điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

 Mục đích của việc điều trị RDS là tiến hành canthiệp nhằm tối đa số lượng trẻ được cứu sốngtrong khi giảm thiểu khả năng tác dụng bất lợi. Hơn 40 năm qua nhiều chiến lược và điều trị

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP

Ở TRẺ SƠ SINH

CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐỒNG THUẬN CHÂU ÂU NĂM 2010

MỞ ĐẦU

 Hội chứng suy hô hấp (RDS) là tình trạng phổikhông đảm bảo hô hấp bắt đầu từ khi sinh hoặctrong một thời gian ngắn sau sinh và tăng nặngtrong 2 ngày đầu sau sinh Nếu không được điềutrị, trẻ có thể bị tử vong do thiếu ôxy và suy hôhấp tiến triển

MỞ ĐẦU

 RDS là do thiếu hoặc và chưa trưởng thành củasurfactant phế nang cùng với sự chưa trưởngthành về cấu trúc của phổi và đây là nguyên nhânchính ở trẻ sinh non

 Số liệu EuroNeoStat năm 2006: Tỉ lệ mắc là 91%

ở trẻ có tuổi thai từ 23–25 tuần, 88% ở 26–27tuần, 74% ở 28–29 tuần, và 52% ở trẻ có tuổi thai30–31 tuần

 Mục đích của việc điều trị RDS là tiến hành canthiệp nhằm tối đa số lượng trẻ được cứu sốngtrong khi giảm thiểu khả năng tác dụng bất lợi.

 Hơn 40 năm qua nhiều chiến lược và điều trị để

dự phòng và điều trị RDS đã được đưa ra và đãđược đánh giá bằng các thử nghiệm lâm sàng;nhiều thử nghiệm đó đã được xem xét một cách

có hệ thống

MỞ ĐẦU

MỤC ĐÍCH CỦA HƯỚNG DẪN NÀY

 Trình bày và phân tích các tranh luận trong điềutrị RDS

HƯỚNG DẪN CHÂU ÂU VỀ RDS:

NĂM 2010

 Chăm sóc trước sinh

 Ổn định trong phòng sinh

 Điều trị surfactant

 Cung cấp ôxy qua giai đoạn ổn định

 Vai trò của CPAP

 Chiến lược thông khí cơ học (MV)

 Tránh hoặc giảm thời gian MV

 Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn huyết

CHĂM SÓC TRƯỚC SINH

CÁC LỜI KHUYÊN

1. Người mẹ mang thai có nguy cơ sinh non cao

phải được chuyển đến các trung tâm có kinh nghiệm điều trị RDS ( C ).

2. Phải dùng một đợt steroids trước sinh cho tất

cả bà mẹ có nguy cơ sinh non có tuổi thai từ khoảng 23 tuần đến hết 35 tuần ( A ).

3. Phải cho kháng sinh đối với những bà mẹ có

vở ối sớm để giảm nguy cơ sinh non ( A ).

CHĂM SÓC TRƯỚC SINH

CÁC LỜI KHUYÊN

4 Phải cân nhắc dùng đợt ngắn thuốc đình chỉ sinh

để cho phép hoàn tất đợt điều trị steroids trước sinh và để chuyển đến trung tâm chu sinh ( A ).

5 Cần cân nhắc dùng steroids đợt 2 trước sinh nếu

có lợi đối với nguy cơ bị RDS hơn tác dụng bất lợi lâu dài không biết chắc ( D ) Ví dụ khi lợi ích

có thể nhiều hơn nguy cơ đa thai ( C ).

VIỆC ỔN ĐỊNH TRONG PHÕNG SINH

 Trẻ bị RDS khó duy trì FRC và phế nang khó lấy ôxy.

 Theo truyền thống, nhiều trẻ được hồi sức bằng mặt nạ với ôxy 100% và có bằng chứng là ôxy có thể

bóng-có hại.

 Nhiều trường hợp được đặt ống NKQ để bơm surfactant dự phòng.

 Thể tích lưu thông không được điều khiển cũng là điều bất lợi đối với phổi non và CPAP sớm đang được ủng hộ.

 Chậm cặp dây rốn có thể có lợi.

 Tránh hạ thân nhiệt.

VIỆC ỔN ĐỊNH TRONG PHÕNG SINH

 Nếu có thể, trì hoãn việc cặp rốn trong thời gian ítnhất 30-45 giây (A).

 Phải điều chỉnh ôxy bằng bộ trộn và phải để nồng

độ thấp nhất có thể (~30%), để có được đáp ứng

về tần số tim thích hợp (B)

 Ôxy nồng độ 30% lúc đầu và thông qua pulseoxymetry để điều chỉnh Chú ý độ bảo hòa ôxybình thường là 40-60%, đạt đến 50-80% trong 5phút và >85% sau 10 phút Tránh tăng ôxy (B)

ỔN ĐỊNH TRONG PHÕNG SINH

Lời khuyên - 1

 Nếu trẻ tự thở, ổn định trẻ bằng CPAP qua mặt nạhoặc qua ngạnh mũi 5-6cmH2O (B) Nếu trẻ thởkhông đủ cân nhắc đảm bảo thông khí bằng IPPV(B)

 Thông khí bằng ống hồi sức hình chữ T thích hợphơn với bóng tự phồng hoặc bóng gây mê trongviệc tạo PEEP (C)

ỔN ĐỊNH TRONG PHÕNG SINH

Lời khuyên - 1

 Nếu cần PPV, tránh thể tích lưu thông quá mức vàduy trì PEEP (D)

 Đặt ống NKQ cho trẻ không đáp ứng với PPVhoặc những trẻ cần dùng surfactant (D)

 Xác minh vị trí đặt ống NKQ đúng bằng thiết bịphát hiện CO2 qua chỉ thị màu (D)

 Nên để trẻ có tuổi thai <28 tuần vào trong túinhựa hoặc được quấn chặt và để dưới dàn sưởibức xạ (A)

ỔN ĐỊNH TRONG PHÕNG SINH

Lời khuyên - 2

ĐIỀU TRỊ SURFACTANT

 Cần ít nhất 100mg/kg phospholipid và liều200mg/kg có thể tốt hơn đối với trẻ đã bị RDS

 Bơm nhanh mang lại kết quả tốt hơn bơm chậm

 Dùng dự phòng làm giảm được tỷ lệ tử vong và

dò khí, ngược lại không giảm dò khí đối với nhiềutrẻ được dùng để điều trị

 Có thể cho Surfactant để tránh thông khí cơ họcbằng quy trình INSURE

 Đôi khi cần cho liều thứ 2 (hoặc liều thứ 3)

 Trẻ bị hoặc có nguy cơ cao bị RDS nên dùng chế phẩm surfactant tự nhiên (A)

 Dự phòng cho hầu hết trẻ có tuổi thai <26 tuần.Đồng thời cũng dùng dự phòng nếu cần đặt ốngNKQ (A)

 Dùng cấp cứu sớm cho trẻ chưa được điều trị nếu

có bằng chứng RDS như tăng nhu cầu ôxy (A)

ĐIỀU TRỊ SURFACTANT

Các lời khuyên

 Poractant alfa 200mg/kg tốt hơn 100mg/kg(poractant hoặc beractant) đối với RDS từ trungbình đến nặng (B)

 Cân nhắc rút ống NKQ sớm chuyển sang dùngCPAP nếu ổn định (B)

 Nên cho liều thứ 2 hoặc thứ 3 nếu có bằng chứngRDS tiếp tục như khi cần ôxy hoặc MV kéo dài(A)

ĐIỀU TRỊ SURFACTANT

Các lời khuyên

VAI TRÕ CỦA CPAP TRONG RDS

 CPAP thường được sử dụng để thay thế cho MVmặc dù thiếu các RTC lớn về tính hiệu quả

 CPAP và NIPPV qua ngạnh mũi làm giảm thấtbại của việc rút ống và giảm việc đặt lại ống NKQ

 Dùng CPAP càng sớm sẽ càng làm giảm sự cầnthiết MV

 CPAP ngay từ lúc sinh làm giảm sự cần thiếtdùng surfactant và MV

 MV thường có thể tránh được, ngay khi trẻ cầndùng surfactant, bằng cách dùng quy trìnhINSURE

 CPAP đơn thuần mà không dùng surfactant có thểlàm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi (Ptx)

 Ngạnh mũi đôi ngắn tốt hơn ngạnh mũi đơn đốivới việc giảm sự cần thiết đặt lại ống NKQ

VAI TRÕ CỦA CPAP TRONG RDS

CPAP – CÁC LỜI KHUYÊN

 Nên bắt đầu dùng CPAP từ khi sinh cho toàn bộtrẻ có nguy cơ RDS, như là trẻ có tuổi thai <30tuần không cần MV, trước khi đánh giá tình trạnglâm sàng (D)

 Ngạnh mũi đôi ngắn nên sử dụng hơn là ngạnhđơn và áp lực ít nhất nên dùng là 6cmH2O (A)

 Cân nhắc dùng CPAP kết hợp với dùng sớmsurfactant cấp cứu cho trẻ bị RDS để giảm MV(A)

CUNG CẤP ÔXY SAU GIAI ĐOẠN

 Độ bảo hòa ôxy dao động cũng có thể làm tăngnguy cơ ROP

 Độ bảo hòa mục tiêu gần đây đã được nghiên cứu

ở các nghiên cứu BOOST-II, COT và SUPPORTnhưng đã ngừng bổ sung số liệu đồng thời khôngthực hiện giám sát tiếp tục

CUNG CẤP ÔXY SAU GIAI ĐOẠN

ỔN ĐỊNH

 Khi đang dùng ôxy, độ bảo hòa ôxy nên thườngxuyên duy trì trong khoảng 85 – 93% (D)

 Sau khi dùng surfactant, tránh đỉnh ôxy tăng, vìđỉnh tăng này liên quan đến IVH, bằng cách giảmnhanh ôxy (C)

 Sau sinh tránh để độ bảo hòa ôxy dao động (D)

CUNG CẤP ÔXY SAU GIAI ĐOẠN

ỔN ĐỊNH - CÁC LỜI KHUYÊN

CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC

 Mục đích của MV là đưa khí máu đến mức có thểchấp nhận được mà làm tối thiểu tổn thương phổi,rối loạn huyết động và các tác dụng bất lợi khác

như hạ CO 2 liên quan đến tổn thương thần kinh.

 Có thể thực hiện bằng IPPV hoặc HFOV

 Nguyên lý là ổn định phổi sau khi huy động thêmthể tích phổi tối ưu bằng PEEP hoặc CDP khiHFOV

 Kỹ thuật thông khí quan trọng hơn kiểu thông khí

 Thông khí cơ học có thể cứu sống được bệnhnhân nhưng nó làm tăng nguy cơ:

 Nên dùng MV để hỗ trợ cho trẻ bị suy hô hấp vì

MV cải thiện được sự sống (A)

 Tránh tăng CO2, vì tăng CO2 liên quan với tăngnguy cơ BPD và PVL (B)

 Nên điều chỉnh thường xuyên các thông số cài đặt

MV để duy trì thể tích phổi tối ưu (C)

 Nên tối thiểu hóa thời gian MV để làm giảm tácdụng gây tổn thương lên phổi (B)

THÔNG KHÍ CƠ HỌC

CÁC LỜI KHUYÊN

TRÁNH HOẶC GIẢM THỜI GIAN

THÔNG KHÍ CƠ HỌC

 Có mối liên hệ rõ ràng giữa MV và sự phát triểncủa BPD và biến chứng thần kinh

 Các can thiệp để tránh hoặc rút ngắn thời gian

MV bao gồm: Cafeine, CPAP hoặc NIPPV kèmhoặc không kèm surfactant, quy trình INSURE,mức CO2 cao cho phép và cai máy tích cực kèmrút ống NKQ sớm

 Nên dùng caffeine để điều trị ngừng thở và để làmthuận lợi cho việc cai MV (A) Thuốc cũng có thểcân nhắc dùng cho trẻ có nguy cơ MV cao (ví dụ

<1250g đang thở CPAP hoặc NIPPV (B)

 Nên dùng CPAP hoặc NIPPV nếu có thể để tránh

MV qua ống NKQ (B)

TRÁNH HOẶC GIẢM THỜI GIAN

MV - Lời khuyên: 2010

 Cai MV – chấp nhận với CO2 cao trung bình đểđưa pH >7.22 (D)

 Nên dùng các kiểu thể tích lưu thông đồng bộ và

có mục tiêu kèm với cai máy tích cực (B)

TRÁNH HOẶC GIẢM THỜI GIAN

MV - Lời khuyên: 2010

1 Kháng sinh nên được bắt đầu dùng ở nhữngtrẻ bị RDS cho đến khi loại trừ nhiễm khuẩnhuyết Công thức chủ yếu bao gồmpenicillin/ampicillin kết hợp vớiaminoglycoside, tuy nhiên, từng đơn vị riêngbiệt phải xây dựng các phác đồ riêng về sửdụng kháng sinh dựa trên đặc điểm vi khuẩngây bệnh gây khởi phát nhiễm khuẩn sớm tại

cơ sở đó (D)

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÕNG NHIỄM KHUẨN HUYẾT – Các lời khuyên

2 Các cơ sở nên xây dựng các phác đồ đểđiều trị dự phòng nấm ở những trẻ sinh rấtnon dựa vào tỉ lệ mắc tại chỗ và các yếu tốnguy cơ (D).

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÕNG NHIỄM KHUẨN HUYẾT – Các lời khuyên

1 Luôn luôn giữ thân nhiệt trẻ ở 36.5–37.5°C

(C)

2 Hầu hết trẻ phải được bắt đầu truyền dịchtĩnh mạch 70– 80 ml/kg/ngày trong khi để trẻtrong lồng ấp đã được làm ấm (D)

3 Điều trị dịch và điện giải phải được tính toánriêng cho trẻ sinh non, cho phép giảm cân từ2.5 - 4% hàng ngày (15% toàn bộ) trong 5ngày đầu (D)

CHĂM SÓC HỖ TRỢ

CÁC LỜI KHUYÊN

4.Nên hạn chế đưa natri trong vài ngày đầusau sinh và được bắt đầu sau khi bắt đầu bàiniệu và theo dõi cẩn thận cân bằng dịch vàmức điện giải (B).

5.Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn có thểđược bắt đầu vào ngày 1 (A) Bao gồm bắtđầu cho protein 3.5 g/kg/ngày và lipid 3g/kg/ngày trong dung dịch dextrose 10%

CHĂM SÓC HỖ TRỢ

CÁC LỜI KHUYÊN

6.Nên tối thiểu hóa việc dinh dưỡng bằngđường ruột từ ngày đầu (B) Cho ăn sớm vàtích cực được nhiều người ưa thích nhưngcòn thiếu bằng chứng cấp độ A về lợi ích.

CHĂM SÓC HỖ TRỢ

CÁC LỜI KHUYÊN

1.Điều trị hạ huyết áp động mạch khi xác định có bằng chứng tưới máu tổ chức kém (C).

2.Nên dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9% 10-20 ml/kg để điều trị hạ huyết áp ở tuyến đầu nếu loại trừ rối loạn chức năng cơ tim (D).

3.Nên dùng Dopamine (2-20  g/kg/phút), nếu thất bại với việc khai triển thể tích, để cải thiện huyết

áp một cách thỏa đáng (B).

CHĂM SÓC HỖ TRỢ

CÁC LỜI KHUYÊN VỀ TƯỚI MÁU

4.Nên dùng Dobutamine (5-20 g/kg/phút), ởtuyến đầu, và epinephrine (0.01-1.0

g/kg/phút) ở tuyến hai, nếu lưu lượng máu

hệ thống thấp và rối loạn chức năng cơ timcần được điều trị (D)

CHĂM SÓC HỖ TRỢ

CÁC LỜI KHUYÊN VỀ TƯỚI MÁU

5.Nên dùng Hydrocortisone (1 mg/kg mỗi 8 giờ)

ở những trường hợp hạ huyết áp kéo dài khiviệc điều trị thông thường đã bị thất bại (B).6.Siêu âm tim có thể giúp quyết định khi nàobắt đầu điều trị hạ huyết áp và phải điều trị gì(B)

CHĂM SÓC HỖ TRỢ

CÁC LỜI KHUYÊN VỀ TƯỚI MÁU

1.Nếu quyết định thử điều trị đóng ống độngmạch, indomethacin hoặc ibuprofen đều chothấy có hiệu quả tương tương nhau (B).

2.Điều trị phẫu thuật hoặc bằng thuốc đối vớiPDA tiền triệu chứng hoặc triệu chứng phảidựa trên đánh giá từng trường hợp riêng biệt

về dấu hiệu lâm sàng và dấu hiệu siêu âmtim gợi ý kém chấp nhận PDA (D)

CHĂM SÓC HỖ TRỢ

CÁC LỜI KHUYÊN VỀ PDA

CÁC CÂN NHẮC KHÁC

 Trẻ đủ tháng hoặc gần đủ tháng, đặc biệt được mổ

đẻ có lựa chọn, có thể xuất hiện RDS nặng

 Một số trẻ đủ tháng bị RDS có thể có các rối loạn

về gen (SP-B hoặc thiếu hụt ABCA3)

 Nếu có tăng áp phổi iNO có thể giúp được, còncác biện pháp khác không giúp được

 Nếu xuất hiện xuất huyết phổi surfactant có thể giúp được, ít nhất là trước mắt.

 Điều trị surfactant muộn hơn không thấy giảm hoặc làm nhẹ bớt tiến trình BPD

CÁC CÂN NHẮC KHÁC

 Không nên thực hiện phẫu thuật lấy thai lựa chọn

ở những sản phụ có nguy cơ thấp <39 tuần (B)

 Thở NO không có lợi trong điều trị trẻ bị RDS trừkhi có tăng áp phổi ở trẻ gần đủ tháng (A)

 Surfactant cải thiện sự ôxy hóa ở trẻ bị xuất huyếtphổi (C)

 Surfactant không được khuyên dùng để dự phòngBPD tiến triển (C)

CÁC CÂN NHẮC KHÁC

Các lời khuyên: 2010

 Bằng chứng mới từ các tạp chí Cochrane và từcác tài liệu từ năm 2007.

 Nhiều lời khuyên trước đây hiện nay đã có cơ sởbằng chứng vững chắc

 Phần ổn định trong phòng sinh đã được triển khairộng rãi một cách có cân nhắc

HƯỚNG DẪN 2010: CÓ GÌ MỚI?

 Lời khuyên mới về đình chỉ cặp rốn và phần mới

về tránh hoặc giảm thời gian thông khí cơ học

 Phần mới khác cũng đã được bổ sung về các khíacạnh thỉnh thoảng phát sinh trong khi điều trịRDS

HƯỚNG DẪN 2010: CÓ GÌ MỚI?

XIN CÁM ƠN!