hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ1-Sự thích nghi với cuộc sống ngoài tử cung của trẻ sơ sinh Ngay từ những giây đầu tiên ngay sau khi đẻ, có rất nhiều cơ chế sinh lý học can thiệp vào để cho

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

Mục tiêu học tập:

sau khi học bài này, sinh viên phải:

- Nói được sự thích ứng với cuộc sống ngoài tử

cung của trẻ sơ sinh.

- Nói được các nguyên chính dẫn đến ngạt sơ sinh

- Nói được các dấu hiệu để nhận biết ngạt sơ sinh

- Nói được các thao tác hồi sức sơ sinh.

Đ t v n đ ặ ấ ề

Tất cả các nhà Sản khoa, nhi khoa, cũng như tất cả các nữ hộ sinh có thể thấy một thực tế là một đứa trẻ gặp khó khăn trong lúc đẻ có thể để lại những hậu quả nghiêm trọng và có thể phải trả giá bằng sự

sống của nó hoặc những hậu quả về thần kinh cũng như trí tuệ của đứa trẻ

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

1-Sự thích nghi với cuộc sống ngoài tử cung của trẻ sơ sinh

Ngay từ những giây đầu tiên ngay sau khi đẻ, có rất nhiều cơ chế sinh lý học can thiệp vào để cho trẻ sơ sinh có thể thích ứng được với cuộc sống ngoài tử cung

Trong tử cung thai nhi sống hoàn toàn phụ thuộc vào tuần hoàn ngoài cơ thể đó là tuần hoàn tử cung rau

để đảm bảo cho lưu lượng tim, độ bão hoà oxy, cân bằng về thân nhiệt, các trao đổi nước, điện giải và các chất dinh dưỡng cần thiết

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

 Trong một vài phút ngay sau khi đẻ đứa trẻ phải

chấp nhận cuộc sống độc lập hoàn toàn về sinh lý

 Các cơ chế về sự thích nghi của trẻ sơ sinh về tim và hô hấp sẽ xảy ra sớm nhất và quan trọng nhất

 Tất cả các bất thường của hệ thống hô hấp và tuần hoàn mà không được phát hiện trước khi đẻ hoặc bất thường về sự thích nghi về hô hấp và tuần hoàn

không được chăm sóc có thể là nguyên nhân của sự thiếu oxy tổ chức và sẽ có nguy cơ để lại hậu quả

nặng nề do các tổn thương của não

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

1.1.Thông khí 1.2.Huyết động học 1.3.Điều hoà thân nhiệt

1.1.Thông khí

Cơ chế của sự thích nghi ở lúc sinh

Có ba vấn đề phải thích nghi cho phép chuyển từ cuộc sống trong nước ở trong tử cung ra cuộc

sống bình thường ngoài tử cung.

- Sự khởi động của các cử động hô hấp.

- Những tiếng khóc đầu tiên của trẻ sơ sinh.

- Sự thải tiết các dịch phổi.

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

- Sự khởi động của các cử động hô hấp.

 Nó xảy ra khoảng 20 giây sau khi sổ thai

 Các cử động hô hấp xảy ra ngay sau khi sinh,

vấn đề này vẫn còn chưa được hiểu biết đầy đủ Người ta tranh cãi về vai trò của thiếu oxy máu,

về sự toan hoá máu, về sự lạnh và về sự đi ra

khỏi cuộc sống trong nước.

 Các động tác hô hấp đầu tiên của trẻ (biểu hiện bằng những tiếng khóc đầu tiên) tạo ra trong phổi của chúng một áp lực thay đổi từ -40 đến + 80

Cm nước.

- Những tiếng khóc đầu tiên của trẻ sơ sinh.

 Tạo ra sự nở (giãn ra) của các phế nang phổi Sự giãn nở này kèm theo sự đẩy khối Surfactant của phổi vào đường hô hấp

 Tạo ra một dung tích dư chức năng vào khoảng

30ml/1kg trọng lượng trẻ sơ sinh vào cuối của ngày

đầu tiên của cuộc sống

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

- Sự thải tiết các dịch phổi.

Các dịch phổi có mặt trong đường hô hấp của

thai nhi được thải tiết ra ngoài theo 2 cơ chế:

 Một là sự chèn ép vào lồng ngực của đứa trẻ khi

đi qua đường sinh dục của người mẹ

 Hai là sự hấp thu của chúng qua đường mạch

máu và bạch huyết trong 4-6 giờ đầu sau khi sinh

Sự đào thải dịch phổi khó khăn gặp trong trong một số trường hợp sau đây

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

 Để cải tạo tình trạng thiếu oxy tương đối cần thiết

phải thông khí cho trẻ nhanh chóng bằng oxy

nguyên chất

 Trong trường hợp thiếu oxy nặng và toan chuyển hoá trầm trọng cần phải thông khí một cách có hiệu quả bằng oxy nguyên chất và sử dụng các chất đệm

bicacbonat

1.2.Huyết động học:

 Cũn là thai nhi

 Sau khi sinh.

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

 Từ bánh rau cho đến tận tâm nhĩ phải máu giàu oxy lần lượt phải đi qua:

Tĩnh mạch rốn, ống Arantius và sau cùng là tĩnh mạch chủ dưới ở tâm nhĩ phải máu giầu oxy được pha trộn với máu đã sử dụng của tổ chức tế bào

não qua tĩnh mạch chủ trên về.

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

 Từ tâm nhĩ phải 60% dòng máu giầu oxy đi qua lỗ bầu dục (lỗ Botal) sang tâm nhĩ trái sau đó tâm thất trái, qua quai động mạch chủ nó đi đến động mạch vành, vào thân động mạch cánh tay đầu, và vào

động mạch cảnh gốc trái trước khi nó gặp động

mạch chủ xuống sau khi nhận máu của ống động mạch Mặt khác máu đã được sử dụng (chưa làm giàu oxy) đi đến từ tĩnh mạch chủ dưới về tâm nhĩ phải rồi tâm thất phải sau đó thân động mạch phổi

 Dường như toàn bộ lưu lượng máu

(90%) của động mạch phổi theo ống

động mạch và pha trộn với máu giàu oxy mà đang tuần hoàn ở động mạch chủ.

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

 Cuối cùng 2 động mạch rốn mang

máu đã kiệt oxy đến bánh rau nó

nhận 60% lưu lượng tim thai.

 Các ống thông mà nối giữa nửa phải

và nửa trái của tim có áp lực như

nhau, các tâm thất hoạt động như nhau

 Cơ chế của sự thích nghi tuần hoàn sau khi sinh.

Sau khi sinh có hai yếu tố chủ yếu được tạo ra như sau.

- Sự khởi động của hoạt động tuần hoàn động

mạch phổi là yếu tố chinh, động học và thứ phát

đối với sự thông khí phế nang.

- Cặp dây rốn trong vòng một vài phút sau khi sổ thai phân chia vĩnh viễn đứa trẻ với bánh rau.

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

 Hai yếu tố này tạo ra những hậu quả phù hợp ở tim sơ sinh

 Giảm áp lực trong buồng tim phải (tâm nhĩ phải

và tâm thất phải)

 Tăng áp lực trong buồng tim trái (tâm nhĩ trái và tâm thất trái) và trong động mạch chủ tự tạo ra hai hệ thống một là áp lực thấp, hai là áp lực cao

nó sẽ đóng một cách tự động và sinh lý sau đó là giải phẫu 2 ống thông liên hệ giữa nửa phải và

nửa trái (lỗ bầu dục, ống thông động mạch) và từ bây giờ đặt hai tâm thất hoạt động không giống nhau

1.3.§iÒu hoµ th©n nhiÖt

 Thai nhi

 Sau khi sinh.

-Sù gi¶m to¶ nhiÖt.

- T¨ng sinh nhiÖt

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

ở thai nhi.

- Điều hoà thân nhiệt thai nhi được làm thông qua bánh rau nó đóng vai trò là nơi trao đổi nhiệt độ.

- Nhiệt độ của thai nhi cao hơn thân

nhiệt của mẹ từ 0,3-0,8 độ C

C¬ chÕ thÝch nghi th©n nhiÖt sau khi sinh.

- Sù gi¶m to¶ nhiÖt.

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

 - Sự giảm toả nhiệt.

 Sự co mạch của các mạch máu của

da cho phép làm giảm sự mất nhiệt do tản nhiệt và dẫn nhiệt.

 Ngược lại sự mất nhiệt do sinh hơi và hô hấp đó là sự mất nhiệt bắt buộc

mà trẻ sơ sinh không thể hạn chế đư

ợc.

- Tăng sinh nhiệt

Để sản sinh ra nhiệt, trẻ sơ sinh chỉ có duy nhất một

hệ thống đó là sinh nhiệt bằng hoá học, nó không có khả năng sinh nhiệt thông qua vận cơ (như là co giãn hay là làm thể dục ) Sự sinh nhiệt hoá học được

thực hiện thông qua kho dự trữ Glycogen ở gan như

ng trước hết là từ sự đốt cháy chất béo

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

 Nhiệt độ trung tính của trẻ đủ tháng là 32 độ C

và trẻ non tháng là 35 độ C.

 Trẻ sơ sinh đặc biệt nhạy cảm với lạnh (nhiệt độ của một trẻ sơ sinh không có quần áo ở 24 độ C sẽ hạ xuống 0,25 độ C/ 1phút) Giảm thân nhiệt sẽ sảy ra một cách nhanh chóng và nó rất đáng lo ngại đối với

đứa trẻ Nó có thể dẫn đến giảm đường huyết, co

mạch máu của phổi, giảm tổng hợp surfactant, chảy máu xung quanh hoặc là trong não thất

- Phòng ngừa

 Tăng nhiệt độ trong phòng đẻ

 Đặt trẻ nằm cạnh một nguồn sinh nhiệt (bàn có ló sưởi)

 Làm khô đứa trẻ một cách nhanh chóng sau khi sinh

 Đặt đứa trẻ vào chỗ có chăn để ủ ấm

 Đặt đứa trẻ lên người của mẹ nếu điều kiện cho phép

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

2- Nguyên nhân của ngạt sơ sinh.

2.1- Các nguyên nhân liên quan về phía mẹ 2.2- Các nguyên nhân liên quan đến thai.

2.3- Các nguyên nhân về phía phần phụ.

2.4- Các nguyên nhân liên quan đên cuộc chuyển dạ

2.1- Các nguyên nhân liên quan về phía mẹ.

- Mẹ bị một số bệnh nội khoa mà có ảnh hưởng đến chức năng hô hấp và tuần hoàn như bệnh tim, bệnh phổi, bệnh thiếu máu, bệnh cao huyết áp

- Mẹ bị mất máu làm giảm khối lượng tuần hoàn trong khi chuyển dạ như chảy máu do rau tiền đậo hoặc rau bong non

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

2.2- Các nguyên nhân liên quan đến thai.

- Thai non tháng hoặc thai già tháng

- Thai bất thường

- Thai suy dinh dưỡng bào thai Suy thai mãn

2.3- Các nguyên nhân về phía phần phụ.

- Rau bám bất thường, rau xơ hoá

- Sa dây rau

- Nước ối ít

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

2.4- Các nguyên nhân liên quan đên cuộc chuyển dạ

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

 Sử dụng một số thuốc ức chế cho người mẹ:

thuốc giảm đau, thuốc hướng thần, gây mê,

thuốc chẹn Beta Trong khoảng thời gian 4 giờ có nguy cơ suy hô hấp cho trẻ sơ sinh

 Có chảy máu trong chuyển dạ: rau tiền đạo

 Chuyển dạ có nguy cao cho trẻ sơ sinh: đẻ non

tháng hoặc đẻ già tháng, đẻ đa thai, nhiễm trùng mẹ

và thai,đẻ khó do cơ học Chuyển dạ kéo dài, thời gian sổ thai kéo dài, bệnh lý của dây rốn, cách đẻ

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

-Các yếu tố sau khi đẻ

 Tình trạng thích nghi với cuộc sống ngoài tử cung của trẻ có thể được đánh giá trong những phút đầu bằng chỉ số Apgar

 Trong các yếu tố đó có 3 yếu tố chính: động tác thở, tình trạng của nhịp tim thai và màu sắc da

 Chỉ số Apgar tuy nhiên vẫn còn là một phương tiện khách quan để đánh giá đứa trẻ ở phút thứ nhất và phút thứ 5 sau đó có thể phút thứ 10, 15 và 20 và như vậy chính nó là phương tiện hữu hiệu để đánh giá hiệu quả của hồi sức sơ sinh

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

- Hô hấp:

 Không có thông khí tự nhiên

 Các cử động của thông khí nhẹ, hiếm hoi và hoàn toàn không có

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

Tim mạch

 Tần số tim dưới 60 nhịp/phút

 Dấu hiệu tưới máu ngoại biên xấu

 Các đầu chi lạnh, tái, hoặc là tím với tình trạng lốm

đốm chỗ trắng, chỗ tím

 Thời gian làm cho da hồng trở lại kéo dài trên 5-10 giây

 Ngừng tim, ngừng thở

- Thần kinh

Giảm trương lực cơ toàn thân

- Chuyển hoá

Giảm đường máu

- Điều hoà thân nhiệt

Nhanh chóng dẫn đến tình trạng hạ nhiệt độ

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

-Tình trạng chết lâm sàng

Đây là tình trạng nặng nề nhất, trẻ đẻ ra ngạt nặng, chỉ số Apgar dưới 3 điểm ở phút thứ nhất

5.Điều trị ngạt sơ sinh hay các phương pháp hồi

- Đảm bảo thông khí phế nang hiệu quả

- Đảm bảo huyết động học hiệu quả

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

5.1.Kích thích

- Chỉ định:

Trẻ sơ sinh đẻ ra không có dấu hiệu của ngừng tim, ngừng hô hấp, nhưng khó khăn của sự khởi động sự thông khí tự nhiên hiệu quả

- T­ thÕ:

TrÎ n»m trong t­ thÕ ®Çu thÊp

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

- Phương pháp tiến hành:

 Đó là một động tác được thực hiện nhanh bằng

áp lực nhanh và dứt khoát lên lưng đứa trẻ khi chúng ta lau khô trẻ bằng khăn Cũng như một vài cái ấn nhẹ dứt khoát lên gan bàn chân của trẻ, các kích thích này không được làm chấn thư

ơng trẻ và không được kéo dài quá 15-30 giây.

 Tất cả các phương pháp kích thích khác đối với

đứa trẻ đều không có tác dụng thậm chí nguy hiểm cho trẻ.

- Các tiêu chuẩn để đánh giá tính hiệu quả của nó.

Trẻ hít vào hoặc là khởi động động tác hít vào đầu tiên với các động tác hô hấp đều đặn

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

5.2.Hút đường hô hấp trên

Hút tất cả chất bài tiết cũng như chất nhày của đường hô hấp trên của trẻ đều phải được làm trước khi làm các động tác thông khí

- Chỉ định

Tất cả các trẻ sơ sinh ngay sau khi đẻ

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

 Đầu tiên là hút ở miệng: đảm bảo sự giải phóng của hầu họng

 Thứ 2 là mũi: Một lần duy nhất ở mỗi một lỗ mũi

 Thứ 3 là dạ dày: đưa sâu vào bằng khoảng cách

từ miệng đến

 Sự hút thực quản dạ dày có thể là nguyên nhân dẫn đến nhịp tim chậm lại nếu như nó được thực hiện trước phút thứ năm của trẻ sau khi đẻ Cần phải nghe tim thai trong khi hút và việc hút không

được kéo dài quá 10 giây

 Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả:

- Hô hấp đều đặn không nghe thấy tiếng lọc sọc

- Trẻ trở lên hồng hào

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

5.3.Hút đường hô hấp dưới

 Khi đứa trẻ hít vào nước ối lẫn phân su, nó là những

động tác cơ bản để tránh làm cho trẻ hít nhiều hơn nữa Cần thiết trong cùng thời gian phải lấy đi hết phân su khỏi đường hô hấp của trẻ

 Quan trọng là phải hút trước tất cả các động tác

thông khí

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

- Phương pháp

 Hút bằng cách đặt sonde vào đường hô hấp của trẻ

sử dụng đèn nội khí quản, sonde được đưa vào sâu 2-3cm qua lỗ thanh quản

 Hút ở bên trong khí quản với việc đồng thời rút sonde

ra ngoài Phải hút với áp lực 200 mbar liên tục trong 3- 5 giây và nhắc đi nhắc lại động tác này nếu còn thấy chưa đảm bảo sạch

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

 Hút sẽ không cần thiết nếu như chúng ta thấy không

có phân su xung quanh hầu cũng như thanh quản Hút họng thanh quản trong thai nghén rất quan trọng

và nó phải được làm khi mà có thể làm được

 Các tiêu chuẩn để đánh giá hiệu

quả:

Sau khi hút lần cuối cùng không còn thấy phân su ở sonde

Trẻ tự thở được

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

- Dụng cụ

 Bóng tự giãn với túi dự trữ oxy

 Lưu lượng oxy phải là từ 4-6l/phút

 Mặt nạ cỡ 0 đối với trẻ dưới 2000 g

 Mặt nạ cỡ 1 đối với trẻ trên 2000g

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

- Phương pháp

 Phương pháp miệng-miệng hoặc Miệng-Mũi miệng trong trường hợp không có dụng cụ

 Kỹ thuật thông khí bằng mặt nạ

- Áp mặt nạ sao cho nó phủ kín mũi và miệng

- Nâng hàm dưới lên trong quá trình thông khí

- Áp lực ấn bóng bằng hai ngón tay

- Tần số bóp 40-60 lần /phút

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

 Đối với trẻ sơ sinh dưới 32 tuần hoặc trọng lượng thai dưới 1500g không nên ngần ngại sử dụng

một áp lực mạnh trong 2-3 lần bóp đầu tiên

 Trong trường hợp thất bại thông khí bằng mặt nạ:

 Hút các chất tiết

 Đặt lại vị trí của tay người hồi sức và vị trí của mặt nạ

 Sử dụng một mặt nạ khác phù hợp hơn.

 Nếu mà thông khí vẫn không có hiệu quả trong 30 giây

đầu tiên thì quyết định đặt nội khí quản.

 - Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả

 Ngừng thông khí qua mặt nạ khi thấy trẻ tự thở lại đư

ợc một cách có hiệu quả với tần số thở từ 40-60

lần /phút, tất cả các chỉ tiêu đánh giá sự hiệu quả

đều tốt

 Sự thông khí qua mặt nạ sẽ tạo ra sự căng của đư

ờng tiêu hoá do khí,

 Thông khí qua mặt nạ được chống chỉ định trong trường hợp thoát vị cơ hoành

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

- Tư thế:

 Trẻ nằm ngửa đầu trung gian, mặt trẻ song song với mặt bàn, mục đích làm cho họng hầu thanh quản và khí quản trở thành một đường thẳng, chúng ta có thể giữ cho tư thế của đầu trung gian bằng cách sử dụng một chiếc gối nhỏ ở dưới cổ (không được đặt ở dưới vai)

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

 Tay trái người làm giữ đầu trẻ và mở miệng trẻ

 Tay phải cầm đèn nội khí quản

 Đưa đèn nội khí quản vào miệng (hơi nghiêng về bên trái) đồng thời đẩy lưỡi trẻ sang bên trái

 Bộc lộ vùng hầu họng bằng động tác kéo lên cao

và ra trước theo hướng của cán đèn

 Hút hầu họng bằng sonde số 10 Fr

 Đặt ống nội khí quản khi nhìn rõ được lỗ thanh

quản

- Dụng cụ

 ống nội khí quản phù hợp với trọng lượng của trẻ

 Đèn nội khí quản với đèn thẳng

 Băng cố định ống nội khí quản (băng dính

hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ

- Các tiêu chuẩn để đánh giá sự hiệu quả.

Đặt nội khí quản và thông khí qua nội khí quản phù hợp thì được đánh giá qua các tiêu chuẩn

Tăng nhịp tim

Trẻ hồng hào

 Trong trường hợp thất bại thông khí cho trẻ sơ sinh qua mặt nạ và bóng để cho phép làm lại một lần nữa.

 Sau khi làm:

 Kiểm tra vị trí của sonde

 Ghi nhận mốc của sonde

 Cố định sonde

 Thông khí cho trẻ qua sonde