Mọi bệnh nhân đa chấn thương đều có nguy cơ phát triển suy nhiều cơ quan (MOF : multiple organ failure). Yếu tố đầu tiên phải được hoàn thành là một sự vận chuyển đầy đủ oxy thích đáng đến các cơ quan, để ngăn ngừa sự kéo dài của tình trạng thiếu oxy-mô. Sự ổn định huyết động phải được xác nhận bởi những yếu tố sau đây :
• Huyết áp được duy trì mà không cần các thuốc tăng áp.
• Lưu lượng nước tiểu > 50mL/giờ ; • Tần số tim < 10 /phút ;
• Các đầu chi được thông máu tốt ; • Lactate < 1,5 mEq/L hay giảm rõ rệt ;
• Nồng độ hémoglobine ổn định.
1/ SUY HÔ HẤP
Gồm chủ yếu một ARDS và những bệnh phổi nhiễm khuẩn.
Những nguyên nhân thông thường nhất của ARDS nơi bệnh nhân bị chấn thương
• Choáng tuần hoàn • Đụng dập phổi
• Hít dịch (chất chứa trong dạ dày hay máu) • Nghẽn mạch do khí (embolie gazeuse) • Truyền máu nhiều lần
• Sepsis
• Do thần kinh (neurogénique) Chú ý, cần phải ghi nhận rằng :
• Sự xuất hiện các triệu chứng thường bị trì hoãn (24 đến 72 giờ) ;
• Đấu hiệu lâm sàng chính là sự tăng thông khí. • Sự thính chẩn phổi đặc biệt nghèo nàn.
Vậy điều quan trọng là theo dõi khí huyết động mạch (cho thấy giảm oxy[*] huyết, nói chung liên kết với một giảm thán huyết) cũng như phim ngực.
2/ SUY THẬN
Suy thận có thể là do nhiều yếu tố :
• Choáng giảm thể tích /chấn thương, chịu trách nhiệm một sự giảm thông máu thận ;
• Cho các chất độc đối với thận (néphrotoxique), trong đó có các thuốc cản quang
• Những thương tổn chấn thương thận ; • Sepsis và MOF ;
• “ Srush syndrome ”, trong đó các thương tổn cơ lan rộng gây nên tan cơ vân (rhabdomyolyse) với sự phóng thích trong máu các chất trong các tế bào cơ, trong đó có myoglobine. Lâm sàng rất ít đóng góp. Chẩn đoán chủ yếu dựa trên sự tăng cao của CK (ít nhất hơn 5 lần bình thường). Myoglobine đi qua trong nước tiểu khi nồng độ trong máu vượt quá 1,5 mg/dL (nước tiểu có thể có một màu đo đỏ) tuy
nhiên định lượng myoglobine trong máu ít khi được đòi hỏi.
Crush syndrome thường được liên kết với một loạt các bất thường khác :
• Thường protéine-niệu ; • SGOT và LDH tăng cao ;
• Tăng kali-huyết (thường nghiêm trọng) ; • Tăng phosphate-huyết ;
• Giảm canxi-huyết (do ứ đọng calcium trong cơ bị thương tổn và do tăng phosphate-huyết) ;
• Tăng axit uric-huyết (hyperuricémie) ;
• Tăng cao nồng độ trong máu của urée và créatinine.
Sự phòng ngừa crush syndrome dựa trên hai yếu tố : • Tiêm truyền dồi dào để duy trì một bài xuất niệu
nhiều, cho phép hòa loãng myoglobine ;
• Duy trì một pH nước tiểu ít nhất ở mức 7 vì lẽ myoglobine dễ tan hơn khi pH tăng cao. Trong thực hành, pH nước tiểu được kiểm tra mỗi 6 giờ và một tiêm truyền bicarbonate de sodium được thực hiện nếu pH < 7 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3/ CÁC BIẾN CHỨNG CHUYỂN HÓA.
Bệnh nhân đa chấn thương phải được cho ăn sớm, nếu có thể bằng đường ruột.
4/ CÁC BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI NGHẼN MẠCH.
Ngoài những yếu tố nguy cơ thông thường (béo phì, tuổi tác, ung thư, các tiền sử bệnh huyết khối-nghẽn mạch...), phải thêm vào :
• Chấn thương sọ nặng (điểm số Glasgow < 8) hay chấn thương tủy sống ;
• Các gãy xương chậu hay các xương dài (nhất là nếu gãy nhiều xương).
Sự phòng ngừa chống nghẽn mạch phải tính đến nguy cơ xuất huyết(chảy máu trong sọ, chấn thương tủy một phần, chấn thương mặt, chảy máu xương kéo dài tương quan với một gãy xương chậu hay các cẳng chân, chấn thương bụng không được mổ).
Sự thiết đặt một filtre cave đôi khi được đề nghị để phòng ngừa.
5/ NGHẼN MẠCH DO MỠ.
Đó là một hội chứng lâm sàng được liên kết với những gãy xương lớn (nói chung là gãy xương chậu) và chủ yếu xuất hiện sau một vận động với lệch gãy xương. Chẩn đoán lâm sàng dựa trên bộ ba :
• Suy hô hấp cấp tính loại ARDS ; • Biến đổi trí năng ;
• Những biến đổi đông máu với giảm tiểu cầu và thường là CIVD ; sự xuất hiện các đốm huyết
(pétéchies) (nhất là ở kết mạc, phần trên của ngực và của vùng nách).
Bệnh cảnh này là do sự phóng thích lipide vào trong tuần hoàn. Việc tìm kiếm lipides trong nước tiểu, đôi khi đã được đề nghị, không đặc hiệu lắm ; sinh thiết các đốm huyết đôi khi có thể phát hiện những ứ đọng mỡ (depots de graisse).
Không có điều trị đặc hiệu, hiệu quả của các stéroides liều cao đã được đề nghị nhưng đã không chứng tỏ có hiệu quả.