3. Các hình thái tổn th−ơng thể thủy tinh do chấn th−ơng
4.5.3.Dị vật hắc võng mạc
Dị vật nội nhn là một chấn th−ơng th−ờng gặp ở các n−ớc đang phát triển nh− n−ớc tạ Trong đó dị vật hắc võng mạc chiếm một tỷ lệ thấp nh−ng tổn th−ơng th−ờng nặng nề. Tại Việt Nam ch−a có thống kê nào đầy đủ chi tiết về dị vật hắc võng mạc, tuy nhiên theo kết quả nghiên cứu của Đào Lan Hoa trong hai năm (1996 - 1998) dị vật hắc võng mạc chiếm 58,82% dị vật bán phần saụ ở các n−ớc phát triển tỷ lệ dị vật hắc võng mạc thấp hơn. Tại Pháp theo Ph. Gain và cộng sự dị vật hắc võng mạc chiếm 11% DVNN.
- Nguyên nhân: chủ yếu là do tai nạn lao động. Theo Ph.Gain (1996) [41] là 56%, tại Việt nam theo Đào Lan Hoa năm 1996 [6] 74,5% dị vật bán phần sau có nguyên nhân là do tai nạn lao động.
- Tuổi: chủ yếu gặp ở độ tuổi lao động từ 15 - 60 tuổị Ph. Gain (1996) [41] là 83%, Đào Lan Hoa (1996) [6] là 80%. Theo một số tác giả khác tỷ lệ này còn cao hơn khoảng 80 - 90%.
- Giới: chủ yếu gặp chấn th−ơng ở nam giớị Theo Ph. Gain (1996) [41] là 94%, theo Đào Lan Hoa (1996) [6] là 80%.
- Tính chất: hầu hết là dị vật kim loại có từ tính. Theo Jonas J.B. (2000) [32] dị vật kim loại có từ tính là 88,9%, theo Đào Lan Hoa (1996) [6] là 68,57%.
4.5.4. Một số ph−ơng pháp phát hiện dị vật nội nh.n
* Ph−ơng pháp X-quang: X-quang rất quan trọng trong phát hiện dị vật nói chung và dị vật hắc võng mạc nói riêng. Phần lớn các dị vật đ−ợc phát hiện và định vị bằng X-quang, việc phát hiện dị vật đ−ợc chia thành hai giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Khẳng định có dị vật trong nhn cầụ
Chụp X-quang tiêu chuẩn hốc mắt thẳng - nghiêng: Đây là ph−ơng pháp thông dụng nhất b−ớc đầu phát hiện có dị vật trong nhn cầụ Ph−ơng pháp này gồm chụp nhn cầu ở t− thế thẳng và t− thế nghiêng. Phim thẳng chỉ có ý nghĩa xác định có dị vật cản quang trên phim hay không, tuy nhiên trên phim nghiêng có thể chụp nhn cầu ở ba t− thế nhìn thẳng, nhìn lên, nhìn xuống. So sánh sự dịch chuyển của dị vật trên phim chụp ở ba t− thế với sự dịch chuyển của nhn cầu để đ−a ra kết luận vị trí của dị vật. Nếu sự di chuyển của dị vật trên phim cùng chiều với sự di chuyển của nhn cầu thì dị vật thuộc nửa tr−ớc của nhn cầu, nếu sự di chuyển của dị vật trên phim ng−ợc chiều với sự di chuyển của nhn cầu thì dị vật nằm ở nửa sau của nhn cầu, nếu dị vật không di chuyển thì dị vật nằm ngoài nhn cầu [4], [9].
Ph−ơng pháp này tuy đơn giản nh−ng có những hạn chế nh− khó xác định chiều di chuyển của dị vật do không có điểm mốc, khi dị vật nằm ở các dải cơ ngoài mắt nh−ng trên phim lại có sự di chuyển, và không xác định đ−ợc chính xác toạ độ của dị vật trên võng mạc.
+ Ph−ơng pháp Baltin
Baltin M.M. [ TDT5] đề xuất ph−ơng pháp định vị dị vật bằng sử dụng sơ đồ con mắt tiêu chuẩn. Thực chất đó là cải tiến của ph−ơng pháp Worst - Comberg bằng cách thay kính tiếp xúc có gắn vòng kim koại bằng một khuôn định vị. Khuôn này đ−ợc làm bằng nhôm mỏng, thủng ở giữa, đ−ờng kính lỗ thủng này bằng đ−ờng kính giác mạc và cách bờ lỗ thủng 0,5mm tại các vị trí 3, 6, 9, 12 giờ có gắn 4 điểm chì để làm mốc. Tr−ớc khi chụp để bệnh nhân nằm ngửa, giỏ thuốc tê, đặt khuôn sao cho 4 điểm chì trùng với các điểm 3, 6, 9, 12 giờ của vùng rìạ Sau đó chụp mắt theo t− thế thẳng - nghiêng. Khi đọc kết quả, ng−ời ta áp sơ đồ con mắt tiêu chuẩn (đ−ờng kính 24 mm) lên phim sao cho 4 điểm mốc trên phim thẳng trùng với 4 điểm 3, 6, 9, 12 giờ trên sơ đồ và 3 điểm mốc trên phim nghiêng trùng với đ−ờng 0 (đ−ờng chuẩn t−ơng ứng với vùng rìa) trên sơ đồ. Qua đó có thể xác định đ−ợc vị trí và kích th−ớc của dị vật [5], [9].
Ưu điểm: Xác định khá chính xác kích th−ớc và toạ độ của dị vật.
Hạn chế: Ph−ơng pháp này ch−a tính đến kích th−ớc của từng con mắt riêng biệt nên dễ mắc sai lầm khi kết luận cho các dị vật hắc võng mạc.
+ Ph−ơng pháp khu trú dị vật chú ý quan tâm đến từng con mắt riêng biệt (Pansilova 1968).
Ph−ơng pháp khu trú có quan tâm đến kích th−ớc của từng con mắt riêng biệt là ph−ơng pháp tiến bộ và có nhiều triển vọng. Sự chính xác khu trú dị vật bằng ph−ơng pháp này không chỉ phụ thuộc vào sự thu nhận tọa độ của dị vật nằm trên phim X-quang mà còn phụ thuộc vào kích th−ớc của từng con mắt riêng biệt. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả khi đo kích th−ớc của nhn cầu bằng ph−ơng pháp khác nhau: X-quang, siêu âm thì kích th−ớc nhn cầu dao động từ 19 - 32mm. Do phạm vi rộng nh− vậy đ đ−a đến sự không chính xác khi tính toán bằng sơ đồ con mắt tiêu chuẩn của Baltin [9].
Để khắc phục những hạn chế của ph−ơng pháp Baltin ng−ời ta phối hợp X-quang - siêu âm để định vị dị vật có tính đến kích th−ớc của từng con mắt
riêng biệt. Về nguyên tắc vẫn dựa theo ph−ơng pháp định vị của Baltin, chỉ có điều sơ đồ con mắt tiêu chuẩn đ−ợc thay bằng các sơ đồ t−ơng ứng với kích th−ớc của từng con mắt riêng biệt. Khu trú dị vật trong vùng giới hạn của mắt đòi hỏi một sự chính xác cao trong việc xác định vị trí của dị vật và kích th−ớc của nhn cầu trong bình diện kinh tuyến của dị vật, việc sử dụng sơ đồ con mắt tiêu chuẩn để đạt độ chính xác cao thì rất khó. Theo nghiên cứu, nhiều tác giả đ chỉ ra những sai sót khi dùng sơ đồ con mắt tiêu chuẩn để định vị dị vật, sự phù hợp của các con mắt bị th−ơng với con mắt tiêu chuẩn là rất ít, vì vậy các tác giả tập trung vào xác định kích th−ớc của từng con mắt. Pansilova G.V. (1986) đ nghiên cứu và xây dựng bảng số liệu để đo khu trú chính xác vị trí dị vật nằm ở thành nhn cầụ Sự phát triển của siêu âm cho phép xác định kích th−ớc của từng con mắt với độ chính xác khá caọ Liojubarski S.Ạ (1961) đ báo cáo kết quả khả quan khi xác định kích th−ớc của mắt và tác giả đề nghị phối hợp X-quang - siêu âm trong định vị dị vật. Ph−ơng pháp phối hợp X-quang - siêu âm đ hạn chế nhiều sai sót trong định vị dị vật, tuy nhiên việc xác định kích th−ớc nhn cầu không phải lúc nào cũng đ−ợc chính xác bằng siêu âm [9].
* Siêu âm: là khám nghiệm đ đ−ợc nghiên cứu và ứng dụng để đo kích th−ớc nhn cầu và phát hiện dị vật, siêu âm đ ngày một phát triển và tự khẳng định vị trí [9]. Siêu âm là ph−ơng tiện tốt để khám phần sau của nhn cầu, hình ảnh đa dạng tuy nhiên không thật tin cậy trong việc xác định dị vật cách thành nhn cầu d−ới 1mm [9].
* CT. Scanner: Chụp cắt lớp vi tinh là ph−ơng pháp có độ nhậy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện DVNN, đặc biệt là dị vật cản quang. Chụp cắt lớp đ−ợc áp dụng trong tr−ờng hợp nghi ngờ hay ch−a phát hiện rạ Chụp cộng h−ởng từ hạt nhân bị chống chỉ định khi dị vật là kim loại, có thể áp dụng khi DVNN không phải là kim loại mà chụp cắt lớp không phát hiện đ−ợc [4].
4.6. Thoát dịch kính
Trong VTX nhn cầu, các tổ chức nội nhn có thể bị phòi kẹt ra ngoài nh− TTT, màng bồ bào, DK… gây vỡ màng hyaloide tr−ớc làm cho axít hyaluronic khuếch tán dễ dàng hơn ra khỏi DK để vào tiền phòng và từ đó ra ngoài nhn cầụ Lúc này những sợi collagen sẽ bị mất chỗ dựa gây xẹp khung collagen và hoá lỏng gel dịch kính. Sự di chuyển của khối dịch kính ra tr−ớc sẽ tạo nên hiện t−ợng co kéo của khối dịch kính lên võng mạc đặc biệt ở những vùng có dính DK - VM, kết hợp với hiện t−ợng thủy dịch xâm nhập DK nhanh chóng, gây nên hiện t−ợng thoái hoá của dịch kính biểu hiện bằng sự hoá lỏng, bong DK saụ Sự co kéo của DK lên võng mạc là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây rách và bong võng mạc [11],[17].
4.7. Các tổn th−ơng hắc võng mạc
Các tổn th−ơng rất đa dạng là: rách võng mạc có thể gây ra do vết th−ơng trực tiếp, có thể do dị vật di chuyển, co kéo, cắm thành hoặc do võng mạc bị thiếu máu hoại tử gây nên những vết rách có hình ảnh rất đặc biệt là những lỗ khá to, bờ nham nhở, th−ờng nằm ở xích đạo, những đứt chân võng mạc ở Oraserrata, lỗ hoàng điểm… Các tổn th−ơng của hắc mạc có nhiều dạng có thể là vết th−ơng trực tiếp trong VTX hay gián tiếp do đụng giập là những vết rạn màng Bruch, rách hắc mạc ở quanh gai thị…Tổn th−ơng hắc võng mạc là điều kiện cần của bong võng mạc sau sang chấn.
Những cách phân loại trên đây chỉ mang tính chất t−ơng đối bởi vì chỉ riêng đục TTT đ có rất nhiều hình thái khác nhau và đục DK có thể do xuất huyết, do viêm hoặc tổ chức hóa… th−ờng đ−ợc xen lẫn nhau hầu nh− không tách biệt theo vòng xoắn bệnh lý của chấn th−ơng nhn cầụ Khi tổ hợp chập 2 của từng hình thái tổn th−ơng đục TTT với DK đục sẽ tạo ra rất nhiều hình thái phức tạp khác nhau, đấy là còn ch−a kể đến nhiều yếu tố khác trong các tổn th−ơng phối hợp trên mắt chấn th−ơng.
Kết luận
Qua tìm hiểu các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và các hình thái tổn th−ơng TTT - DK phối hợp, trong chuyên đề này chúng tôi rút ra một số nhận xét nh− sau:
Đục TTT và DK là hai tổn th−ờng gặp sau chấn th−ơng mắt chiếm khoảng 30% - 60% trong chấn th−ơng, đặc biệt là VTX nhn cầu (68,5%) ít khi xảy ra đơn thuần mà th−ờng kết hợp với các tổn th−ơng ở các tổ chức khác của nhn cầu (70 - 90%), đa số xảy ra ở một mắt và th−ờng gặp trên những ng−ời trẻ đang độ tuổi lao động, học tập, nam nhiều hơn, một nguyên nhân gây mù loà ở trẻ em và ng−ời lao động.
Tổn th−ơng TTT do chấn th−ơng th−ờng gặp do VTX hơn là chấn th−ơng đụng giập. Tổn th−ơng biểu hiện trên lâm sàng với nhiều hình thái khác nhau tuỳ thuộc vào nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và cách phân loại khác nhau mà có nh− : TTT đục sữa, đục tiêu, đục tr−ơng, đục có rách bao tr−ớc, đục có rách cả hai bao, đục sa lệch TTT, đục TTT do nhiễm kim loạị.. Mỗi hình thái đục TTT có những đặc điểm riêng biệt nh−ng lại th−ờng kèm theo với tổn th−ơng các bộ phận khác của nhn cầu đặc biệt là tổn th−ơng DK đi kèm mà nổi bật là xuất huyết DK, viêm DK, tổ chức hoá DK, dị vật nội nhn v.. v. Làm cho bệnh cảnh lâm sàng trở nên phức tạp với nhiều những biến chứng nguy hiểm cho nhn cầu, gây giảm thị lực trầm trọng, có thể gây mất thị lực ngay lúc bị chấn th−ơng, hoặc mắt không thể nào bảo tồn đ−ợc. Còn ở những tr−ờng hợp khác, sự mất thị lực là do một quá trình bệnh lý thứ phát tiến triển âm thầm qua năm tháng.
Hầu hết các nghiên cứu mới chỉ tập trung vào từng hình thái đục TTT và hoặc tổn th−ơng DK riêng biệt với các tổn th−ơng phối hợp khác của nhn cầu trong chấn th−ơng. Còn rất ít các nghiên cứu sâu đ−ợc đề cập về tổn th−ơng phối hợp đục TTT - DK trong chấn th−ơng. Phải chăng là có một trở ngại tiềm ẩn nào đó mà các nghiên cứu cố tình né tránh khi phải đề cập đến vấn đề nàỵ
Từ thực tiễn lâm sàng không phải là ít các tr−ờng hợp có tổ hợp chập hai về tổn th−ơng TTT- DK trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng mắt nói chung và trong chấn th−ơng nói riêng và cũng đ có nhiều những quan điểm điều trị đ−ợc đề cập đến khi phải xử lý tổn th−ơng phối hợp này: một hay nhiều thì phẫu thuật. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Với kỹ thuật cắt DK phát triển, trong vòng 3 thập kỷ trở lại đây, một số bệnh lý nặng do chấn th−ơng nhn cầu đ đ−ợc điều trị khi có tổn th−ơng TTT phối hợp DK nh−: xuất huyết DK, tổ chức hoá DK, viêm mủ nội nhn, đục vỡ TTT kèm thoát DK, bong võng mạc, không những đ bảo tồn đ−ợc nhn cầu mà còn mang lại một phần thị lực hữu ích cho ng−ời bệnh.
tiếng việt
1.Nguyễn Đức Anh (1994 - 1995), Bệnh đục thể thủy tinh, Giáo trình khoa học cơ sở và lâm sàng, tập 11, dịch từ 1995 - 1996 (Basic and Clinical Science Course), Nhà xuất bản Thanh niên Hà Nộị
2.Nguyễn Đức Anh (1995 - 1996), Võng mạc và dịch kính, Giáo trình khoa học cơ sở, tập 12, Nhà xuất bản Thanh niên, Hà Nộị
3.Nguyễn Thị Nhất Châu (2000), Nghiên cứu cắt dịch kính trong xuất huyết dịch kính do chấn th−ơng, Luận án thạc sỹ y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nộị
4.Phan Dẫn và cộng sự (2004), Nhn khoa giản yếu (tập 1, 2), Nhà xuất bản Y học.
5.Trần Minh Đạt (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị dị vật hắc võng mạc do chấn th−ơng, Luận văn thạc sỹ y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nộị
6.Đào Lan Hoa (1999), Hiệu quả cắt dịch kính phối hợp lấy dị vật ở bán phần sau của nhn cầu, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II - khoá XI, Hà Nộị
7.Phan Đức Khâm (1973), "ảnh h−ởng của chấn th−ơng đụng giập đối với nhn áp", Nhn khoa thực hành, tr. 30 - 31.
8.Phan Đức Khâm (1975), "Nguyên sinh bệnh của quá trình bị th−ơng và kế hoạch điều trị các vết th−ơng có dị vật kim loại trong mắt", (Tài liệu dịch), Chuyên đề chấn th−ơng mắt, 21-5.
9. Phan Đức Khâm (1975), "Dị vật trong nhn cầu" (tài liệu dịch), Chuyên đề chấn th−ơng mắt, 1-20.
10.Phan Đức Khâm (1991), "Tình hình hiện nay về giải quyết vấn đề chấn th−ơng mắt", Kỷ yếu hội nghị khoa học kỹ thuật ngành mắt, Tổng hội Y D−ợc học Việt Nam, tập 1, tr. 1 - 7.
2, Hà Nội, tr. 208.
12. Nguyễn Thị Bích Lợi (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả xử trí ban đầu vết th−ơng xuyên phần tr−ớc nhn cầu ở trẻ em taị bệnh viện mắt Trung −ơng, Luận văn thạc sỹ y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nộị
13.Lê Thị Đông Ph−ơng (2001), Góp phần nghiên cứu đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt đục thể thủy tinh do chấn th−ơng, Luận án tiến sỹ y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nộị
14.Trần Thị Ph−ơng Thu, Vũ Anh Lê (1998), "Xử lý đục thể thủy tinh chấn th−ơng và đặt thể thủy tinh nhân tạo", Nội san nhn khoa, thông tin khoa học của Hội nhn khoa - Tổng Hội Y D−ợc học Việt Nam, số 1, tr. 20 - 23.
15.Nguyễn Thị Anh Th− (1994), Tổn hại mống mắt do chấn th−ơng và ph−ơng pháp xử lý bằng vi phẫu, Luận án tiến sỹ y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nộị
16. Vũ Anh Tuấn (1996), Hình thái lâm sàng và chỉ định phẫu thuật đục thể thủy tinh do vết th−ơng xuyên nhn cầu, Luận văn thạc sĩ y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nộị
17. Lê Thị Thanh Trà (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bong võng mạc do chấn th−ơng, Luận văn thạc sỹ y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nộị
18. Hoàng Năng Trọng (2002), Nghiên cứu hậu quả mù loà do chấn th−ơng mắt nông nghiệp và hiệu quả b−ớc đầu của biện pháp can thiệp cộng đồng tại thái bình, Luận án tiến sỹ y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nộị 19.Nguyễn Thị Thu Yên (2004), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt dịch kính
trong điều trị vết th−ơng xuyên nhn cầu, Luận án tiến sỹ y học, Tr−ờng