điều trị thay thế surfactant ở trẻ sơ sinh
IU TR THAY TH SURFACTANT TR S SINH Surfactant l mt phc hp lipit/ protein c t bo ph nang type II to ra hỡnh thnh lờn 1 lp mng mng trong ph nang cú tỏc dng lm gim sc cng b mt ca ph nang. Cỏc protein ca surfactant A, B, C v D cn thit cho s hỡnh thnh lp mng mng ny v ng thi cng úng vai trũ trong c ch bo v tr s sinh. Thiu surfactant th phỏt cú th xy ra khi surfactant b bt hot bi dũ r protein, nhim trựng hoc hớt phõn su. A. CH NH Khi s dng surfactant iu tr s em li cỏc li ớch sau:- Tng cng oxygen hoỏ v thụng khớ- Gim t l trn khớ ngc v khớ thng khong k ca phi- Gim t l t vong giai on u ca tr s sinh- Gim t l mc v t vong do lon sn phiVỡ cỏc li ớch trờn nờn hin nay surfactant thng c ch nh cho cỏc trng hp sau.1. Hi chng suy hụ hp ở tr non hay bnh mng trongTiờu chun suy hụ hp da vo cỏc ch s oxygen hoỏ mỏu nh sau:+ Phi th vi FiO2 > 0,35 m PaO2 trong khong 60-80mmHg hoc SpO2 trong khong 88-93%+ T l ỏp lc oxygen ng mch/ ph nang (PaO2/PAO2 < 0,22) tớnh ỏp lc oxy ph nang, ngi ta da vo cụng thc sau:PAO2 = [ FiO2 x 713 ] PaO2Trong ú PaO2 v PaCO2 c xỏc nh trc tip bng o khớ mỏu ng mch2. Tr non cú nguy c suy hụ hp Điu tr d phũng cho tr non cú nguy c cao gõy suy hụ hp thng gp cỏc tr quỏ non hoc hoc cõn nng lỳc quỏ thp. Tu theo iu kin v hon cnh c th, mi n v iu tr tớch cc s sinh cú th ra tiờu chun ch nh cho nhúm tr ny. Tuy vy i a s cỏc n v iu tr tớch cc s sinh thng ch nh d phũng cho cỏc tr cú tui thai di 26 hoc 27 tun v hoc tr cú cõn nng di 1000g-1200g3. Hi chng hớt phõn suMt s tr thỏng b suy hụ hp do hớt phõn su cú th c ch nh dựng surfactant vi 2 liu hoc 3 liu. Tuy nhiờn kt qu iu tr cũn tu thuc vo tng trng hp c th4. Ch nh khỏcSurfactant cng c ch nh cho mt s trng hp viờm phi xut huyt phi v thoỏt v c honh bm sinh, cỏc trng hp ny cú th gõy thiu surfactant th phỏt. Tuy nhiờn kt qu iu tr khụng cao v tu thuc vo tng trng hp c th. B. TIẾN HÀNH ĐIỀU TRỊ1. Nguyên tắc chungTrước khi bơm surfactant cần phải chuẩn bị đầy đủ các trang thiết bị pha và bơm thuốc cũng như các máy móc theo dõi tình trạng chung của trẻ như:- Máy theo dõi nhịp tim và SpO2- Đo pCO2 qua da (nếu có)- Xquang tại giường- Khí máu- Đo theo dõi Vt, áp lực đường hô hấp (nếu có)2. Các loại thuốc surfactantHiện nay có 2 loại surfactant thường được dùng để điều trị cho trẻ sơ sinh bị suy hô hấpLoại 1: tổng hợp, không có proteinLoại 2: tự nhiên được chiết xuất từ phổi bò hoặc lợnCác nghiên cứu so sánh hiệu quả của 2 loại surfactant trong điều trị hội chứng màng trong ở trẻ sơ sinh cho thấy loại 2 (loại surfactant tự nhiên) có hiệu quả điều trị tốt hơn loại 1 (loại tổng hợp) về giảm tỷ lệ biến chứng tràn khí màng phổi với (RR 0,63, 95%CI 0,53 – 0,75; NNT25) và giảm tỷ lệ tử vong với (RR 0,86; 95%CI 0,76 – 0,98; NNT50,98)Do vậy tới nay các loại surfactant tự nhiên đã được sử dụng rộng rãi thay cho loại surfactant tổng hợpTrong các thuốc surfactant tự nhiên thì loại chiết xuất từ phổi lợn là poractant alfa tốt hơn loại chíêt xuất từ phổi bò là beractant về cải thiện oxy hoá máu nhanh hơn và cả 2 thuốc đều có xu hướng làm giảm từ vong tương đương nhau nếu dùng liều 100mg/kg. Tuy nhiên nếu dùng poractant alfa với liều cao 200mg/kg thì có thể cho tỷ lệ sống ở trẻ sơ sinh cao hơn so với dùng beractant liều 100mg/kg trong điều trị suy hô hấp với (RR0,29;95%CI 0,10-0,79;NNT14)Các thuốc surfactant thường được sử dụng hiện nay được trình bày ở bảng 1 dưới đâyBảng 1: Các surfactant thường dùngDược chất Biệt dược Nguồn gốc Nhà sản xuất Liều lượngBovactant Alveofact Bò Lyomark 50mg/kg/ liều(1,2ml/kg)Bò Bles bioche micals (Canada)135mg/kg/liều5ml/kgPoractant alfa Curosurf lợn Chiesi Farmaceutivi100-200mg/kg/liều(1,25-2,5ml/kg)Calfactant Infasurf Bò ONYInc (ý) 105mg/kg/liều(3ml/kg)Beractant Survanta Bò Ross labs (Mỹ) 100mg/kg/liều(4ml/kg)Newfactant Bò (Hàn quốc) 3. Cách bơm thuốc- Đặt nội khí quản và xác định ống NKQ đã ở đúng vị trí- Hút sạch đờm rãi (nếu cần)- Pha và làm ấm thuốc đến nhiệt độ phòng- Đặt Catheter cỡ 5F vào ống NKQ- Bơm thuốc qua catheter theo hướng dẫn của nhà sản xuất- Bóp bóng hoặc lắp máy thở hoặc cho thở CPAP tuỳ theo từng bệnh nhân.- Điều chỉnh các thông số của máy thở và đặc biệt là FiO2 để đạt được mức SpO2 cần thiết- Thông thường SpO2 tăng lên rất nhanh sau 1 vài phút bơm thuốc do đó cần điều chỉnh giảm FiO2 xuống mức tối thiểu cần thiết.- Kiểm tra lại khí máu và chụp Xquang phổi để đánh giá lại tình trạng bệnh nhân- Có thể dùng thêm liều thứ hai hoặc đôi khi liều thứ 3 nếu sau khi dùng liều thứ nhất thấy tác dụng rõ rệt nhưng sau đó suy hô hấp vẫn tiếp tục tiến triển hoặc bệnh nhân vẫn cần thở máy với FiO2 và PEEP cao và không có các biến chứng nào khác4. Những điều cần chú ý- Điều trị cần được tiến hành càng nhanh càng tốt sau khi có chẩn đoán và quyết định chỉ định điều trị- Điều trị dự phòng sẽ có hiệu quả tốt nếu tiến hành ngay sau khi thực hiện các biện pháp hồi sinh ban đầu sau đẻ- Liều lượng thuốc có thể chấp nhận được nếu cao hơn hoặc thấp hơn liều tính toán trong khoảng 10%.- Dùng liều thấp hơn và nhiều lần hơn có thể được sử dụng cho các trẻ có tình trạng bệnh không ổn định hoặc các trẻ có tăng áp lực phổi.C. BIẾN CHỨNG - Thiếu oxy máu tạm thời khi bơm thuốc: Xử trí bằng cách tăng FiO2 lên; tăng chỉ số máy thở về thông khí và áp lực lên.- Nhịp tim chậm: thường do thiếu oxy máu và có thể cải thiện bằng các biện pháp xử trí làm tăng oxygen máu. Đôi khi có thể phải tạm ngừng bơm thuốc.- Tăng PCO2 do tắc đường hô hấp tạm thời khi bơm thuốc. Điều này có thể chấp nhận được và nhanh chóng hồi phục nhờ ®iÒu chỉnh máy thở.- Xuất huyết phổi, cũng hay gặp ở trẻ rất non- Tràn khíD. THẤT BẠI HOẶC KHÔNG ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ1. Những trường hợp không đáp ứng với surfactantCó thể phải tìm các chẩn đoán khác như:- Viêm phổi - Thiểu sản phổi- Tim bẩm sinh- Rối loạn chức năng cơ tim- Thiếu hụt bẩm sinh protein surfactant 2. Những trường hợp đáp ứng với surfactant nhưng sau đó lại xấu đi - Xem xét bơm liều tiếp theo- Tìm các biến chứng khác như: tràn khí, xuất huyết phổi … để xử tríTÀI LIỆU THAM KHẢO1. Nguyễn trọng Hiếu. Liệu pháp surfactant thay thế trong dự phòng và điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng. Y Học TP. Hồ Chí Minh;Tập 9; Phụ bản Số 3* 2005; 194-1982. Cam ngọc Phượng. Sử dụng surfactant cho trẻ sơ sinh bệnh màng trong: hiệu quả và chi phí. Y Học TP. Hồ Chí Minh;Tập 10; Phụ bản Số 2* 2006; 189-1933. Abbasi S, Bhutani VK, Gerdes JS. Long-term pulmonary consequences of respiratory distress syndrome in preterm infants treated with exogenous surfactant. J Pediatr 1993;122:446-452.4. Ainsworth SB, Milligan DW. Surfactant therapy for respiratory distress syndrome in premature neonates: a comparative review. Am J Respir Med. 2002;1(6):417-33.American Academy of Pediatrics. Surfactant replacement therapy for Respiratory Distress Syndrome (RE9829), Pediatrics Volume 103, Number 3 March 1999,pp 684-6855. Bae CW, Hahn WH. Surfactant therapy for neonatal respiratory distress syndrome: a review of Korean experiences over 17 years. J Korean Med Sci. 2009 Dec; 24(6):1110-8. Epub 2009 Nov 9.6. Berry D. Neonatology in the 1990's: surfactant replacement therapy becomes a reality. Clin Pediatr 1991; 30(3):167-170.7. Berry DD, Pramanik AK, Phillips JB III, Buchter DS, Kanarek KS, Easa D, et al. Comparison of the effect of three doses of a synthetic surfactant on the alveolar-arterial oxygen gradient in infants weighing > or = 1250 grams with respiratory distress syndrome. J Pediatr 1994; 124(2):294-301.8. British Columbia Reproductive Care Program. Newborn Guideline 6. Surfactant replacement therapy in neonates. Revised: July 20039. Carnielli VP, Zimmermann LJ, Hamvas A, Cogo PE. Pulmonary surfactant kinetics of the newborn infant: novel insights from studies with stable isotopes. J Perinatol. 2009 May; 29 Suppl 2:S29-37.10. Corbet A, Bucciarelli R, Goldman S, Mammel M, Wold D, Long W, and the American Exosurf Pediatric Study Group. Decreased mortality rate among small premature infants treated at birth with a single dose of synthetic surfactant: a multicenter controlled trial. J Pediatr 1991; 118(2):277-284.11. Dunn MS, Shennan AT, Zayack D, Possmayer F. Bovine surfactant replacement therapy in neonates of less than 30 weeks' gestation: a randomized controlled trial of prophylaxis versus treatment. Pediatrics 1991; 87(3):377-386.12. Egberts J, de Winter JP, Sedin G, deKleine MJ, Broberger U, van Bel F, et al. Comparison of prophylaxis and rescue treatment with Curosurf in neonates less than 30 weeks' gestation: a randomized trial. Pediatrics 1993; 92(6):768-774. 13. Engle WA. Surfactant-Replacement therapy for respiratory distress in the preterm & term neonate. Paediatrics 2008; 121(2): 419-32.14. Ferrara TB, Hoekstra RE, Couser RJ, Gaziano EP, Calvin SE, Payne NR, et al. Survival and follow-up of infants born at 23 to 26 weeks of gestational age: effects of surfactant therapy. J Pediatr 1994; 124(1):119-124.15. Fujiwara T, Konishi M, Chida S, Okuyama K, Ogawa Y, Takecuchi Y, et al. Surfactant replacement therapy with a single postventilatory dose of a reconstituted bovine surfactant in preterm neonates with respiratory distress syndrome: final analysis of a multicenter, double-blind, randomized trial and comparison with similar trials. Pediatrics 1990; 86(5):753-764.16. Ghaemi S, Mohamadymasodi M, Kelishadi R. Evaluation of the effects of surfactant replacement therapy in neonatal respiratory distress syndrome. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2009 Mar; 11(3):188-90.17. Goldsmith LS, Greenspan JS, Rubenstein SD, Wolfson MR, Shaffer TH. Immediate improvement in lung volume after exogenous surfactant: alveolar recruitment versus increased distention. J Pediatr 1991; 119(3):424-428.18. Gunkel JH, Banks PL. Surfactant therapy and intracranial hemorrhage: review of the literature and results of new analyses. Pediatrics 1993; 92(6):775-786.19. Halliday HL. Surfactant: past, present and future. Journal of Perinatology (2008) 28; S47-S5620. Halliday HL. History of surfactant from 1980. Biol Neonate. 2005; 87(4): 317-22 Epub 2005 Jun 1.21. Horbar JD, Wright LL, Soll RF, Fanaroff AA, Korones SB, Shankaran S, et al. A multicenter randomized trial comparing two surfactants for the treatment of neonatal respiratory distress syndrome. J Pediatr 1993; 123(5): 757-766.22. Hoekstra RE, Jackson JC, Myers TF, Frantz ID III, Stern ME, Powers WF, et al. Improved neonatal survival following multiple doses of bovine surfactant in very premature neonates at risk for respiratory distress syndrome. Pediatrics 1991; 88(1):10-18.23. Horbar JD, Wright EC, Onstad L. Decreasing mortality associated with the introduction of surfactant therapy: an observational study of neonates weighing 601 to 1300 grams at birth. Pediatrics 1993; 92(2):191-196.24. Kattwinkel J, Bloom BT, Delmore P, Davis CL, Farrell E, Friss H, et al. Prophylactic administration of calf lung surfactant extract is more effective than early treatment of respiratory distress syndrome in neonates of 29 through 32 weeks' gestation. Pediatrics 1993; 92(1):90-98.25. Katz LA, Klein JM. Repeat surfactant therapy for postsurfactant slump. J Perinatol. 2006 Jul;26(7):414-22. Epub 2006 May 18.26. Khammash H, Perlman M, Wojtulewicz, J, Dunn M. Surfactant therapy in full-term neonates with severe respiratory failure. Pediatrics 1993; 92(1):135-139.27. Kelly E, Bryan H, Possmayer F, Frndova H, Bryan C. Compliance of the respiratory system in newborn infants pre- and postsurfactant replacement therapy. Pediatr Pulmonol 1993; 15(4):225-230.28. Liechty EA, Donovan E, Purohit D, Gilhooly J, Feldman B, Noguchi A, et al. Reduction of neonatal mortality after multiple doses of bovine surfactant in low birth weight neonates with respiratory distress syndrome. Pediatrics 1991; 88(1):19-28.29. Merritt TA, Hallman M, Berry C, Pohjavuori M, Edwards DK, Jaaskelainen J, et al. Randomized, placebo-controlled trial of human surfactant given at birth versus rescue administration in very low birth weight infants with lung immaturity. J Pediatr 1991; 118(4):581-594.30. Pfenninger J, Aebi C, Bachmann D, Wagner BP. Lung mechanics and gas exchange in ventilated preterm infants during treatment of hyaline membrane disease with multiple doses of artificial surfactant (Exosurf). Pediatr Pulmonol 1992; 14(1):10-15.31. Raju TN, Langenberg P. Pulmonary hemorrhage and exogenous surfactant therapy: a meta-analysis. J Pediatr 1993;123(4):603-610.32. Ramanathan R, Rasmussen MR. Gerstmann DR, et al. North American Study Group. A randomized, mulicenter mased comparison trial of poractant alfa (Curosurf) versus beractant (Survanta) in the treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants. Am. J. Prenatal. 2004;21(3): 109-1933. Rennie JM, Editor Roberton Textbook of Neonatology. 4th ed. London; Churchill Livingstone 2005. p. 456-63.34. Rochel M, Schwartz RM, Luby AM, Scanlon JW, Kellogg RJ. Effects of surfactant on morbidity, mortality and resource use in newborn infants weighing 500 to 1500g. The New England Journal of Medicine 1994; 330: 1476-80.35. Sitler CG, Turnage CS, McFadden BE, Smith EO, Adams JM. Pump administration of exogenous surfactant: effects on oxygenation, heart rate, and chest wall movement of premature infants. J Perinatol 1993; 13(3):197-200.36. Soll RF, Hoekstra RE, Fangman JJ, Corbet AJ, Adams JM, James LS, et al. Multicenter trial of single-dose modified bovine surfactant extract (Survanta) for prevention of respiratory distress syndrome. Pediatrics 1990; 85(6):1092-1102.37. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF. Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17; (4):CD003063.38. Sweet D, Bevilacqua G et al. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome. J. Perinat. Med 35 (2007) 175-18639. The OSIRIS Collaborative Group. Early versus delayed neonatal administration of a synthetic surfactant--the judgement of OSIRIS. Lancet 1992; 340(8832):1363-1369.40. Wirbelauer J, Speer CP. The role of surfactant treatment in preterm infants and term newborns with acute respiratory distress syndrome. J Perinatol. 2009 May; 29 Suppl 2:S18-22.41. Yost CC, Soll RF. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2000 ;(2):CD001456.42. Zola EM, Gunkel JH, Chan RK, Lim MO, Knox I, Feldman BH, et al. Comparison of three dosing procedures for administration of bovine surfactant to neonates with respiratory distress syndrome. J Pediatr 1992; 122(3):453-459. . quả của 2 loại surfactant trong điều trị hội chứng màng trong ở trẻ sơ sinh cho thấy loại 2 (loại surfactant tự nhiên) có hiệu quả điều trị tốt hơn loại. THAM KHẢO1. Nguyễn trọng Hiếu. Liệu pháp surfactant thay thế trong dự phòng và điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng. Y Học TP. Hồ Chí Minh;Tập