Bài giảng Bài 11: Chấn thương hàm mặt & cấp cứu trong chấn thương hàm mặt - TS. BS Lâm Hoài Phương

Bài giảng Bài 11: Chấn thương hàm mặt & cấp cứu trong chấn thương hàm mặt - TS. BS Lâm Hoài Phương với mục tiêu giúp sinh viên nêu được một số đặc điểm của xương hàm trên và xương hàm dưới; mô tả được các kiểu gãy xương tầng giữa mặt và gãy xương hàm dưới; kể được những biến chứng có thể có;...

Bài 11

CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT &

CẤP CỨU TRONG CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

TS-BS Lâm Hoài Phương

Mục tiêu :

1 Nêu được một số đặc điểm của xương hàm trên và xương hàm dưới

2 Mô tả được các kiểu gãy xương tầng giữ a mặt và gẫy xương hàm dưới

3 Kể được những biến chứng có thể có

4 Nêu được các phương pháp điều trị trong gẫy xương hàm mặt

5 Liệt kê được các cấp độ ưu tiên trong cấp cứu chấn thương hàm mặt

Phần A GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT

Khối xương tầng giữa của mặt được cấu tạo nên bởi 13 xương đối xứng từng đôi một (6 đôi xương chẵn và một xương lẻ là xương lá mía hay vách ngăn mũi) Trong đó xương hàm trên và xương gò má là xương to và cơ bản

1 ĐẶC ĐIỂM XƯƠNG HÀM TRÊN

1.1- Xương hàm trên là một xương cố định, mỏng do có xoang hàm, được che chở

bởi : - Phía trên là sàn hộp sọ

- Phía dưới là xương hàm dưới

- Hai bên là xương gò má, cung tiếp

Khi có chấn thương, thường làm tổn thương các xương che chở, chỉ có lực mạnh và va chạm trực tiếp mới làm gãy xương hàm trên

1.2 Xương hàm trên được cấu tạo để chịu đựng các lực va chạm từ dưới lên, chỉ có

các lực ngang mới dễ làm gãy hàm

1.3- Xương hàm trên là một xương xốp có nhiều mạch máu nuôi dưỡng, vì thế khi

gãy xương hàm trên chảy máu nhiều nhưng cũng rất chóng lành thương

1.4- Xương hàm trên dính liền với nền sọ nên trong những trường hợp gãy tách rời

sọ mặt cao hoặc gãy xương vách ngăn mũi ở cao gây tổn thương lá sàng, rách màng não cứng làm cho nước dịch não tủy có thể chảy qua các lỗ sàng xuống

mũi và từ đó có nguy cơ có thể nhiễm khuẩn não hoặc màng não ngược dòng

2- PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG HÀM TRÊN

2.1- G ẪY TOÀN BỘ XƯƠNG HÀM TRÊN

2.1.1- Gẫy Lefort I ( Gẫy Guerin) :

Do một lực chấn thương mạnh vào vùng môi trên

ĐƯỜNG GÃY :

Bắt đầu ở phấn dưới hốc mũi, sang cả hai bên, đi ngang TRÊN các chóp răng, đi DƯỚI và cách đường nối hàm trên gò-má # 1,5cm Cắt ngang qua lồi

củ xương hàm trên và 1/3 dưới xương chân bướm hàm Bên trong cũng gãy ở 1/3 dưới xương lá mía hay vách ngăn mũi

LÂM SÀNG :

- Nhai khó, vướng; bầm tím phù nề ngách lợi-môi trên

- Bầm tím hình móng ngựa ở hàm ếch xuất hiện sau chấn thương vài ngày

- Đau từ gai mũi trước đến lồi củ xương hàm trên

- Đau chói khi ấn sau lồi củ vào mấu chân bướm hàm: dấu hiệu GUÉRIN

- Lắc theo chiều ngang và chiều trước sau thấy cung răng di động toàn bộ: dấu hiệu hàm giả

- Hai dấu hiệu này dùng để chẩn đoán phân biệt gãy Guérin với gãy xương ổ răng và các kiểu gãy khác

2.1.2 Gẫy Lefort II (Gẫy tách rời sọ mặt thấp) :

Do lực chấn thương từ trước ra sau hoặc từ dưới lên trên mà điểm chạm ở vùng răng hay xương ổ răng hàm trên

ĐƯỜNG GÃY :

Đi qua giữa xương chính mũi, làm tổn thương thành trong hốc mắt, qua xương lệ ra ngoài cắt bờ dưới hốc mắt cạnh hoặc qua lỗ dưới ổ mắt, rồi đi dưới xương gò má và đi ra sau qua lồi cũ xương hàm trên, cắt qua 1/3 giữa xương chân bướm hàm Bên trong đường cắt đi qua giữa xương vách ngăn mũi Ở thể gãy này cung tiếp gò má còn nguyên vẹn

LÂM SÀNG :

-Phần giữa mặt xẹp, nề, tụ máu màng tiếp hợp mi dưới, tràn nước mắt do nề

và hẹp ống lệ mũi Bầm tím và đau dọc theo đường gãy ở nền mũi và bờ dưới ổ mắt Mặt tê bì nếu dây thần kinh dưới ổ mắt bị chẹt

-Khớp cắn SAI Sờ ngách lợi trên và ngách lợi sau răng khôn đau chói Chỗ tiếp giáp tháp gò má ở ngách lợi trên có thể thấy di lệch hình bậc thang

2.1.3 Gẫy Lefort III (Gẫy tách rời sọ mặt cao trên xương gò má) :

Do đụng dập mạnh từ TRƯỚC ra SAU hoặc từ CAO xuống THẤP ở khối mặt Khối mặt LÚN xuống và đè vào khối sàng Bệnh nhân bị choáng nặng

ĐƯỜNG GÃY : Có 3 đường

Đường thứ NHẤT : đi qua xương chính mũi nhưng ở cao, sát đường nối trán mũi, chạy dọc vách TRONG ổ mắt qua mấu lên xương hàm trên qua xương lệ, xương giấy tới khe bướm rồi cắt qua 1/3 TRÊN xương chân

Đường thứ HAI : chạy tiếp từ góc ngoài khe bướm qua vách NGOÀI ổ

mắt tới mấu mắt ngoài nơi tiếp nối giữa xương trán và gò má

Đường thứ BA : ở trong, qua 1/3 TRÊN xương lá mía, sát nền sọ Có thể ảnh hưởng đến lá sàng, vách màng não cứng và dịch não tủy có thể qua đó chảy ra

KHÁM LÂM SÀNG

Phần trên mặt biến dạng, phù nề nhiều, bầm tím quanh hốc mắt, mi, màng

tiếp hợp hai bên gọi là dấu hiệu đeo kính râm hoặc “Ống nhòm”

Có thể bị lõm mắt, song thị nếu có gãy SÀN ổ mắt

Đau dọc đường nối trán mũi, trán gò má, gò má cung tiếp

Trong miệng : khớp cắn sai, hở khớp răng cửa, bầm tím hàm ếch

2.1.4- Gẫy dọc :

Trên lâm sàng, ít khi gặp gãy dọc đơn thuần mà thường gãy phối hợp với gãy ngang, do lực sang chấn từ dưới cằm lên

a) Gãy dọc GIỮA : gãy giữa hai xương hàm, làm tách hai răng cửa giữa trên Rách niêm mạc vòm miệng, xáo trộn cắn khít

b) Gãy dọc BÊN : gãy giữa răng cửa và răng nanh

c) Hai loại gãy trên đôi khi phối hợp nhau, thí dụ trong trường hợp gãy kiểu BASSEREAU (Gãy kiểu guerin làm ba mảnh, mảnh giữa mang khối răng cửa)

2.2- G ẪY MỘT PHẦN XƯƠNG HÀM TRÊN

- Gãy mõm lên xương hàm trên

- Lún hố nanh

- Gãy bờ dưới ổ mắt và sàn ổ mắt

- Gãy xương ổ răng

- Gãy mõm khẩu cái và vòm khẩu cái

3- X QUANG :

Phim sọ thẳng, nghiêng Blondeau, Water's

4- ĐIỀU TRỊ

Nếu chấn thương hàm mặt có liên quan đến sọ não :

Thời gian ngất NGẮN, không có dấu hiệu sọ não : điều trị gãy xương hàm vào ngày thứ tư

Có tổn thương sọ não : cần chờ đến ngày 14 hoặc 17

Nếu tổn thương sọ não KÍN có HÔN MÊ

Hôn mê NẶNG, xuất hiện ngay : chờ từ 14 đến 20 ngày, trừ phẫu thuật bụng Hôn mê NẶNG, không tỉnh kéo dài : cần chờ nhiều tuần

Hôn mê THỨ PHÁT : điều trị tổn thương sọ não, còn vết thương hàm mặt chờ hai ba tuần

Nếu gẫy xương thông thường : nên điều trị vào ngày thứ BA, thứ TƯ sau

chấn thương lúc mặt đã đỡ phù nề, dễ tạo hình phục hồi lại hình dáng khối mặt và chức năng của nó Không nên để trễ quá 7 ngày

Về nguyên tắc điều trị, phải giải quyết tốt các tổn thương ở sâu và xương

trước khi khâu phần mềm Đặc biệt là xương hàm trên có xoang hàm, nếu bị tổn thương, cần phải mổ dẫn lưu qua mũi hoặc ngách lợi hành lang hàm trên để tránh viêm xoang về sau

Điều trị xương hàm trên gồm các bước :

4.1- N ẮN CHỈNH :

4.1.1- Nắn chỉnh bằng tay :

Trường hợp vết thương còn mới, dễ nắn, có thể dùng tay hoặc buộc chỉ thép vào một nhóm răng chắc như răng nanh và răng cối để kéo

4.1.2- Nắn chỉnh bằng lực kéo :

Trường hợp gãy có di lệch theo chiều DỌC :

Xương hàm trên có thể bị lệch ra ngoài hoặc vào phía trong Muốn nắn chỉnh lại, trước hết phải lấy MẪU HÀM rồi làm một nền hàm hay máng phủ các răng Nền hàm được cắt làm đôi theo đường gãy ở hàm ếch Sau đó nối hai nửa nền hàm bằng một ốc Hằng ngày có thể vặn ốc để kéo hàm vào hay nong ra cho đến khi đúng khớp cắn

Trường hợp gãy dọc di lệch ra NGOÀI, để đơn giản hơn có thể buộc IVY CẢI TIẾN hoặc buộc thường có móc ở răng cối nhỏ thứ hai để mắc cao su kéo dần

Trường hợp gãy có di lệch theo chiều NGANG :

Cần buộc nẹp có móc ở hai hàm để móc vòng cao su theo hướng yêu cầu và

cố định hai hàm Điều cần chú ý ở đây là cố định hàm trên có tựa vào hàm dưới chủ đích để đảm bảo khớp cắn nhưng vì hàm dưới di động nên phải bất động hàm vào sọ bằng băng thun giản, bằng băng thạch cao cằm đầu hoặc phẫu thuật theo phương pháp ADAMS

Trường hợp xương hàm trên bị gãy lún ra SAU :

Nếu có chỉ định nắn chỉnh bằng phẫu thuật dưới gây mê nội khí quản, có thể dùng kẹp ROWE và KILLEY để kẹp xương hàm trên, kéo ra trước để đưa xương lún về vị trí cũ, kiểm tra bằng khớp cắn

Hoặc dùng một ống cao su như ống thông NÉLATON to, trong lồng ống có một dây chắc, luồn qua lỗ mũi vào tới họng rồi kéo ra ngoài miệng Như thế, chúng ta có một điểm tựa chắc để kéo và nắn lại khối mặt

Cũng có thể nắn bằng CHỈNH HÌNH :

Phương pháp này sử dụng lực kéo giữa sọ mặt, nắn chậm và dần dần

Dụng cụ kéo gồm có :

- Một điểm tựa vào sọ hoặc sọ mặt

- Một điểm tựa ở miệng là các cung, máng, nẹp

- Những bộ phận trung gian để kéo liên tục hoặc từng đợt

4.1.3- Nắn chỉnh bằng phẫu thuật :

Khi bệnh nhân đến muộn, đường gãy đã bắt đầu liền lại, nếu nắn chỉnh bằng chỉnh hình không kết quả thì nên nắn chỉnh bằng phẫu thuật, dùng đục đục tạo lại đường gãy cũ để nắn chỉnh (đối với gãy Lefort I và II)

Đối với gãy Lefort III : Không thể dùng đục cho gãy lại được Thường phải dùng phẫu thuật cắt xương ở mông để chỉnh hình hoặc dùng thủ thuật ghép độn để phục hồi phần nào sự biến dạng của mặt

4.2- C Ố Đ ỊNH :

Đối với gãy xương hàm trên, dù bất động một hàm hoặc hai hàm, đều phải dựa vào sọ là nơi cố định chắc chắn nhất

4.2.1- Cố định bằng chỉnh hình :

Người ta dùng bộ dụng cụ cố định TĨNH gồm ba phần :

-Một máng trong miệng

-Một cái tựa sọ

-Một hệ thống nối giữa hai bộ phận nói trên

Hệ thống nối hai bộ phận trên trên được đặt song song với mặt phẳng cắn, và đặt trục nối thẳng góc giữa tựa sọ và máng Khi đã nắn chỉnh tốt, bắt ốc chặt để cố định

4.2.2- Cố định bằng phẫu thuật :

Nếu gãy theo Lefort I hoặc Gúerin, có thể rạch da # 1cm ở bờ dưới ổ mắt, khoan lỗ để treo xương hàm trên đã được buộc nẹp thép vào đó hoặc treo xương hàm trên vào gò má cung tiếp

Nếu gãy theo Lefort II hoặc III, phải treo cao hơn vào vùng mấu mắt ngoài thuộc xương trán

4.3- T IẾN TRIỂN :

Nếu không có biến chứng, xương gãy được nắn chỉnh đúng vị trí và cố định

tốt, sẽ liền lại sau 3 tuần

Nếu điều trị MUỘN, xương đã liền làm biến dạng mặt, sai khớp cắn, cal xấu phải phá cal để nắn chỉnh hoặc chỉnh hình sớm; nếu không sẽ đưa lại kết quả rất tai hại về chức năng và thẩm mỹ

Cần chống viêm toàn thân và tại chỗ tích cực để tránh các biến chứng như viêm màng não, uốn ván, viêm xoang, viêm xương

Nếu có tổn thương sọ não, tính mệnh bệnh nhân là trên hết, phải tôn trọng thời gian đã qui định cho xử trí

4.4- B IẾN CHỨNG

4.4.1- Biến chứng NGAY :

Ngạt thở : Do sập khối sàng hàm, phù nề đường hô hấp trên

Chảy máu : Gãy xương hàm trên chảy máu nhiều Để cấp cứu, bước đầu cần

chèn gạc chặt Về sau có thể buộc các động mạch có liên quan hoặc động mạch cảnh ngoài và cầm máu tại chỗ

Choáng : Hay gặp khi có kèm vết thương toàn thân hoặc sọ não

4.4.2- Biến chứng MUỘN :

Viêm màng não do gãy mảnh lá sàng, nước não tủy chảy ra, qua đó vi trùng

xâm nhập; viêm các xoang, viêm xương, uốn ván

Chậm liền xương : Do nắn chỉnh và cố định không đầy đủ, không đúng mức và

toàn thân suy nhược

Liền xương xấu : Làm biến dạng mặt, ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ Rối loạn thần kinh : Tê, di cảm vùng dưới ổ mắt và gò má thái dương Đau, mất

vị giác, mất khứu giác

Ngắn mi, hếch mi : Do mất tổ chức hoặc sẹo co Tổn thương nhãn cầu, túi lệ,

tổn thương sàn ổ mắt gây rối loạn vận động nhãn cầu

Phần B GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI

1- ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM DƯỚI:

Xương hàm dưới là một xương di động, dẹt, đặc, trong xốp, giữa có ống răng dưới giống như một cái máng, phía ngoài có lỗ cằm

Xương hàm dưới khi cử động chỉ dựa vào lồi cầu và cổ lồi cầu nhỏ bé

Do vậy xương hàm dưới có một số vị trí yếu đó là: Vùng răng cửa, lỗ cằm, góc hàm và cổ lồi cầu

Xương hàm dưới có nhiều cơ bám (các cơ nâng và hạ hàm) nên khi gẫy dễ

bị di lệch do các cơ co kéo

Khi dây thần kinh răng dưới bị đứt gây tê môi cằm : dấu hiệu VINCENT

2- PHÂN LOẠI:

2.1 GÃY MỘT PHẦN :

2.1.1 Gãy xương ổ răng :

Thường gặp ở vùng răng cửa

Gãy xương ổ răng hàm trên gặp nhiều hơn xương hàm dưới

Khi gãy, mảnh xương thường bị gập vào trong kéo theo răng

Điều trị: tùy theo tình trạng cụ thể, có thể lấy bỏ hoặc cố định vào các răng lành kế cận kèm theo nẹp thép hoặc nhựa tự cứng

2.1.2- Gãy một phần lồi cầu hoặc mẻ bờ dưới xương hàm:

Thường để nguyên

2.1.3- Gãy mõm vẹt:

Gảy mõm vẹt đơn thuần rất hiếm

Có thể gặp cùng với gãy cổ lồi cầu + gãy tách rời xương gò má

Nếu gãy mỏm vẹt không ảnh hưởng gì đến nhai + há miệng : Không cần điều trị

Nếu sau khi cố định nhưng vẫn còn ảnh hưởng đến chức năng : cần phẫu thuật cắt bỏ mỏm vẹt

2.1.4- Thủng qua xương:

Thường do vật nhọn, tiết diện nhỏ, tốc độ cao ( thí dụ viên đạn)

Điều trị : Thường không xử trí Nếu về sau có dò : Cắt đường dò + lấy

bỏ toàn bộ tổ chức viêm

2.2- GÃY TOÀN BỘ : (mất sự liên tục của xương)

2.2.1- Gẫy một đường:

Gãy chính giữa

Gãy bên

Gãy góc hàm

Gãy cành cao

Gãy lồi cầu

2.2.2- Gẫy hai đường

Đối xứng : gãy hai góc hàm hoặc gãy hai cổ lồi cầu

Không đối xứng : gãy chính giữa / cạnh giữa / bên phối hợp với gãy bên kia ở vị trí khác

Thí dụ : gãy góc hàm bên này + cổ lồi cầu bên kia

2.2.3- Gẫy ba đường

Gãy chính giữa / cạnh giữa+ gãy hai góc hàm/ 2 cổ lồi cầu hoặc những hình thức khác ở mọi vị trí

2.2.4- Gẫy vụn thành nhiều mảnh

Thường gặp trong chiến tranh ( hỏa khí), khó mô tả điển hình

3- ẢNH HƯỞNG CỦA HƯỚNG LỰC SANG CHẤN

3.1- HƯỚNG LỰC TỪ TRƯỚC RA SAU: Có thể làm :

- Gãy chính giữa / gãy cạnh giữa

- Gãy một hoặc cả hai góc hàm

- Gãy một hoặc cả hai cổ lồi cầu

- Gãy phối hợp các đường nói trên

3.2- HƯỚNG LỰC BÊN : Có thể làm:

- Gãy ở các điểm chạm ở cành ngang/ góc hàm/ cổ lồi cầu

- Gãy vùng giữa : do đường cong bị ép lại

- Gãy ở bên đối diện cành ngang hoặc gãy cổ lồi cầu do chịu một lực xoay quanh lồi cầu

- Gãy phối hợp các kiểu nói trên

1 Đường gãy ở điểm chạm + 1 đường gãy cổ lồi cầu bên kia

1 Đường gãy ở giữa + 1 đường gãy ở cổ lồi cầu cùng bên

4- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI

4.1- GÃY VÙNG GIỮA : gãy chính giữa và cạnh giữa

-Đường gãy chạy qua 2 răng 1/1 hoặc R1 đến R3

-Có thể gãy thẳng Thường là chéo sang bên hoặc chia thành 2, chẻ tách rời lồi cằm (hình  = LAMDA)

Nếu chấn thương nhẹ : xương + răng không bị di lệch (2 đầu xương tựa vào nhau + lực co kéo của các cơ cân bằng)

Nếu có di lệch : theo chiều lên-xuống hoặc ngoài-trong

KHÁM

+Bệnh nhân đau ít, có tụ máu gây bầm tím sưng vùng cằm, rách da Ấn vùng cằm : đau nhói

+Trong miệng : Bầm tím nướu + đáy hành lang và sàn miệng Có thể rách niêm mạc nướu Kẻ răng nơi đường gãy đi qua rộng ra, lung lay Có thể gãy hoặc mất răng Khớp cắn sai ít

+Khám bằng tay tìm đường gãy

X-QUANG

Phim tư thế mặt thẳng (Face P-A), phim mặt nhai hàm dưới (occlusal hàm dưới); phim chóp răng , phim Panorex

4.2- GÃY VÙNG BÊN (TỪ R3 ĐẾN GÓC HÀM)

Đường gãy thường ở vùng giữa R 3 và R Cối nhỏ

Đường gãy thường chéo xuống dưới và ra sau nên 2 đoạn gãy di lệch do sức co kéo của các cơ :

+ Đoạn gãy ngắn: bị kéo lên trên + lệch vào sàn miệng (do các cơ kéo lên)

+ Đoạn gãy dài : bị lệch xuống dưới + ra ngoài (do các cơ kéo xuống)

KHÁM

Đau, không nhai được, khó nuốt và khó phát âm, mặt biến dạng, cằm hơi lệch về bên gãy Có thể có máu tụ dưới da lan rộng lên má và xuống cổ Sờ thấy khuyết bậc thang ở bờ dưới xương hàm dưới An đau chói

Há miệng : Biến dạng cung R Di động hai đầu đoạn gãy dễ dàng

Ngậm miệng : Vén môi má  đoạn gãy ngắn chạm với hàm trên và đoạn dài bị kéo xuống  hở khớp cắn R cửa

X-QUANG

Phim mặt thẳng : xem toàn bộ xương hàm dưới

Phim hàm chếch (P) hoặc (T) (Incidence Maxillaire Défilé)

Panorex

4.3- GÃY GÓC HÀM

Đường gãy chéo xuống dưới + ra sau

Chấn thương nhẹ + đường gãy nằm giữa khoảng bám của cơ cắn và cơ chân bướm trong: không di lệch

Chấn thương mạnh : có di lệch

+Cành cao bị kéo lên trên, ra trước, vào trong

+Cành ngang bị kéo xuống dưới, ra sau

KHÁM

Đau nhẹ, nhai kém hoặc không nhai được

Sưng nề + bầm tím góc hàm An đau chói

Trong miệng :

+Nếu gãy không di lệch : khớp cắn thẳng góc nên khó xác định, ngoài dấu hiệu ấn đau chói cần lắc để tìm đường gãy

+Nếu gãy có di lệch : khớp cắn sai, hàm lệch về bên gãy

X-QUANG

Phim thẳng

Phim hàm chếch

Phim răng nếu có liên quan đến R.8

Panorex

4.4- GÃY CÀNH CAO

Hiếm gặp (xương vùng cành cao ngắn + dày và rộng có cơ cắn dày che phủ) Gãy dọc nhiều hơn gãy ngang cành cao

KHÁM

Chức năng : đau, khó há miệng, không nhai được

Ngoài miệng : sưng nề, bầm tím, đau dọc đường gãy, cằm hơi lệch

Trong miệng : có dấu hiệu KHỚP CẮN 2 THÌ :

+Bảo bệnh nhân ngậm miệng lại sẽ thấy khớp R bên gãy chạm hàm trên trước (do bên gãy bị ngắn lại)

+Khớp bên lành chạm sau

X-QUANG

Thẳng

Hàm chếch

Panorex

- Gãy cổ lồi cầu CAO : ít gặp Đường gãy thường nằm ngang trong bao khớp, di lệch NHIỀU

- Gãy cổ lồi THẤP : thường gặp, di lệch ÍT Đường gãy đi từ đáy hỏn , chéo xuống dưới và ra sau đến bờ cành cao

KHÁM

Chức năng : đau, há miệng khó

Ngoài miệng : Nề hoặc hơi gồ trước nếp tai, tìm dấu hiệu đau chói trước nếp tai bằng ngón trỏ và ngón út, tìm cử động của lồi cầu

Trong miệng :

-Khớp cắn sai -Cung R lệch về bên gãy -Dấu hiệu khớp cắn 2 thì

X-QUANG

Thẳng

SCHULLER

PARMA