Review Các hình thái tổn thương tạng trong chấn thương bụng kín

BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHUYÊN ĐỀ CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TẠNG TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN THUỘC ĐỀ TÀI: NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN CHUN NGÀNH: PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG MA số: 3.01.21 Nghiên cứu sinh: Ths Lê Tư Hồng HÀ Nội 2007 CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TẠNG TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày với phát triển nhanh chóng kinh tế, kéo theo thị hóa, giao thông tải… loại tai nạn gia tăng nhanh chóng Chỉ riêng tai nạn giao thơng hàng năm đa cướp sinh mạng triệu người giới làm hàng chục triệu người thương tật [6] Việc cứu chữa cho nạn nhân vô tốn trở thành gánh nặng cho gia đình tồn xa hội Với tình hình tai nạn thương tổn thể phức tạp vận tốc cao, lượng lớn gây nên Các tạng ổ bụng dễ bị tổn thương thành bụng mềm, co gian nên lực tác động nguyên vẹn lên tạng Ngồi ra, thể người gồm nhiều tạng có tỷ trọng khác nhau, khối lượng khác di chuyển với tốc độ lớn bị dừng đột ngột tạng có qn tính khác nhau, tạo nên giằng xé tạng Như mức độ tổn thương tạng khác tùy thuộc vào lực tác động, phương thức tác động Các tạng có cấu trúc mơ học, giải phẫu học khác (tạng đặc, tạng rỗng…) nên loại hình tổn thương khác Các tổn thương để lại hậu quả, tiến triển khác tự liền, tổ chức hóa, chảy máu, viêm phúc mạc, áp xe… nguyên nhân gây tử vong diễn biến lâm sàng phức tạp Phát sớm tổn thương có ý nghĩa quan trọng cho thái độ xử trí lâm sàng, định tính mạng, sức khỏe bệnh nhân Tuy nhiên tổn thương nằm ổ bụng không nhìn thấy trực tiếp, diễn biến phức tạp nên khó chẩn đốn Các thăm khám lâm sàng cho phép dự đốn có tổn thương hay khơng, khơng cho biết xác tổn thương tạng nào, mức độ tổn thương Các thăm dò hình ảnh đại siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… cho phép thấy tổn thương tạng đặc tương đối lớn, nhu mô mà không thấy rõ tổn thương nhỏ nông bề mặt, tổn thương tạng rỗng… Các thăm dò đa tạo nên bước tiến lớn chẩn đoán điều trị CTBK Mở bụng nhìn trực tiếp tổn thương biện pháp đánh giá xác khơng phải tốt có nhiều thương tổn tự sửa chữa không cần mở bụng phức tạp, đau đớn, nhiều biến chứng Nội soi ổ bụng can thiệp tối thiểu cho phép nhìn trực tiếp, đánh giá xác tổn thương lại sửa chữa tổn thương tránh mở bụng lớn Hiểu rõ hình thái loại thương tổn tạng, diễn biến xảy giúp cho thày thuốc chẩn đốn có thái độ điều trị hợp lý mang lại kết điều trị tốt cho bệnh nhân Chúng tiến hành đề tài nhằm mục tiêu Tìm hiểu hình thái tổn thương tạng CTBK tiến triển chúng CƠ CHẾ GÂY TỔN THƯƠNG Có nhiều nguyên nhân gây nên tổn thương tạng ổ bụng: bị đánh, bị va đập, bị đè ép, nga từ cao, sức ép nổ… Lực tác động vào tạng theo chế chính: tác động trực tiếp tác động gián tiếp Tuy nhiên đa số trường hợp tai nạn phân biệt hai chế hai 1.1 Cơ chế tác động trực tiếp Do lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến tạng Do thành bụng phía trước hai bên bao gồm đàn hồi, mềm dẻo bị tai nạn bất ngờ nạn nhân thường không chủ động căng chống đỡ nên lực tác động nguyên vẹn lên tạng bên Nếu thành bụng căng lên chống đỡ lực tác động lực tác động trực tiếp lên tạng giảm nhiều lại gây tăng áp ổ bụng đột ngột gián tiếp làm tổn thương số tạng bàng quang, hồnh… Lực tác động đến từ phía sau gặp phải chống đỡ cột sống khối lưng dày khỏe nên làm tổn thương phận trước đến tạng sau phúc mạc thận Các tạng có cấu trúc đặc, giòn gan, lách, thận dễ bị nứt vỡ Các tạng rỗng tính chất đàn hồi bị tổn thương Tạng rỗng bị tổn thương chủ yếu bị kẹt lực tác động cứng cột sống phía sau vị trí thường bị tổn thương khung tá tràng, quai ruột nằm trước cột sống bị tác động Tạng rỗng dễ bị tổn thương lòng căng đầy ví dụ dày căng ăn no, ruột căng hơi, bàng quang đầy nước tiểu…khi có lực tác động gây tăng áp đột ngột dẫn đến rạn, vỡ Nếu lực tác động diện rộng đè ép gây nên nhiều tổn thương phức tạp Dấu tích để lại lực tác động lên thành bụng rõ ràng sây sát, tụ máu bầm giập, vết thương đa phần khơng có dấu tích Khi có tổn thương thành bụng nặng nguy tổn thương tạng ổ bụng lớn 1.2 Cơ chế tác động gián tiếp Đây chế gây tổn thương không lực tác động trực tiếp qua thành bụng vào tạng Khi thể di chuyển với tốc độ cao phương tiện giao thông gặp tai nạn dừng đột ngột, bị rơi từ cao xuống, tạng thể di chuyển với vận tốc bị dừng đột ngột, di chuyển tiếp phía trước theo quán tính Các tạng thể có khối lượng khác nhau, nặng nh− gan (1500 gr), lách (250 gr), đến tạng nhẹ ruột, túi mật… dừng đột ngột có qn tính khác có giằng xé tạng, giằng xé tạng phương tiện cố định (dây chằng, mạc treo, mạch máu…) Ngồi dừng đột ngột có tượng va đập tạng với thành bụng dội ngược tương tự chấn thương sọ nao nhiên thành bụng đàn hồi tạng vững tổ chức nao nên không xảy đụng giập tượng Tổn thương thường gặp chế xé rách mạc, bao tạng xung quanh chỗ bám dây chằng, mạc dính vào tạng đường rách thường nơng tự cầm máu chảy máu nhiều gây sốc chỗ bám mạch máu Trong chế thành bụng ngun vẹn khơng có dấu tích tổn thương 1.3 Sức ép Đây chấn thương đặc biệt Lực tác động theo kiểu trực tiếp áp suất lớn tăng đột ngột từ vụ nổ làm khơng gian xung quanh có thể người gian nở đột ngột trở lại nhanh, tượng gây hủy hoại tạng lớn Nhu mô tạng bị tác động toàn từ trung tâm đến ngoại vi, xung huyết, đụng giập diện rộng 1.4 Phối hợp chế Trên thực tế trường hợp tai nạn tạng bị tổn thương nhiều chế gây nên ví dụ nạn nhân di chuyển với tốc độ cao dừng đột ngột, đập bụng vào chướng ngại vật xung quanh dây an toàn, thành ghế, tay lái xe, vật cứng đó… tạng vừa bị giằng xé, vừa bị tác động trực tiếp Một số trường hợp xương chậu vỡ, xương sườn thấp bị gay va đập nguyên nhân chọc vào tạng, hay gặp vỡ bàng quang, rách hoành, rách gan, rách mạch máu tiểu khung… chế Các tổn thương tiến triển 2.1 Tụ máu mạc Thanh mạc bao bọc tạng nguyên vẹn mạch máu chỗ lân cận bị vỡ chảy máu Tùy theo mạch máu tổn thương nhỏ hay lớn dẫn đến khối máu tụ nhỏ lớn Nếu mạch máu nhỏ tổn thương, mạc nguyên vẹn tạo nên áp lực ngăn cản máu chảy tiếp, dễ tự cầm máu nên khối máu tụ thường nhỏ Nếu mạch máu tổn thương lớn, nguồn chảy máu lớn hình thành khối máu tụ lớn lan rộng tổ chức mạc lỏng lẻo không đủ ngăn cản chảy máu Khối máu tụ lớn chứa hàng lít máu, căng gian dẫn đến tượng thẩm thấu huyết tương thành phần hữu hình máu vào ổ bụng chí chảy máu mạc bị nứt vỡ Khi khơng có tổn thương tạng ổ bụng có nhiều dịch ổ bụng, dịch hồng đỏ nước máu Nếu tạng đặc hình thái tụ máu bao Nếu tạng rỗng hình thái tụ máu mạc treo, tụ máu mạc ruột Nếu sau phúc mạc tụ máu sau phúc mạc Trên vi thể thấy dày đặc hồng cầu thoát mạch Hồng cầu tan hủy sớm, chúng phồng to, màu bị thực bào ăn vòng 3-5 ngày, hemoglobin giải phóng thối biến để trở thành hạt hemosiderin Sau 15-20 ngày hạt sắc tố sắt thấm vào kẽ mô liên kết tồn đó, số đại thực bào ăn trở thành đại thực bào sắt Các ổ chảy máu (máu tụ) thường tan biến không để lại dấu vết trở thành u hạt viêm kèm theo xơ hóa [1] 2.2 Rách mạc, bao tạng Thanh mạc, bao tạng bị rách đơn chủ yếu bị giằng xé theo chế gián tiếp Đường rách nhỏ lớn, phần hết chu vi ruột Do đường rách nơng khơng tổn thương mạch lớn nên tổn thương tự cầm máu Dù tổn thương nhiều gây chảy máu để lại ổ bụng lượng dịch định 2.3 Tụ máu, đụng giập nhu mô Tổn thương xảy tạng đặc vùng cấu trúc tạng (tổ chức liên kết, mạch máu, ống tuyến…) bị phá vỡ, chảy máu, thường theo chế tác động trực tiếp Vùng tổn thương to nhỏ, sâu nông, thông với đường vỡ, đường tiết không Vùng đụng giập nhỏ sâu nhu mơ, nên nhìn ngồi bề mặt không phát Nếu vùng lớn gần bề mặt thấy màu sắc thay đổi thường có máu tím máu tụ, sờ tay thấy mật độ vùng mềm so với vùng lành xung quanh Vùng chảy máu lớn làm cho tạng to ra, căng hơn, chí nứt vỡ Nếu đường tiết tổn thương thông với vùng đụng giập, chảy máu biểu đái máu (vỡ thận), chảy máu đường mật (vỡ gan)… Vùng tụ máu, đụng giập có nhiều hướng tiến triển * Đại thể - Tự tiêu không để lại dấu vết: kích thước vùng tổn thương nhỏ, hồng cầu thoát quản, tổ chức chết đại thực bào tiêu hết - Tụ máu dạng nang (nang giả): thường chảy máu lớn, có ranh giới Máu chưa kịp tiêu biến hết xung quanh đa xơ hóa tạo thành vỏ xơ trắng nhạt, dịch nang lỏng màu máu đen hoặc vàng nhạt dẫn đến không màu Nếu ổ máu tụ nhiễm khuẩn tạo nên ổ áp xe, tự vỡ phải dẫn lưu * Vi thể - Hoại tử đông: vùng đụng giập cấu trúc mô bị phá hủy, thiếu máu hình thành ổ hoại tử, đầu ổ hoại tử có màu xám đục mật độ Trên vi thể thấy mảnh bào tương toan tính tập trung thành cục hay mảng Rải rác bên có mảnh nhân, tạo thành thể bắt màu Người ta nhận cấu trúc mô cũ đặc biệt cấu trúc mô đệm, cách xếp tế bào, hình ảnh sợi chun huyết quản Tương lai hoại tử đông nhuyễn hóa tiêu lỏng dần tác dụng men tiêu hóa [1] - Hoại tử lỏng hay nhuyễn hóa: trước tiên ổ hoại tử có màu xám đục sau nhuyễn hóa nhanh chóng bị hóa lỏng tác dụng men tiêu hóa Trên vi thể thấy cấu trúc mô bị tiêu biến đám vỏ cấu trúc bắt màu với phẩm nhuộm Khi bị nhiễm khuẩn ổ hoại tử lỏng hình thành ổ áp xe 2.4 Vỡ nơng tạng đặc Tổn thương đường vỡ (mất liên tục bao tạng nhu mô) nhỏ, ngắn, nông (dưới 1cm) Đường vỡ thường đơn kèm đụng giập nhu mô Do vỡ nông ngoại vi nơi mạch máu nhỏ, thành phần quan trọng (mạch lớn, ống dẫn) nên dễ tự cầm máu Các mạch nhỏ tự co thắt, bị bít lại nút tiểu cầu sau cầm máu q trình đơng máu khởi động Thường xuất máu cục quanh tổn thương theo chế cầm máu tự nhiên Những thương tổn gây chảy máu tới 500 ml, nhiên tạng đặc giàu mạch máu có mạch tương đối lớn nằm ngoại vi gây chảy máu nhiều (trên 1000 ml) đe dọa tính mạng BN 2.5 Vỡ nhỏ tạng đặc Đường vỡ lớn hơn, sâu (trên cm), thường một, hai đường vỡ, giới hạn thùy tạng Tổn thương kèm đụng giập nhu mô, tổn thương đường xuất khơng lớn tự hàn gắn Tổn thương tự cầm máu, khả cầm máu hơn, máu nhiều (800-1000 ml), có nguy đe dọa tính mạng BN Điều trị nội (bù lại khối lượng tuần hoàn, chống bội nhiễm…) thành cơng Các mạch máu lớn áp lực lớn nên khó cầm máu dễ bị chảy thứ phát có tượng tiêu cục máu đông (tự nhiên bị nhiễm khuẩn) Đó ngun nhân gây tượng chảy máu 2.6 Vỡ lớn tạng đặc Đường vỡ lớn, sâu, kéo dài, có nhiều đường vỡ làm tổn thương phần lớn nhu mô tạng (nhiều thùy, tổn thương mạch máu lớn, giập nát nhu mô rộng, tổn thương đường tiết…) gây chảy máu số lượng lớn, rò chảy dịch tiết (mật, tụy, nước tiểu) Tổn thương đe dọa tính mạng BN, khơng điều trị bảo tồn mà cần mở bụng cấp cứu để sửa chữa tổn thương 2.7 Tổn thương tạng rỗng - Nhẹ tụ máu mạc, toàn chiều dày ống tiêu hóa ngun vẹn Nhìn ngồi thấy khối máu tụ thường lan từ phía mạc treo vào, khơng thấy tổn thương phía dưới, sờ tay mở khối máu tụ thấy chiều dày ống tiêu hóa đặn - Rách mạc lộ lớp thành ruột không lộ niêm mạc, đường rách dài ngắn, nơng sâu tùy thuộc lớp dày (dạ dày, lớp dọc đại tràng) hay mỏng (đại tràng, ruột non) - Nặng rách lớp lộ niêm mạc, thấy rõ hơi, dịch tiêu hóa lòng ruột Nếu đường vỡ rộng áp lực lòng ruột đẩy phồng niêm mạc ngồi Nếu áp lực lòng tiêu hóa lớn (rất hay gặp có liệt ruột) niêm mạc bị hoại tử thiếu máu dẫn thủng thứ phát ngày sau - Loại hình rách niêm mạc khơng tổn thương dễ bị bỏ sót, nhiên quan sát kỹ thấy hình ảnh tụ máu thành ruột, sờ tay thấy vùng tổn thương mỏng so với xung quanh - Cuối toàn chiều dày ống tiêu hóa bị phá vỡ, niêm mạc rộng mạc nhiều nên xòe ngồi, dịch tiêu hóa, thức ăn ngồi Khác với tạng đặc giàu mạch máu, tạng rỗng nuôi dưỡng hơn, bị chấn thương thường bị diện rộng nên vùng (một đoạn ống tiêu hóa) có tổn thương vi mạch Một đoạn ống tiêu hóa bị tổn thương nuôi dưỡng dẫn tới tượng phù nề, sung huyết Quai ruột gian to bình thường thành dày, phù mọng, màu tím (sung huyết) nhợt ( thiếu máu, phù) 2.8 Tổn thương mạch máu Trong CTB nói chung, 5-10% có tổn thương mạch 90-95% vết thương Tỷ lệ tử vong có tổn thương mạch máu tới 75% Tổn thương mạch máu nói chung, mạch máu tạng nói riêng phong phú, diễn biến phức tạp - Đứt vỡ mạch máu: va chạm trực tiếp giằng xé chỗ bám, chỗ phân chia Tổn thương động mạch gây phun máu đỏ thành tia, tùy mạch to hay nhỏ gây máu nhiều ít, tự cầm hay khơng Tổn thương TM máu chảy kiểu lan rộng, đen, khó cầm máu động mạch lớp chun mỏng động mạch Hậu chảy máu gây sốc máu, gây thiếu máu vùng tổn thương, máu tụ chèn ép gây thiếu máu tạng xung quanh - Phình mạch: gặp mạch lớn động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên, thân tạng… thành mạch bị tổn thương (rách lớp xơ chun) yếu đi, phồng dần lên áp lực lòng mạch nên sau có nguy bị vỡ, hình thành huyết khối - Giả phình mạch: thành mạch bị vỡ nhỏ gây chảy máu, có máu tụ xung quanh, tự cầm máu Khối máu tụ tổ chức hóa, có vỏ xơ bên ngồi tạo nên giả phình mạch dễ bị vỡ thứ phát áp lực, nhiễm trùng - Thông động TM: thường gặp nhu mô vùng bị đụng giập, khó phát mạch máu tạng nhỏ, lại phong phú nên biểu thiếu máu, suy tim… thơng động TM kín đáo khơng rõ ràng Phát siêu âm Doppler - Huyết khối: hình thành vùng chấn thương nội mạc bị rách, bong ra… sở khối phồng chấn thương cũ nơi dòng máu bị xoắn rối Huyết khối tắc mạch hồn tồn làm hẹp, hậu gây thiếu máu cấp tính man tính tạng cấp máu Vùng ni dưỡng bị hoại tử (thiếu máu cấp) teo, xơ hóa (thiếu máu man) tổn thương tạng phân loại Ngoài tổn thương thường gặp có chấn thương đa nêu, tạng có cấu trúc giải phẫu khác nhau, mơ học khác có tổn thương đặc thù riêng 3.1 Gan Gan tạng đặc lớn ổ bụng (khoảng 1500 gr), giàu mạch máu, cấu trúc giải phẫu phức tạp (động mạch gan, TM cửa, TM gan, đường mật…) dễ bị tổn thương, tổn thương phức tạp, đe dọa tính mạng 3.1.1 Phương tiện cố định Gan nằm hoành, chiếm toàn bên phải (thùy phải) phần hoành trái (thùy trái), cố định - Các dây chằng: +Dây chằng tam giác phải trái: hình thành từ dây chằng vành dính vào hồnh Bên phải thường hạ phân thùy VII, bên trái hạ phân thùy II vị trí bám dễ bị xé rách bao gan, nhu mô theo chế gián tiếp +Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: phương tiện cố định gan với thành bụng trước, chắn nên nơi dễ bị xé rách Nhẹ tụ máu nhỏ bao dọc theo chỗ bám mạc chằng liềm, đến rách bao Glisson chảy máu, nặng xé sâu vào nhu mô gan nhu mô bị giằng khỏi chỗ bám đơn giản gan, thường có động mạch lách TM lách, nhu mơ dễ bị vỡ Lách nằm hồnh trái, di động gan cố định mạc treo, dây chằng Mặt trước, mạc nối vị tỳ nối lách với bờ cong lớn dày có nhiều mạch máu Rốn lách liên tiếp với tụy nơi có động mạch, TM lách Cực có dây chằng lách - đại tràng góc lách, cực có dây chằng lách - hồnh, mặt sau bên dính với mặt trước thận hoành Lách chia theo phân chia động mạch, có nhiều cách phân chia nhiều tác giả nguyên tắc lách chia thành thùy, phân thùy độc lập, sở để cắt phần lách cầm máu [2],[5],[13] Tất chấn thương mạnh vào vùng hạ sườn trái, mạng sườn trái tác động trực tiếp vào lách làm vỡ lách Lách dễ bị chấn thương theo chế gián tiếp, bị giằng xé khỏi phương tiện cố định làm rách lách chí đứt cuống lách [6],[7],[8] 3.2.2 Các dạng tổn thương Cũng tạng đặc giống gan, lách có tổn thương - Tụ máu bao: tổn thương nông, bao lách ngun Khối máu tụ tự tiêu, tổ chức hóa, dịch hóa, áp xe hóa vỡ - Rách bao lách: rách vị trí có dây chằng bám cực dưới, cực lách, bờ mạc treo (mặt trong) lách - Đường vỡ: đường vỡ lách liên quan đến phân chia giải phẫu Đường vỡ làm đứt rời phần lách lan vào rốn lách Có thể có nhiều đường vỡ, chiều, hướng, độ nơng sâu đa dạng tùy thuộc vào lực tác động - Đụng giập, tụ máu nhu mơ: gặp gan lách bé nhiều, nhu mơ giòn hơn, nên thường kèm theo có đường vỡ - Tổn thương mạch máu: xảy lách bị chấn thương nặng, đứt rời cuống đường vỡ lan vào rốn lách làm rách động mạch TM lách 13 - Tổn thương lách bệnh lý: nhiều trường hợp lách to bệnh máu, tăng áp lực TM cửa, nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng… lách dễ bị vỡ dù chấn thương nhẹ chảy máu nhiều 3.2.3 Phân độ chấn thương lách theo AAST: Phân độ I II Mô tả tổn thương - Tụ máu bao lách < 25% bề mặt - Rách nhu mô sâu < 1cm - Tụ máu bao lách 25 – 50 % bề mặt, tụ máu nhu mô ĐK < 5cm - Rách nhu mô sâu 1-3 cm khơng có tổn thương mạch III - Tụ máu bao > 50% bề mặt, tụ máu nhu mô >5cm hay lan rộng - Rách nhu mô sâu > 3cm hay tổn thương mạch IV V - Rách nhu mô tổn thương thuỳ lách đến mạch lách gây thiếu máu rộng (>25% lách) - Lách vỡ nhiều mảnh - Tổn thương mạch rốn lách gây mạch toàn 3.3 Thận 3.3.1 Giải phẫu chế chấn thương Thận gồm nằm sau phúc mạc, thận hình hạt đậu kích thước 12cm x 6cm x 3cm, nặng khoản 150 gr Thận bọc bao thận chắc, đàn hồi Thận gồm phần xoang thận nằm trung tâm có mạch máu, thần kinh đài bể thận, nhu mô thận xung quanh gồm phần vỏ tủy Cấp máu cho thận thường động mạch thận (85%), có TM thận Các động mạch phân chia dần đến động mạch phân thùy thận cấp máu cho vùng mô riêng biệt Thận cố định cuống thận, bọc xung quanh mỡ quanh thận cạnh thận nên di động Thận bị tổn thương theo chế trực tiếp lực tác động vào vùng hố thắt lưng, hạ sườn, đè ép thận vào xương sườn, cột sống phía sau gián tiếp dừng đột ngột 14 thận bị kéo căng tổn thương cuống thận, va đập với khối xương lân cận gây vỡ [2],[4] 3.3.2 Các hình thái tổn thương - Tụ máu bao: tổn thương nhỏ bao, hình thể, nhu mơ thận bình thường - Đụng giập nhu mơ, rách bao thận khơng thơng với đường tiết, thường có tụ máu quanh thận, khơng có nước tiểu Tổn thương thường tự lành - Đụng giập nhu mô, đường vỡ thông với đường tiết, mảnh vỡ cấp máu Tụ máu quanh thận lớn, có thoát nước tiểu - Đường vỡ phức tạp, làm thận tách thành nhiều mảnh, có mảnh cấp máu tụ máu lớn quanh thận sau phúc mạc - Tổn thương mạch máu thận: đứt rời động mạch thận gây tụ máu sau phúc mạc lớn, hoại tử nhu mơ thận nhanh chóng Tổn thương nội mạc động mạch hay gặp làm hình thành huyết khối gây thiếu máu phần toàn thận - Chấn thương thận bệnh lý: thận có sỏi, ứ nước… dễ bị tổn thương dù chấn thương nhẹ Thận móng ngựa, lạc chỗ, dị dạng…bị chấn thương gây khó khăn cho điều trị 3.3.3 Phân độ chấn thương thận theo AAST Phân độ I II III Mô tả tổn thương - Đụng dập gây đái máu; CĐHA bình thường; - Tụ máu bao không lan rộng, không tổn thương nhu mô - Tụ máu quanh thận không lan rộng - Rách nhu mơ vỏ thận sâu 1cm, tổn thương đường xuất khơng có nước tiểu - Rách nhu mô lan vào tuỷ thận đường xuất IV V - Tổn thương mạch thận có chảy máu; huyết khối động mạch thuỳ thận - Thận vỡ nhiều mảnh - Đứt cuống thận gây mạch toàn thận 15 Đa phần chấn thương thận độ thấp: độ I, II (60%), điều trị nội bảo tồn được, số cần cắt thận (3,2%) [19] 3.4 Tụy 3.4.1 Giải phẫu tụy chế chấn thương Tụy tạng sau phúc mạc, vắt ngang cột sống gồm phần đầu, thân đuôi Đầu tụy bọc khung tá tràng có phần thấp ống mật chủ, chỗ đổ ống tụy (Wirsung) ống tụy phụ (Santorini) Thân tụy vắt trước cột sống từ bờ phải TM cửa, đầu thân tụy eo tụy nơi dễ bị tổn thương Phần cuối đuôi tụy liên quan chặt chẽ với bó mạch lách bờ rốn lách Do nằm sâu sau phúc mạc nên bị tổn thương (2-12% CTBK) tỷ lệ tử vong cao 12- 30%, chấn thương thường mạnh, 80% có tổn thương phối hợp đặc biệt tá tràng phát muộn, để sót Chấn thương tụy chủ yếu chế trực tiếp, tụy bị ép vật tác động cột sống phía sau vùng eo tụy dễ bị chấn thương đến đầu tụy, tụy bị chấn thương [2], [7],[8],[14] 3.4.2 Các dạng tổn thương Do tạng đặc nên tụy có tổn thương vỡ tạng đặc, tụy mỏng nhỏ nên người ta ý nhiều đến tổn thương ống tụy liên quan đến tiến triển, độ nặng nhẹ, thái độ điều trị - Tụ máu bao: gặp tụy mỏng nhỏ, tổn thương thường nặng - Đụng giập, tụ máu nhu mô: thường đụng giập tụ máu nhỏ, không tổn thương đến ống tụy chính, làm cho tụy phù nề xung huyết chỗ Tổn thương tự khỏi hình thành khối tụ dịch quanh tụy (nang giả tụy) Chấn thương đụng giập khởi phát viêm tụy cấp gây nên hình thái tổn thương thứ phát viêm tụy cấp thông thường: phù nề, hoại tử… - Tổn thương ống tụy chính: nhu mơ tụy bị đụng giập nặng làm đứt ống tụy Dịch tụy chảy tự vào ổ bụng khu trú thành nang giả tụy cấp sau vài tuần 16 - Tổn thương mạch máu: tụy liên quan đến nhiều mạch máu bao quanh TM cửa, bó mạch treo tràng trên, bó mạch lách Khi có chấn thương mạnh mạch bị rách gây chảy máu lớn khó cầm - Tổn thương tá tràng, ống mật chủ: đụng giập nặng vùng đầu tụy dễ kèm theo có tổn thương tá tràng phần thấp ống mật chủ làm cho điều trị khó khăn tiên lượng xấu Phân độ tổn thương tụy theo AAST Độ I Đụng giập nhỏ, tụ máu nhỏ, rách bao tuỵ không tổn thương ống tuỵ ĐộII Vỡ nhu mơ tuỵ, khơng tổn thương ống tuỵ Độ III Tổn thương ống tuỵ vùng thân tuỵ Độ IV Tổn thương ống tuỵ vùng đầu tuỵ Độ V Tổn thương ống tuỵ kèm tổn thương tá tràng hoặc/và tổn thương ống mật chủ 3.5 ống tiêu hóa ống tiêu hóa tính từ tâm vị đến trực tràng, khơng tính phần thực quản ngực Dù hình thể, dày mỏng, chức khác có cấu trúc tương đối giống gồm mạc, lớp đến niêm mạc Vì chúng có tổn thương tổn thương tạng rỗng đa mô tả, nhiên tùy đoạn mà chế dạng tổn thương có số đặc điểm riêng [15] 3.5.1 Dạ dày: thành dày dày, dày ống tiêu hóa, rộng rai, di động lại cấp máu tốt nên bị tổn thương Tỷ lệ vào khoảng 0,02%- 1,7% CTBK Dạ dày thường bị tổn thương căng đầy, lúc bị chấn thương áp lực tăng đột ngột mơn vị đóng tăng nguy bị vỡ [16] 3.5.2 Tá tràng: khung tá tràng đầu tụy cố định vào thành bụng sau nên thường bị tổn thương chế trực tiếp, tá tràng bị đè ép vật tác động thành bụng 17 sau (cột sống, khối lưng) Vì tổn thương tá tràng phải lực tác động mạnh nên thường có tổn thương phối hợp đầu tụy Chấn thương tá tràng chiếm khoảng 8% số chấn thương tạng rỗng Thông thường quan sát mặt bên, mặt trước D1, D2 mặt sau dính thành bụng sau, mặt liên tiếp với đầu tụy nơi có bóng Vater, D3, D4 khuất sau mạc treo đại tràng Khung tá tràng phủ phúc mạc thành sau nên dịch tiêu hóa thủng, vỡ khơng vào ổ bụng mà khu trú sau phúc mạc nên thấy màu dịch tiêu hóa, tụ máu, sau phúc mạc Cần phải mở phúc mạc để kiểm tra tụ máu vùng khung tá tràng Tổn thương mặt sau, gối dưới, D3… khó phát hiện, dễ bỏ sót [7],[15] 3.5.3 Ruột non Ruột non dài 2,5m – 3m, chiếm phần lớn ổ bụng nên chiếm khoản 2/3 số chấn thương tạng rỗng Nhưng di động, đàn hồi tốt nên ruột non khó bị tổn thương Ruột non bị tổn thương theo chế: - Đè ép trực tiếp vật tác động (dây an tồn, bánh xe, …) cột sống phía sau Hay gặp hình thái tụ máu, đụng giập thành ruột vỡ chí đứt rời Những vị trí đụng giập có nguy thủng thứ phát cao thiếu máu, tắc vi mạch - Giằng xé chỗ bám ruột non thành bụng (góc Treitz, đoạn cuối hồi tràng), mạc treo thành bụng, ruột non mạc treo… theo chế gián tiếp Rất hay gặp hình thái rách, xé mạc ruột Những chỗ rách mạc rộng dễ gây thủng thứ phát phần mạch máu nuôi dưỡng niêm mạc phần áp lực lòng ruột tăng liệt ruột sau chấn thương - Tăng áp lực đột ngột lòng ruột hình thành quai kín chẳng hạn dây an toàn chặn đầu quai ruột, dính cũ… - Hoại tử ruột mạch nuôi dưỡng: mạch nuôi dưỡng từ mạc treo bị đứt bị tắc đụng giập Thực tế nhiều chế phối hợp, tổn thương đa dạng, phức tạp [15] 18 3.5.4 Đại tràng Mặc dù thành đại tràng mỏng, mỏng ruột non, nơi có dải dọc vững lại gặp chấn thương Chấn thương kín đại tràng chiếm - 15 % loại chấn thương đại tràng, chiếm khoảng 20% chấn thương tạng rỗng Có lẽ đại tràng lòng rộng, dễ co gian, chịu tác động trực tiếp vị trí giải phẫu Đại tràng ngang vị trí dễ bị tổn thương vắt ngang bụng đại tràng lên, đại tràng xuống, đại tràng xích ma đến trực tràng [17] Phân độ tổn thương ruột non, đại tràng theo AAST Độ I Đụng dập tụ máu không mạch Rách phần chiều dày không thủng Độ II Rách ruột 50% chu vi Độ III Rách 50% chu vi không đứt rời Độ IV Đứt rời ruột non đại tràng Độ V Đứt rời kèm theo đoạn tổ chức mạch nuôi dưỡng 3.5.5 Mạc treo Mạc treo vừa phương tiện cố định ruột với thành bụng sau, vừa nơi chứa mạch máu (động mạch, tĩnh mạch) nuôi dưỡng ruột, mạch bạch huyết, thần kinh vận động Nếu mạc treo bị tổn thương ảnh hưởng nghiêm trọng đến sống, chức đoạn ruột tương ứng Mạc treo bị tổn thương theo chế đè ép trực tiếp giằng xé chế gián tiếp - Các hình thái tổn thương gặp +Tụ máu: mạch máu bị đứt, rách chảy máu mạc treo nguyên vẹn máu từ sau phúc mạc qua rễ mạc treo lan vào Tùy nguồn chảy máu lớn hay nhỏ mà khối máu tụ lớn hay nhỏ Khối máu tụ nhỏ, vừa tự cầm khơng to thêm tự tiêu dần không để lại hậu Khối máu tụ lớn gây chèn ép mạch máu nứt vỡ phúc mạc gây chảy máu ổ bụng 19 +Rách mạc treo: mạc treo rách nhỏ lớn, đương nhiên gây tổn thương mạch máu nhiều Nếu rách nhỏ, mạch máu tự cầm không sốc máu, quai ruột tương ứng không bị hoại tử, nhiên có nguy gây vị nội qua vết rách gây tắc ruột, nghẹt ruột làm teo hẹp quai ruột thiếu máu man tính Nếu mạc treo bị rách lớn gây chảy máu nhiều, đe dọa tính mạng làm thiếu máu, nguy hoại tử quai ruột tương ứng cao 3.6 Bàng quang, niệu quản 3.6.1 Bàng quang - Giải phẫu, chế tổn thương Bàng quang tạng rỗng thuộc hệ tiết niệu, chứa nước tiểu nằm tiểu khung, phúc mạc, nấp sau xương mu Khi đầy chứa khoảng 400 – 500 ml lồi lên xương mu, chứa hàng lít nước tiểu Bàng quang đàn hồi bị tổn thương trạng thái xẹp, dễ bị vỡ căng nước tiểu Vỡ bàng quang liên quan chặt chẽ với vỡ xương chậu, 15% vỡ xương chậu có liên quan đến vỡ bàng quang, niệu đạo Bàng quang bị tổn thương theo chế trực tiếp có lực tác động trực tiếp đánh, đá, đè ép vào hạ vị, gặp lúc bàng quang căng gây tăng áp lực dẫn đến vỡ mảnh vỡ xương chậu chọc thủng bàng quang Bàng quang bị tổn thương theo chế gián tiếp có lực tác động vào ổ bụng làm tăng áp suất đột ngột kéo theo tăng áp bàng quang đột ngột dẫn đến vỡ - Các hình thái tổn thương +Tụ máu: thường gặp có chấn thương vùng có vỡ xương chậu +Vỡ ngồi phúc mạc: đường vỡ thường mặt trước, vùng cổ bàng quang nguyên nhân liên quan nhiều đến vỡ xương chậu, bàng quang bị co kéo, bị chọc thủng Đường vỡ thường phức tạp, tổn thương xung quang nặng , tình trạng tồn thân nặng +Vỡ phúc mạc: hay gặp bàng quang căng đầy, đường vỡ thường vùng đáy, không lớn, bờ nham nhở làm tràn nước tiểu vào ổ bụng Xung quanh chỗ vỡ lòng bàng quang thường có máu cục 20 3.6.2 Niệu quản - Giải phẫu chế chấn thương Niệu quản dài khoảng 25 cm, nằm sát thành bụng sau, di động, có tính đàn hồi co gian nên bị chấn thương Chấn thương niệu quản chưa tới 1% số chấn thương hệ tiết niệu, thường gặp chỗ nối đoạn ổ bụng đoạn chậu hông theo chế gián tiếp (giằng giật dừng đột ngột tốc độ cao), trẻ em Có thể gặp chấn thương trực tiếp vỡ xương chậu phức tạp, thường xảy đoạn chậu hông - Các hình thái tổn thương [18] +Đụng giập: đoạn niệu quản bị đụng giập, thành bị tụ máu, niêm mạc bên bị tổn thương Khơng bị thủng hẳn gây tràn nước tiểu dạng tổn thương dễ dẫn đến hẹp niệu quản sau bị thiếu máu Tổn thương cần phát điều trị đoạn niệu quản Tổn thương đụng giập làm hoại tử muộn dẫn đến thủng, đoạn ngày đầu (giai đoạn sớm) +Rách bán phần: thường gặp vết thương gặp chấn thương kín +Đứt rời: giằng giật, niệu quản bị đứt rời, thoát nước tiểu sau phúc mạc +Mất đoạn: thường vỡ xương chậu phức tạp, làm giập nát đoạn 3.7 Cơ quan sinh dục 3.7.1 Cơ quan sinh dục nữ: bao gồm tử cung, vòi trứng, buồng trứng nằm tiểu khung, âm đạo nằm phúc mạc Trong điều kiện bình thường (khơng có thai), chấn thương quan sinh dục gặp, có số báo cáo vài trường hợp đơn lẻ Hầu hết đa chấn thương, có đè ép mạnh vùng tiểu khung, liên quan đến vỡ xương chậu (40%) Có thể gặp nứt vỡ buồng trứng, xé rách âm đạo, tử cung thường kèm tổn thương nặng vùng tiểu khung, sàn chậu… Ngược lại có thai, tử cung to lên trở nên mềm yếu lại dễ bị chấn thương, rau thai thai buồng tử cung dễ bị chấn thương đặc biệt tháng cuối Có tới – 7% số phụ nữ có thai bị chấn thương mức độ khác Vỡ tử cung gặp khoảng 1% chấn thương bụng thời kỳ thai nghén 21 Bong rau hình thái gặp nhiều nhất, dễ gây chết cho thai Bong 25% rau thai nhi khả sống, 50% thai nhi chết Chấn thương trực tiếp vào thai nhi: nguy hiểm chấn thương vùng đầu, tháng cuối đầu thai nhi nằm chặt tiểu khung Chấn thương vỡ xương chậu gây tử vong cao cho mẹ Có thể gặp gay xương chi, [7] 3.7.2 Cơ quan sinh dục nam: phần lớn quan sinh dục nam nằm ổ bụng, ngoại trừ tiền liệt tuyến nằm tiểu khung tổn thương Thường gặp vỡ xương chậu phức tạp, cổ bàng quang, tiền liệt tuyến, niệu đạo bị giằng xé gây rách vỡ chảy máu 3.8 Cơ hoành - Giải phẫu chế chấn thương Cơ hoành vách cân ngăn cách ổ bụng lồng ngực, tham gia vào trình hơ hấp Cơ hồnh bên phải có gan phải che chắn toàn bộ, hoành bên trái tự do, có tạng di động dày, lách, đại tràng… Cơ hồnh vỡ chấn thương kín chủ yếu chế gián tiếp Lực tác động vào ổ bụng làm tăng áp suất đột ngột (đủ lớn), hoành nơi mỏng nhất, yếu nên dễ bị rách vỡ Đôi chấn thương làm gay xương sườn cuối chọc thủng hoành Trong khoang màng phổi áp suất âm nên ln có xu hướng kéo tạng từ ổ bụng lên lồng ngực qua chỗ vỡ - Các hình thái tổn thương [24] +Vỡ khơng hồn tồn: tổn thương khơng gây rách tồn chiều dày hồnh, khơng gây vị hồnh mà tạo thành điểm yếu gây vị hồnh muộn +Vỡ hoàn toàn: toàn chiều dày hoành bị rách, đường vỡ đa dạng Thông thường hoành vỡ trung tâm nơi mỏng nhất, đường vỡ nhỏ kéo dài đến tận chân hồnh, bên kéo dài sang bên đối diện, bong chỗ bám hoành vào thành ngực 3.8.1 Cơ hoành trái 90% vỡ hoành nằm bên trái bên phải có gan phải che chắn tồn Nếu đường vỡ nhỏ khơng đủ vị tạng lên lồng ngực, BN khơng có triệu 22 chứng sau thời gian hồnh vận động tạng thoát vị dần lên thường gây nghẹt, hoại tử Hiện tượng xảy sau nhiều tháng, nhiều năm Nếu đường vỡ lớn, áp lực âm khoang màng phổi tạng ổ bụng bị kéo lên khoang màng phổi dày, lách, đại tràng góc lách… 3.8.2 Cơ hoành phải Chỉ khoảng 10% vỡ hoành nằm bên phải, đường vỡ phức tạp Đường vỡ nhỏ gan tự bịt lại, đường vỡ phải tương đối lớn làm thoát vị gan lên lồng ngực 3.9 Tổn thương mạch máu lớn Các mạch máu lớn nằm sau phúc mạc, sát thành bụng sau, thành dai tổn thương Nếu bị tổn thương chế trực tiếp lực tác động thường mạnh nên ln có tổn thương phối hợp, hay gặp tổn thương theo chế gián tiếp hơn, nhánh chia giằng xé làm rách mạch lớn Các tổn thương mạch lớn có mức độ từ tổn thương nội mạc, huyết khối đến vỡ tồn chiều dày đa trình bày 3.9.1 Động mạch chủ bụng: gặp, khoảng 20% chấn thương động mạch chủ Do chấn thương trực tiếp mạnh bánh xe chèn qua, thắt lưng an toàn sai vị trí…Ln có tổn thương phối hợp, tỷ lệ tử vong cao 55% [20], [21] 3.9.2 Tĩnh mạch chủ dưới: gặp Thường giằng xé theo chế gián tiếp, hay gặp đoạn sau gan nơi có TM gan đổ vào Tỷ lệ tử vong đến 70% máu ạt [ ] 3.9.3 Bó mạch mạc treo tràng trên: chủ yếu vết thương, chấn thương gặp 23 24% Tỷ lệ tử vong 50% [22] KẾT LUẬN Các nguyên nhân tác động gây tổn thương tạng ổ bụng đa dạng chủ yếu theo chế trực tiếp, gián tiếp hai Các tạng ổ bụng gồm tạng đặc, tạng rỗng tùy theo chế, lực tác động mà có hình thái tổn thương đa dạng từ rách nhỏ, tụ máu đến vỡ tạng, thủng tạng Các tổn thương tự hàn gắn, sửa chữa (điều trị nội được), đe dọa tính mạng nạn nhân cần can thiệp (mở bụng nội soi) để sửa chữa TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt Lê Đình Hòe Tổn thương huyết quản-huyết rối loạn tuần hoàn Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất y học, 2002, 59-83 Bộ môn giải phẫu Giải phẫu bụng Nhà xuất y học, Hà nội, Tôn Thất Tùng Cắt gan Nhà xuất y học, 1971 Nguyễn Duy Huề Nghiên cứu giá trị siêu âm đánh giá tổn thương chấn thương thận kín Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội, 1999 Phạm Minh Thông 24 Nghiên cứu giá trị siêu âm chẩn đoán vỡ gan, vỡ lách chấn thương Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội, 1999 Tiếng anh Shorrock.K Chest and abdominal injuries Essentials of autopsy practice, Springer-Verlag, London 2006, 155-169 Blaisdell.F.W, Trunkey.D.D et al Abdominal trauma (second edition) Thieme Medical Publishers, New York, 1993 Moody.F.G, Carey.L.C, Jones.R.S, Kelly.K.A, Nahrwold.D.L, Skinner.D.B Surgical treatment of digestive disease Year book medical publishers, Chicago, Bridges.A, Wilcox.CM, Varadarajulu.S Endoscopic management of traumatic bile leaks Gastrointest Endosc, 2007, 65(7), 1081-1085 10 Khan.JS, Iqbal.N, Gardezi.JR Pattern of visceral injuries following blunt abdominal trauma in motor vehicular accident J.Coll.Physician.Surg Pak, 2006, 16(10), 645-647 11 Gao.JM, Du.DY, Zhao.XJ, Liu.GL, Yang.J, Zhao.SH, Lin.X Liver trauma: experience in 348 cases Worl.J.Surg, 2003, 27(6), 703-708 12 Gur.S, Orsel.A, Atahan.K, Hokmez.A, Tarcan.E Surgical treatment of liver trauma (analysis of 244 patients) Hepatogastroenterology, 2003, 50(54), 21092111 13 Forsythe.RM, Harbrecht.BG, Peiztman.AP 25 Blunt splenic trauma Scand.J.Surg, 2006, 95(3), 146-151 14 Lin.BC, Chen.RJ, Fang.JF, Hsu.YP, Kao.YC, Kao.JL Management of blunt major pancreatic injury J.Trauma, 2004, 56(4), 774-778 15 Hughes.TM, Elton.C, Hitos.K, Perez.JV, McDougall.PA Intra-abdominal gastrointestinal tract injuries following blunt trauma: the experience of an Australian trauma centre Injury, 2002, 33(7), 617-626 16 Begossi.G, Danielson.PD, Hirsh.MP Transection of the stomach after blunt injury in the pediatric population J Pediatr.Surg, 2007, 42(9), 1604-1607 17 Yi-Xiong Zheng, Li Chen, Si-Feng Tao, Ping Song, Shao Ming Xu Diagnosis and management of colonic injuries following blunt trauma Worl.J.Gastroentero, 2007, 13(4), 633-636 18 Ghali.AM, El Malik.EM, Ibrahim.AI, Ismail.G, Rashid.M Ureteric injuries: diagnosis, management and outcome J.Trauma, 1999, 46(1), 150-158 19 Henderson.CG, Sedberry-Ross.S, Pickard.R, Bulas.DI, Duffy.BJ, Tsung.D, Echelbeger.MR, Belman.AB, Rushton.HG Management of high grade renal trauma: 20 year experience at a pediatric level I trauma center J Urol, 2007, 178(1), 246-250 20 Arajavi.E, Santavirta.S, Tolonen.J Aortic ruptures in seat belt wearers J.Thorac.Cardiovasc.Surg, 1989, 98(3), 355361 21 Tambylaja AL, Scollay JM, Beard.D, Henry.JM, Murie.JA, Chalmers.RT 26 Aortic trauma in Scotland: a population based study ur.J.Vasc.Endovasc.Surg, 2006, 32(6), 686-689 22 Asensio.JA, Petrone.P, Garcia-Nunez.L, Healy.M, Martin.M, Kuncir.E Superior mesenteric veinous injuries: to ligate or to repair remain the question J Trauma, 2007, 62(3), 668-675 23 Netto.FA, Tien.H, Haminton.P, Rizoli.SB, Chu.P, Maqquisano.R, Brenneman.F Diagnosis and outcome of blunt caval injuries in the modern trauma center J Trauma, 2006, 61(5), 1053-1057 24 Adeqboye.VO, Ladipo.JK, Adebo.OA, Brimmo.AI Diaphragmatic injuries Afr.J.Med.Sci 2002, 31(2), 149-153 27 ... phần hữu hình máu vào ổ bụng chí chảy máu mạc bị nứt vỡ Khi khơng có tổn thương tạng ổ bụng có nhiều dịch ổ bụng, dịch hồng đỏ nước máu Nếu tạng đặc hình thái tụ máu bao Nếu tạng rỗng hình thái tụ... đốn có tổn thương hay khơng, khơng cho biết xác tổn thương tạng nào, mức độ tổn thương Các thăm dò hình ảnh đại siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… cho phép thấy tổn thương tạng. .. khỏe nên làm tổn thương phận trước đến tạng sau phúc mạc thận Các tạng có cấu trúc đặc, giòn gan, lách, thận dễ bị nứt vỡ Các tạng rỗng tính chất đàn hồi bị tổn thương Tạng rỗng bị tổn thương chủ