ tạo nên bớc tiến bộ lớn trong chẩn đoán và điều trị CTBK Mở bụng nhìn trực tiếp tổn thơng là biện pháp đánh giá chính xác nhất nhng không phải tốt nhất vì có nhiều thơng tổn có thể tự sửa chữa không cần một cuộc mở bụng phức tạp, đau đớn, nhiều biến chứng. Nội soi ổ bụng là can thiệp tối thiểu nhng cũng cho phép nhìn trực tiếp, đánh giá chính xác tổn thơng lại có thể sửa chữa tổn thơng tránh đợc mở bụng lớn. Hiểu rõ đợc hình thái các loại thơng tổn của các tạng, diễn biến có thể xảy ra giúp cho thày thuốc chẩn đoán đúng và có thái độ điều trị hợp lý mang lại kết quả điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Chúng tôi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu Tìm hiểu các hình thái tổn thơng của các tạng trong CTBK và tiến triển của chúng. 1. cơ chế gây tổn thơng Có rất nhiều nguyên nhân gây nên tổn thơng các tạng trong ổ bụng: bị đánh, bị va đập, bị đè ép, do ng từ trên cao, sức ép do nổ Lực tác động vào các tạng theo 2 cơ chế chính: tác động trực tiếp và tác động gián tiếp. Tuy nhiên trong đa số các trờng hợp tai nạn không thể phân biệt hai cơ chế vì có thể do cả hai. 1.1. Cơ chế tác động trực tiếp Do các lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến các tạng. Do thành bụng phía trớc và hai bên chỉ bao gồm cơ rất đàn hồi, mềm dẻo khi bị tai nạn bất ngờ nạn nhân thờng không chủ động căng cơ chống đỡ nên lực tác động hầu nh nguyên vẹn lên tạng bên trong. Nếu cơ thành bụng căng lên chống đỡ lực tác động thì lực tác động trực tiếp lên tạng giảm đi nhiều nhng lại gây tăng áp ổ bụng đột ngột gián tiếp làm tổn thơng một số tạng nh bàng quang, cơ hoành Lực tác động đến từ phía sau sẽ gặp phải sự chống đỡ của cột sống và khối cơ lng dày và khỏe nên sẽ làm tổn thơng các bộ phận này trớc rồi đến các tạng sau phúc mạc nhất là thận. Các tạng có cấu trúc đặc, giòn nh gan, lách, thận rất dễ bị nứt vỡ. Các tạng rỗng do tính chất đàn hồi ít bị tổn thơng hơn. Tạng rỗng bị tổn thơng chủ yếu khi bị kẹt 3 giữa lực tác động và một nền cứng đó chính là cột sống ở phía sau cho nên các vị trí thờng bị tổn thơng là khung tá tràng, quai ruột nằm trớc cột sống khi bị tác động. Tạng rỗng còn dễ bị tổn thơng khi trong lòng căng đầy ví dụ nh dạ dày căng khi ăn no, ruột căng hơi, bàng quang đầy nớc tiểukhi có lực tác động gây tăng áp đột ngột dẫn đến rạn, vỡ. Nếu lực tác động trên diện rộng nh đè ép sẽ gây nên nhiều tổn thơng phức tạp. Dấu tích để lại của lực tác động lên thành bụng có thể rõ ràng nh sây sát, tụ máu hoặc bầm giập, vết thơng nhng đa phần không có dấu tích gì. Khi có tổn thơng thành bụng nặng nguy cơ tổn thơng tạng trong ổ bụng rất lớn. 1.2. Cơ chế tác động gián tiếp Đây là cơ chế gây tổn thơng không do lực tác động trực tiếp qua thành bụng vào các tạng. Khi cơ thể di chuyển với tốc độ cao trên các phơng tiện giao thông nếu gặp tai nạn dừng đột ngột, cũng nh bị rơi từ trên cao xuống, các tạng trong cơ thể đang di chuyển với cùng một vận tốc cũng bị dừng đột ngột, nhng còn di chuyển tiếp về phía trớc theo quán tính. Các tạng trong cơ thể có khối lợng khác nhau, nặng nh gan (1500 gr), lách (250 gr), đến các tạng nhẹ hơn nh ruột, túi mật khi dừng đột ngột sẽ có các quán tính khác nhau nh vậy sẽ có sự giằng xé giữa các tạng, giằng xé giữa tạng và các phơng tiện cố định (dây chằng, mạc treo, mạch máu). Ngoài ra khi dừng đột ngột còn có hiện tợng va đập các tạng với thành bụng rồi dội ngợc tơng tự trong chấn thơng sọ no tuy nhiên do thành bụng đàn hồi và các tạng vững chắc hơn tổ chức no nên không xảy ra đụng giập do hiện tợng này. Tổn thơng thờng gặp do cơ chế này là xé rách thanh mạc, bao tạng xung quanh chỗ bám các dây chằng, mạc dính vào tạng vì vậy đờng rách thờng nông có thể tự cầm máu nhng cũng có thể chảy máu nhiều gây sốc nếu chỗ bám là mạch máu. Trong cơ chế này thành bụng nguyên vẹn không có dấu tích tổn thơng 4 1.3. Sức ép Đây là một chấn thơng đặc biệt. Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhng do áp suất lớn tăng đột ngột từ các vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó có cơ thể ngời gin nở đột ngột rồi trở lại cũng rất nhanh, hiện tợng này gây hủy hoại các tạng rất lớn. Nhu mô các tạng bị tác động toàn bộ từ trung tâm đến ngoại vi, xung huyết, đụng giập trên diện rộng. 1.4. Phối hợp các cơ chế Trên thực tế trong một trờng hợp tai nạn các tạng bị tổn thơng do nhiều cơ chế gây nên ví dụ nạn nhân đang di chuyển với tốc độ cao dừng đột ngột, đập bụng vào các chớng ngại vật xung quanh nh dây an toàn, thành ghế, tay lái xe, vật cứng nào đó các tạng vừa bị giằng xé, vừa bị tác động trực tiếp. Một số trờng hợp xơng chậu vỡ, xơng sờn thấp bị gy do va đập là nguyên nhân tiếp theo chọc vào các tạng, rất hay gặp vỡ bàng quang, rách cơ hoành, rách gan, rách mạch máu tiểu khung do cơ chế này 2. Các tổn thơng cơ bản và tiến triển 2.1. Tụ máu dới thanh mạc Thanh mạc bao bọc tạng còn nguyên vẹn nhng mạch máu tại chỗ hoặc lân cận bị vỡ chảy máu. Tùy theo mạch máu tổn thơng nhỏ hay lớn dẫn đến khối máu tụ nhỏ hoặc lớn. Nếu các mạch máu nhỏ tổn thơng, thanh mạc còn nguyên vẹn sẽ tạo nên áp lực ngăn cản máu chảy tiếp, dễ tự cầm máu nên khối máu tụ thờng nhỏ. Nếu mạch máu tổn thơng lớn, nguồn chảy máu lớn sẽ hình thành khối máu tụ lớn lan rộng do tổ chức dới thanh mạc lỏng lẻo không đủ ngăn cản chảy máu. Khối máu tụ lớn có thể chứa hàng lít máu, khi căng gin quá dẫn đến hiện tợng thẩm thấu huyết tơng và thành phần hữu hình của máu vào ổ bụng thậm chí chảy máu khi thanh mạc bị nứt vỡ. Khi đó mặc dù không có tổn thơng tạng trong ổ bụng nhng có thể vẫn có nhiều dịch ổ bụng, dịch hồng đỏ hoặc là nớc máu. 5 Nếu ở tạng đặc đó là hình thái tụ máu dới bao. Nếu ở tạng rỗng là hình thái tụ máu mạc treo, tụ máu thanh mạc ruột. Nếu ở sau phúc mạc là tụ máu sau phúc mạc. Trên vi thể sẽ thấy dày đặc các hồng cầu thoát mạch. Hồng cầu tan hủy sớm, chúng phồng to, mất màu và bị các thực bào ăn trong vòng 3-5 ngày, các hemoglobin đợc giải phóng và thoái biến để trở thành các hạt hemosiderin. Sau 15-20 ngày các hạt sắc tố sắt thấm vào kẽ mô liên kết và tồn tại ở đó, một số đợc đại thực bào ăn trở thành đại thực bào sắt. Các ổ chảy máu (máu tụ) thờng tan biến không để lại dấu vết nhng cũng có thể trở thành u hạt viêm kèm theo xơ hóa [1]. 2.2. Rách thanh mạc, bao tạng Thanh mạc, bao tạng bị rách đơn thuần chủ yếu do bị giằng xé theo cơ chế gián tiếp. Đờng rách có thể nhỏ nhng có thể lớn, một phần hoặc hết chu vi ruột. Do đờng rách nông không tổn thơng mạch lớn nên tổn thơng có thể tự cầm máu đợc. Dù sao tổn thơng cũng ít nhiều gây chảy máu để lại trong ổ bụng một lợng dịch nhất định. 2.3. Tụ máu, đụng giập nhu mô Tổn thơng xảy ra ở tạng đặc do một vùng cấu trúc tạng (tổ chức liên kết, mạch máu, ống tuyến) bị phá vỡ, chảy máu, thờng theo cơ chế tác động trực tiếp. Vùng tổn thơng có thể to hoặc nhỏ, ở sâu hoặc ở nông, thông với đờng vỡ, đờng bài tiết hoặc không. Vùng đụng giập nhỏ hoặc sâu trong nhu mô, nên nhìn ngoài bề mặt không phát hiện đợc. Nếu vùng này lớn hoặc gần bề mặt sẽ thấy màu sắc thay đổi thờng là có máu tím của máu tụ, sờ bằng tay sẽ thấy mật độ vùng này mềm hơn so với vùng lành xung quanh. Vùng chảy máu lớn có thể làm cho tạng to ra, căng hơn, thậm chí nứt vỡ. Nếu đờng bài tiết tổn thơng thông với vùng đụng giập, chảy máu sẽ biểu hiện bằng đái máu (vỡ thận), chảy máu đờng mật (vỡ gan) Vùng tụ máu, đụng giập có thể có nhiều hớng tiến triển * Đại thể - Tự tiêu đi không để lại dấu vết: khi kích thớc vùng tổn thơng nhỏ, các hồng cầu thoát quản, tổ chức chết sẽ đợc đại thực bào tiêu hết. 6 - Tụ máu dạng nang (nang giả): thờng do chảy máu lớn, có ranh giới. Máu cha kịp tiêu biến hết nhng xung quanh đ xơ hóa tạo thành vỏ xơ trắng nhạt, dịch trong nang lỏng màu máu đen hoặc hoặc vàng nhạt và dẫn đến không màu. Nếu ổ máu tụ này nhiễm khuẩn sẽ tạo nên ổ áp xe, có thể tự vỡ hoặc phải dẫn lu. * Vi thể - Hoại tử đông: vùng đụng giập do cấu trúc mô bị phá hủy, thiếu máu hình thành ổ hoại tử, mới đầu ổ hoại tử có màu xám đục mật độ chắc. Trên vi thể thấy các mảnh bào tơng toan tính tập trung thành cục hay mảng. Rải rác bên trong có các mảnh nhân, tạo thành những thể bắt màu. Ngời ta còn có thể nhận ra cấu trúc mô cũ đặc biệt là cấu trúc mô đệm, cách sắp xếp của tế bào, hình ảnh những sợi chun của huyết quản. Tơng lai của hoại tử đông cũng là nhuyễn hóa và tiêu lỏng dần do tác dụng của men tiêu hóa [1]. - Hoại tử lỏng hay nhuyễn hóa: trớc tiên ổ hoại tử có màu xám đục sau đó nhuyễn hóa và nhanh chóng bị hóa lỏng do tác dụng của men tiêu hóa. Trên vi thể thấy cấu trúc mô bị tiêu biến trong đám vỏ cấu trúc kém bắt màu với phẩm nhuộm. Khi bị nhiễm khuẩn ổ hoại tử lỏng này sẽ hình thành ổ áp xe. 2.4. Vỡ nông tạng đặc Tổn thơng là những đờng vỡ (mất liên tục cả bao tạng và nhu mô) nhỏ, ngắn, nông (dới 1cm). Đờng vỡ thờng đơn thuần hoặc kèm đụng giập nhu mô. Do vỡ nông ở ngoại vi nơi các mạch máu rất nhỏ, ít thành phần quan trọng (mạch lớn, ống dẫn) nên dễ tự cầm máu. Các mạch nhỏ tự co thắt, rồi bị bít lại bởi nút tiểu cầu sau đó mới cầm máu do quá trình đông máu đợc khởi động. Thờng xuất hiện máu cục quanh tổn thơng theo cơ chế cầm máu tự nhiên. Những thơng tổn nh thế này cũng có thể gây chảy máu tới 500 ml, tuy nhiên do các tạng đặc đều giàu mạch máu hoặc có những mạch tơng đối lớn nằm ở ngoại vi sẽ gây chảy máu rất nhiều (trên 1000 ml) đe dọa tính mạng BN. 7 2.5. Vỡ nhỏ tạng đặc Đờng vỡ lớn hơn, sâu hơn (trên 1 cm), thờng một, hai đờng vỡ, chỉ giới hạn ở một thùy của tạng. Tổn thơng có thể kèm đụng giập nhu mô, tổn thơng đờng bài xuất nhng không lớn vẫn có thể tự hàn gắn đợc. Tổn thơng vẫn có thể tự cầm máu, nhng khả năng cầm máu kém hơn, máu mất nhiều hơn (800-1000 ml), có nguy cơ đe dọa tính mạng BN. Điều trị nội (bù lại khối lợng tuần hoàn, chống bội nhiễm) vẫn có thể thành công. Các mạch máu lớn do áp lực lớn nên khó cầm máu hơn nữa dễ bị chảy thứ phát khi có hiện tợng tiêu cục máu đông (tự nhiên hoặc bị nhiễm khuẩn). Đó là nguyên nhân gây hiện tợng chảy máu thì 2 2.6. Vỡ lớn tạng đặc Đờng vỡ lớn, sâu, kéo dài, có thể có nhiều đờng vỡ làm tổn thơng phần lớn nhu mô tạng (nhiều thùy, tổn thơng mạch máu lớn, giập nát nhu mô rộng, tổn thơng đờng bài tiết) gây chảy máu số lợng lớn, rò chảy dịch bài tiết (mật, tụy, nớc tiểu). Tổn thơng đe dọa tính mạng BN, hầu nh không điều trị bảo tồn đợc mà cần mở bụng cấp cứu để sửa chữa tổn thơng. 2.7. Tổn thơng tạng rỗng - Nhẹ nhất là tụ máu dới thanh mạc, toàn bộ chiều dày ống tiêu hóa còn nguyên vẹn. Nhìn ngoài chỉ thấy khối máu tụ thờng lan từ phía mạc treo vào, không thấy tổn thơng phía dới, sờ bằng tay hoặc mở khối máu tụ có thể thấy chiều dày ống tiêu hóa còn đều đặn. - Rách thanh mạc lộ lớp cơ thành ruột ở dới không lộ niêm mạc, đờng rách có thể dài hoặc ngắn, nông sâu tùy thuộc lớp cơ dày (dạ dày, lớp cơ dọc đại tràng) hay mỏng (đại tràng, ruột non). - Nặng hơn là rách lớp thanh cơ lộ niêm mạc, có thể thấy rõ hơi, dịch tiêu hóa trong lòng ruột. Nếu đờng vỡ rộng áp lực trong lòng ruột đẩy phồng niêm mạc ra ngoài. Nếu áp lực lòng tiêu hóa lớn (rất hay gặp vì có liệt ruột) hoặc niêm mạc bị hoại tử do thiếu máu sẽ dẫn thủng thứ phát ở những ngày sau. 8 - Loại hình rách niêm mạc nhng không tổn thơng thanh cơ dễ bị bỏ sót, tuy nhiên nếu quan sát kỹ sẽ thấy hình ảnh tụ máu trong thành ruột, nếu sờ tay sẽ thấy vùng tổn thơng mỏng hơn so với xung quanh. - Cuối cùng là toàn bộ chiều dày ống tiêu hóa bị phá vỡ, niêm mạc do rộng hơn thanh mạc nhiều nên xòe ra ngoài, dịch tiêu hóa, thức ăn thoát ra ngoài. Khác với tạng đặc giàu mạch máu, tạng rỗng nuôi dỡng kém hơn, khi bị chấn thơng thờng bị trên một diện rộng nên một vùng (một đoạn ống tiêu hóa) có tổn thơng vi mạch. Một đoạn ống tiêu hóa bị tổn thơng kém nuôi dỡng dẫn tới hiện tợng phù nề, sung huyết. Quai ruột gin to hơn bình thờng thành dày, phù mọng, màu tím (sung huyết) hoặc nhợt ( thiếu máu, phù) 2.8. Tổn thơng mạch máu Trong CTB nói chung, 5-10% có tổn thơng mạch trong đó 90-95% do vết thơng. Tỷ lệ tử vong khi có tổn thơng mạch máu tới 75%. Tổn thơng mạch máu nói chung, mạch máu tạng nói riêng rất phong phú, diễn biến rất phức tạp. - Đứt vỡ mạch máu: do va chạm trực tiếp hoặc do giằng xé chỗ bám, chỗ phân chia. Tổn thơng động mạch gây phun máu đỏ thành tia, tùy mạch to hay nhỏ gây mất máu nhiều hoặc ít, tự cầm đợc hay không. Tổn thơng TM máu chảy kiểu lan rộng, đen, khó cầm máu hơn động mạch vì lớp chun mỏng hơn động mạch. Hậu quả của chảy máu là gây sốc mất máu, gây thiếu máu vùng dới tổn thơng, máu tụ chèn ép gây thiếu máu tạng xung quanh. - Phình mạch: gặp ở mạch lớn nh động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên, thân tạng thành mạch bị tổn thơng (rách lớp xơ chun) yếu đi, phồng dần lên do áp lực của lòng mạch nên sau này có nguy cơ bị vỡ, hình thành huyết khối. - Giả phình mạch: thành mạch bị vỡ nhỏ gây chảy máu, có máu tụ xung quanh, tự cầm máu đợc. Khối máu tụ tổ chức hóa, có vỏ xơ bên ngoài tạo nên giả phình mạch rất dễ bị vỡ thứ phát do áp lực, do nhiễm trùng. 9 - Thông động TM: thờng gặp trong nhu mô ở vùng bị đụng giập, khó phát hiện vì mạch máu tạng nhỏ, lại phong phú nên biểu hiện thiếu máu, suy tim do thông động TM kín đáo không rõ ràng. Phát hiện đợc bằng siêu âm Doppler. - Huyết khối: hình thành tại vùng chấn thơng mới do nội mạc bị rách, bong ra hoặc trên cơ sở khối phồng do chấn thơng cũ nơi dòng máu bị xoắn rối. Huyết khối có thể tắc mạch hoàn toàn hoặc chỉ làm hẹp, hậu quả gây thiếu máu cấp tính hoặc mn tính tạng đợc cấp máu. Vùng nuôi dỡng sẽ bị hoại tử (thiếu máu cấp) hoặc teo, xơ hóa (thiếu máu mn). 3. tổn thơng của các tạng và phân loại Ngoài những tổn thơng cơ bản thờng gặp khi có chấn thơng nh đ nêu, mỗi một tạng có cấu trúc giải phẫu khác nhau, mô học khác nhau có những tổn thơng đặc thù riêng 3.1. Gan Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng (khoảng 1500 gr), giàu mạch máu, cấu trúc giải phẫu phức tạp (động mạch gan, TM cửa, TM trên gan, đờng mật) cho nên rất dễ bị tổn thơng, tổn thơng phức tạp, đe dọa tính mạng. 3.1.1. Phơng tiện cố định Gan nằm dới cơ hoành, chiếm toàn bộ bên phải (thùy phải) một phần dới hoành trái (thùy trái), đợc cố định bởi - Các dây chằng: +Dây chằng tam giác phải và trái: hình thành từ 2 lá của dây chằng vành dính vào cơ hoành. Bên phải thờng ở hạ phân thùy VII, bên trái ở hạ phân thùy II. ở những vị trí bám này cũng dễ bị xé rách bao gan, nhu mô theo cơ chế gián tiếp. +Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: đây là phơng tiện cố định gan với thành bụng trớc, rất chắc chắn nên cũng là nơi dễ bị xé rách nhất. Nhẹ nhất là tụ máu nhỏ dới bao dọc theo chỗ bám của mạc chằng liềm, rồi đến rách bao Glisson chảy máu, nặng hơn là xé sâu vào nhu mô gan do nhu mô bị giằng khỏi chỗ bám [...]... yếu do vết thơng, chấn thơng chỉ gặp 24% Tỷ lệ tử vong trên 50% [22] kết luận Các nguyên nhân tác động gây tổn thơng các tạng trong ổ bụng rất đa dạng nhng chủ yếu theo cơ chế trực tiếp, gián tiếp hoặc cả hai Các tạng trong ổ bụng gồm tạng đặc, tạng rỗng cũng tùy theo cơ chế, lực tác động m có các hình thái tổn thơng rất 23 đa dạng từ rách nhỏ, tụ máu đến vỡ tạng, thủng tạng Các tổn thơng có thể tự... các tạng di động ở dới nh dạ d y, lách, đại tr ng Cơ ho nh vỡ trong chấn thơng kín chủ yếu do cơ chế gián tiếp Lực tác động v o ổ bụng l m tăng áp suất đột ngột (đủ lớn), cơ ho nh l nơi mỏng nhất, yếu nhất nên dễ bị rách vỡ Đôi khi chấn thơng l m g y xơng sờn cuối chọc thủng cơ ho nh Trong khoang m ng phổi áp suất âm nên luôn có xu hớng kéo các tạng từ ổ bụng lên lồng ngực qua chỗ vỡ - Các hình thái tổn. .. đợc gan lên lồng ngực 3.9 Tổn thơng các mạch máu lớn Các mạch máu lớn nằm sau phúc mạc, sát th nh bụng sau, th nh dai chắc ít tổn thơng Nếu bị tổn thơng do cơ chế trực tiếp lực tác động thờng rất mạnh nên luôn có tổn thơng phối hợp, hay gặp tổn thơng theo cơ chế gián tiếp hơn, các nhánh chia giằng xé l m rách mạch lớn Các tổn thơng cơ bản của mạch lớn cũng có các mức độ từ tổn thơng nội mạc, huyết khối... sau cho nên vùng eo tụy dễ bị chấn thơng nhất rồi đến đầu tụy, đuôi tụy ít bị chấn thơng nhất [2], [7],[8],[14] 3.4.2 Các dạng tổn thơng Do l tạng đặc nên tụy cũng có các tổn thơng cơ bản của vỡ tạng đặc, nhng do tụy mỏng nhỏ nên ngời ta chú ý nhiều đến tổn thơng ống tụy vì liên quan đến tiến triển, độ nặng nhẹ, thái độ điều trị - Tụ máu dới bao: ít gặp do tụy mỏng nhỏ, tổn thơng thờng nặng - Đụng giập,... 25 75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 phân thuỳ trong 1 thuỳ gan - Rách nhu mô > 75% trong 1 thuỳ gan hay > 3 phân thuỳ trong 1 thuỳ gan - Tổn thơng tĩnh mạch gan (TM gan/TMCD) VI - Đứt rời gan 3.2 Lách 3.2.1 Giải phẫu lách v cơ chế chấn thơng Lách l tạng đặc lớn tứ 2 sau gan trong ổ bụng (khoảng 250 gr) nhng lại dễ bị tổn thơng nhất Chấn thơng lách gặp tới 30% trong CTBK Lách có cấu tạo giải phẫu 12 đơn... chảy máu nằm sâu trong gan nên không chảy tự do v o ổ bụng Các th nh phần trong ổ bị tổn thơng có thể gồm động mạch, TM cửa, TM gan, đờng mật, tế b o ganNếu l các nhánh nhỏ, tổn thơng tự cầm, ổ đụng giập sẽ tổ chức hóa, dịch hóa hoặc bị áp xe hóa Nếu các nhánh tổn thơng lớn, ổ đụng giập, tụ máu, tụ mật to ra gây chèn ép nhu mô l nh, gây vỡ l m chảy máu, chảy mật hoặc áp xe hóa 11 - Tổn thơng mạch máu:... thể gặp chấn thơng trực tiếp do vỡ xơng chậu phức tạp, thờng xảy ra ở đoạn chậu hông - Các hình thái tổn thơng [18] +Đụng giập: một đoạn niệu quản bị đụng giập, th nh bị tụ máu, niêm mạc bên trong có thể bị tổn thơng Không bị thủng hẳn gây tr n nớc tiểu ra ngo i nhng dạng tổn thơng n y dễ dẫn đến hẹp niệu quản sau n y do bị thiếu máu Tổn thơng cần đợc phát hiện v điều trị nh mất đoạn niệu quản Tổn thơng... 7% số phụ nữ có thai bị chấn thơng ở các mức độ khác nhau Vỡ tử cung gặp khoảng 1% chấn thơng bụng ở thời kỳ thai nghén 21 Bong rau l hình thái gặp nhiều nhất, dễ gây chết cho thai Bong 25% rau thai nhi còn khả năng sống, nếu trên 50% thai nhi sẽ chết Chấn thơng trực tiếp v o thai nhi: nguy hiểm nhất l chấn thơng vùng đầu, khi 3 tháng cuối đầu thai nhi nằm chặt trong tiểu khung Chấn thơng vỡ xơng chậu... không tổn thơng đến ống tụy chính, l m cho tụy phù nề xung huyết tại chỗ Tổn thơng có thể tự khỏi nhng có thể hình th nh khối tụ dịch quanh tụy (nang giả tụy) Chấn thơng đụng giập có thể khởi phát viêm tụy cấp gây nên hình thái tổn thơng thứ phát của một viêm tụy cấp thông thờng: phù nề, hoại tử - Tổn thơng ống tụy chính: nhu mô tụy bị đụng giập nặng l m đứt ống tụy Dịch tụy chảy tự do v o ổ bụng hoặc... nhỏ, rách bao tuỵ không tổn thơng ống tuỵ chính ĐộII Vỡ nhu mô tuỵ, không tổn thơng ống tuỵ chính Độ III Tổn thơng ống tuỵ chính vùng thân v đuôi tuỵ Độ IV Tổn thơng ống tuỵ chính vùng đầu tuỵ Độ V Tổn thơng ống tuỵ chính kèm tổn thơng tá tr ng hoặc/v tổn thơng ống mật chủ 3.5 ống tiêu hóa ống tiêu hóa ở đây đợc tính từ tâm vị đến trực tr ng, không tính phần thực quản trong ngực Dù hình thể, d y mỏng, . Chuyên ủ 1 các hình thái tổn thơng tạng trong chấn thơng bụng kín Thuc ủ ti: NGHIêN Cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn thơng bụng kín CHUYêN NGNH:. tiêu Tìm hiểu các hình thái tổn thơng của các tạng trong CTBK và tiến triển của chúng. 1. cơ chế gây tổn thơng Có rất nhiều nguyên nhân gây nên tổn thơng các tạng trong ổ bụng: bị đánh, bị. 2007 1 các hình thái tổn thơng tạng trong chấn thơng bụng kín đặt vấn đề Ngày nay cùng với sự phát triển nhanh chóng của kinh tế, kéo theo sự đô thị hóa, giao thông quá tải các loại