Hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

MỤC ĐÍCH HỒI SỨC SAU ĐẺ Hồi sức sau đẻ nhằm giúp bộ máy hô hấp và tuần hoàn của trẻ sơ sinh nhanh chóng thích nghi một cách có hiệu quả với hoàn cảnh môi trường bên ngoài tử cung. Để đạt đ

HỒI SỨC SƠ SINH TẠI PHÒNG ĐẺ

PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng

Resuscitation là từ xuất phát từ tiếng Latin “resuscitare” có nghĩa là “làm hồi tỉnh lại” Trong sơ sinh thuật ngữ này được sử dụng ở cả 2 khu vực lâm sàng là đơn vị điều trị tích cực sơ sinh (NICU- Neonatal Intensive Care Unit) và tại phòng đẻ Bài này chủ yếu đề cập đến các biện pháp cấp cứu hồi sức cho trẻ sơ sinh bị ngạt ngay tại phòng đẻ hoặc phòng mổ đẻ.

1 MỤC ĐÍCH HỒI SỨC SAU ĐẺ

Hồi sức sau đẻ nhằm giúp bộ máy hô hấp và tuần hoàn của trẻ sơ sinh nhanh chóng thích nghi một cách có hiệu quả với hoàn cảnh môi trường bên ngoài tử cung Để đạt được mục đích trên cần

- Giảm tới mức tối thiểu hiện tượng mất nhiệt

- Tạo được nhịp thở và giãn nở phổi bình thường

- Tăng áp lực riêng phần oxygen máu động mạch (PaO2)

- Duy trì lưu lượng tim thích hợp

2 THAY ĐỔI SINH LÝ TRONG NGẠT VÀ HỒI SỨC TIM PHỔI SƠ SINH

Dawes; Adamsons và cs đã tiến hành thực nghiệm trên khỉ bằng cách mổ đẻ khỉ sau đó bịt kín đầu bằng bóng có nước muối để ngăn không cho khí lọt vào trong quá trình thở và kẹp dây rốn Quá trình ngạt thực nghiệm này trải qua các giai đoạn sau 6;16

- Thở ngáp ban đầu: Xảy ra sau khoảng 30 giây

- Ngừng thở tiên phát: Xảy ra sau khoảng 1 phút

Trong giai đoạn này có thể tạo ra nhịp thở tự nhiên bằng kích thích xúc giác Nhịp tim sẽ giảm từ 180-220 nhịp/phút xuống khoảng 100 nhịp/phút, đồng thời huyết áp tăng lên

- Thở ngáp sâu: Kéo dài 4-5 phút, sau đó thở ngáp ngày một yếu dần và ngừng hẳn sau khoảng 8 phút

- Ngừng thở thứ phát:

Sau nhịp thở ngáp cuối cùng, nhịp tim và huyết áp giảm xuống và rất khó hồi phục trở lại Lúc này các thay đổi pH, PCO2 , PaO2 rất mạnh vào phút thứ 10 Chẳng hạn như:

+ pH giảm từ 7,3 xuống 6,8

+ PCO2 tăng từ 45 đến 150mmHg

+ PaO2 có thể giảm xuống 25mmHg hoặc gần bằng 0

Trong giai đoạn ngừng thở thứ phát này thì kích thích bằng xúc giác không còn tạo ra được nhịp thở tự nhiên nữa

Kể từ giai đoạn này trở đi, khi có nhịp thở ngáp cuối cùng nếu thời gian cấp cứu càng chậm thì thời gian để đưa khỉ thực nghiệm trở lại giai đoạn thở ngáp đầu tiên càng dài Người ta ước tính rằng: Nếu chậm cấp cứu 1 phút thì thời gian đưa khỉ trở lại giai đoạn thở ngáp đầu tiên sẽ kéo dài thêm 2 phút và thời gian để có được nhịp thở tự nhiên kéo dài thêm 4 phút

Các kết quả nghiên cứu trên đây đã giúp chúng ta rất nhiều trong quá trình

đề ra các biện pháp cấp cứu hồi sức ở người Tuy nhiên khi áp dụng các kết quả này, cần lưu ý rằng, các nghiên cứu này thường chỉ tiến hành được trên các trường hợp ngạt cấp ở thai nhi của động vật thực nghiệm mà trước đó hoàn toàn khỏe mạnh Ngược lại ở người thì ngạt ở các thai nhi thường xảy ra bán cấp hoặc mãn tính, có thể xảy ra ở thai nhi trước đó khỏe mạnh hoặc thai nhi bệnh có hoặc không

có kết hợp với bệnh của mẹ Vì lẽ đó mà thời gian ngừng thở thứ phát, thời gian gây tổn thương não và các cơ quan khác ở người có thể kéo dài hơn ở khỉ thực nghiệm

3 XÁC ĐỊNH TRẺ CẦN HỒI SỨC

3.1 Đánh giá nhanh

Có khoảng xấp xỉ 10% trẻ khi sinh ra cần phải được hỗ trợ hô hấp ngay sau khi sinh để giúp trẻ có được nhịp thở đầu tiên Khoảng 1% trẻ cần phải hồi sức tích cực hơn bao gồm cả thông khí áp lực dương

Để xác định xem một trẻ ngay sau đẻ có cần phải hồi sức hay không thì việc đánh giá nhanh 4 điểm sau rất cần thiết:

- Trẻ có đủ tháng không?

- Nước ối không có phân su?

- Trẻ có thở tốt hoặc khó thở không?

- Trương lực cơ có tốt không?

Nếu tất cả 4 điểm trên đều có thì trẻ không cần phải hồi sức và không cần phải tách

mẹ Các trẻ này chỉ cần chăm sóc thường quy đó là lau khô trẻ, ủ ấm, đặt trẻ nằm cạnh mẹ và theo dõi trẻ thở, cử động và màu sắc da

Nếu trẻ không có một trong 4 điểm trên thì trẻ sẽ cần 1 hoặc nhiều biện pháp hồi sức lần lượt theo thứ tự sau đây:

A Các bước ổn định trẻ ban đầu:

Bao gồm giữ ấm, đặt tư thế thông đường thở, lau khô, kích thích và đặt lại tư thế thông đường thở

B Thông khí nhân tạo

C Ép tim

D Tiêm truyền adrenalin và/hoặc một số thuốc hồi phục thể tích tuần hoàn

Để quyết định thực hiện các bước hồi sức tiếp theo thứ tự A,B,C,D cần đánh giá 3 dấu hiệu sinh tồn đó là:

• Hô hấp

• Nhịp tim

• Màu sắc da Thời gian thực hiện mỗi bước hồi sức nên tiến hành trong khoảng 30 giây, sau đó cần đánh giá lại để quyết định thực hiện các bước hồi sức tiếp theo (hình 4.1)

Kiểm tra 4 điểm sau sinh:

- Nước ối có phân su?

- Trẻ non tháng ?

- Thở/ khóc kém?

- Trương lực cơ giảm?

* Trẻ “Khoẻ”

* Khóc to

* Trương lực cơ tốt

* Nhịp tim ≥ 100lần/phút

Chăm sóc thường quy

*Ủ ấm

*Thiết lập đường thở

*Lau khô da

*Kiểm tra màu sắc da

Hút miệng

Ủ ấm, thiết lập đường thở và kích thích Kiểm tra hô hấp, nhịp tim và màu sắc da

Bóp bóng (*)

Kiểm tra nhịp tim

Bóp bóng ép tim (1:3)(**)

Tím trung tâm

Thở oxygen

Tím trung tâm

Bóp bóng và theo dõi Nếu còn tím, kiểm tra bệnh tim bẩm sinh Kiểm tra nhịp tim

Tự thở và Tim ≥ 100lần/phút

Theo dõi

-Adrenalin

-Natricloride 0,9%”10ml/kg

-Tìm nguyên nhân

Nếu nhịp tim ≥ 60lần/phút

Trở lại bóp bóng(*)

Nước ối không phân su

Có 1 trong 3 điểm còn lại ở trên

60-100

≥ 60

<60

≥ 100

(*) Bóp bóng : không cần đặt NKQ ngay vì trên 90% trẻ ngạt có thể cải thiện chỉ bằng bóp bóng qua mask (**)Bóp bóng và ép tim: 30 nhịp bóng và 90 nhịp ép tim trong 1 phút

Hình 4.1 Sơ đồ hồi sức cấp cứu tim phổi ở trẻ sơ sinh sau đẻ

3.2 Chỉ số Apgar

Bảng 4.1: Chỉ số Apgar

thông khí Khóc to, thông khí tốt

Phản xạ (khi

hút đờm dãi)

Chỉ số apgar được đánh giá trong 1 phút và 5 phút đầu tiên Mặc dù hiện nay nó không còn được dùng để quyết đinh xem một trẻ có phải hồi sức ngay sau đẻ hay không nhưng nó rất có ích trong đánh giá quá trình hồi sức

4 KỸ THUẬT HỒI SỨC

4.1 Chuẩn bị hồi sức

- Tại các cuộc đẻ, cần ít nhất có một người biết cách hồi sức sơ sinh sau đẻ có mặt, người này cần phải thành thạo các biện pháp hồi sức như bóp bóng và ép tim và nếu có thể biết được cả cách đặt nội khí quản, đặt catheter tĩnh mạch rốn

để bơm thuốc thì càng tốt Nếu không thì phải mời thêm người khác để có thể làm được các thủ thuật này

- Các trẻ đẻ có nguy cơ cần được thông báo trước cho bác sỹ nhi khoa để có thể

có mặt tại phòng đẻ hoặc phòng mổ đẻ để sẵn sàng cấp cứu hồi sức các trẻ này

- Cần phải liệt kê và chuẩn bị đầy đủ các trang thiết bị cấp cứu cần có tại phòng

đẻ

4.2 Các bước hồi sức ban đầu

- Giữ ấm cho trẻ bằng giường sưởi hoặc các thiết bị làm ấm khác trong phòng

đẻ

- Đặt trẻ ở tư thế làm thông đường hô hấp

- Hút dịch từ miệng và mũi bằng quả bóng cao su hoặc catheter nối với máy hút dịch

- Lau khô trẻ và kích thích trẻ thở

4.3 Cơ sở khoa học của các bước hồi sức

4.3.1 Kiểm soát nhiệt độ

Đối với các trẻ đẻ non cân nặng rất thấp dưới 1500g rất dễ bị hạ nhiệt độ mặc dù đã được sử dụng các kỹ thuật truyền thống để làm giảm mất nhiệt Do vậy người ta đề nghị cần phải bổ xung thêm các biện pháp khác ví dụ như cuốn thêm nilon cho trẻ Hãy sử dụng giấy nilon dùng để bọc thức ăn bọc cho trẻ (Hình 4.3) và đặt trẻ vào giường sưởi ấm (radian heat source) hoặc sử dụng các biện pháp sưởi ấm khác trong khu vực hồi sức cho trẻ 2;21;22 (bằng chứng II a) Các biện pháp thường qui khác để giữ ấm cho trẻ trong quá trình hồi sức tại phòng đẻ như lau khô, quấn tã lót, khăn bông đã làm ấm, tăng nhiệt độ của phòng lên, đặt trẻ ở cạnh mẹ theo phương pháp Kangroo cũng đã được sử dụng nhưng không có nhóm chứng để kiểm tra và cũng không so sánh được với kỹ thuật quấn nilon cho trẻ đẻ non

Tất cả các kỹ thuật như đặt nội khí quản, ép tim và đặt đường truyền cần thực hiện ở nơi đủ ấm

Trẻ sinh ra ở các bà mẹ bị sốt có nguy cơ cao bị ức chế hô hấp, co giật và liệt não và dễ bị tử vong Các nghiên cứu trên động vật cho thấy tăng nhiệt độ (hyperthermia) cũng dễ gây tổn thương não do vậy trong quá trình hồi sức cần tránh tăng nhiệt độ3;13 (bằng chứng IIb)

4.3.2 Hút phân su ở đường hô hấp

Trẻ hít phải phân su trước, trong lúc đẻ hoặc trong quá trình hồi sức có thể bị viêm phổi nặng do hít Trước kia, trong sản khoa đã dùng kỹ thuật hút phân su

ở đường hô hấp của trẻ ngay sau khi đầu lọt và trước khi sổ vai nhằm làm giảm tình trạng hít của trẻ Tuy nhiên, các nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm với cỡ mẫu lớn gần đây cho thấy kỹ thuật này không có lợi ích gì Vì vậy hiện nay

Hình 4.2: Đặt tư thế thông đường thở: A Sai B Đúng

người ta không khuyến cáo phương pháp hút này cho các trẻ sinh ra mà nước ối

có phân su (bằng chứng I)

Đặt nội khí quản để hút phân su qua nội khí quản cho tất cả các trẻ nước ối

có phân su cũng không được khuyến cáo cho các trẻ đẻ ra khoẻ mạnh vì cũng không đem lại lợi ích gì 7;23 (Bằng chứng I) Các trẻ khoẻ là các trẻ sau đẻ khóc

to, thở tốt, trương lực cơ tốt và nhịp tim >100lần/phút Các trẻ sinh ra không được khoẻ cần phải hút phân su qua nội khí quản(bằng chứng trung gian).(Hình 4.4)

4.3.3 Đánh giá trẻ sau mỗi 30 giây hồi sức

Ngay sau đẻ và sau mỗi bước hồi sức kéo dài trong 30 giây cần phải đánh giá trẻ ở 3 điểm:

- Thở tự nhiên

- Nhịp tim và

- Màu sắc da

Các trẻ mới sinh cần phải đánh giá xem trẻ thở có tốt không? Màu sắc da có hồng hào không? và nhịp tim có ở mức >100 lần/phút không? Nếu trẻ thở ngáp hoặc ngừng thở là dấu hiệu cần phải thông khí nhân tạo cho trẻ Tăng nhịp tim

là dấu hiệu chứng tỏ tình trạng của trẻ tốt lên và giảm nhịp tim là biểu hiện tình trạng chung của trẻ xấu đi

Trẻ mới sinh mà màu sắc da hồng hào thì không cần phải thở oxygen Trẻ sơ sinh khoẻ mạnh, đủ tháng cũng phải 10 phút sau đẻ mới có thể giữ SpO2 ở mức

> 95% 15;18 Tím tái trung tâm được xác định khi có tím ở mặt, thân mình và cả niêm mạc Tím đầu chi (xanh tím ở tay và chân) là những dấu hiệu bình thường sau sinh và không phải là biểu hiện của thiếu oxygen mà có thể là biểu hiện của các tình trạng khác như do lạnh chẳng hạn Trắng bệch hoặc vân tím có thể là

Hình 4.3: Quấn giấy nilon cho trẻ Hình 4.4: Hút phân su qua NKQ

dấu hiệu của giảm cung lượng tim, thiếu máu nặng, giảm thể tích tuần hoàn, hạ thân nhiệt hoặc toan máu

4.3.3 Thở oxygen

Hiện nay vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận về việc có hay không nên sử dụng oxygen 100% để hồi sức cho trẻ sơ sinh sau đẻ

Một số nghiên cứu cho rằng nếu sử dụng oxygen 100% để hồi sức cho trẻ sơ sinh có thể làm giảm tưới máu não và gây tổn thương tế bào Trong khi đó thì tổn thương tế bào cũng có thể xảy ra trong và sau khi trẻ bị ngạt do thiếu oxygen Một nghiên cứu trên trẻ sơ sinh đẻ non < 33 tuần được thở oxygen 80% trong quá trình hồi sức thì dòng máu tới não thấp hơn khi trẻ được cấp cứu hồi sức bằng khí trời (21% oxygen) Nghiên cứu khác lại cho thấy có giảm tỷ lệ tử vong và không thấy có bằng chứng về tác hại của những trẻ sơ sinh được hồi sức bằng thở oxygen 100% Một số nghiên cứu trên động vật thưc nghiệm được tiến hành rất công phu, kể cả việc theo dõi huyết áp, đo dòng máu tới não và các chỉ số sinh hoá máu để xác định tổn thương tế bào khi được thở oxygen 100%

so với thở khí trời (21% oxygen) cũng có các kết quả trái ngược nhau11

Nhiều ý kiến cho rằng cần phải cung cấp thêm oxygen dòng tự do cho các trẻ cần phải hồi sức bằng thông khí áp lực dương và các trẻ có tím tái trung tâm (bằng chứng trung gian) Tuy vậy, cũng có một số thầy thuốc lâm sàng cho rằng cần phải dùng oxygen dưới 100% ngay từ lúc bắt đầu hồi sức nhưng một số khác lại cho rằng không cần phải bổ xung oxygen mà chỉ cần dùng khí trời (21% oxygen) cũng được11

Cho tới nay người ta khuyên rằng nếu lúc đầu thầy thuốc hồi sức cho trẻ bằng khí trời (21% oxygen) thì sau 90 giây hồi sức mà trẻ vẫn không cải thiện thì nên phải dùng oxygen bổ xung Tuy nhiên nếu không có sẵn oxygen ở đó thì vẫn có thể thông khí nhân tạo bằng khí trời (bằng chứng trung gian)

4.3.4 Nhịp thở ban đầu và thông khí nhân tạo áp lực dương

Để phổi của trẻ đủ tháng phồng lên được có thể bằng 2 cách:

Một là trẻ thở tự nhiên được và hai là trẻ cần phải hỗ trợ để tạo ra dung tích cặn chức năng3;19 Hiện nay người ta vẫn chưa xác định được các thông số tối

ưu về áp lực, thời gian làm phồng phổi và tốc độ dòng cần thiết để tạo ra được dung tích cặn chức năng có hiệu quả

Áp lực làm phồng phổi ban đầu thay đổi tuỳ từng trẻ Thông thường áp lực này chỉ cần khoảng 20 cmH20 là đủ, tuy nhiên cũng có một số trường hợp cần tới 30-40 cmH20 nếu trẻ không có nhịp thở tự nhiên ban đầu (bằng chứng IIb) Nếu không thể theo dõi được áp lực này thì tối thiểu cũng cần phải theo dõi nhịp tim xem có tăng lên không

Trẻ cần được thông khí áp lực dương nếu trẻ vẫn ngừng thở hoặc thở ngáp hoặc nhịp tim < 100lần/ phút sau 30 giây hồi sức ban đầu hoặc nếu trẻ vẫn tím tái trung tâm dai dẳng sau khi đã được thở oxygen

Mặc dù chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của thông khí nhân tạo với tần

số bao nhiêu là phù hợp nhưng hiện nay người ta vẫn sử dụng tần số thông khí nhân tạo bằng bóng từ 40-60 lần/phút cho trẻ sơ sinh

Nếu thông khí nhân tạo tốt thì nhịp tim sẽ được cải thiện Để đánh giá xem thông khí nhân tạo đã đúng chưa cần nhìn vào di động lồng ngực Nếu nhịp tim không cải thiện hãy quan sát lại lồng ngực xem có di động đủ chưa

4.3.5 Sử dụng bóng để thông khí nhân tạo

Có 3 loại bóng có thể dùng trong thông khí nhân tạo là:

+ Bóng phồng nhờ dòng khí

+ Bóng tự phồng có van xả

Bóng tự phồng có van xả không phụ thuộc vào tốc độ dòng khí đưa vào bóng và áp lực tạo ra có thể vượt quá giá trị đặt trước do nhà sản xuất thiết kế

Áp lực và thời gian thở vào thường không đổi do thiết kế ban đầu chứ không phụ thuộc vào cỡ bóng, mặc dù vậy các ứng dụng vào lâm sàng cũng không tách biệt rõ rệt5 Để có thể bóp bóng với áp lực vừa đủ thì cần phải đào tạo cho các cán bộ y tế cách sử dụng các bóng phồng nhờ dòng khí nhiều hơn là bóng tự phồng Tuy vậy, tất cả các loại bóng trên đều có thể dùng để hồi sức cho trẻ sơ sinh9;19 (bằng chứng IIb).(Hình 4.5 và 4.6)

Bóp bóng qua mask nếu đúng kỹ thuật thì cũng hiệu quả như khi bóp bóng qua ống nội khí quản Các nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng nếu bóp bóng

Hình 4.5: Bóng phồng nhờ dòng

không dễ dàng đặt nội khí quản và nếu có đặt được nội khí quản thì bóp bóng qua đường nội khí quản ở các bệnh nhân này cũng khó thành công 8;17 Chọn cỡ mask phù hợp và đặt đúng vị trí khi bóp bóng là rất quan trọng Không được chọn cỡ quá to hoặc quá nhỏ Cỡ mask quá to sẽ chùm lên cả mắt Cỡ mask phù hợp là chùm kín được miệng và mũi nhưng không chùm lên mắt (Hình 4.7 và 4.8)

Các nghiên cứu trên động vật cho thấy phổi của động vật đẻ non dễ bị tổn thương nếu làm phồng phổi quá mức ngay sau sinh Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại cho thấy rằng, nếu động vật đẻ non phải thông khí áp lực dương,

kể cả PEEP có thể giảm được tổn thương phổi, cải thiện độ đàn hồi và trao đổi khí ở phổi 10;14

Vì vậy khi thông khí cho trẻ đẻ non cần tránh thông khí quá mức, đồng thời phải luôn theo dõi áp lực để tránh sử dụng áp lực quá cao trong quá trình hồi sức (bằng chứng IIb)

4.3.6 Đặt ống nội khí quản

Đặt ống nội khí quản (NKQ) được chỉ định trong các trường hợp sau:

- Để hút phân su trong khí phế quản

- Khi thông khí bằng bóng và mask kéo dài mà không hiệu quả

Hình 4.7: Cỡ Mask quá to Hình 4.8: Cỡ Mask phù hợp