Suy thận cấp ở bệnh nhân đa chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong và yếu tố nguy cơ dẫn đến suy thận cấp ở bệnh nhân đã chấn thương cân phẫu thuật cấp cứu. Nghiên cứu tiến hành thực hiện 44 bệnh nhân đã chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu nhập bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2 đến tháng 9/2008.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học SUY THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG CẦN PHẪU THUẬT CẤP CỨU Trương Dương Tiển*, Phạm Thị Ngọc Thảo* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong yếu tố nguy dẫn ñến suy thận cấp bệnh nhân ña chấn thương cân phẫu thuật cấp cứu Phương pháp: Tiền cứu mơ tả, thực 44 bệnh nhân đa chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu nhập bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng ñến tháng 9/2008 Kết quả: Trong tổng số 44 bệnh nhâm, gồm 41 nam (93,18%), 03 nữ (6,82%), tuổi trung bình 34,27±14,70 tuổi (17-72) Đa chấn thương quan tổn thương nhiều bụng 35 trường hợp (79,54%), Gãy xương lớn 34 trường hợp (77,3%) Điểm ISS trung bình 34,77±12,76(1259), APACHE II 11,98 ±7,15 (2-27), tỉ lệ STC 22/44 (22,73%) tỉ lệ tử vong nhóm STC 4/10 (40%) Hct lúc nhập viện nhóm khơng STC 30,076 ± 7,51% nhóm STC 24,69 ± 6,91%, lượng máu truyền nhóm khơng STC 2483,29 ± 546,17ml nhóm STC 4625,18 ± 872,07ml, thời gian trước phẫu thuật phẫu thuật nhóm khơng STC 229,85 ± 22,95phút 129,85 ± 13,48phút, thời gian trước phẫu thuật phẫu thuật nhóm STC 129,85 ± 13,48phút 200 ± 41,70phút Nồng độ CPK nhóm khơng STC 3312,85 ± 517,77UI/L nhóm STC 19912,6 ± 9495,50UI/L Thời gian nằm viện nhóm khơng STC 20,617 ± 2,54 ngày nhóm STC 27,3 ± 5,78 ngày Kết luận: Tỉ lệ mắc STC bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu 22,73% tỉ lệ tử vong 40% Có khác biệt rõ yếu tố nguy cơ: Hct lúc nhập viện, lượng máu truyền, APACHE II, thời gian trườc phẫu thuật nồng độ CPK 02 nhóm STC khơng STC Từ khóa: Suy thận cấp; Khơng suy thận cấp; Đa chấn thương ABSTRACT ACUTE RENAL FAILURE IN MULTIPLE TRAUMA PATIENTS REQUIRING EMERGENCY SURGERY Truong Duong Tien, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 608 - 612 Objective: To investigate acute renal failure (ARF) morbidity and mortality rate in multiple trauma patients who need emergency surgery and to elucidate the risk factors for the development of acute renal failure (ARF) in this group patients Method: This is a prospective study of 44 multiple trauma patients who need emergency surgery admitted to Cho Ray hospital between Januarys and August 2008 Results: Of the 44 patients, were females (6.82%) and 41 males (93.18%), The patient age varied from 17 to 72 years old (mean 34.27 years) Most of organs injured were abdominal organs 35 cases (79.54%), multiple or long bone fracture cases (77.3%) The average Injury Severity Score (ISS) for all patients is 34.77±12.76 (range 12-59), APACHE II score 11.98 ±7.15 (2-27) Acute renal failure morbidity rate is 22,73% and mortality was 40% Hct on admission the Non-ARF group is30.076 ± 7.51% and the ARF group is 24.69 ± 6,.91% The average blood producs of the Non-ARF group is 2483.29 ± 546.17ml and ARF group was 4625.18 ± 872.07ml Time interval between admission and surgery and operation duration of the Non-ARF group is 229.85 ± 22.95minutes and 129.85 ± 13.48 minutes, time interval between admission and surgery and operation duration of the ARF group is 129.85 ± 13.48minutes and 200 ± 41.70 minutes CPK serum concentration of the NonARF group is 3312.85 ± 517.77UI/L and the ARF group is 19912.6 ± 9495.50UI/L Average length of * Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên hệ: BS Trương Dương Tiển, ĐT: 0983332778 Email: drtruongduongtien@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 608 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học hospital stay of the Non-ARF group is 20.617 ± 2.54 days and the ARF group is 27.3 ± 5.78 days Conclusion: Acute renal failure (ARF) morbidity in multiple trauma is 22.73% and mortality was 40% There is significant difference in Hct on admission, volume blood products, APACHE II score, time interval between admission and surgery, CPK serum level between the Non_ARF group and the ARF group Keyswords: Acute renal failure; Non-Acute renal failure; Multiple trauma MỞ ĐẦU Hiện Việt Nam ña chấn thương (ĐCT) tai nạn thường gặp lao động, sinh hoạt lưu thơng ngày Đa chấn thương gây nhiều biến chứng Suy thận cấp biến chứng ña chấn nặng cần phẫu thuật cấp cứu[1].Trên giới nghiên cứu suy thận cấp ña chấn ghi nhận tỉ lệ suy thận cấp từ 8,4-31%, tỉ lệ tử vong nhóm cao 71-93%(4,7,8) Việt Nam suy thận cấp ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu chưa cơng trình nghiên cứu đăng tải cơng bố Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu ñề tài với mục tiêu khảo sát tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong liên quan ñến suy thận cấp bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu khảo sát yếu tố nguy dẫn ñến suy thận cấp bệnh nhân ña chấn thương ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu Tuổi từ 16 tuổi trở lên Tiêu chuẩn chẩn đốn: Đa chấn thương Tổn thương nhiều vùng thể nhiều hệ thống quan có 01 tổn thương phối hợp tổn thương nguy kịch ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân ĐCT bao gồm: gãy nhiều xương, chấn thương lồng ngực phối hợp với chấn thương khác, chấn thương bụng phối hợp với chấn thương khác, gãy xương ñùi phối hợp với chấn thương khác(2) Suy thận cấp Dựa vào nồng ñộ creatinin máu tăng ñột ngột >2mg% với creatinin trước bình thường kèm khơng kèm tình trạng vô niệu thiểu niệu(10,3) Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chấn thương thận kèm theo chấn thương khác Đã ñược phẫu thuật tuyến trước Được chẩn đốn STC thời điểm nhập vào khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy Tiền sử có bệnh thận, tiết niệu mạn tính Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu cắt ngang mô tả Tất bệnh nhân ña chấn thương thoả tiêu chuẩn nghiên cứu ñược thu thập thông tin theo bệnh án mẫu xét nghiệm ñều ñược thực bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp thống kê Số liệu ñược thu thập phầm mềm Microsoft Office Access (2007) xử lý phần mềm thống kê Stata 10 KẾT QUẢ Đặc ñiểm mẫu nghiên cứu Từ tháng 2.2008 ñến 9.2008 chúng tơi thu thập 44 bệnh nhân ĐCT cần phẫu thuật cấp cứu có 41 bệnh nhân nam (93,18%), 03 bệnh nhân nữ (6,82%) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 609 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Tuổi giới tính Độ tuổi trung bình 34,27±14,70 tuổi (17-72), Tuổi 20-30 chiếm tỉ lệ cao 29,55%, lứa tuổi 3140 chiếm 25%, lứa tuổi 61-70 70 tuổi chiếm tỉ lệ thấp 2,27% 4,55% Trong 44 bệnh nhân có 41 nam(93,18%) 03 nữ(6,82%) Đặc tính tổn thương TNGT 39 trường hợp (88,63%), 03 trường hợp TNSH (6,81%), 02 trường hợp TNLĐ (4,55%) Số quan tổn thương chiếm nhiều 02 quan 68,18% (30 trường hợp), 03 quan 20,45% (09 trường hợp) tổn thương nhiều 05 quan chiếm tỉ lệ thấp 2,27% (01 trường hợp) Các quan chấn thương phần lớn ổ bụng ñi kèm với chấn thương quan khác 79,54% Gãy xương lớn (hoặc nhiều xương) 34 trường hợp (77,3%) gãy khung chậu có 10 trường hợp (22,72%) 12 trường hợp (27,27%) chấn thương đầu kèm với chấn thương khác Có 05 trường hợp (11,36%) tổn thương mạch máu lớn Trong 10 trường hợp STC tất ñều tai nạn giao thơng, 09 nam 01 nữ Biểu đồ: Tỉ lệ số quan bị tổn thương Mức ñộ tổn thương Điểm APACHE II 11,98 ±7,15 (2-27), Điểm ISS 34,77±12,76 (12-59) Nhóm suy thận cấp Trong 44 bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu tỉ lệ mắc STC 22,73% (10 bệnh nhân) Tất nam giới, tuổi từ 19-54 Số quan bị tổn thương mắc STC nhiều 02 quan chiếm 50%, kế ñến 03 quan chiếm 40%, 05 quan 10% Trong chấn thương bụng 90%, gãy xương lớn 80%, tổn thương mạch máu chiếm tỉ lệ cao 50%, chấn thương ngực 30% chấn thương ñầu 10% Bảng 1: Tỉ lệ quan tổn thương nhóm suy thận cấp Cơ quan tổn thương Bụng Gãy xương lớn (hoặc gãy nhiều xương) Chấn thương ngực Chấn thương ñầu Tổn thương mạch máu n = 10 % 90 80 30 10 50 Trong 10 trường hợp STC có 06(60%) trường hợp STC hồi phục, 04 trường hợp không hồi phục sau tử vong So sánh yếu tố nguy gây suy thận cấp 02 nhóm Bảng 2: So sánh yếu tố nguy 02 nhóm Tên biến Khơng STC ± SD Tuổi ISS 33,62 ± 6,36 34 ± 13,13 STC p ± SD 36,5 ± 11,51 37,4 ± 11,61 0,306 0,767 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 610 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học APACHE II 10,03 ± 6,36 18,6 ± 5,72 0,0004 Hct nhập viện(%) 30,076 ± 7,51 24,69 ± 6,91 0,049 Lượng máu truyền(ml) 2483,29 ± 4625,18 ± 0,009 546,17 872,07 Hồng cầu lắng (ml) 1660,29 ± 3175 ± 157,97 0,039 353,66 Plasma tươi (ml) 779,411 ± 1025 ± 367,90 0,405 190,21 VtrPT (ml/giờ)* 645,30 ± 98,62 573,96 ± 89,05 0,67 ** VICU(ml/giờ) 239,89 ± 63,25 156,08 ± 38,17 0,263 Thời gian trước phẫu 229,85 ± 22,95 129,85 ± 13,48 0,22 thuật (phút) Thời gian phẫu thuật 129,85 ± 13,48 200 ± 41,70 0,0449 (phút) Nồng ñộ CPK huyết 3312,85 ± 19912,6 ± 0,006 (UI/L) 517,77 9495,50 Ngày ICU 6,67 ± 0,98 14,5 ± 4,47 0,14 Ngày nằm viện 20,617 ± 2,54 27,3 ± 5,78 0,02 *Vận tốc bù dịch trung bình trước phẫu thuật **vận tốc bù dịch trung bình ICU BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Nghiên cứu có 93,18% nam 6,82% nữ tuổi trung bình 34,27 ± 14,70 Tỉ lệ giới tính chênh lệch giống nghiên cứu ĐCT G.Vivino (nam: 79,7%) ñộ tuổi thấp Nguyên nhân chấn thương phần lớn tai nạn giao thông xe 02 bánh 88,36% Trong nghiên cứu khác phần lớn tai nạn giao thông xe ô tô, tai nạn sinh hoạt…Cơ quan tổn thương gặp nhiều bụng 79,54%, kế ñến gãy xương lớn nhiều xương 77,3% Nghiên cứu G.Vivino gãy xương lớn (hoặc gãy nhiều xương) 44,7%, tổn thương quan ổ bụng chiếm 48,1% Điểm ISS trung bình 34,77±12,76 tương đương với điểm ISS nhóm STC nghiên cứu G.Vivino CS 35±9 Tỉ lệ mắc suy thận cấp nhóm suy thận cấp Có 10 40 bệnh nhân mắc STC (22,73%) Phần lớn có chấn thương bụng 79,54% gãy xương lớn 34 trường hợp (77,3%) ñi kèm, nghiên cứu G.Vivino chấn thương bụng 48,1% gãy xương lớn hay nhiều xương 44,7% Tỉ lệ suy thận cấp nhóm nghiên cứu chúng tơi khác nghiên cứu G.Vivino CS (22,73% so với 30%)(9) Tuy nhiên tỉ lệ tử vong nhóm STC hai nghiên cứu giống (40%) So sánh yếu tố nguy 02 nhóm khơng STC STC Không giống nghiên cứu G.Vivino nghiên cứu khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê độ tuổi, độ tuổi trung bình nhóm khơng STC nhóm STC với p=0,306 Trong nghiên cứu STC xảy ICU khác ghi nhận số ñiểm APACHE II khoảng 10-24 tỉ lệ tử vong 63,2% Nghiên cứu Eric A.J Hoste ICU ngoại khoa bị nhiễm khuẩn ñiểm APACHE II thời ñiểm nhập ICU 21 tỉ lệ tử vong 56,7%(5) Nghiên cứu chúng tơi APACHE II nhóm suy thận cấp 18,6 ± 5,72 so với nhóm khơng STC 10,03 ± 6,36 khác biệt có ý nghĩa với p=0,0004 Bảng 3: Điểm APACHE II tỉ lệ tử vong nghiên cứu Nghiên cứu Eric A.J Hoste CS Điểm APACHE II 21 Tỉ lệ tử vong 9,18% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 611 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Frederick A M CS T Ala-Kokko CS N/C 18± 15±8 11,98 ±7,15 Nghiên cứu Y học 7% 5,6% 9,1%, Sự khác biệt ñiểm ISS 02 nhóm khơng có ý nghĩa p=0,767 Điểm cao so với nghiên cứu G.Vivino (không STC 26 STC 35) nghiên cứu Frederick A Moore CS (ISS: 26)(9) Chính điều nên tỉ lệ suy thận cấp tỉ lệ tử vong nhóm nghiên cứu cao Giống NC G Vivino có khác biệt Hct lúc nhập viện 02 nhóm p=0,009 Thời gian trước phẫu thuật trung bình hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa với (p=0,22) Trong nghiên cứu G.Vivino khơng khảo sát đến yếu tố thời gian trước phẫu thuật thời gian phẫu thuật(9) Ngược lại thời gian phẫu thuật 02 nhóm khác biệt rõ rệt với p=0,0449 Tốc độ bồi hồn dịch trước phẫu thuật ICU khác biệt ý nghĩa Tốc độ dịch truyền bồi hồn 02 nhóm bệnh nhân điều mức cao so với tốc ñộ bù dịch trước nhập ICU nghiên cứu G.Vivinovẫn thấp Tuy vậy, mức bù dịch nằm khuyến cáo trường hợp chống chấn thương(8) Nồng độ CPK huyết hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,006.Ngày ly giải vân nguyên nhân hàng ñầu gây STC Tỉ lệ STC bệnh nhân ly giải vân khoảng 30-40%(10) Số ngày nằm ICU hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa với p=0,14 Nhưng số ngày nằm viện khác biệt có ý nghĩa với p=0,02 Thời gian nằm ñiều trị trung bình nghiên cứu 8,45 ngày Điều khác biệt ñáng lưu ý thời gian nằm ICU 02 nhóm bệnh nhân: nhóm khơng STC 6,68 ngày, nhóm STC 14,5 ngày ngắn so với nghiên cứu G.Vivino khác biệt khơng có ý nghĩa(9) KẾT LUẬN Suy thận cấp biến chứng xảy 22,73% trường hợp ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu làm tăng số ngày nằm viện tử vong nhóm lên đến 40% Có khác biệt lượng Hct lúc nhập viện 02 nhóm khơng STC STC p=0,049 Trong ña chấn thương ññiểm APACHE II cao khả xảy STC nhiều p=0,0004, trái lại đđiểm ISS khơng có khác biệt nhóm khơng STC STC p=0,446 Thời gian phẫu thuật có khác biệt rõ 02 nhóm STC không STC p=0,0449 Trái lại, thời gian trước phẫu thuật khơng yếu tố thúc đđẩy gây nên STC p=0,22 Nồng độ CPK huyết khác biệt có ý nghĩa 02 nhóm STC khơng STC p=0,006 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Brandt MM, Falvo AJ., Rubinfeld IS (2007), “Renal Dysfunction in Trauma: Even a Little Costs a Lot”, J Trauma Vol 62, pp 1362– 1364 Champion HR (1983), “Trauma Severity Scoring to Predict Mortality”, World J Surg, Vol 7, pp 4-11, Đỗ Đình Hồ (2002), “Sổ tay xét nghiệm hoá sinh lâm sàng” Nhà xuất Y học chi nhánh TP Hồ Chí Minh Đỗ Tất Cường (2002) “Suy thận cấp”, Giáo trình hồi sức cấp cứu, Học viện quân y Hoste EAJ (2003),” Acute Renal Failure in Patients with Sepsis in a Surgical ICU:Predictive Factors, Incidence, Comorbidity, and Outcome”, J Am Soc Nephrol, Vol 14:, pp1022–1030 Kokko TA (2006),“Development of renal failure during the initial 24 h of intensive care unit stay correlates with hospital mortality in trauma patients”, Acta Anaesthesiol Scand Vol 50, pp 828–832 Kwan I, Bunn F, Roberts (2001),“Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma.”, Cochrane Database Syst Rev Smith CE., (2003),”Massive Transfusion and Control of Hemorrhage in the Trauma Patient” International trauma care CEM Vivino G (1998),“Risk factors for acute renal failure in trauma patients” Intensive Care Med Vol24, pp 808-814 Zager RA (1996),“Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure”, Kidney Int Vol 49, pp 314–326 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 612 ... cứu suy thận cấp ña chấn ghi nhận tỉ lệ suy thận cấp từ 8,4-31%, tỉ lệ tử vong nhóm cao 71-93%(4,7,8) Việt Nam suy thận cấp ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu chưa ñược cơng trình nghiên cứu. .. nghiên cứu đề tài với mục tiêu khảo sát tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong liên quan ñến suy thận cấp bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu khảo sát yếu tố nguy dẫn ñến suy thận cấp bệnh nhân ña chấn. .. ña chấn thương ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu Tuổi từ 16 tuổi trở lên Tiêu chuẩn chẩn đốn: Đa chấn thương Tổn thương nhiều