hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

Thông khíSự thải tiết các dịch phổi Các dịch phổi có mặt trong đ ờng hô hấp của thai nhi đ ợc thải tiết ra ngoài theo 2 cơ chế:  Một là sự chèn ép vào lồng ngực của đứa trẻ khi đi qua

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

- Trình bày đ ợc các dấu hiệu để nhận biết ngạt sơ sinh.

- Trình bày đ ợc các thao tác hồi sức sơ sinh.

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

Đ t v n đ ặ ấ ề

 Trẻ gặp khó khăn trong lúc đẻ có thể để lại những hậu quả nghiêm trọng: s sống hoặc hậu quả về ự thần kinh, trí tuệ.

 Ngay từ những giây đầu tiên ngay sau khi đẻ, có rất nhiều cơ chế sinh lý học can thiệp vào để trẻ sơ

sinh có thể thích ứng đ ợc với cuộc sống.

 Trong tử cung thai nhi sống hoàn toàn phụ thuộc vào tuần hoàn ngoài cơ thể đó là tuần hoàn tử cung rau để đảm bảo cho l u l ợng tim, độ bão hoà oxy,

cân bằng về thân nhiệt, các trao đổi n ớc, điện giải

và các chất dinh d ỡng cần thiết.

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

 Trong một vài phút ngay sau khi đẻ đứa trẻ phải thay đổi để thich nghi với cuộc sống độc lập hoàn toàn về sinh lý.

 Các cơ chế về sự thích nghi của trẻ sơ sinh về tim

và hô hấp sẽ xảy ra sớm nhất và quan trọng nhất.

 Tất cả các bất th ờng của hệ thống hô hấp và tuần hoàn mà không đ ợc phát hiện tr ớc khi đẻ hoặc

bất th ờng về sự thích nghi về hô hấp và tuần

hoàn hoặc không đ ợc chăm sóc có thể là nguyên nhân của sự thiếu oxy tổ chức và sẽ có nguy cơ

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

 Thông khí.

 Huyết động học.

 Điều hoà thân nhiệt.

hồi sức sơ sinh – Thông khí

Cơ chế của sự thích nghi ở lúc sinh

Có ba vấn đề phải thích nghi cho phép chuyển từ cuộc sống trong n ớc ở trong tử cung ra cuộc sống bình th ờng ngoài tử cung.

- Sự khởi động của các cử động hô hấp.

- Những tiếng khóc đầu tiên của trẻ sơ sinh.

- Sự thải tiết các dịch phổi.

Sự khởi động của các cử động hô hấp

Nó xảy ra khoảng 20 giây sau khi sổ thai

 Các cử động hô hấp xảy ra ngay sau khi sinh, vấn đề này vẫn còn ch a đ ợc hiểu biết đầy đủ Ng ời ta tranh cãi về vai trò của thiếu oxy máu, về sự toan hoá máu, về sự lạnh và

về sự đi ra khỏi cuộc sống trong n ớc.

 Các động tác hô hấp đầu tiên của trẻ (biểu hiện bằng

những tiếng khóc đầu tiên) tạo ra trong phổi của chúng một

áp lực thay đổi từ -40 đến + 80 cm n ớc.

Những tiếng khóc đầu tiên của trẻ sơ sinh

 Tạo ra sự nở (giãn) của các phế nang phổi Sự giãn nở này kèm theo sự đẩy khối Surfactant của phổi vào đ ờng HH.

 Tạo ra một dung tích d chức năng vào khoảng 30ml/1kg

trọng l ợng trẻ sơ sinh vào cuối của ngày đầu tiên của cuộc sống.

hồi sức sơ sinh – Thông khí

Thông khí

Sự thải tiết các dịch phổi

Các dịch phổi có mặt trong đ ờng hô hấp của thai nhi đ ợc thải tiết ra ngoài theo 2 cơ chế:

 Một là sự chèn ép vào lồng ngực của đứa trẻ khi đi qua đ ờng sinh dục của ng ời mẹ

 Hai là sự hấp thu của chúng qua đ ờng mạch máu và

bạch huyết trong 4-6 giờ đầu sau khi sinh.

Sự đào thải dịch phổi khó khăn:

 Trẻ bị ngạt trong lúc sinh

 Trẻ mà cử động hô hấp ban đầu không đủ mạnh nh trẻ non tháng, trẻ bị suy hô hấp do không có oxy hoặc sử

bicacbonat.

Hồi sức sơ sinh - Huyết động học

 Cũn là thai nhi

 Sau khi sinh

HSSS – huyết động học – thai nhi

 Có 2 ống thông giải phẫu học giữa nửa phải

và nửa trái của tuần hoàn:

- Lỗ bầu dục hay còn gọi là lỗ Botal

- ống thông động mạch.

 Từ bánh rau cho đến tận tâm nhĩ phải máu giàu oxy lần l ợt phải đi qua: Tĩnh mạch rốn, ống Arantius và sau cùng là tĩnh mạch chủ

d ới ở tâm nhĩ phải máu giầu oxy đ ợc pha trộn với máu đã sử dụng của tổ chức tế

bào não qua tĩnh mạch chủ trên về tim.

HSSS – huyết động học – thai

nhi

 Từ tâm nhĩ phải 60% dòng máu giầu oxy đi qua lỗ bầu dục (lỗ Bothal) sang tâm nhĩ trái sau đó tâm thất trái, qua quai động mạch chủ nó đi đến động mạch vành, vào thân động mạch

cánh tay đầu, và vào động mạch cảnh gốc trái tr ớc khi nó gặp

động mạch chủ xuống sau khi nhận máu của ống động mạch Mặt khác máu đã đ ợc sử dụng (ch a làm giàu oxy) đi đến từ tĩnh mạch chủ d ới về tâm nhĩ phải rồi tâm thất phải sau đó thân

HSSS – huyết động – sau khi

sinh

 Cơ chế của sự thích nghi tuần hoàn sau khi sinh

Sau khi sinh có hai yếu tố chủ yếu đ ợc tạo ra nh sau.

- Sự khởi động của hoạt động tuần hoàn động mạch phổi là yếu

tố chinh, động học và thứ phát đối với sự thông khí phế nang.

- Cặp dây rốn trong vòng một vài phút sau khi sổ thai phân chia vĩnh viễn đứa trẻ với bánh rau.

 Hai yếu tố này tạo ra những hậu quả phù hợp ở tim s sinh ơ

 Giảm áp lực trong buồng tim phải (tâm nhĩ phải và tâm thất phải)

 Tăng áp lực trong buồng tim trái (tâm nhĩ trái và tâm thất trái) và trong động mạch chủ tự tạo ra hai hệ thống một là áp lực thấp, hai là áp lực cao nó sẽ đóng một cách tự động và sinh lý sau đó

là giải phẫu 2 ống thông liên hệ giữa nửa phải và nửa trái (lỗ bầu dục, ống thông động mạch) và từ bây giờ đặt hai tâm thất hoạt

động không giống nhau

HSSS - Điều hòa thân nhiệt

Điều hoà thân nhiệt

 Thai nhi:

- Điều hoà thân nhiệt thai nhi đ ợc làm thông qua bánh rau nó đóng vai trò là nơi trao đổi nhiệt độ.

- Nhiệt độ của thai nhi cao hơn thân nhiệt của

mẹ từ 0,3-0,8 độ C

 Sau khi sinh

- Sự giảm toả nhiệt.

- Tăng sinh nhiệt.

HSSS - Điều hòa thân nhiệt

Sự giảm toả nhiệt

 Sự co mạch của các mạch máu của da cho phép làm giảm sự mất

nhiệt do tản nhiệt và dẫn nhiệt.

 Ng ợc lại sự mất nhiệt do sinh hơi và hô hấp đó là sự mất nhiệt bắt

buộc mà trẻ sơ sinh không thể hạn chế đ ợc.

Tăng sinh nhiệt

Để sản sinh ra nhiệt, trẻ sơ sinh chỉ có duy nhất một hệ thống đó là sinh nhiệt bằng hoá học, nó không có khả năng sinh nhiệt thông qua vận cơ (nh là co giãn hay là làm thể dục ) Sự sinh nhiệt hoá học đ ợc thực hiện thông qua kho dự trữ Glycogen ở gan nh ng tr ớc hết là từ sự

đốt cháy chất béo.

 Nhiệt độ trung tính của trẻ đủ tháng là 32 đ ộ C và trẻ non tháng là 35

đ ộ C.

 Trẻ sơ sinh đặc biệt nhạy cảm với lạnh (nhiệt độ của một trẻ sơ sinh không có quần áo ở 24 đ ộ C sẽ hạ xuống 0,25 độ C/ 1phút) Giảm thân nhiệt sẽ sảy ra một cách nhanh chóng và nó rất đáng lo ngại đối với đứa trẻ Nó có thể dẫn đến giảm đ ờng huyết, co mạch máu của phổi, giảm tổng hợp surfactant, chảy máu xung quanh hoặc là trong não thất.

HSSS - Điều hòa thân nhiệt

 Đặt đứa trẻ vào chỗ có chăn để ủ ấm.

 Đặt đứa trẻ lên ng ời của mẹ nếu điều kiện cho phép

HSSS - Nguyên nhân của ngạt sơ sinh

 Các nguyên nhân liên quan về phía mẹ.

 Các nguyên nhân liên quan đến thai.

Nguyên nhân liên quan về phía mẹ

- Mẹ bị một số bệnh nội khoa mà có ảnh h ởng đến chức năng hô hấp và tuần hoàn nh bệnh tim, bệnh phổi, bệnh thiếu máu, bệnh cao huyết áp

- Mẹ bị mất máu làm giảm khối l ợng tuần hoàn trong khi chuyển dạ nh chảy máu do rau tiền đậo hoặc rau bong non

Nguyên nhân liên quan đến thai

- Thai non tháng hoặc thai già tháng.

- Thai bất th ờng.

- Thai suy dinh d ỡng bào thai Suy thai mãn.

C¸c nguyªn nh©n vÒ phÝa phÇn phô

- Rau b¸m bÊt th êng, rau x¬ ho¸.

- Sa d©y rau.

- N íc èi Ýt.

Các nguyên nhân liên quan đến cuộc chuyển dạ

- Cơn co c ờng tính.

- Chuyển dạ kéo dài.

- Sổ thai khó khăn.

- Can thiệp thủ thuật lấy thai đ ờng d ới không đúng chỉ

định hoặc không đủ điều kiện.

Nhận biết ngạt sơ sinh

Các yếu tố tr ớc khi đẻ

 Tính chất của n ớc ối trong hay là xanh lẫn phân su.

 Có suy thai cấp một cách chắc chắn: sự bất th ờng của nhịp tim thai.

 Sử dụng một số thuốc ức chế cho ng ời mẹ: thuốc giảm

đau, thuốc h ớng thần, gây mê, thuốc chẹn Beta Trong khoảng thời gian 4 giờ có nguy cơ suy hô hấp cho trẻ sơ sinh.

 Có chảy máu trong chuyển dạ: rau tiền đạo

 Chuyển dạ có nguy cao cho trẻ sơ sinh: đẻ non tháng hoặc đẻ già tháng, đẻ đa thai, nhiễm trùng mẹ và thai,đẻ khó do cơ học Chuyển dạ kéo dài, thời gian sổ thai kéo dài, bệnh lý của dây rốn, cách đẻ.

Nhận biết ngạt sơ sinh

Các yếu tố sau khi đẻ

 Tình trạng thích nghi với cuộc sống ngoài tử cung của trẻ có thể đ ợc đánh giá trong những phút đầu bằng

chỉ số Apgar.

 Trong các yếu tố đó có 3 yếu tố chính: động tác thở, tình trạng của nhịp tim thai và màu sắc da.

 Chỉ số Apgar tuy nhiên vẫn còn là một ph ơng tiện

khách quan để đánh giá đứa trẻ ở phút thứ nhất và

phút thứ 5 sau đó có thể phút thứ 10, 15 và 20 và nh vậy chính nó là ph ơng tiện hữu hiệu để đánh giá hiệu quả của hồi sức sơ sinh.

 Dấu hiệu t ới máu ngoại biên xấu

 Các đầu chi lạnh, tái, hoặc là tím với tình trạng lốm

đốm chỗ trắng, chỗ tím.

 Thời gian làm cho da hồng trở lại kéo dài trên 5-10 giây

TriÖu chøng l©m sµng

- ThÇn kinh

Gi¶m tr ¬ng lùc c¬ toµn th©n

- ChuyÓn ho¸

Gi¶m ® êng m¸u

- §iÒu hoµ th©n nhiÖt

Điều trị ngạt sơ sinh hay các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

 Kết quả mong đợi sau khi hồi sức sơ sinh là

đứa trẻ sống và thần kinh hoàn toàn bình th ờng

 Chất l ợng của sự phục hồi thần kinh của trẻ

phụ thuộc vào l u l ợng máu giầu oxy đến não Cho nên mục đích của điều trị ngạt sơ sinh:

- Đảm bảo thông khí phế nang hiệu quả

- Đảm bảo huyết động học hiệu quả

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

Kích thích

- Chỉ định:

Trẻ sơ sinh đẻ ra không có dấu hiệu của ngừng tim, ngừng hô hấp,

nh ng khó khăn của sự khởi động sự thông khí tự nhiên hiệu quả.

 Tất cả các ph ơng pháp kích thích khác đối với đứa trẻ đều không

có tác dụng thậm chí nguy hiểm cho trẻ.

- Tiêu chuẩn để đánh giá tính hiệu quả: Trẻ hít vào hoặc khởi động

động tác hít vào đầu tiên với các động tác hô hấp đều đặn sau đó.

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

Hút đ ờng hô hấp trên Hút tất cả chất bài tiết cũng nh chất nhày của đ ờng hô hấp trên của trẻ Phải đ ợc làm tr ớc khi làm các động tác thông khí.

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

 Đầu tiên là hút ở miệng: đảm bảo sự giải phóng của hầu họng.

 Thứ 2 là mũi: Một lần duy nhất ở mỗi một lỗ mũi.

 Thứ 3 là dạ dày: đ a sâu vào bằng khoảng cách từ miệng đến

 Sự hút thực quản dạ dày có thể là nguyên nhân dẫn đến nhịp tim chậm lại nếu nh nó đ ợc thực hiện tr ớc phút thứ năm của trẻ sau khi đẻ Cần phải nghe tim thai trong khi hút và việc hút không đ

ợc kéo dài quá 10 giây.

 Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả:

- Hô hấp đều đặn không nghe thấy tiếng lọc sọc

- Trẻ trở lên hồng hào

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

Hút đ ờng hô hấp d ới

 Khi đứa trẻ hít vào n ớc ối lẫn phân su, nó là những động tác cơ bản để tránh làm cho trẻ hít nhiều hơn nữa Cần thiết trong cùng thời gian phải lấy đi hết phân su khỏi đ ờng hô hấp của trẻ

 Quan trọng là phải hút tr ớc tất cả các động tác thông khí.

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

 Hút ở bên trong khí quản với việc đồng thời rút sonde ra ngoài Phải hút với áp lực 200 mbar liên tục trong 3- 5 giây và nhắc đi nhắc lại động tác này nếu còn thấy ch a đảm bảo sạch.

 Hút sẽ không cần thiết nếu nh chúng ta thấy không có phân su xung quanh hầu cũng nh thanh quản Hút họng thanh quản trong thai nghén rất quan trọng và nó phải đ ợc làm khi mà có thể làm đ ợc.

 Các tiêu chuẩn để đánh giá hiệu quả:

Sau khi hút lần cuối cùng không còn thấy phân su ở sonde.

Trẻ tự thở đ ợc.

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

 Kỹ thuật thông khí bằng mặt nạ

- Áp mặt nạ sao cho nó phủ kín mũi và miệng

- Nâng hàm d ới lên trong quá trình thông khí

- Áp lực ấn bóng bằng hai ngón tay

- Tần số bóp 40-60 lần /phút.

Một số điểm đặc biệt

 4-5 lần bóp đầu tiên là rất quan trọng để đạt đ ợc một sự thông khí phế nang tốt có một hiệu quả thật sự để làm nở phổi trong những giây đầu tiên bằng cách kéo dài lần bóp đầu tiên trong 3-5 giây.

 Đối với trẻ sơ sinh d ới 32 tuần hoặc trọng l ợng thai d ới 1500g không nên ngần ngại sử dụng một áp lực mạnh trong 2-3 lần

 Thai nhi trở nên hồng hào.

 Ngừng thông khí qua mặt nạ khi thấy trẻ tự thở lại đ ợc một cách có hiệu quả với tần số thở từ 40-60 lần /phút, tất cả các chỉ tiêu đánh giá sự hiệu quả đều tốt.

 Sự thông khí qua mặt nạ sẽ tạo ra sự căng của đ ờng tiêu hoá do khí,

 Thông khí qua mặt nạ đ ợc chống chỉ định trong tr ờng hợp thoát vị cơ hoành

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

Đặt nội khí quản

- Chỉ định

 Thông khí bằng mặt nạ không có hiệu quả sau 30-60 giây.

 Trẻ sơ sinh đẻ tr ớc 28 tuần và trẻ có cân nặng d ới 1000g.

 Thoát vị cơ hoành.

- T thế

 Trẻ nằm ngửa đầu trung gian, mặt trẻ song song với mặt bàn, mục

đích làm cho họng hầu thanh quản và khí quản trở thành một đ ờng thẳng, chúng ta có thể giữ cho t thế của đầu trung gian bằng cách

sử dụng một chiếc gối nhỏ ở d ới cổ (không đ ợc đặt ở d ới vai).

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

- Ph ơng pháp

 Tay trái ng ời làm giữ đầu trẻ và mở miệng trẻ

 Tay phải cầm đèn nội khí quản

 Đ a đèn nội khí quản vào miệng (hơi nghiêng về bên trái)

đồng thời đẩy l ỡi trẻ sang bên trái

 Bộc lộ vùng hầu họng bằng động tác kéo lên cao và ra tr ớc theo h ớng của cán đèn

 Hút hầu họng bằng sonde số 10 Fr

 Đặt ống nội khí quản khi nhìn rõ đ ợc lỗ thanh quản.

- Dụng cụ

 ống nội khí quản phù hợp với trọng l ợng của trẻ

 Đèn nội khí quản với đèn thẳng

 Băng cố định ống nội khí quản (băng dính

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

- Các tiêu chuẩn để đánh giá sự hiệu quả

Đặt nội khí quản và thông khí qua nội khí quản phù hợp đ ợc đánh giá qua các tiêu chuẩn:

 Kiểm tra vị trí của sonde

 Ghi nhận mốc của sonde

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

Thở oxy qua sonde với l u l ợng tự do

- Chỉ định: Những trẻ đẻ ra có nhịp tim bình th ờng, thông khí bình th ờng, không có dấu hiệu chống cự nh ng có dấu hiệu tím nhẹ ở

quanh môi

- T thế: giống nh t thế của thông khí qua mặt nạ

- Dụng cụ: Nguồn oxy (bình oxy hoặc là hệ thống oxy trung tâm) với l

u l ợng 5 l/phút Các ống dẫn oxy phải đ ợc nối qua đồng hồ đo.

Ph ơng pháp: Đ a ống dẫn oxy vào gần mũi của đứa trẻ và để cho trẻ thở tự nhiên

- Các chỉ tiêu đánh giá tính hiệu quả: Trẻ hồng trở lại và tiếp tục

hồng hào sau khi đã ngừng cho thở oxy.

 Cần phải tìm một cách cẩn thận dấu hiệu chống đỡ ở trẻ sơ sinh

đó là: cánh mũi phập phồng, co kéo khoang liên s ờn hoặc các

tiếng rên, những dấu hiệu này có thể rất cần thiết giúp cho việc quyết định thông khí hỗ trợ.

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

Xoa bóp tim ngoài lồng ngực

Chỉ định:

Tần số tim d ới 60 nhịp/phút, sau 15-30 giây làm thông khí nhân tạo một cách

đầy đủ và hiệu quả.

- Kỹ thuật 2 ngón tay: Ng ời làm cắm hai ngón tay chỏ và ngón giữa của một tay thẳng góc với thành ngực của trẻ, ở 1/3 d ới của x ơng ức Có thể sử dụng tay còn lại đặt ở d ới l ng của trẻ để đảm bảo điều đánh giá áp lực ấn xuống của hai ngón tay.

Kỹ thuật 2 tay: Hai tay của ng ời làm thủ thuật ôm lấy lồng ngực của đứa trẻ ở hai bên, hai ngón tay cái gặp nhau ở 1/3 d ới của x ơng ức, áp lực ấn đ ợc thực hiện ở đầu của hai ngón tay cái ở trẻ non tháng, bàn tay của ng ời làm lớn hơn rất nhiều lồng ngực của trẻ trong tr ờng hợp này các ngón cái phải bắt chéo nhau ở 1/3 duới của x ơng ức.

các ph ơng pháp hồi sức sơ sinh

Trong cả hai tr ờng hợp áp lực ấn phải đ ợc làm đến mức mà làm cho

x ơng ức của trẻ lõm xuống 1,5-2 cm Tần số ấn lên x ơng ức phải

đạt đến 120 lần/phút.

Một số tr ờng hợp đặc biệt:

 Sự kích thích và xoa bóp tim ngoài lồng ngực có thể đ ợc làm ngay cả ở trẻ đặt nội khí quản Nếu trẻ đ ợc thông

khí qua mặt nạ, đôi khi áp lực ấn xuống của động tác

xoa bóp sẽ chống lại việc bơm khí vào của bóp bóng,

trong tr ờng hợp này cần phải xen kẽ giữa việc thông

khí qua bóng và xoa bóp tim ngoài lồng ngực: 2 lần bóp bóng-8 lần ấn ngoài lồng ngực cứ thế

- Liều l ợng: 100 micro gam/Kg cân nặng của trẻ hoặc là trong tr ờng hợp bơm vào nội khí quản thì liều l ợng xẽ là 1ml/Kg cân nặng với dung dịch pha loãng 1/10 000: 1 ồng adrenaline 1 ml thêm đủ thành

10 ml và nh vậy 1 ml dung dich này chứa 100 microgam.