Báo cáo nghiên cứu khoa học "Ứng dụng phương pháp điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bằng Surfactant tại Bệnh viện Nhi Nghệ An " docx

Ứng dụng phương pháp điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bằng Surfactant tại Bệnh viện Nhi Nghệ An Suy hô hấp sơ sinh (bệnh màng trong) là tình trạng bệnh lý khá phổ biến ở giai đoạn sơ sinh, đặc biệt ở trẻ đẻ non mà nguyên nhân chính là do thiếu chất hoạt diện (surfactant) ở phổi. Nghiên cứu cho thấy bệnh thường gặp ở 5-10% số trẻ đẻ non, chiếm 0,5-1% các bệnh sơ sinh nói chung. I. Đặt vấn đề Suy hô hấp sơ sinh (bệnh màng trong) là tình trạng bệnh lý khá phổ biến ở giai đoạn sơ sinh, đặc biệt ở trẻ đẻ non mà nguyên nhân chính là do thiếu chất hoạt diện (surfactant) ở phổi. Nghiên cứu cho thấy bệnh thường gặp ở 5-10% số trẻ đẻ non, chiếm 0,5-1% các bệnh sơ sinh nói chung. Trước đây do những hạn chế trong việc điều trị nên tỷ lệ tử vong do bệnh còn khá cao, đồng thời trong số những trẻ sống sót có tới 20% để lại di chứng như loạn sản phổi, xuất huyết não - màng não. Tuy nhiên, trong những thập kỷ gần đây, nhờ những tiến bộ y học được áp dụng trong công việc phòng cũng như điều trị đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và mức độ nặng của bệnh. Một trong những tiến bộ đó là việc sử dụng liệu pháp surfactant thay thế kết hợp với thông khí cơ học dựa trên những hiểu biết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh. Việc sử dụng surfactant trong việc điều trị bệnh màng trong đã được áp dụng và nghiên cứu thành công lần đầu tiên bởi tác giả Fujiwara người Nhật Bản năm 1980 với chế phẩm surfactant chiết xuất từ bò. Từ đó đến nay, qua nhiều nghiên cứu và thử nghiệm đã sản xuất ra nhiều loại chế phẩm surfactant cũng như tổng hợp (Newfactant, Curosurf ) có tính an toàn và hiệu quả cao, được khuyến cáo áp dụng điều trị ở nhiều nơi trên thế giới. Tại Việt Nam, phương pháp này đã được áp dụng ở nhiều bệnh viện lớn từ nhiều năm nay như Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Nhi đồng I, Bệnh viện Từ Dũ mang lại hiệu quả cao. Tuy nhiên, ở điều kiện nước ta, do các chế phẩm này thường có giá thành rất cao, đồng thời đòi hỏi sự phối hợp đồng bộ cùng với các trang thiết bị khác như hệ thống CPAP (thở áp lực dương liên tục), máy thở, xét nghiệm nên việc áp dụng còn hạn chế. Chính vì vậy, đề tài “Ứng dụng phương pháp điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bằng Surfactant tại Bệnh viện Nhi Nghệ An và đề xuất triển khai tại một số bệnh viện huyện trong tỉnh Nghệ An” đã được thực hiện với mục tiêu: Giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh đẻ non do suy hô hấp bằng phương pháp điều trị surfactant; Đề xuất triển khai sử dụng surfactant ở một số bệnh viện huyện trong tỉnh. II. Kết quả nghiên cứu 1. Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ đẻ non Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu Cheyne-stock, thời gian ngừng thở (7-10 giây), rối loạn nhịp thở có thể tới 2-3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn tùy tuổi thai. Khác với trẻ đủ tháng, phổi của trẻ đẻ non có các tế bào phế nang hình trụ, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít, do đó phế nang khó giãn nở, cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí khó khăn. Tuần hoàn phổi chưa phát triển, thành mạch dày và lòng hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết và xuất huyết. Surfactant ở phổi của trẻ đủ tháng khoảng 100mg/kg, trong khi ở trẻ đẻ non mắc bệnh màng trong chỉ có 2-10 mg/kg. Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, giãn nở kém cũng làm hạn chế di động lồng ngực. Tất cả các yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, làm cho thể tích khí lưu thông thấp, phổi dễ bị xẹp từng vùng hoặc xung huyết, xuất huyết do suy hô hấp. 2. Nguyên nhân và sinh lý bệnh Nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu hụt surfactant ở phổi. Chất này có bản chất là phospholipid và protein do tế bào biểu mô phế nang týp II bài tiết. 3. Nghiên cứu điều trị 3.1. Kết quả nghiên cứu hồi cứu Kết quả điều trị chung cho thấy: Số bệnh nhân (BN) được bơm surfactant khỏi bệnh và ra viện chiếm tỷ lệ 35% tổng số BN nghiên cứu hồi cứu và chiếm tỷ lệ 70% tổng số BN được bơm surfactant. Số BN không bơm surfactant khỏi bệnh và ra viện chiếm tỷ lệ 18,3% tổng số BN nghiên cứu hồi cứu và chiếm tỷ lệ 36,7% tổng số BN không bơm surfactant. Số BN bơm surfactant thất bại trong quá trình điều trị chiếm tỷ lệ 15% tổng số BN nghiên cứu hồi cứu và chiếm tỷ lệ 30% tổng số BN được bơm surfactant. Số BN không bơm surfactant thất bại trong quá trình điều trị, chiếm tỷ lệ 31,7% tổng số BN nghiên cứu hồi cứu và chiếm tỷ lệ 63,3% tổng số BN không bơm surfactant. Trong số BN thất bại trong quá trình điều trị, nhóm BN được bơm thuốc có 9 BN, chiếm tỷ lệ 32,1% tổng số BN thất bại trong quá trình điều trị, trong đó BN nặng xin về và BN tử vong là 5 BN, chiếm tỷ lệ 17,9%. Nhóm BN không bơm thuốc có 19 BN thất bại trong quá trình điều trị, chiếm tỷ lệ 67,9% tổng số BN không bơm thuốc, trong đó BN nặng xin về và BN tử vong gồm 12 BN, chiếm tỷ lệ 42,9%. Về thời gian điều trị, kết quả nghiên cứu cho thấy: Nhóm BN có bơm thuốc, số ngày điều trị trung bình là 15,5 ± 3,5 ngày, BN nằm viện thời gian ngắn nhất là 4 ngày và dài nhất là 28 ngày.Nhóm BN không bơm thuốc, số ngày điều trị trung bình là 11,8 ± 3,6 ngày, BN nằm viện thời gian ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 29 ngày. 3.2. Kết quả nghiên cứu tiến cứu 3.2.1. Kết quả điều trị chung Kết quả điều trị chung cho thấy, trong số 50 BN được điều trị, 41 BN khỏi ra viện, chiếm tỷ lệ 82%; 9 BN thất bại trong điều trị, chiếm tỷ lệ 18% (trong đó 5 BN chuyển viện, chiếm tỷ lệ 10%; 4 BN tử vong và BN nặng xin về, chiếm tỷ lệ 8%). Về mức độ cải thiện suy hô hấp theo thang điểm Silviman: Số lượng BN có điểm Silverman <3 điểm trước khi tiến hành thủ thuật là 15 BN, chiếm tỷ lệ 30%; sau 12h là 28 BN, chiếm tỷ lệ 56%; sau 24h là 37 BN, chiếm tỷ lệ 74%; sau 72h là 41 BN, chiếm tỷ lệ 82%. Số lượng BN có điểm Silverman 3-5 điểm trước khi tiến hành thủ thuật là 27 BN, chiếm tỷ lệ 54%; sau 12h là 17 BN, chiếm tỷ lệ 34%; sau 24h là 9 BN, chiếm tỷ lệ 18%; sau 72h là 5 BN, chiếm tỷ lệ 10%. Số lượng BN có điểm Silverman >5 điểm trước khi tiến hành thủ thuật là 8 BN, chiếm tỷ lệ 16%; sau 12h là 5 BN, chiếm tỷ lệ 10%; sau 24h là 4 BN, chiếm tỷ lệ 8 %; sau 72h là 4 BN, chiếm tỷ lệ 8%. Thời gian điều trị, trung bình là 13,4 ± 3,2 ngày, trong đó BN nằm viện dài nhất là 26 ngày và BN nằm viện ngắn nhất là 4 ngày. 3.2.2. Mối liên hệ giữa kết quả điều trị với một số đặc điểm của bệnh nhân Về mối liên hệ giữa kết quả điều trị với tuổi thai, BN khỏi ra viện ở nhóm tuổi thai 28- <30 tuần có 5 BN, chiếm tỷ lệ 10% nhóm BN được bơm surfactant ở nhóm nghiên cứu tiến cứu và chiếm 41,7% so với cùng nhóm tuổi thai. BN khỏi ra viện ở nhóm tuổi thai 30- <32 tuần có 29 BN, chiếm tỷ lệ 58% nhóm BN được bơm surfactant ở nhóm nghiên cứu tiến cứu và chiếm 93,5% so với cùng nhóm tuổi thai. Bệnh nhân khỏi ra viện ở nhóm tuổi thai 32-35 tuần có 7 BN, chiếm tỷ lệ 14% nhóm BN được bơm surfactant ở nhóm nghiên cứu tiến cứu và chiếm 100% so với cùng nhóm tuổi thai. Về mối liên hệ giữa kết quả điều trị với giới tính, số BN nam khỏi ra viện gồm 24 BN, chiếm tỷ lệ 80% tổng số BN nam; số BN nữ khỏi ra viện gồm 17 BN, chiếm tỷ lệ 85% tổng số BN nữ. Về mối liên hệ giữa kết quả điều trị vớicân nặng, số BN được bơm surfactant có cân nặng từ 1.000-<1.500 gram khỏi ra viện gồm 7 trường hợp, chiếm tỷ lệ 14% tổng số BN được bơm surfactant và chiếm tỷ lệ 63,6% tổng số BN cùng nhóm cân nặng này. Số BN được bơm surfactant có cân nặng từ 1.500-<2.000 gram khỏi ra viện gồm 27 trường hợp, chiếm tỷ lệ 54% tổng số BN được bơm surfactant và chiếm tỷ lệ 84,4% tổng số BN cùng nhóm cân nặng này. Số BN được bơm surfactant có cân nặng từ 2.000-<2.500 gram khỏi ra viện gồm 7 trường hợp, chiếm tỷ lệ 14% tổng số BN được bơm surfactant và chiếm tỷ lệ 100% tổng số BN cùng nhóm cân nặng này. Về mối liên hệ giữa kết quả điều trị với tuổi khi thực hiện thủ thuật, thời gian sử dụng thuốc trước 6h, số BN khỏi ra viện gồm 27 trường hợp, chiếm tỷ lệ 93,1% tổng số BN vào viện trước 6h tuổi; thời gian sử dụng thuốc từ 6h-<12h, số BN khỏi ra viện gồm 11 trường hợp, chiếm tỷ lệ 78,6% tổng số BN vào viện từ 6-<12h tuổi; thời gian sử dụng thuốc từ 12-24h, số BN khỏi ra viện gồm 3 trường hợp, chiếm tỷ lệ 42,9% tổng số BN vào viện từ 12-24h tuổi. Về mối liên hệ giữa kết quả điều trị vớimức độ SHH (dựa vào thang điểm Silverman), số BN có điểm Silverman <3 điểm khỏi ra viện gồm 15 trường hợp, chiếm tỷ lệ 30% tổng số BN nhóm nghiên cứu tiến cứu và chiếm tỷ lệ 100% trong cùng nhóm điểm Silverman. Số BN có điểm Silverman 3-5 điểm khỏi ra viện gồm 24 trường hợp, chiếm tỷ lệ 48% tổng số BN nhóm nghiên cứu tiến cứu và chiếm tỷ lệ 88,9% trong cùng nhóm điểm Silverman. Số BN có điểm Silverman >5 điểm, khỏi ra viện gồm 2 trường hợp, chiếm tỷ lệ 4% tổng số BN nhóm nghiên cứu tiến cứu và chiếm tỷ lệ 25% trong cùng nhóm điểm silverman. Về mối liên hệ giữa kết quả điều trị với phân độ BMT (dựa vào hình ảnh X- quang tim phổi), số BN có kết quả X- quang BMT độ I khỏi ra viện gồm 16 trường hợp, chiếm tỷ lệ 32% tổng số BN nhóm nghiên cứu tiến cứu và chiếm tỷ lệ 100% trong cùng nhóm phân độ BMT. Số BN có kết quả X- quang BMT độ II khỏi ra viện gồm 23 trường hợp, chiếm tỷ lệ 46% tổng số BN nhóm nghiên cứu tiến cứu và chiếm tỷ lệ 92% trong cùng nhóm phân độ BMT. Số BN có kết quả X- quang BMT độ III khỏi ra viện gồm 2 trường hợp, chiếm tỷ lệ 4% tổng số BN nhóm nghiên cứu tiến cứu và chiếm tỷ lệ 22,2% trong cùng nhóm phân độ BMT. Về mối liên hệ giữa kết quả điều trị vớithân nhiệt lúc vào viện: Số BN có thân nhiệt <35,5°C khỏi ra viện gồm 8 trường hợp, chiếm tỷ lệ 16% tổng số BN nhóm nghiên cứu tiến cứu và chiếm tỷ lệ 61,6% trong cùng nhóm thân nhiệt. Số BN có thân nhiệt 35,5- <36,5°C khỏi ra viện gồm 23 trường hợp, chiếm tỷ lệ 46% tổng số BN nhóm nghiên cứu tiến cứu và chiếm tỷ lệ 88,5% trong cùng nhóm thân nhiệt. Số BN có thân nhiệt 36,5-37,5°C khỏi ra viện gồm 6 trường hợp, chiếm tỷ lệ 12% tổng số BN nhóm nghiên cứu tiến cứu và chiếm tỷ lệ 100% trong cùng nhóm thân nhiệt. Số BN có thân nhiệt >37,5°C khỏi ra viện gồm 4 trường hợp, chiếm tỷ lệ 8% tổng số BN nhóm nghiên cứu tiến cứu và chiếm tỷ lệ 80% trong cùng nhóm thân nhiệt. Về mối liên hệ giữa kết quả điều trị vớitiền sử sản khoa: Số BN đẻ thường khỏi ra viện gồm 38 trường hợp, chiếm tỷ lệ 76% tổng số BN nhóm nghiên cứu tiến cứu và chiếm tỷ lệ 84,4% trong cùng nhóm BN đẻ thường. Số BN đẻ can thiệp khỏi ra viện gồm 3 trường hợp, chiếm tỷ lệ 6% tổng số BN nhóm nghiên cứu tiến cứu và chiếm tỷ lệ 60% trong cùng nhóm BN đẻ can thiệp. Về các biện pháp điều trị hỗ trợ: tất cả các BN sau khi bơm surfactant đều được điều trị bằng biện pháp hỗ trợ (hô hấp bằng máy thở hoặc CPAP, oxy - giữ ấm bằng lồng ấp, chống nhiễm trùng, nuôi dưỡng TM, và điều trị bệnh kèm theo ). Về các tai biến khi bơm surfactant ở cả 2 giai đoạn (n = 80) xuất huyết phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, hạ thân nhiệt, loạn sản phổi rất ít gặp (2,5%). So sánh kết quả điều trị ở 2 giai đoạn bơm hồi cứu và bơm tiến cứu (n = 80), ở giai đoạn sau tỷ lệ thành công cao hơn đáng kể (82-70%). 3.2.3. Khảo sát một số bệnh viện trong tỉnh Kết quả khảo sát một số bệnh viện như: Đa khoa khu vực Tây Bắc, Đa khoa Diễn Châu, Đa khoa khu vực Tây Nam, Đa khoa thành phố Vinh cho thấy: Chỉ có 3 trong 4 bệnh viện có khoa nhi riêng, các đơn nguyên sơ sinh thuộc khoa sản, trường hợp nặng thì ở khoa cấp cứu; Nhân lực chuyên khoa về nhi, đặc biệt về sơ sinh còn mỏng; Các trang thiết bị thiết yếu như máy thở, CPAP, máy tạo oxy, máy hút, bóng Ambu sơ sinh, nội khí quản, lồng ấp, Monitor, bơm tiêm điện, đèn sưởi, đèn vàng da chưa thật đầy đủ; Các bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc, ĐKTP Vinh, ĐK Diễn Châu có một số trang thiết bị đặc thù cho sơ sinh. III. Kết luận và kiến nghị 1. Kết luận - Áp dụng liệu pháp surfactant vào điều trị trẻ sơ sinh non yếu an toàn, cải thiện tình trạng suy hô hấp, giảm tỷ lệ tử vong và nặng xin về (từ 63,3% ở nhóm BN không được bơm surfactant xuống 30% ở nhóm BN nghiên cứu hồi cứu có bơm surfactant và 18% ở nhóm BN nghiên cứu tiến cứu có bơm surfactant). - Trẻ được điều trị surfactant càng sớm thì hiệu quả càng cao. Tỷ lệ thành công ở nhóm BN bơm trước 6h là 93,1%, 6-12h là 78,6% và 12-24h là 42,9%. - Để đạt được thành công cao, cần phải đặc biệt lưu ý các biện pháp điều trị hỗ trợ kèm theo: chống nhiễm trùng, nuôi dưỡng, giữ ấm - Khảo sát 4 bệnh viện đa khoa huyện, khu vực, thành phố chỉ có duy nhất Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc có khả năng đảm bảo thực hiện được kỹ thuật bơm surfactant cho trẻ sơ sinh. 2. Kiến nghị - Nên sử dụng surfactant cho trẻ sơ sinh có chỉ định, đặc biệt ở trẻ đẻ non và trẻ suy hô hấp nhẹ, trung bình. - Kỹ thuật này nên sử dụng sớm trong những giờ đầu sau đẻ, vì vậy cần áp dụng tại tuyến y tế huyện - thành thị, khu vực. Trong đó, bước đầu nên triển khai tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Bắc trước, sau đó nhân rộng ở các đơn vị khác. - Bổ sung thêm trang thiết bị, nhân lực điều trị sơ sinh để thực hiện tốt kỹ thuật này tại các tuyến./. ■ Bs. Lê Thị Anh . dụng phương pháp điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bằng Surfactant tại Bệnh viện Nhi Nghệ An Suy hô hấp sơ sinh (bệnh màng trong) là tình trạng bệnh lý khá phổ biến ở giai đoạn sơ. (thở áp lực dương liên tục), máy thở, xét nghiệm nên việc áp dụng còn hạn chế. Chính vì vậy, đề tài “Ứng dụng phương pháp điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh bằng Surfactant tại Bệnh viện. khuyến cáo áp dụng điều trị ở nhi u nơi trên thế giới. Tại Việt Nam, phương pháp này đã được áp dụng ở nhi u bệnh viện lớn từ nhi u năm nay như Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Nhi đồng I, Bệnh