CẤP CỨU ĐA CHẤN THƯƠNG

• Sự ổn định tim mạch đôi khi không thể thực hiện được : là một sai lầm khi cố ra sức tìm cách ổn định tình trạng huyết động của nạn nhân mà không đưa vào phòng mổ để can thiệp phẫu thuậ

CẤP CỨU ĐA CHẤN THƯƠNG

Những ưu tiên đôi khi rất khác đối với những bệnh ít

khẩn cấp khác Những đặc điểm này có thể được tóm tắt vào vài yếu tố quan trọng :

• Nếu có nhiều nạn nhân, phải dành ưu tiên cho những nạn nhân cần nhất (nguyên tắc công lý phân phối được áp dụng cho médecine de catastrophe) Chúng ta buộc phải thực hiện những lựa chọn đôi khi khó khăn, đặc biệt là khi phải từ bỏ một nạn

nhân bị thương tổn quá nặng, mà khả năng sinh tồn

là điều không có thể, và bỏ rơi những nạn nhân bị thương tổn ít nghiêm trọng hơn ;

• Trong tất cả các trường hợp, trước hết phải gìn giữ các chức năng sinh tồn Ví dụ, một sai lầm là tập trung sự chú ý vào một gãy xương không đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân, trong khi các đường hô hấp không được khai thông tốt

• Một bệnh sử hoàn chỉnh đôi khi ít quan trọng hơn

là một hồi sức ban đầu Không nên trì hoãn các săn

sóc cho một bệnh nhân để thu nhận những thông tin về cách đã xảy ra tai nạn.

• Đôi khi phải điều trị trước khi có một chẩn đoán

chắc chắn Thí dụ khi nghi ngờ một tràn khí màng phổi, có thể thiết đặt một ống dẫn lưu ngực mà không phải chờ đợi sự xác định của chẩn đoán nhờ một phim chụp hình ngực

• Sự ổn định tim mạch đôi khi không thể thực hiện

được : là một sai lầm khi cố ra sức tìm cách ổn định tình trạng huyết động của nạn nhân mà không đưa vào phòng mổ để can thiệp phẫu thuật, cần thiết cho sự cầm máu

• Sự hồi sức không nhất thiết nhằm tái lập các tham

số bình thường Đặc biệt một vài mức độ hạ huyết

áp phải được chấp nhận trong trường hợp xuất huyết không cầm được (nếu không có chấn thương

sọ nặng)

Việc quản lý thời gian là cốt yếu : giờ đầu (golden

hour) là đặc biệt quan trọng đối với tiên lượng của

bệnh nhân Phải hành động nhanh nhưng sự vội

• Hoãn làm bệnh sử và thăm khám lâm sàng hệ thống.

II/ HỒI SỨC TIỀN BỆNH VIỆN

1/ ABC CỦA HỒI SỨC TIM-HÔ HẤP (CPR)

Ngừng tim (arrêt cardiaque) nơi người bị chấn thương nói chung là do, hoặc là những thương tổn não bộ

nghiêm trọng (chết não) hoặc do sự mất kiệt máu

(exsanguination) (như trong trường hợp vỡ động mạch chủ) Trong cả hai trường hợp, CPR tại nơi xảy ra tai nạn hầu như luôn luôn đưa đến thất bại (và có thể làm mất thời gian nếu có những nạn nhân khác) CPR chỉ

có cơ may thành công nếu như ngừng tim dường như

có một nguyên nhân có thể đảo ngược, như một xuất huyết có thể kềm chế được, một tràn khí màng phổi tăng áp (pneumothorax sous tension) hay một tắc

nghẽn các đường hô hấp bởi một vật lạ Trong trường hợp xuất huyết ồ ạt, xoa bóp tim ngoài (massage

cardiaque externe) có thể không có hiệu quả, vì lẽ hồi lưu tĩnh mạch quá yếu, nên một xoa bóp tim trong

(massage cardiaque interne) phải được xét đến

2/ SƠ CỨU.

Nạn nhân ổn định phải được đặt ở vị trí được gọi là an toàn (position de sécurié), trong lúc chờ đợi đội cấp cứu Vị trí này tránh những cử động không đúng lúc của cột sống và giảm thiểu các nguy cơ nuốt sai

đường (fausse déglution)

Phải theo thủ tục sau đây :

• Đặt bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân duỗi thẳng

• Quỳ gối bên cạnh bệnh nhân

• Đặt cánh tay gần nhất của nạn nhân thẳng góc, lòng bàn tay hướng lên trên trong tư thế của người tuyên thệ ;

• Đưa cánh tay kia và cẳng chân kia về phía mình ;

• Gấp cẳng chân đối diện làm sao cho háng và

khớp gối cả hai đều thẳng góc

• Đưa đầu ra sau (giữ đường khí mở)

• Đặt một bàn tay dưới má

3/ HỒI SỨC - QUY TẮC VIP.

A/ V= VENTILATE :

Khai thông các đường hô hấp (ouverture des

voies aériennes) là một giai đoạn căn bản đầu

tiên Dĩ nhiên phải tránh động tác làm duỗi cổ bệnh

nhân nếu có khả năng gãy cột sống cổ Lấy đi vật lạ nếu có (hàm răng giả) cũng là động tác quan trọng Trong tất cả các trường hợp, phải cho hào phóng oxy qua mặt nạ (oxygénation au masque) ; nói chung cần tránh một ống thông mũi (sonde nasale) và ngay cả cấm sử dụng trong trường hợp gãy xương mặt Trong trường hợp hôn mê, một canun Guedel có thể hữu ích

để giữ mở các đường khí, nhưng đặt ống nội thông khí quản nói chung là cần thiết

Nội thông khí quản nên được thực hiện trong

trường hợp :

• Cần bảo vệ các đường khí

• Suy kiệt hô hấp ;

• Chấn thương sọ nặng (điểm số Glasgow dưới 8) để đảm bảo một sự hấp thụ oxy/thông khí

(oxygénation/ventilation) tốt ;

• Choáng tuần hoàn nghiêm trọng, để làm giảm các nhu cầu oxy của các cơ hô hấp ;

• Đau đớn nghiêm trọng, để làm dễ điều trị giảm đau, nhất là nếu một can thiệp ngoại khoa là cần thiết.

Đường miệng-khí quản (voie oro-trachéale) nói

chung được ưa thích hơn, ngoại trừ trong trường hợp chấn thương miệng Mở khí quản (trachéotomie) có thể được chỉ định tại chỗ trong trường hợp chấn

thương mặt quan trọng (hệ thống vi-mở khí quản,

système de mini-trachéotomie) Ngoài những trường hợp đặc biệt này, mở khí quản phải được dành cho môi trường bệnh viện

Một tràn khí màng phổi (pneumothorax) được thể hiện bởi tăng vang khí (tympanisme) với im lặng thính chẩn (silence auscultatoire) Một tràn khí

màng phổi dưới áp lực (pneumothorax sous tension) đòi hỏi thiết đặt ngay một chiếc kim trong khoang phế mạc (thường ở mức khoang liên sườn thứ hai trên đường nách trước) để cho phép tháo khí dưới áp lực

Một tràn máu màng phổi (hémothorax) được nghi ngờ bởi sự hiện diện của một âm đục (matité) với

im lặng hô hấp (silence respiratoire).Tốt hơn đừng

dẫn lưu ngay, với hy vọng có được sự ngừng chảy máu nhờ tác dụng đè ép Trái lại, một dẫn lưu ngực ra máu phải làm ngưng ngay bằng cách kẹp ống dẫn lưu Trong trường hợp bất ổn định tim-hô hấp quan trọng, thứ phát tràn máu màng phổi, ta có thể cần đến một hệ thống tự truyền máu (système

d’autotransfusion)

Trong trường hợp mảng sườn (volet

thoracique), một điều trị cấp cứu nhằm đặt một bao

cát hay vật tương đương trên mảng sườn, với mục

đích làm ổn định lồng ngực

Trong trường hợp chấn thương sọ, phải đặc biệt

xem chừng tránh đừng để giảm oxy-huyết

(hypoxémie) và tăng thán huyết (hypercapnie).Phải

cho oxy hào phóng (đừng do dự cho oxy thuần nhất)

Nếu cần phải tránh tăng thán huyết, không nên làm

tăng thông khí một cách có hệ thống, vì điều này có

khả năng làm giảm lưu lượng máu não và làm trầm

• Gãy các xương sườn

4 Các thương tổn ở phổi :

• Hít dịch (inhalation)

chấn thương dường như không quan trọng, ít nhất

một đường tĩnh mạch tốt phải được thiết đặt ngay, bởi

vì tình huống có thể suy đồi đột ngột Một đường tĩnh mạch ngoại biên có thể cũng đủ Một đường tĩnh mạch trung ương chỉ được đặt trong trường hợp khó đặt một cathéter ngoại biên Đường tĩnh mạch đùi (voie

fémorale) rất thuận lợi trong cấp cứu, bởi vì dễ thực hiện và ít đưa đến biến chứng ; đường tĩnh mạch này

về sau sẽ được thay thế bởi một đuờng tĩnh mạch cổ trong (veine jugulaire interne) (hay dưới đòn) sau khi

đã ổn định hoàn toàn Nếu chấn thương nghiêm trọng, phải nhanh chóng bảo đảm hai đường vào Nơi trẻ

em, tiêm truyền có thể được cấp bởi đường trong

xương (voie intra-osseuse)

Nếu tình huống rất phương hại và bệnh viện tương đối gần, có thể chuyển bệnh nhân không có đường tĩnh mạch tốt hơn là trì hoãn sự vận chuyển vì những cố gắng tiêm chích không thành công

Trong lúc chờ đợi bù dịch có hiệu quả, ta phải ghi nhớ rằng việc nâng các cẳng chân lên có thể làm gia tăng

sự hồi lưu tĩnh mạch bằng sự tự truyền máu (par

Gãy xương chậu 500-5000 ml

sử dụng colloide không muối (một vài dung dịch

gélatine không muối) không có ý nghĩa lắm.Tệ hơn, các dung dịch bán sinh lý (solutions semi-

physiologiques) hay solutions glucosées en eau, có những hiệu quả thể tích rất thấp và chỉ có thể được cho nếu ta không có lựa chọn nào khác !

Trong trường hợp chấn thương sọ, lúc đầu tốt hơn là tránh những dung dịch đường (solutions sucrées), có thể làm dễ sự phát triển tình trạng tăng đường huyết

Ta có thể hồi sức một bệnh nhân đa chấn thương với những cristalloide cũng như với những colloides Các colloides có ưu điểm cần một lượng khoảng 3 lần ít hơn để đạt cùng những hiệu quả huyết động Nếu ta quyết định dùng những dung dịch cristalloides, thì những dung dịch lactate Ringer (Hartmann) được ưa thích hơn để tránh acidose hyperchlorémique xảy ra khi tiêm truyền dồi dào dung dịch sinh lý (chứa 154

mEq/L chlore).

Ngoài trường hợp chấn thương sọ nặng, việc tiêm

truyền dung dịch ưu trương (solutions hypertoniques) vẫn còn trong thí nghiệm

Một bilan các thương tổn được thực hiện nhanh có thể cho phép xác định một nguồn chảy máu có thể cầm được Đặc biệt, một vết thương của da đầu có thể

biểu hiện một nguồn mất máu dồi dào Trong trường hợp xuất huyết tích cực từ một chi, ta có thể cố làm ngưng xuất huyết bằng cách đè ép mạch máu Nói

chung sự thiết đặt một garrot là nên tránh, nhưng có thể cần đến trong những trường hợp cực kỳ

Trong trường hợp chảy máu không cầm được, dường như tốt hơn là tránh cho quá hào phóng dịch, có thể có tác dụng có hại do nhiều cơ chế :

• Gia tăng áp lực thủy tĩnh trong huyết quản

• Hòa loãng các yếu tố đông máu

• Làm xê dịch huyết khối vừa mới được tạo nên

• Hạ thân nhiệt do truyền nhiều dịch

Trong những trường hợp này, ta chỉ cần giữ mức

huyết áp tối thiểu để duy trì sự sống

Trong trường hợp được liên kết với chấn thương não nghiêm trọng, ta có thể cần duy trì một áp lực tưới máu não (pression de perfusion cérébrale) đầy đủ : khi đó phải thiết lập một thứ tự ưu tiên, và cần duy trì một áp lực động mạch tâm thu tối thiểu 100 mmHg

QUẦN CHỐNG CHOÁNG (PANTALONS

ANTI-CHOC) (MAST)

Việc sử dụng các quần chống choáng ( “ military shock trousers ” hay MAST) đã được đề nghị để làm gia tăng hồi lưu tĩnh mạch bằng cách tháo sạch hệ huyết quản chi dưới ( “ tự truyền máu ” ) và đè ép

anti-những vùng bị thương tổn MAST bao gồm hai phần ; một phần phủ lên các chi dưới (cần bơm phồng đầu tiên và xả xì sau hết) và một phần bụng MAST không thể được đặt tại chỗ hơn hai giờ

Việc sử dụng quần chống choáng đã trở thành ngoại lệ, vì nhiều lý do :

• Cách tác dụng của nó không chỉ làm gia tăng hồi lưu tĩnh mạch mà còn đè ép động mạch, dẫn đến một

sự gia tăng các sức cản mạch máu toàn thân

• Việc đặt MAST không tiện lợi, và có thể gây nên đau đớn quan trọng, cần cho thuốc giảm đau mạnh

• MAST có thể gây nên thiếu máu cục bộ các chi

• Hoặc lượng dịch bị mất quan trọng hơn lượng dịch được cung cấp : như đã nói ở trên, ta có thể cho phép “ bù không đủ ” (“ sous-compense ”) các thể tích bị mất, bằng cách duy trì áp suất mạch máu bằng cách truyền các thuốc tăng áp mạch

(vsopresseur)

• Hoặc hạ huyết áp kèm theo một sự gia tăng áp lực tĩnh mạch trung ương trong lúc bù dịch ; 3 chẩn đoán chính cần được nêu ra :

vành

Dopamine, noradrénaline hay adrénaline có thể được tiêm truyền liên tục Nếu không có sẵn ngay một tiêm truyền tĩnh mạch, có thể cần cho adrénaline bằng

những liều lượng nhỏ tiêm trực tiếp

4/ KIỂM SOÁT ĐAU ĐỚN VÀ LO ÂU

Sự đau đớn và sự kích động phải được tránh trong tất

cả mọi trường hợp Sự đau đớn cần phải được làm giảm vì lý do nhân đạo mặc dầu việc đánh giá thần kinh sẽ khó khăn hơn Sự kích động có nguy cơ làm cho việc vận chuyển khó khăn và ngay cả nguy hiểm

Nguy cơ xuất huyết có thể gia tăng do những cử động không đúng lúc và phản ứng stress adrénergique.

A/ CÁC THUỐC GIẢM ĐAU.

Các morphiniques là cần thiết để kiểm soát các cơn đau dữ dội Morphine vẫn được sử dụng rộng rãi, do

nó có tác dụng mạnh, ít độc tính và giá rẽ Tuy nhiên, những tác dụng chỉ xuất hiện sau vài phút Fentanyl có thể được ưa thích hơn do tác dụng nhanh hơn

B/ CÁC THUỐC GÂY MÊ.

Etomidate (Hypnomidate) được ưa thích hơn vì có tác dụng gây mê ngắn hạn (nội thông khí quản, đem bệnh nhân ra khỏi xe khó khăn, nắn gãy xương) Liều lượng

là 0,3 mg/kg (một ampoule 20 mg nơi người lớn)

Etomidate có thể được sử dụng nơi người bị chấn

thương sọ, vì lẽ nó làm giảm đồng thời lưu lượng máu não (do tác dụng co mạch) và nhu cầu oxy của não bộ

Để có một tác dụng gây mê kéo dài hơn, kétamine là tác nhân gây mê ít gây nên những tác dụng tim mạch không mong muốn nhất Liều lượng là 0,2-0,3 mg/kg (hay 20 mg nơi người lớn) Tuy nhiên, phải tránh sử dụng kétamine nơi người bị chấn thương sọ, bởi vì có thể làm gia tăng lưu lượng máu não và áp lực nội sọ

Các barbituriques làm giảm áp lực nội sọ, nhưng có quá nhiều tác dụng tim mạch nên không được đề nghị dùng trong cấp cứu

C/ CÁC THUỐC AN THẦN.

Việc cho các thuốc an thần chỉ cần thiết trong trường hợp bệnh nhân kích động Có thể sử dụng midazolam (Dormicum) hay propofol (Diprivan) Người ta ưa thích midazolam trong trường hợp bất ổn định huyết động,

và propofol, do thời gian bán phân hủy ngắn hơn (và như thế được thải nhanh hơn), nơi bệnh nhân ổn định cần một theo dõi thần kinh sát

5/ KIỂM SOÁT NHIỄM TRÙNG

Trong trường hợp chấn thương hở, vết thương có thể được rửa bằng một dung dịch sát khuẩn loại

isobétadine Trong trường hợp gãy xương hở, một mũi tiêm céfazoline (Kefzol) có thể được thực hiện tại chỗ

6/ KIỂM SOÁT NHIỆT ĐỘ

Phải tránh tình trạng hạ thân nhiệt, bởi vì có thể làm gia trọng những biến đổi đông máu (chủ yếu bởi sự biến đổi của chức năng tiểu cầu)

ôm theo hình dạng của bệnh nhân một cách cứng

ngắt

Trong lúc vận chuyển nạn nhân bị chấn thương, phải đặc biệt cảnh giác tôn tròng sự thẳng hàng của trục đầu-cổ-thân

Sự vận chuyển của bệnh nhân chấn thương phải

được thực hiện về một trung tâm không những chỉ có CT-scan, mà còn có một thầy thuốc ngoại thần kinh túc trực nữa

Tốt hơn là báo cho bệnh viện biết bệnh nhân đa chấn thương sẽ đến để chuẩn bị tiếp đón Vậy chỉ loan báo

sự đến của bệnh nhân không đủ, mà còn phải xác

định những nhu cầu (CT scan, khả năng huy động một thầy thuốc ngoại khoa thuộc loại nào đó )

NHỮNG HÀNH ĐỘNG CHỦ YẾU TRONG XỨ TRÍ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG.

Tiền bệnh viện

tĩnh mạch

Trong xe cứu thương.

cầu về thuốc giảm đau/an thần

học cấp cứu

PHẦN II

III/ GIAI ĐOẠN BỆNH VIỆN

Giai đoạn bệnh viện hàm ý sự hiện diện của nhiều

thầy thuốc (thiết đặt các cathéter, đánh giá nguồn xuất huyết, tình trạng thần kinh, v v) và nhiều y tá (cởi

quần áo, đặt ông thông tiểu, giúp đặt các cathéter,

chuẩn bị dịch truyền, ) Trong bối cảnh này, chủ yếu

là xác định leader du trauma team (thường là một thầy thuốc ngoại khoa đàn anh hay một thầy thuốc ICU có kinh nghiệm) Người này sẽ không can dự trực tiếp vào một công tác chính xác nào, nhưng sẽ cho những người khác y lệnh và ưu tiên sẽ nhận tất cả các thông tin

1/ SỰ TÁI ĐÁNH GIÁ NHANH CHÓNG BỆNH NHÂN

Trở lại quy tắc VIP

A/ V= VENTILATE :

Nếu bệnh nhân không được đặt ông thông nội khí

quản, sự cần thiết phải đặt ống thông nội khí quản và thông khí cơ học cần phải được đánh giá lại Bây giờ lượng oxy được cấp có thể được thích ứng tốt hơn tùy theo khí huyết

Trong trường hợp những gãy kép trên cùng các

xương sườn, dẫn đến một mảng sườn (flail chest) với

hô hấp nghịch lý, cần duy trì một áp lực dương liên tục trong các đường khí : thông nội khí quản thường cần thiết để thực hiện thông khí với PEEP Trong những trường hợp ít nghiêm trọng hơn, CPAP với mặt nạ có

Mức độ thiếu máu có thể được đánh giá bởi những phương thức nhanh hơn là gởi máu cho phòng xét nghiệm : nồng độ Hb bằng co-oxymétrie hay Htc bằng minicentrifugeuse Trong trường hợp mất máu quan trọng, cấp huyết thanh tươi đông lạnh (FFP : fresh frozen plasma, plasma frais congelé ) có thể được chỉ định để bù những biến đổi đông máu.

C/ P= PUMP

Sự thiết đặt sớm một catheter động mạch là cần thiết

da đo lường liên tục và chắc chắn áp lực động mạch Cathéter cung làm để việc lấy máu thử nghiệm Lý tưởng, áp suất động mạch phải được duy trì thường xuyên ở một mức đủ để duy trì một áp lực tưới máu

đầy đủ đến các cơ quan Cũng như đối với giai đoạn

tiền bệnh viện, một mức độ hạ huyết áp não do có thể

được chấp nhận nếu không có chấn thương sọ nặng

5 TUBE CỦA NGƯỜI ĐA CHẤN THƯƠNG

Cathéter veineux central

Ống nội thông khí quản

Ngoài các cathéter tĩnh mạch và động mạch, sự thiết

đặt một ống thông bàng quang và một ống thông dạ

dày là một phận của thường quy Tuy nhiên việc đặt

một ống thông bàng quang bị chống chỉ định trong

trường hợp (nghi ngờ) thương tổn chấn thương

đường tiểu (đôi khi được gợi ý bởi sự hiện diện của

máu nơi lỗ tiểu)

3/ THIẾT LẬP BẢN GHI CÁC THƯƠNG TỔN VÀ

MỘT CHƯƠNG TRÌNH THĂM DÒ.

Lượng máu bị mất có thể ước tính một cách đại khái

từ tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Nồng độ của

lactate trong máu là phản ảnh tốt nhất của mức độ

nghiêm trọng của suy tuần hoàn

Những xét nghiệm khác là :

• CT

• Scan của toàn cơ thể (whole body) : đó là thăm

khám chọn lựa nơi bệnh nhân khá ổn định, nếu

không ta có thể nhờ đến CT scan khu trú hơn : não

(chụp sọ không còn được chỉ định trong bilan của

bệnh nhân bị chấn thương), bụng ;

• Siêu âm (ngực-bụng) : đó là thăm khám lựa chọn

nơi bệnh nhân không ổn định ;

• Chụp ngực : bệnh nhân phải tức thời được đặt

trên plaque de radiographie để làm dễ thăm khám

này ;

• Chụp khung chậu : trong trường hợp nghi ngờ

thương tổn của khung chậu và/hay của đường tiết

niệu ;

• Chụp động mạch (artériographie) : nhất là trong

trường hợp xuất huyết hậu phúc mạc

Sau cùng, một bilan X quang xương hoàn toàn phải

được thực hiện : đôi khi một gãy xương nhỏ không

được nhận thấy và đặt những vấn đề về sau đôi khi

rất phiền

Tầm quan trọng của mất máu (sơ đồ căn cứ trên

những lời khuyến nghị của ATLS

mL) mL) 2.000mL)Tần số tim < 100 > 100 > 120 > 140Huyết áp Bình

thường

Bình thường

Hiệu số

huyết áp

Bình thường

5-15 mL/giờ

Vô niệu

Trạng thái

tri giác

Bình thường

Lo lắng lú lẫn Ngủ lịm

4/ TRỊ LIỆU CHỐNG NHIỄM TRÙNG

a/ Phòng ngừa chống uốn ván.

Việc đánh giá nguy cơ bệnh uốn ván quá phỏng

chừng, và thời gian ủ bệnh của bệnh là từ 7 đến 21 ngày, vì vậy một thái độ có hệ thống được khuyến

nghị

Những bệnh nhân đã nhận một chủng ngừa hoàn toàn (3 mũi tiêm) và một mũi nhắc lại trong 5 và 1 năm

không cần điều trị đặc biệt Những bệnh nhân đã

không nhận mũi tiêm nhắc lại trong 5 năm qua nhận một mũi (0,5ml/) Những bệnh nhân đã không được

tiêm chủng hoàn toàn (3 mũi tiêm) nhân vaccin và

huyết thanh chống uốn ván (trừ trường hợp tiêm hai mũi đầu trong vòng 2 năm)

b/ Kháng sinh liệu pháp dự phòng.

Kháng sinh liệu pháp dự phòng được cho trong trường hợp gãy xương hở, ô nhiễm rõ ràng vết thương hay tình trạng suy giảm miễn dịch Một céphalosporine thế

hệ thứ nhất (céfazoline có thể đủ) thường được chọn lựa cho mục đích này

5/ MONITORING LIÊN TỤC VÀ ỔN ĐỊNH.

Việc theo dõi bệnh nhân bị chấn thương bao gồm

những tham số sau đây :

• Huyết áp, bằng cách thiết đặt cathéter động

mạch Ta hãy nhớ rằng trong trường hợp giảm thể tích, kẹp hiệu số huyết áp (pincement de la pression différentielle) hay sự dao động của huyết áp trong chu kỳ hô hấp (nơi bệnh nhân thích ứng tốt với máy

hô hấp) xảy ra trước khi hạ huyết áp thật sự ;

• Tần số tim : tuy nhiên tim nhịp nhanh không nhạy cảm cũng không đặc hiệu Tim nhịp nhanh đôi khi vắng mặt, nhất là nơi những người già hay được điều trị bởi beta-bloquant Nếu tim nhịp nhanh hiện diện, nó có thể phản ảnh không những giảm thể tích, mà còn thiếu máu, đau đớn hay lo âu

• Sự duy trì bài niệu là một yếu tố làm an tâm,

nhưng thiểu niệu chỉ là một chỉ dấu tương đối muộn của sự giảm lưu lượng máu đến thận : ta không thể