Da chan thuong-Choang chan thuong.pdf

Chia sẻ kiến thức về chấn thương.

ĐA CHẤN THƯƠNG-CHỐNG CHẤN THƯƠNG BS PHẠM TRÍ DŨNG ĐA CHẤN THƯƠNG 1.Khái niệm: chưa có định nghĩa đầy đủ “đa thương” -Đa thương thương tổn nhiều quan -Đa thương có >= tổn thương nặng đồng thời tổn thương có ảnh hường đến tiên lượng sống 2.Chết chấn thương xảy ba giai đoạn: -Xảy tức khắc vòng vài phút sau bị thương: rách cuống não, vỡ tim, động mạch chủ động mạch lớn -Chết từ vài phút đến vài sau bị thương: máu tụ màng cứng, vỡ lách, vỡ gan… Đây thời gian vàng để thầy thuốc cứu sống nạn nhân Vì vậy, tiến trình cấp cứu nâng cao (Advanced trauma life support: ATLS) đưa phác đồ sơ cấp cứu là: đánh giá nhanh, hồi sức tích cực xử lý hiệu -Chết xảy từ vài ngày đến vài tuần sau bị thương Tử vong hậu hội chứng nguy kịch hô hấp cấp người lớn (ARDS), tình trạng suy đa phủ tạng biến chứng nhiễm trùng sau Lượng giá mức độ trầm trọng nạn nhân việc làm cần thiết phải làm công tác hồi sinh cấp cứu Đó vấn đề cần thiết để đánh giá kết điều trị thầy thuốc nạn nhân đa thương 3.Các hệ thống lượng giá đa thương: Có hai hệ thống lượng giá áp dụng, hệ thống lượng giá sinh lý hệ thống lượng giá giải phẫu +Hệ thống tRTS (triage Revised Trauma Score): số lượng giá đa thương xét lại-chọn lọc, cịn gọi số RTS có tính nhanh Hệ thống thang điểm dựa vào ba số chính: -Bảng điểm đánh giá mê Glasgow (GCS: Glasgow coma scale) -Huyết áp tâm thu (SBP: systolic blood pressure) -Nhịp thở (RR: respiratory rate) NHỊP HÔ HẤP 10 – 24 lần/phút 25 – 35 >35 90 mmHg 70 – 89 50 – 69 90 mmHg -Mạch: 80 – 100 lần/phút điểm Tràn máu tràn khí màng phổi lượng (750 ml) -Hoặc mảng sườn di động trước bên: diện tích >15 cm đường kính -Vỡ dày lồng ngực -Thốt vị hồnh khối lượng lớn, đẩy lệch trung thất điểm -Điều kiện 4, BN ngưng tim ngưng thở lần -Hoặc dập phổi hai bên nặng, đe dọa tử vong điểm -HAtthu 70 – 80 mmHg; HAttrương tăng -Mạch: >100 lần/phút điểm -HAtthu 50 – 70 mmHg; HA ttrương giảm -Mạch >120 lần/phút điểm -HA tthu 140 lần/phút điểm -Mạch, HA không đo -Hoặc ngưng tim, ngưng thở lần điểm GCS:8-10 điểm điểm GCS:5-7 điểm điểm GCS:3-4 điểm 3.Thần kinh trung ương: điểm điểm GCS: 14-15 điểm GCS:11-13 điểm 4.Bụng tạng ổ bụng điểm điểm điểm điểm Khơng có tổn Tổn thương Tổn thương hai Tổn thương ba thương tạng tạng tạng tạng trở lên Hoặc có tr/c viêm phúc mạc 5.Các chi khung chậu: diểm Tổn thương tạng bụng, có sốc máu nặng hay nhiễm trùng nhiễm độc nặng điểm điểm điểm Gãy xương bàn Gãy xương cẳng Gẫy xương đùi, tay, bàn chân tay, cẳng chân cánh tay không bong gân không di lệch chèn ép di lệch Hoặc gãy hở gãy cột sống không liệt 6.Da tổ chức da: điểm điểm điểm Tổn thương Tổn thương Tổn thương hết khơng qua lớp khơng hồn tồn lớp tế bào đáy sừng hết lớp tế bào đáy điểm Vỡ khung chậu gãy liệt cột sống kèm theo chống nặng, thời gian chống khơng q điểm Gãy nhiều xương chống nặng, hồi sức khơng đáp ứng với thời gian kéo dài điểm Tổn thương phá hủy hoàn toàn tổ chức biểu bì.Mạch máu, tuyến mồ hơi, thần kinh bị tổn thương điểm Tổn thương sâu đến lớp cơ, xương tổ chức quan trọng da CHOÁNG CHẤN THƯƠNG -Điều trị choáng chấn thương phụ thuộc vào việc phát nguyên nhân, cách thức tiến hành hồi sức bệnh nhân -Bước xử trí nhận biết có diện chống +Khơng có xét nghiệm chẩn đốn tức chống +Chẩn đoán sớm dựa vào việc xác định lâm sàng có diện tình trạng tưới máu quan cung cấp oxygen đến mô không đầy đủ -Bước phân lập nguyên nhân gây chống Việc có liên quan trực tiếp đến chế chấn thương -Điều trị phải tiến hành đồng thời với chần đoán nguyên nhân 1.Sinh lý bệnh Giảm thể tích ngun nhân chủ yếu chống chấn thương -Thể tích máu tuần hồn giảm làm giảm máu tĩnh mạch về, làm giảm cung lượng tim -Có đáp ứng hệ giao cảm-thượng thận qua trung gian thể cảnh, kích thích phóng thích cathecholamin, đặc biệt epinephrine norepinephrin, gây co mạch ngoại biên Co mạch kéo dài giảm cung lượng tim làm hạn chế lưu lượng máu khu vực, gây tình trạng thiếu oxygen mơ tế bào Thiếu oxygen dẫn đến phóng thích số chất ảnh hưởng xấu đến chức tim Các chất ức chế tim +máu tĩnh mạch giảm Ỉ giảm sút cung lượng tim Như vậy, đưa chống vào vịng lẩn quẩn bệnh lý Sự ứ trệ dịng máu khu vực vi tuần hồn làm trầm trọng tình trạng thiếu oxy Các mơ bị thương tổn thiếu oxy phóng thích chất trung gian gây viêm, gây rối loạn tính thẩm thấu mao mạch thương tổn tế bào Tất yếu tố dẫn đến thoát dịch lòng mạch vào khoảng gian bào, giảm sút thể tích dịng máu có hiệu làm chống giảm thể tích diễn biến nặng nề Cuối cùng, tế bào bị thương tổn nhiều thiếu oxy phù nề, chức dẫn đến suy đa quan tử vong 2.Chẩn đoán 2.1Chẩn đoán sớm: Ở bệnh nhân vào viện, có việc khám xét kỹ tình trạng tuần hồn giúp nhận định choáng giai đoạn sớm Cơ chế bù trừ giúp giữ vững huyết áp tâm thu bệnh nhân 20-30% thể tích máu Dấu hiệu sớm choáng: -Nhịp tim nhanh co mạch da Trên bệnh nhân chấn thương có nhịp tim nhanh, tứ chi vã mồ lạnh phải xem trạng thái choáng, có nguyên nhân khác chứng minh -Dấu hiệu bấm móng tay: hồng trở lại muộn sau giây -Chênh lệch huyết áp kẹp dấu hiệu sớm Tuy nhiên, lúc khối lượng máu đáng kể chế bù trừ bị ảnh hưởng -Chỉ số choáng: >= Chỉ số choáng tỷ số số nhịp mạch phút số huyết áp tâm thu (tính mmHg) Chỉ số có giá trị thời điểm dùng để theo dõi tình trạng chống bệnh nhân Theo số nghiên cứu Allgower khảo sát trương hợp choáng máu chấn thương người lớn, lượng máu khoảng 30% số Chỉ số lớn mức độ chống nặng, gần nên cảnh giác -Dung tích hồng cầu dùng để chẩn đốn hay lượng giá máu cấp thường không trung thực khơng đầy đủ 2.2Chẩn đốn phân biệt ngun nhân chống Điểm quan trọng chẩn đoán phân biệt nguyên nhân chống có hay khơng có máu, đặc biệt chấn thương ngực chấn thương tim hay tràn khí phế mạc van nguyên nhân có khả gây trạng thái chống Xác định bước đầu ngun nhân gây chống tùy thuộc vào việc hỏi bệnh đầy đủ, khám xét cẩn thận, chọn lựa xét nghiệm, nghiệm pháp phù hợp + Choáng máu: Chảy máu nguyên nhân thường gặp chống +Chống khơng máu: -Chống tim: Rối loạn chức tim xảy chấn thương tim, chèn ép tim, thuyên tắc khí … Chèn ép tim hay gặp vết thương thấu ngực chấn thương ngực (nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, giãn tĩnh mạch cổ, huyết áp thấp không đáp ứng với truyền dịch gợi ý cho chẩn đốn) Tất bệnh nhân có chấn thương ngực kín cần theo dõi ECG monitoring Siêu âm tim giúp cho chẩn đốn chèn ép tim -Tràn khí phế mạc van: cấp cứu ngoại khoa địi hỏi chẩn đốn điều trị -Choáng thần kinh Chấn thương sọ não đơn khơng gây chống Chống bệnh nhân CTSN địi hỏi phải tìm nguyên nhân khác Chấn thương cột sống gây tụt huyết áp giảm trương lực giao cảm khơng có kèm nhịp tim nhanh hay co mạch da huyết áp kẹp 3.Điều trị ban đầu Trong hồn cảnh cấp cứu, chẩn đốn điều trị phải tiến hành nối tiếp cách nhanh chóng Khám thực thể để chẩn đốn thương tổn đe dọa tức tính mạng bệnh nhân Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, việc khám xét kỹ lưỡng chi tiết tình trạng bệnh nhân tiến hành sau 3.1.HƠ HẤP Ưu tiên hàng đầu phải đảm bảo thông suốt đường hơ hấp trao đổi khí đầy đủ .Lấy dị vật vùng miệng hút đàm dãi Thở oxygen hỗ trợ qua masque để giữ PaO2 khoảng 80-100% Đặt nội khí quản hay mở khí quản cần thiết 3.2TUẦN HOÀN Cần phài ưu tiên Khống chế chảy máu Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch .Đánh giá tưới máu mô +Khống chế chảy máu: Máu chảy từ vết thương kiểm sốt cách chèn chỗ, băng ép có điểm (hạn chế việc dùng garrot) Các phương tiện khác, quần chống sốc, sử dụng để cầm máu vỡ khung chậu, gãy chi dưới, không gây trở ngại cho việc bồi hoàn nhanh thể dịch qua tĩnh mạch +Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch Phải thực 2-3 đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với catheter ngắn kính lớn trước đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm; điều đủ để truyền nhanh lượng dịch lớn Chọn lựa dịch truyền: dịch truyền có hai loại chính: *Dịch bù đắp khả vận chuyển oxygen: Máu toàn thể (máu tươi hay máu ngân hàng) Các chế phẩm máu (hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu) *Dịch bù đắp thể tích: Dung dịch điện giải: muối đẳng trương, Ringer’s lactate, muối ưu trương… Dung dịch keo: Albumin, Dextran, Hydroxyethyl starch Dù việc truyền máu cần thiếtđối với đa số trường hợp giảm thể tích máu, việc cải thiện nhanh chóng tình trạng dịch lưu hành mục tiêu chủ yếu giai đoạn đầu công tác hồi sức chống sốc Các dung dịch điện giài đẳng trương ưu tiên chọn lựa cho mục đích Ringer’s lactate dung dịch ưu tiên chọn lựa hàng đầu hồi sức chống sốc máu (cải thiện tốt chức vi tuần hoàn bù đắp tốt dịch ngoại bào, giảm độ nhờn máu, giúp bình thường hóa nhanh chóng tình trạng toan chuyển hóa pH máu so với việc truyền máu đơn thuần) Thể tích tốc độ dịch truyền Ở người lớn, từ đến lít Ringer’s lactate truyền nhanh tốt, vòng 10 đến 15 phút, tổng số lượng dịch cần cho hồi sức ban đầu Bàng lượng giá dịch máu mất, cung cấp số dẫn tổng quát để ước tính số lượng dịch máu bệnh nhân phải cần đến Độ I Độ II Độ III 30 20 – 30 – 15 Bình thường, Hơi lo âu Lo âu Kích thích Lú lẫn Lượng giá dịch máu dựa biểu ban đầu bệnh nhân Máu (ml) V máu (%) Mạch/phút Huyết áp Chênh lệch HA Nhịp thở/phút Nước tiểu (ml) Tri giác Độ IV >2000 >40% >140 Giảm Giảm >35 Không có Lú lẫn Nằm liệt Mỗi 1ml máu bù 3ml dung dịch điện giải Tuy nhiên, quan trọng đánh giá đáp ứng bệnh nhân lượng dịch hồi sức ban đầu cải thiện tưới máu mô Áp dụng cách mù quáng nguyên tắc 3:1 dẫn đến việc bù tải hay không đủ dịch truyền Do đó, q trình hồi sức, tổng số dịch truyền thay đổi lớn so với ước tính ban đầu cần phải đánh giá lại bệnh nhân tìm thương tổn khác hay nguyên nhân khác sốc Bồi hoàn thể dịch cần tiếp tục sau lần truyền dịch ban đầu Sau sốc máu, thể tích dịch ngoại bào tiếp tục giảm sút khoảng ngày Việc hạ thấp tỷ lệ tử vong đạt cách truyền thêm dung dịch keo máu giai đoạn +Lượng giá hồi sức tưới máu quan Các dấu hiệu tưới máu không đầy đủ dung để chẩn đốn sốc thơng số có ích để đánh giá đáp ứng bệnh nhân: -Mạch, huyết áp chênh lệch huyết áp trở bình thường -Cải thiện tri giác tuần hoàn da -Lượng nước tiểu thông số hàng đầu công tác hồi sức đáp ứng bệnh nhân Bồi hồn dịch đầy đủ cho lượng nước tiểu khoảng 50 ml/giờ Không đạt số có nghĩa hồi sức chưa thích hợp, địi hỏi phải truyền thêm dịch nỗ lực chẩn đoán -Các thay đổi áp lực tĩnh mạch trung tâm cung cấp thơng tin hữu ích -Thăng kiềm toan: Trong giai đoạn đầu sốc giảm thể tích, kiềm hơ hấp xảy thở nhanh, toan chuyển hóa nhẹ khơng cần điều trị Toan chuyển hóa nặng xảy sốc kéo dài, nặng Toan chuyển hóa chuyển hóa yếm khí gây tưới máu mơ khơng đầy đủ tồn hồi sức dịch truyền khơng phù hợp Toan chuyển hóa bệnh nhân có thân nhiệt bình thường cần điều trị cách gia tăng khối lượng dịch truyền, không cần thiết dùng sodium bicarbonate trừ pH40%) Nhiều Thấp Có thể Trung bình Nhiều Tức Rất nhiều 3.3.THẦN KINH Khám nhanh chóng để xác định: Tri giác (theo thang điểm Glasgow) Kích thước đồng tử, vận động nhãn cầu Dấu thần kinh khu trú Cảm giác (nếu được) Các kết có ích việc đánh giá tưới máu não, theo dõi tiến triển rôi loạn chức thần kinh tiên lượng hồi phục 3.4.TOÀN THÂN Thăm khám kỹ lưỡng từ đầu đến chân để phát thương tổn kết hợp Việc thực số biện pháp chẩn đoán điều trị khác tiến hành giai đoạn 3.5.GIẢI ÁP DẠ DÀY Giãn dày thường gặp bệnh nhân chấn thương gây tụt huyết áp khơng giải thích Tình trạng làm sốc khó điều trị bệnh nhân mê tạo nguy hít dịch dày vào phổi, biến chứng gây tử vong Do đó, cần đặt ống thơng mũi-dạ dày 3.6.THƠNG TIỂU Thông tiểu giúp phát tiểu màu đồng thời giúp theo dõi cách liên tục tình trạng tưới máu thận 4.Các biện pháp trị liệu khác 4.1.THUỐC CO MẠCH Các thuốc làm tăng tạm thời huyết áp co mạch, tăng kháng lực ngoại biên Mục tiêu trị liệu sốc giảm thể tích tăng cường tưới máu mơ Do đó, thuốc co mạch làm cho nặng nề thương tổn quan gây sốc sử dụng sớm bệnh nhân trạng thái giảm thể tích Thuốc vận mạch tăng cường sức co bóp tim sử dụng vài tình lâm sang phức tạp có them yếu tố sốc tim; nhiên việc sử dụng phải dè dặt, định phải thận trọng phải đảm bảo bồi hoàn đầy đủ dịch truyền THUỐC Dobutamin LIỀU DÙNG (mg/kg/phút) - 25 Dopamin Isoproterenol – 10 >10 0,007 – 0,07 TÁC DỤNG Tăng co bóp tim Giảm kháng lực ngoại biên Giảm áp lực phổi bít Giãn mạch thận Tăng sức co bóp tim Giảm kháng lực ngoại biên Giãn mạch ngoại biên Tăng nhịp tim Giãn mạch ngoại biên 4.2.GIẢM ĐAU VÀ BẤT ĐỘNG Đau, gãy xương lớn, yếu tố khởi phát hay làm nặng thêm tình trạng sốc Giảm đau cho bệnh nhân cách: Chích tĩnh mạch liều nhỏ narcotic Phong bế ổ gãy xương với thuốc tê Giữ bất động chi gãy nẹp bó bột tạm dung quần bơm chống sốc di chuyển bệnh nhân 4.3.STEROID Gần khơng có định sử dụng corticoid thương thận Việc sử dụng steroid sốc khó hồi phục, nghi ngờ có sốc nhiễm trùng, cịn bàn cãi 4.4.HỖ TRỢ HƠ HẤP Ở số bệnh nhân sốc giảm thể tích có độ bão hịa oxygen khơng bình thường, việc sử dụng sớm oxygen nồng độ cao có lẽ có ý nghĩa quan trọng cung lượng tim giảm sút làm nặng tình trạng thiếu oxygen có sẵn Điều xảy bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, trường hợp chấn thương có tràn khí màng phổi, dập phổi hay bế tắc đường hơ hấp Nói chung, oxygen khơng cho thường quy bệnh nhân sốc máu, nghi ngờ có tình nói việc cho bệnh nhân thở oxygen áp dụng 5.Kết luận Giảm thể tích nguyên nhân sốc hầu hết bệnh nhân chấn thương Xử trí địi hỏi cầm máu bồi hồn dịch tức Đáp ứng bệnh nhân trị liệu ban đầu giúp xác định bước chẩn đốn xử trí Mục tiêu hồi sức tái lập tưới máu quan, thuốc co mạch sử dụng sốc giảm thể tích CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1.Chẩn đoán sớm sốc chấn thương chủ yếu dựa vào: A.Định lượng cathecholamin máu B.Đo dung tích hồng cầu C.Đo áp lực oxygen máu động mạch D.Biểu lâm sang giảm tưới máu mô E.Định lượng acid lactic máu 2.Tiêu điểm trung tâm sinh lý bệnh học sốc chấn thương là: A.Giảm cung lượng tim B.Rối loạn chức tim C.Giảm thể tích máu tĩnh mạch D.Tình trạng thiếu oxygen chỗ tế bào E.Gia tăng hoạt tính giao cảm-thượng thận 3.Bệnh nhân bị từ 15% đến 30% thể tích máu máu độ mấy: A.Độ I B.Độ II C.Độ III D.Độ IV E.Độ V 4.Tiêu chuẩn sau thông số lâm sàng để đánh giá tình trạng tưới máu mơ: A.Tri giác bình thường B.Nhịp mạch bình thường C.Lượng nước tiểu phù hợp D.Nhịp thở bình thường E.Da hồng, ấm 5.Dung dịch sử trí ban đầu hồi sức sốc chấn thương là: A.Máu B.Dung dịch keo C.Dung dịch đường D.Dung dịch điện giải E.Huyết tương 6.Trong trường hợp cần truyền máu khẩn cấp mà khơng có đủ thời gian để chuẩn bị Nhóm máu dùng để truyền ngay: A.Nhóm O B.Nhóm A C.Nhóm B D.Nhóm AB E.Có thể dùng nhóm máu ... tình trạng mạch huyết áp) Thần kinh trung ương Bụng tạng ổ bụng Các chi khung chậu Da mô da (bỏng tình trạng da) Mỗi quan (vùng) tổn thương đánh giá theo thang điểm: điểm: tổn thương nhỏ điểm:... cánh tay không bong gân không di lệch chèn ép di lệch Hoặc gãy hở gãy cột sống không liệt 6 .Da tổ chức da: điểm điểm điểm Tổn thương Tổn thương Tổn thương hết khơng qua lớp khơng hồn tồn lớp tế... tuyến mồ hơi, thần kinh bị tổn thương điểm Tổn thương sâu đến lớp cơ, xương tổ chức quan trọng da CHOÁNG CHẤN THƯƠNG -Điều trị choáng chấn thương phụ thuộc vào việc phát nguyên nhân, cách thức