CÁC THAO TÁC BAN ĐẦU TRONG THÔNG KHÍ NHÂN TẠP BẰNG MÁY THỞ Kiểm tra nguồn điện, phải sử dụng phích điện có tiếp đất. Kiểm tra nguồn khí và oxy tường phải đủ áp lực ≈ 50psi.
THÔNG KHÍ NHÂN TẠO ÁP LỰC DƯƠNG CHO TRẺ SƠ SINHThông khí nhân tạo ở trẻ sơ sinh, đặc biệt ở các trẻ có cân nặng cực thấp (<1000g) thường có nhiều biến chứng. Vì vậy trước khi sử dụng máy thở cho các trẻ này các cán bộ y tế phải nắm vững các nguyên tắc sinh lý trong khi thở máy và vận hành tốt loại loại máy thở mà mình sử dụng để có thể đặt và điều chỉnh các thông số của máy thở phù hợp với tình trạng bệnh lý của trẻ sơ sinh I. CÁC THAO TÁC BAN ĐẦU TRONG THÔNG KHÍ NHÂN TẠP BẰNG MÁY THỞ 1. Kiểm tra nguồn điện, phải sử dụng phích điện có tiếp đất.2. Kiểm tra nguồn khí và oxy tường phải đủ áp lực ≈ 50psi.3. Kiểm tra các ống nối phải phù hợp, không để hở khí kể cả ống nội khí quản.4. Kiểm tra hệ thống làm ẩm đúng.5. Kiểm tra hệ thống làm ấm khí thở vào. Điều chỉnh sao cho nhiệt độ khí vào phổi phải xấp xỉ nhiệt độ cơ thể (±2oC). Nếu khí không được sưởi ấm ở nhiệt độ thích hợp có thể làm co thắt phế quản, đặc biệt ở các trẻ phải thở máy kéo dài. Nếu nhiệt độ khí thở vào quá cao có thể gây bỏng đường hô hấp.II. CÀI ĐẶT CÁC THÔNG SỐ1. Nồng độ oxy khí thở vào (FiO2)Oxygen được coi là một loại thuốc thường được dùng nhất trong phòng điều trị tích cực sơ sinh, thế nhưng không phải bác sỹ nào cũng nghĩ như vậy. Dùng oxygen đúng sẽ có hiệu quả điều trị cao trong các bệnh lý tim phổi ở trẻ sơ sinh. Trong các trường hợp tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng thì oxygen có tác dụng tốt như một thuốc giãn mạch phổi(16). Tuy vậy nếu thở oxygen nồng độ quá thấp có thể dẫn tới thiếu oxygen và gây tổn thương nặng hệ thần kinh. Ngược lại nếu thở oxygen với nồng độ quá cao có thể gây tổn thương võng mạc và mù ở trẻ sơ sinh hoặc loạn sản phế quản phổi làm cho bệnh nhi càng cần nhiều oxygen hơn hoặc phụ thuộc vào máy thở(10,11,12). Do vậy việc đo nồng độ oxygen thở vào và PaO2 động mạch là bắt buộc trong thở máy ở trẻ sơ sinh. Điều chỉnh nồng độ oxygen trong thở máy nhờ bộ trộn khí (blender) có trong các máy thở hiện đại. Bộ trộn này được điều chỉnh dễ dàng bằng một núm xoay hoặc bảng điện tử. Mặc dù bảng hiển thị nồng độ oxygen trên các máy thở nói chung là chính xác song đôi khi cũng cần phải kiểm tra lại bằng một máy đo nồng độ oxygen chuẩn được gắn vào đầu ống thở vào của máy thở. Điều chỉnh nồng độ oxygen thở vào tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhi và kết quả đo khí máu. Nếu PaO2 quá thấp cần phải tăng nồng độ oxygen thở vào và ngược lại nếu PaO2 quá cao thì phải giảm nồng độ oxygen thở vào2. Áp lực đỉnh thì thở vào (PIP- peak inspiratory pressure ).Với các máy thở giới hạn áp lực và chu kỳ thời gian thì PIP là yếu tố ban đầu được dùng để xác định Vt. Ở hầu hết các máy thở hiện đại, PIP có thể được đặt trực tiếp nhưng PIP cũng có thể thay đổi khi điều chỉnh dòng chảy hoặc I/E. Trong một số loại máy thở chu kỳ áp lực (BABY Bird) PIP được điều chỉnh bởi dòng chảy, tần số thở và tỷ lệ I/E.Khi chọn PIP ban đầu cần dựa vào một số chỉ số sinh lý như: Cân nặng, tuổi thai, tuổi hiện tại của trẻ, loại bệnh, mức độ nặng của bệnh, độ giãn nở của phổi, sức kháng của đường hô hấp và hằng số thời gian (time constant) của phổi. Hằng số thời gian phụ thuộc vào độ giãn nở của phổi và sức kháng của đường hô hấp. Hằng số thời gian là các khoảng thời gian nối tiếp nhau cần thiết cho chờnh lch ỏp lc gia u ngoi ng ni khớ qun hoc mi ti cỏc ph nang l 63% cung cp mt lng khớ tng ng vo ng hụ hp. Nh vy cỏch tớnh chờnh lch ỏp lc sau mt khong thi gian tip theo l:63% + (63% x 37% ca ỏp lc cũn li) = 86% v c th tip tc ta s tớnh c s chờnh lch ỏp lc sau 5 chu k thi gian l 99% thỡ th vo. (hỡnh 1)Cỏch tớnh c th nh sau:Chu k 1: 63%Chu k 2: 63% + (63 x 37%) = 86%Chu k 3: 63% + (63 x 14%) = 95%Chu k 4: 63% + (63 x 5%) = 98%Chu k 5: 63% + (63 x 2%) = 99%Cỏc s 37, 14, 5, 2% l phn trm ỏp lc cũn liHỡnh 1: Cỏc chu k thi gianKhi gión n ca phi gim (nh trong hi chng suy hụ hp - RDS) thỡ hng s thi gian gim cho cõn bng ỏp lc (pressure equilibration) cú th xy ra trong khong thi gian hớt vo ngn hn bỡnh thng. Tuy nhiờn khi hng s thi gian quỏ ngn ti mc m cõn bng ỏp lc khụng th xy ra thỡ lỳc ú lng khớ vo phi thỡ hớt vo s khụng hoc cú hin tng by khớ v phi quỏ gión. Hin tng ny rt quan trng vỡ cú th gõy ra hi chng trn khớ trong quỏ trỡnh thụng khớ nhõn to tr s sinh.Trc khi ni mỏy th vi bnh nhi cn phi kim tra PIP cn thn cho PIP khụng cao hoc thp quỏ bng cỏch ni mỏy vi phi gi, sau ú mi a vo ng ni khớ qun ca bnh nhi. Cn phi t ỏp lc th vo mc thp nht m bo thụng khớ tt. Trong th mỏy cho tr s sinh cn phi c gng trỏnh chn thng do ỏp lc (barotrauma) ngay c khi cn phi chp nhn thụng khớ khụng c thớch hp cho lm. Tuy vy nu c trỏnh chn thng do ỏp lc m cho trao i khớ khụng thỡ cú th dn ti t vong hoc li di chng lõu di Trong nhng trng hp c bit cú gim rừ rt gión n ca phi hoc gim th tớch phi do xp phi thỡ th vi PIP cao l duy trỡ trao i khớ phi hoc lm gión n vựng phi b xp. Mt s tỏc gi cũn s dng th mỏy vi PIP cao lm tng thụng khớ v kộo PaCO2 xung nhm lm gim ỏp lc ng mch phi nhng bnh nhi cú tng ỏp ng mch phi(11,12). Tuy nhiờn nu th vi ỏp lc cao cng s gõy cn tr tun hon tr v tim. iu ú cú th dn ti gim cung lng tim v suy tim Nh vy cn phi t ỏp lc th vo sao cho cú th gim c chn thng do ỏp lc, trn khớ mng phi hoc trung tht, khớ t chc k v bnh phi món tớnh, ớt nh hng ti tun hon tr v nhng vn trao i khớ (3,7)020406080100120% thay đổi áp lực63%86%%95%%98%%99% Bảng 1: Những lợi ích và bất lợi khi đặt PIP ở các áp lực khác nhau.PIP thấp (≤ 30 cm H2O) PIP cao (≥ 30cm H2O )Lợi ích Bất lợi Lợi ích Bất lợi• Ít gây loạn sản phế quản phổi và tràn khí • Không hoặc ít ảnh hưởng đến phát triển bình thường của phổi • Thông khí kém có thể không kiểm soát được PaCO2• Có thể xẹp phổi • Làm nở các vùng phổi bị xẹp• Tăng PaO2• Giảm PaCO2• Giảm sức kháng mạch phổi.• Dễ gây loạn sản phế quản phổi và tràn khí• Ảnh hưởng tới tuần hoàn trở về• Giảm cung lượng tim.3. Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP)Sử dụng PEEP hoặc áp lực phồng phổi liên tục đã trở thành kỹ thuật chuẩn để điều trị thông khí cho trẻ sơ sinh. Để chọn mức PEEP thích hợp cần dựa vào tuổi, cân nặng, quá trình bệnh lí và mục đích điều trị. Ngoài ra trong một số trường hợp đặc biệt có thể phải dựa vào các thông số thông khí khác nữaVí dụ: Nếu thời gian thở ra quá ngắn hoặc nếu sức kháng đường hô hấp tăng lên mà đặt PEEP quá cao có thể gây thêm hiện tượng bẫy khí và làm tăng khả năng tràn khí.Lợi ích chủ yếu của PEEP tương tự như trong thở tự nhiên với CPAP ở trẻ nhỏ. PEEP ổn định và tái lập lại thể tích phổi, cải thiện độ giản nở, cải thiện cân bằng thông khí/khuyếch tán ở phổi (11,12,13)PEEP < 2cmH2O ít khi được chỉ định, trừ những trường hợp ngoại lệ vì khi có ống nội khí quản thì vòng vào lại của cơ học phổi bình thường đã cung cấp áp lực giãn nở phổi cuối thì thở ra trong thở tự nhiên rồi(5). Hơn nữa sức kháng của ống nội khí quản cũng đòi hỏi cần có PEEP cao hơn để tránh xẹp phổi Mức PEEP thấp (2-3 cmH2O) thường đặt vào lúc cai thở máy. Nếu mức này được đặt ở giai đoạn đầu thì xẹp phổi có thể xảy ra cùng với ứ CO2. Trong hầu hết các trường hợp nên đặt PEEP trung bình (4-7cmH2O) vì vẫn duy trì được các thể tích phổi thích hợp và tránh được các biến chứng do PEEP cao là làm phổi giãn nở quá mức. PEEP > 8 ít được dùng trong các kiểu thở thông thường vì có nguy cơ tràn khí và giảm cung lượng tim. Tuy vậy với kiểu thông khí tần số cao ( HFJV) thì có thể đặt PEEP cao hơn để đảm bảo duy trì các thể tích phổi thích hợp(4,7,16). Có thể dùng được mức PEEP từ 8-10 cmH2O hoặc hơn trong một số trường hợp suy hô hấp nặng ở trẻ sơ sinh có cân nặng cao. Tuy vậy cần phải hết sức thận trọng vì có thể gây tràn khí và giảm cung lượng tim.Bảng 2: Những lợi ích và bất lợi của PEEP ở các mức khác nhauPEEP Thấp( 2-3cmH20)Trung bình(4-7cmH20)Cao( > 8cmH20)Lợi ích- Dùng trong cai thở máy- Duy trì thể tích phổi ở trẻ đẻ rất non với dung tích cặn chức năng thấp- Ổn định thể tích phổi - Tái lập thể tích phổi trong các trường hợp thiếu Surfactant (như trong RDS)- Cải thiện thông khí/ khuyếch tán- Ngăn ngừa được xẹp phế nang ở trẻ thiếu Surfactant kèm giảm nặng độ giãn nở của phổi- Cải thiện phân phối khí Bất lợi- Có thể quá thấp không đảm bảo duy trì thể tích phổi thích hợp - Phổi giãn quá mức nếu độ giãn nở bình thường - Tràn khí - Giảm độ giãn nở do phổi giãn quá mức- Ảnh hưởng tới tuần hoàn trở về tim- Có thể tăng sức kháng mạch phổi - Ứ CO24. Tần số thở Các nghiên cứu của Haman, Reynolds và Boros(2,8) ủng hộ việc thở máy với tần số chậm hơn nhịp thở sinh lí. Các nghiên cứu này cho thấy thở máy với tần số thấp và áp lực trung bình đường hô hấp cao hơn thì oxygen hoá được tốt hơn. Tuy nhiên cần luôn luôn đề phòng các biến chứng do giảm thông khí có thể xảy ra ở trẻ nhỏ để xử lý kịp thời. Chỉ nên thở với tần số chậm ở các máy thở cung cấp được dòng khí liên tục chứ không phải là dòng cách quãng bởi vì nếu không có dòng khí liên tục thì một trẻ nhỏ cố gắng thở để chống lại van đã đóng sẽ thở lại khí thở ra và tăng PaCO2. Sự cần thiết của dòng khí liên tục trong các máy thở được Kirby và cộng sự nêu ra gần 2 thập kỷ trước và ngày nay được đưa vào nhiều loại máy thở như Newport Breeze đã bao gồm cả dòng khí thở riêng rẽ trong thở tự nhiên. Với dòng khí hằng định theo chu kỳ thời gian có thể chọn được các phương thức thở với tổng thể tích thông khí nhân tạo và thở tự nhiên hằng định. Kỹ thuật này có trong IMV (SIMV) rất có ích trong cai thở máy. Khi bệnh lý ở phổi giảm đi, trẻ sẽ nhận được các nhịp thở máy ít hơn và cho phép thở tự nhiên tăng lên(4,9). Các máy thở Bear Cub, Newport E150, Bird VIP và Sechrist đặt tần số thở cố định theo chu kỳ thời gian. Các máy thở chu kỳ áp lực như Baby- Bird tần số thở thay đổi theo sự thay đổi của Ti, Te hoặc tỷ lệ I/E.Bảng 3: Những ích lợi và bất lợi khi đặt tần số thở ở trẻ sơ sinhTần số thởChậm(< 40 nhịp/phút)Trung bình(40- 60nhịp/phút)Nhanh( ≥ 60 nhịp/phút)Lợi ích- Tăng PaO2 có kèm tăng áp lực trung bình đường hô hấp (MAP)- Có lợi trong cai thở máy - Sử dụng được kiểu thông khí với dạng sóng hình vuông- Sử dụng được cả I/E đảo ngược- Giống tần số thở bình thường sinh lý- Có tác dụng đối với hầu hết các bệnh phổi ở trẻ sơ sinh - Thường không vượt quá hằng số thời gian nên không có hiện tượng bẫy khí.- PaO2 có thể cao hơn - PIP và VT có thể giảm- Tăng thông khí có thể có lợi trong tăng áp lực phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh - Có thể giảm xẹp phổi Bất lợi- Phải tăng PIP để duy trì thông khí - Có thể gây chấn thương áp lực do tăng PIP- Có thể phải dùng thuốc giãn cơ - Thông khí có thể không thích hợp trong một số trường hợp đặc biệt- Có thể tăng hằng số thời gian và gây bẫy khí - Có thể gây auto PEEP - Có thể làm thay đổi độ giãn nở của phổi- VT và thông khí phút có thể không phù hợp 5. Tỷ lệ I/EKhả năng chọn tỷ lệ I/E thay đổi tuỳ thuộc vào loại máy thở. Trong các máy thở áp lực (Baby bird) hoặc EVITA 2 và 4 thì cả Ti và Te đều được chọn trực tiếp để có được I/E như mong muốn. Trong các máy khác như Bear Cub, Bird VIP, Infant star và Newport Breeze thì Ti và tần số thở được chọn trước và tỷ lệ I/E sẽ tự tính theo. Reynolds và Tagizadehs đã nhấn mạnh đến vai trò của I/E trong kiểm soát oxygen hoá như là một thông số quan trọng trong chiến lược thông khí nhân tạo(17). Theo nghiên cứu của các tác giả thì gọi là I/E đảo ngược nếu thì hít vào dài hơn thì thở ra. Tuy nhiên gần đây I/E lại được cho là ít quan trọng hơn là kiểm soát Ti đơn thuần. Có thể chọn bất kỳ 2 trong 4 thông số là Ti, Te, I/E và tần số thở thì 2 thông số còn lại sẽ tự động thay đổi theo. Ví dụ: Nếu chọn Ti là 0,5 giây và I/E là 1/1 thì Te sẽ là 0,5 giây và tần số thở sẽ là 60 nhịp/phút. Nếu I/E vẫn để 1/1 và tăng Ti lên 1 giây thì Te cũng tăng lên 1 giây. Khi đó tần số thở sẽ là 30 nhịp/phút. Điều này có thể làm phổi quá căng và tăng nguy cơ tràn khí.Nhiều tác giả chỉ quan tâm đến đặt Ti cho phù hợp mà ít chú ý đến I/E. Các tác giả này cho rằng trong giai đoạn đầu của bệnh phổi cấp tính ở trẻ sơ sinh thì hầu hết nên đặt Ti từ 0,5-0,7 giây là hợp lý để tránh hiện tượng bẫy khí Trên thực tế ở giai đoạn đầu của bệnh nếu giảm I/E nhưng giữ nguyên Ti thì tần số thở sẽ chậm lại, áp lực trung bình đường hô hấp (MAP) sẽ tăng lên và oxygen hoá sẽ tốt hơn. Sau đó nếu tình trạng bệnh nhi tốt lên thì chỉ cần giảm tần số thở, giữ nguyên Ti sẽ làm cho Te kéo dài và làm giảm I/E và MAP. Điều này rất phù hợp với quá trình thay đổi bệnh lý trong thở máy(4,9,15)Cần chú ý đến cung lượng tim khi dùng I/E đảo ngược. Khi đó thì thở vào kéo dài sẽ làm tăng áp lực trong lồng ngực và ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về và giảm lưu lượng tim. Hiện tượng này sẽ càng nặng hơn nếu có tràn khí. Ngoài ra khi thở với I/E đảo ngược cũng làm tăng nguy cơ xuất huyết trong não thất. Do đó các tác giả không thích sử dụng liệu pháp này trừ khi dùng các biện pháp làm tăng oxygen hoá khác không có hiệu quả.Bảng 4: Những lợi ích và bất lợi khi đặt các mức I/E ở trẻ sơ sinhTỷ lệI/EĐảo ngược(> 1/1)Bình thường( 1/1-1/3)Thở ra kéo dài( < 1/3)Lợi ích- Tăng MAP- Tăng PaO2 trong hội chứng suy hô hấp cấp- Có thể cải thiện phân bố thông khí trong xẹp phổi- Giống như thở tự nhiên- Có thể có được tỷ lệ I/E phù hợp khi thở với tần số cao hơn- Có lợi trong cai thở máy, nếu oxygen hoá không bị ảnh hưởng- Có thể có lợi trong trường hợp hít phân su khi bẫy khí đóng góp một phần vào quá trình bệnh lý.Bất lợi - Không đủ thời gian để khí ra khỏi phổi nên gây bẫy khí - Không đủ thời gian để khí thở ra ra khỏi phổi nếu thở ở tần số cao - Ti thấp có thể gây giảm VT - Có thể phải dùng tốc độ - Trở ngại cho tuần hoàn trở về tim- Tăng sức kháng mạch phổi làm nặng thêm các bệnh tăng áp lực phổi dai dẳng và tim bẩm sinh - Làm xấu hơn tình trạng tràn khíhơn dòng chảy cao hơn, điều này không phù hợp trong phân bố thông khí - Có thể tăng khoảng chết. 6. Tốc độ dòng chảyTốc độ dòng chảy là thông số quan trọng để máy thở có thể cho ra các thông số khác như PIP, dạng sóng, tỷ lệ I/E và trong một số trường hợp là cả tần số thở. Dòng chảy tối thiểu ít nhất cũng cần gấp 2 lần thông khí/phút ở trẻ nhỏ. Thông khí phút ở trẻ sơ sinh thường dao động từ 0.2-1lít/phút nhưng trong thông khí nhân tạo thường đặt dòng chảy từ 4-10lít/phút.Khi đặt tốc độ dòng chảy thấp, thời gian để đạt được áp lực đỉnh kéo dài và áp lực cao nguyên thấp nên xuất hiện dạng sóng hình sin. Thở tự nhiên bình thường ở trẻ sơ sinh có dạng giống như dạng hình sin nên về mặt lý thuyết sử dụng dạng sóng này sẽ giảm được chấn thương do áp lực trong nhiều trường hợp bệnh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh có phân phối khí không đều. Tuy nhiên nếu thở với dòng chảy quá thấp sẽ ảnh hưởng đến thông khí/phút. Thông khí khoảng chết sẽ tăng lên vì không đủ áp lực làm mở đường hô hấp nên CO2 tăng lên. Thêm vào đó nếu tần số thở tăng lên thì dòng chảy không đủ này có thể gây ra thông khí khoảng chết vì máy thở không đạt được PIP trong thời gian định trước.Tốc độ dòng chảy cao cần cho thông khí với dạng sóng hình vuông được thiết kế trong các máy thở tiêu chuẩn. Với tần số thở cao hơn, cần phải có dòng chảy cao để đạt được PIP đủ cao và Vt thích hợp vì Ti ngắn. Điều này có thể ngăn ngừa được ứ CO2 trong các ống máy thở khi thở với tần số cao. Biến chứng thường gặp nhất trong thở với dòng chảy cao là tràn khí vì phân phối khí không đều sẽ gây tăng áp lực rất nhanh trong các nhánh phế quản không bị tắc và các phế nang không bị xẹp.Bảng 5: Điều chỉnh tốc độ dòng chảy trong thông khí sơ sinhDòng chảyDòng chảy thấp(0.5-3lít/phút)Dòng chảy cao(4-10lít/phút hoặc hơn)Lợi ích- Thời gian thở vào chậm sóng hình sin rõ rệt- Ít bị chấn thương do áp lực- Sinh ra sóng hình vuông rõ rệt hơn- Tăng PO2- Đạt được PIP cao cần thiết khi tần số thở cao- Ngăn ngừa ứ CO2Bất lợi- Tăng CO2 nếu tốc độ dòng chảy không thích hợp để kéo CO2 ra khỏi hệ thống.- Với tần số thở cao, dòng chảy thấp sẽ không đạt tới PIP mong muốn- PaO2 thấp trong một số trường hợp.- Chấn thương do áp lực tăng - Gây tổn thương đường hô hấp nhiều hơn trong hội chứng suy hô hấp cấp vừa và nặng7. Các dạng sóngCác dạng sóng thường ít được chọn đặt ngay từ đầu trong thông khí nhân tạo mà thường phụ thuộc vào các yếu tố khác trong đó kể cả dựa vào thiết kế của máy thở. Sử dụng dạng sóng hình sin làm tăng áp lực thở vào một cách từ từ có thể có ích cho trẻ sơ sinh có rối loạn phân phối khí thường gặp trong các bệnh phổi. Sử dụng dạng sóng hình vuông làm tăng oxygen hoá khi dùng dòng chảy chậm và Ti kéo dài. Dạng sóng này cũng cho áp lực trung bình đường hô hấp (MAP) cao hơn dạng hình sin nếu PIP như nhau vì PIP đạt được nhanh hơn ở dạng sóng hình vuông(2,11,12)Thời gian PIP dài hơn với các sóng hình vuông có thể giúp mở các khu vực xẹp phổi trong một số trường hợp mặc dù có thể gây giãn phổi quá mức hoặc tràn khí. Với các sóng hình vuông và tỷ lệ I/E đảo ngược thì tuần hoàn trở về tim và cung lượng tim có thể giảm.Bảng 6: Các dạng sóng trong thông khí nhân tạo ở trẻ sơ sinhDạng sóngDạng sóng hình Sin Dạng sóng hình VuôngLợi ích- Tăng áp lực một cách từ từ êm dịu hơn- Giống với kiểu hô hấp bình thường- MAP cao hơn với cùng PIP- Thời gian PIP kéo dài hơn có thể mở được các vùng phổi bị xẹp và cải thiện phân phối khíBất lợi- Áp lực trung bình đường hô hấp thấp hơn- Với dòng chảy cao thì áp lực đường hô hấp và phế nang sẽ cao hơn bình thường - Nếu Ti kéo dài hoặc I/E đảo ngược sẽ ảnh hưởng nhiều đến tuần hoàn trở về.8. Áp lực trung bình đường hô hấp Mặc dù cho tới nay chưa có máy thở nào cho phép đặt trước áp lực trung bình đường hô hấp (MAP), trừ kiểu tần số cao, nhưng trị số của nó lại rất quan trọng trong thở máy vì liên quan đến oxygen hoá(1). Các thầy thuốc lâm sàng quan niệm MAP là áp lực tức thời ở đường hô hấp trong một chu kỳ thở. Với thuật ngữ dạng sóng thì MAP là diện tích dưới đường cong áp lực trong chu kỳ hô hấp được chia theo chu kỳ thời gian hoặc là tích phân của áp lực trong chu kỳ hô hấp. MAP cao hơn trong thông khí kiểu dạng sóng hình vuông so với dạng hình sin khi PIP và thời gian của PIP bằng nhau. Tăng oxygen hoá có liên quan trực tiếp với tăng MAP. Thay đổi MAP chút ít đặt biệt là với Ti ngắn cũng không làm tăng oxygen hoá. Điều chỉnh các thông số của máy thở như PIP, PEEP, I/E và dạng sóng sẽ làm thay đổi MAP(4,9,15)Cần điều chỉnh thông khí cho bệnh nhân với PIP thấp và tần số chậm nhưng vẫn nên duy trì MAP hằng định bởi vì chấn thương phổi do áp lực có liên quan đến PIP cao thất thường(14). Nên sử dụng MAP đủ cao cần thiết cho các bệnh phổi ở trẻ sơ sinh trong giai đoạn cấp, đặc biệt là hội chứng suy hô hấp cấp khi độ giãn nở của phổi kém. Trong trường hợp bệnh không quá nặng hoặc ở giai đoạn bệnh đỡ nếu dùng MAP cùng với PEEP cao có thể gây cản trở tuần hoàn trở về. Điều này có thể xảy ra sau khi dùng surfactant cho trẻ sơ sinh cân nặng thấp làm cho độ giãn nở của phổi và dung tích cặn chức năng có thể tăng lên rất nhanh khi đó nếu không giảm PIP và MAP nhanh thì có thể gây phồng phổi qúa mức và tràn khí (6,11,12, 19)TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Aranda JV , Carlo W, Hummel P, Thomas R, Lehr VT, Anand KJ. Analgesia and sedation during mechanical ventilation in neonates. Clin Ther. 2005 Jun;27(6):877-99. 2. Boros SJ, Ventilation in inspiratory- expiratory ratio and air pressure wave form during mechanical ventilation: the significance of mean airways pressure. J Pediatr 94: 114 , 1979. 3. Craft AP, Bhandari V, Finer NN. The sy-fi study: a randomized prospective trial of synchronized intermittent mandatory ventilation versus a high-frequency flow interrupter in infants less than 1000 g. J Perinatol 2003 Jan;23(1):14-94. Durand DJ, Asselin JM, Hudak ML, Aschner JL, McArtor RD, Cleary JP, VanMeurs KP, Stewart DL, Shoemaker CT, Wiswell TE, Courtney SE. Early high-frequency oscillatory ventilation versus synchronized intermittent mandatory ventilation in very low birth weight infants: a pilot study of two ventilation protocols. J Perinatol 2001 Jun;21(4):221-95. Fox WW, Berman LS, Dinwiddie R, et al : Tracheal extubation of the neonate at 2-3 cmH2O continuous positive airway pressure. Pediatrics 59: 257, 19776. Goldsith LS, Greenspan JS, Rubinstein SD, et al: Immediate improvement in lung volume after exogenous surfactant : alveolar recruitment versus increased distention. J Pediatr 119: 424, 19917. Greenough A, Milner AD, Dimitriou G. Synchronized mechanical ventilation for respiratory support in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD0004568. Hermeto F , Bottino MN, Vaillancourt K, Sant'Anna GM. Implementation of a respiratory therapist-driven protocol for neonatal ventilation: impact on the premature population. Pediatrics. 2009 May;123(5):e907-16. Epub 2009 Apr 20.9. Herrera CM, Gerhardt T, Claure N, Everett R, Musante G, Thomas C, Bancalari E.Effects of volume-guaranteed synchronized intermittent mandatory ventilation in preterm infants recovering from respiratory failure. Pediatrics 2002 Sep; 110(3):529-3310. Lucey JF, Dangman B: A re-examination of the role of oxygen in retrolentol fibroplasia. Pediatrics 73:82 , 188411. Lynn D, Martin, Susan L. Bratton, and L. Kyle Walker. Principles and Practice of Respiratory Support and Mechanical Ventilation. Handbook of pediatric intensive care, third edition, Edited by Mark C. Rogers and Mark A. Helfaer, p149-197,199912. Lynn D. Martin, Mechanical Ventilation, Respiratory Monitoring, and the Basic of Pulmonary Physiology. Pediatric Critical Care, The Essentials, Edited by Joseph D. Tobias, p57-105, 199913. Makhoul IR, Smolkin T, Sujov P. Pneumothorax and nasal continuous positive airway pressure ventilation in premature neonates: a note of caution. ASAIO J 2002 Sep-Oct;48(5):476-914.Ng E , Taddio A, Ohlsson A. Intravenous midazolam infusion for sedation of infants in the neonatal intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002052. 15.Olsen SL, Thibeault DW, Truog WE. Crossover trial comparing pressure support with synchronized intermittent mandatory ventilation. J Perinatol 2002 Sep;22(6):461-616. Pekham GJ, Fox WW. Physiologic factors affecting pulmonary artery pressure in infants with persistent pulmonary hypertension. J Pediatr 93: 1005, 197817. Renolds EOR, Tagizadeh A: Improves prognosis of infants mechanically ventilated for hyaline membrane disease. Arch Dis Child 49: 505, 197418.Spitzer AR, Butler S, Fox WW. Ventilatory response of combined high frequency jet ventilation and conventional mechanical ventilation for the rescue treatment of severe neonatal lung disease. Pediatr Pulmonol 7: 244, 198919. Verhagen AA, van der Meulen GN, Wiersma HE, Keli SO, Angelista IR, Muskiet FD, van Meer H. Respiratory distress syndrome in Curacao. Conventional versus surfactant treatment. West Indian Med J 2002 Jun;51(2):68-73 . THÔNG KHÍ NHÂN TẠO ÁP LỰC DƯƠNG CHO TRẺ SƠ SINHThông khí nhân tạo ở trẻ sơ sinh, đặc biệt ở các trẻ có cân nặng cực thấp (<1000g). cũng cần gấp 2 lần thông khí/ phút ở trẻ nhỏ. Thông khí phút ở trẻ sơ sinh thường dao động từ 0.2-1lít/phút nhưng trong thông khí nhân tạo thường đặt dòng