SA trong chấn thương.
SIÊU ÂM TRONG CHẤN THƯƠNG BSCKI. Bùi Phú Quang *. Giới thiệu: Chấn thương là một tình trạng bệnh lý thường gặp tại các đơn vị y tế từ tuyến cơ sở đến các tuyến trên. Việc chẩn đoán sớm, chính xác góp phần quan trọng trong điều trị cũng như cải thiện tiên lượng bệnh nhân. Siêu âm chẩn đoán là một kỹ thuật không xâm lấn, an toàn, thuận tiện, có thể thực hiện nhiều lần giúp chẩn đoán và theo dõi các tổn thương. Máy siêu âm hiện nay là phổ biến tại các cơ sở y tế. Siêu âm tương đối rẻ tiền nên có thể áp dụng rộng rãi. Siêu âm chẩn đoán các bệnh lý do chấn thương hữu ích cho chẩn đoán, theo dõi bệnh nhân, cũng như chỉ định điều trị, can thiệp phẫu thuật đối với bệnh nhân. *. Mục tiêu: - Giới thiệu khả năng cũng như giới hạn của siêu âm trong chẩn đoán các tổn thương do chấn thương. Giúp bác sĩ lâm sàng sử dụng một cách tối ưu siêu âm trong chẩn đoán và theo dõi tổn thương của các cơ quan do chấn thương. - Tóm lược dấu hiệu chẩn đoán siêu âm của các tổn thương thường gặp trong chấn thương. *. Nội dung: 1. Siêu âm trong chấn thương bụng Siêu âm có độ nhạy cao trong việc chẩn đoán và phân loại tổn thương do chấn thương của các tạng trong ổ bụng mà đặc biệt là 2 tạng đặc là gan và lách. Siêu âm có khả năng phát hiện dịch trong ổ bụng dù với một lượng ít. 1.1 Chấn thương lách Siêu âm rất hữu ích và có độ chính xác cao trong chẩn đoán của các khối máu tụ dưới bao và quanh lách. Mặc dù đây cũng là lĩnh vực chụp CT đã tỏ ra đặc biệt hữu dụng. Tuy nhiên bệnh nhân trong tình trạng rất nặng, CT thường không thể sẵn sàng để thực hiện ngay, siêu âm là chỉ định hợp lý. Siêu âm cũng thường được sử dụng cho việc theo dõi tiến triển các thương tổn. Các tổn thương: - Khối máu tụ trong nhu mô lách: Thương tổn này hình thành do tác động của lực chấn thương làm xé rách nhu mô và thương tổn mạch máu mà không thương tổn tới bao lách. Hình ảnh siêu âm của khối máu tụ trong nhu mô cũng như các dạng tổn thương khác của bệnh lý chấn thương thay đổi theo thời gian. Khối máu tụ trong nhu mô lách lúc mới hình thành cho hình ảnh khối choán chỗ giới hạn ít rõ, độ hồi âm giảm nhẹ so với độ hồi âm của nhu mô lách, chính hình ảnh đồng hồi âm này và nhất là kích thước ổ lại nhỏ khiến 1 tổn thương có thể bị sót trên siêu âm. Theo thời gian sẽ xảy ra quá trình đông máu và tổ chức hóa, khối máu tụ trong nhu mô trở nên gia tăng độ hồi âm hơn nhu mô lách, sau đó do diễn tiến hấp thu dần và phân hủy các thành phần hữu hình thì khối máu tụ trở nên dịch hóa, không tạo hồi âm kèm xuất hiện những dải vách hóa tăng hồi âm do quá trình fibrin hóa để lại. - Dập nhu mô lách : hình ảnh siêu âm cho thấy vùng thương tổn có giới hạn ít rõ và hồi âm không đồng dạng, thường nổi bật là hình ảnh tăng hồi âm. - Khối máu tụ dưới bao: khối máu tụ có thể làm giảm hay mất độ lồi giải phẫu bề mặt nhu mô lách, thậm chí làm lõm bề mặt nhu mô lách, đặc điểm này dùng phân biệt với tụ dịch bên ngoài lách. Diễn tiến độ hồi âm của khối máu tụ dưới bao cũng tương tự như với khối máu tụ trong nhu mô. - Rách bao lách và nhu mô lách: thương tổn làm gián đoạn bao lách và xé rách vào trong nhu mô lách, vết rách cỏ thể là dạng đường thẳng hay dạng hình sao. Ngoài ra trên bề mặt lách xung quanh vết rách hiện diện máu tự do bao quanh lách, đọng ở hố lách, khi lượng máu nhiều thì lan xuống tầng dưới ổ bụng dọc theo ngách đại tràng trái. - Vỡ lách: Thương tổn vỡ lách khi đường rách lách liên tục từ giới hạn ngoài đến giới hạn trong của lách và phân lách thành hai hay nhiều mảnh rời nhau, trên siêu âm cho thấy đường vỡ nham nhở với độ hồi âm tăng do sự hiện diện vừa máu cục với máu mới chảy, tạo hồi âm không đồng nhất. Vỡ lách thường đi kém với máu tự do trong ổ bụng nhiều. - Thương tổn cuống lách và xuất huyết hoạt tính: nghi ngờ thương tổn kiểu này khi trên siêu âm thấy đường rách hay đường vỡ lách đi ngang qua rốn lách, có khả năng gây thương tổn các mạch máu lớn ở rốn lách. Chẩn đoán xác định thường dựa vào chụp mạch thấy chất cản quang ra ngoài lòng mạch. - Tràn máu khoang phúc mạc: máu tự do trong ổ bụng là kết quả thương tổn rách bao lách, rách nhu mô, vỡ lách. Lượng máu ít chỉ tìm thấy ở tầng trên ổ bụng, khi lượng máu chảy ra nhiều thì có thể thấy ở ngách gan thận phải, ngách đại tràng hai bên, túi cùng Douglas, thường máu trong ổ bụng mới chày ra cho hình ảnh dịch lợn cợn hồi âm, đôi khi hiện diện những dải tăng âm âm. 1.2 Chấn thương tụy Tụy là cơ quan định vị sâu trong khoang sau phúc mạc và được nâng đỡ và bao bọc bởi các cấu trúc xung quanh, do đó tị lệ tổn thương tụy trong chấn thương bụng kín thấp hơn rất nhiều so với gan và lách. Chấn thương tụy thường kết hợp với chấn thương các tạng khác. Thương tổn thường là ở thân tụy, các dạng thương tổn là: 2 - Dập nhu mô tụy, thương tổn dập mô tế bào kèm xuất huyết vi thể. - Khối máu tụ, thương tổn đến nhánh mạch máu làm xuất hiện ổ tụ máu có thể bên trong nhu mô tụy hay quanh tụy. - Rách tụy từng phần có hay không tổn thương đến ống tụy. - Vỡ đôi tụy, đường vỡ chia tụy thành 2 phần kèm theo đứt đôi ống tụy chính. Việc đánh giá mức độ trầm trọng cũng như yếu tố để xem xét tiên lượng của chấn thương tụy thường căn cứ trên thương tổn ống tụy chính. Có thương tổn ống tụy chính làm tăng các biến chứng như viêm tụy, nang giả tụy, áp-xe tụy. Tuy nhiên siêu âm hầu như không thể đánh giá tổn thương ống tụy chính. Hình ảnh siêu âm của các loại thương tổn như khối máu tụ, dập hay vỡ nhu mô tụy và đặc tính biến đổi độ hồi âm theo thời gian của các loại thương tổn này cũng được ghi nhận tương tự như trong chấn thương gan, chấn thương lách. Tụy là cơ quan định vị sâu phía sau phúc mạc, bị che phủ phía trước bởi dạ dày và đôi khi cả quai đại tràng ngang nên việc thăm dò không thể đáp ứng các yêu cầu của lâm sàng. 1.3 Chấn thương gan Thường trong bệnh cảnh chấn thương bụng kín, có thể phân chia các thương tổn như sau: - Dập nhu mô gan:Hình ảnh một vùng nhu mô gan tăng hồi âm so với xung quanh, được lý giải do fibrin và máu thoát ra ngoài lòng mạch và dập mô ở mức vi thể, vùng tăng âm này thường giới hạn ít rõ, đôi khi có thể thấy những đường rách nhu mô tạo nên hình chân chim. - Rách gan, rách bao gan và rách nhu mô gan: Rách bao gan thường kết hợp với rách nhu mô gan bên dưới, hình siêu âm của mặt cắt ngang đường rách cho thấy mất liên tục của đường phản âm sáng và mảnh của bao gan, tương ứng vị trí này là đường rách nhu mô gan dạng hình chêm bờ nham nhở, ranh giới hình chêm của nhu mô gancho thấy tăng hồi âm, kèm theo hình ảnh máu tự do xuất hiện trên bờ mặt gan, tùy theo mức độ tổn thương mạch máu mà lượng dịch tự do trong ổ ít hay nhiều mà tương ứng có thể thấy ở bề mặt gan, gầm gan , ngách gan thận phải, ngách đại tràng, túi cùng đồ. Do vị trí nông và và sát thành bụng của bao gan nên để chẩn đoán dạng tổn thương này đòi hỏi sử dụng đầu dò với tần số cao. - Khối máu tụ trong nhu mô: Khối máu tụ trong nhu mô có cấu trúc hồi âm thay đổi theo thời gian, lúc mới hình thành lượng máu chảy ra tạo hình ảnh cấu trúc dịch với sự hiện diện hồi âm lợn cợn bên trong, đôi khi biểu hiện đồng hồi âm với mô gan xung quanh; vài giờ siêu âmu với sự hình thành cục máu đông và tổ chức hóa tạo hình ảnh một cấu trúc tăng hồi âm rõ – không đồng dạng. Sau đó thì bắt đầu quá trình hóa lỏng từng phần để lại khối huyết thanh cho hình ảnh siêu âm là khối dịch ít nhiều có hồi âm, bên trong hiện diện vách hóa, sau đó do sự hấp thụ dịch mà kích thước khối huyết thanh 3 giảm dần hoặc biến mất hoàn toàn hoặc để lại di chứng là cấu trúc nang hoặc là vết sẹo xơ hóa, đôi khi là nốt vôi hóa. - Khối máu tụ dưới bao gan: Đây là dạng tổn thương khá đặc biệt của chấn thương gan, bao gan không bị rách và máu chảy ra ở vùng dưới bao gan làm tách bao gan khỏi nhu mô gan; tạo dấu hiệu rất đặc biệt: khối máu được hình thành đẩy nhu mô gan lõm vào phía trong đồng thời đẩy lồi bao gan ra phía ngoài tạo hình thấu kính hai mặt lồi; độ hồi âm của khối máu tụ dưới bao cũng thay đổi theo thời gian tương tự nhu khối máu tụ trong nhu mô. Hiện tượng tái chảy máu ở khối máu tụ dưới bao khá thường gặp tạo ra hình ảnh siêu âm có nhiều lớp với độ hồi âm khác nhau. 1.4 Chấn thương ống tiêu hóa Thương tổn ống tiêu hóa trong chấn thương bụng tương đối hiếm, vị trí tổn thương có thể gặp theo thứ tự là : tá tràng – nhất là đoạn cố định, kế đến là ruột non và ít gặp hơn là đại tràng. Các loại thương tổn có thể thấy là: - Máu tụ trong thành ống tiêu hóa. - Dập ruột. - Vỡ ruột; làm thoát hơi, dịch bên trong lòng ruột vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc. - Thường có kết hợp xuất huyết mạc treo do xé rách mạc treo làm thương tổn các mạch máu trong mạc treo. - Ngoài ra do lực tác động lớn nên gay tổn thương các tạng khác trong ổ bụng Thủng, vỡ ruột là loại thương tổn trầm trọng nhất nên cần phát hiện sớm: - Dấu hiệu trực tiếp trên siêu âm : hình ảnh gián đoạn của thành ruột thể hiện bởi khí đọng trong thành ruột và xuyên thành ruột, các bọt khí này tạo dải bóng lưng bẩn phía sau. - Dấu hiệu gián tiếp trên siêu âm : hình ảnh khí thoát ra khỏi lòng ruột vào trong ổ bụng, thường khí tự do này nằm kế cận lỗ thủng, trong trường hợp khí thoát ra nhiều thì có thể tụ tập ở các ngách phúc mạc, thậm chí ở dưới vòm hoành. Thương tổn dập và máu tụ trong thành ống tiêu hóa thể hiện bởi hình ảnh dày lên của thành ống tiêu hóa, có thể dày đồng tâm hay lệch tâm kèm giảm hồi âm. Xuất huyết trong mạc treo thể hiện bởi hình ảnh dày lên của mạc treo và tăng hồi âm, có dịch máu trong ổ bụng. 1.5 Chấn thương thận Thường trong bệnh cảnh chấn thương bụng kín, có thể phân chia các thương tổn như sau: - Dập nhu mô thận: hình ảnh một vùng tăng hồi âm giới hạn ít rõ nằm trong chủ mô thận, ít khi có biểu hiện đè đẩy trên các cấu trúc xung quanh. 4 - Rách bao thận và rách nhu mô thận: bao thận thể hiện như đường phản âm liên tục, sáng và mảnh. Khi xuất hiện sự gián đoạn của đường này cho phép chẩn đoán rách bao thận. Rách bao thận thường kết hợp với rách nhu mô thận, ở giai đoạn sớm thể hiện như dải tăng hồi âm hình chêm từ bao thận đi vào trong nhu mô thận hoặc hai bờ hình chêm là tăng hồi âm còn ở giữa hình chêm là giảm hồi âm. - Khối máu tụ: khối máu tụ trong nhu mô có độ hồi âm và cấu trúc hồi âm thay đổi theo thời gian, thông thường máu tụ mới chảy và tạo cục máu đông thì có mức độ hồi âm tăng, sau đó diễn biến hấp thu dần và tổ chức hóa thì tạo mẫu hồi âm hỗn hợp với những đám tăng hồi âm dạng vách trên nền giảm hồi âm. Khối máu tụ thường có biểu hiện khối gây xô đẩy cấu trúc xung quanh. Có thể thấy các dạng tụ máu: o Tụ máu trong nhu mô, khối máu tụ khu trú trong vỏ thận hoặc vỏ tủy thận. o Tụ máu dưới bao thận, khối máu tụ có xu hướng đẩy nhu mô thận về phía rốn thận làm cho bề mặt nhu mô thận mất tính chất lồi và trở lên dẹt hay lõm. - Thương tổn hệ thống góp: Chẩn đoán xác định khi chứng minh được sự hiện diện của nước tiểu tràn ra ngoài hệ thống góp. Siêu âm có độ nhạy kém, tuy nhiên một số trường hợp cho phép gợi ý thương tổn hệ thống góp: o Hình ảnh đài bể thận giãn và bên trong chứa máu cục có hồi âm. o Hình ảnh đường rách thận, dập thận lan rộng tới xoang thận. o Khối máu tụ trong nhu mô lớn, lan đến xoang thận gây ra sự biến dạng xoang thận. o Đặc biệt hình ảnh khá đặc thù là khối u nước tiểu định vị ở khoang quanh thận hay khoang cạnh thận. - Vỡ thận: khi hiện diện mất liên tục từ bao thận, nhu mô thận lan đến rốn thận. Vỡ thận có thể hai hay nhiều mảnh. Vỡ thận thường luôn kèm các tổn thương khác như dập nhu mô, rách, máu tụ. - Thương tổn cuống mạch thận và mạch máu thận: khi hiện diện một khối máu tụ ở vùng rốn thận thì rất gợi ý cho thương tổn mạch máu thận, lúc này cần sử dụng siêu âm doppler để khảo sát tổn thương. Các tổn thương có thể thấy : o Tắc động mạch thận o Tắc tĩnh mạch thận o Nhồi máu thận o Giả phình động mạch thận o Dò động mạch – tĩnh mạch thận 1.6 Chấn thương bàng quang 5 Vỡ bàng quang thường trong chấn thương vùng bụng dưới và chậu, nguy cơ vỡ bàng quang càng cao khi mà bàng quang căng lúc chấn thương. Hình ảnh siêu âm là thương tổn gián đoạn thành bàng quang kèm hình ảnh thông thương dịch trong bàng quang và dịch tự do ngoài ổ bụng. Trong trường hợp nước tiểu thoát ra ngoài ổ phúc mạc cho hình ảnh ổ đọng dịch ở ngách trước bàng quang, ngách quanh bàng quang, ngách sau trực tràng. 1.7 Chấn thương niệu đạo Thường xảy ra trong chấn thương khung chậu, có thể khảo sát với đầu dò trực tràng giúp thấy các tổn thương rách, dập và các khối tụ máu. 2. Siêu âm trong chấn thương ngực Siêu âm trong chấn thương ngực chủ yếu giúp phát hiện các trường hợp tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi do các thương tổn của chấn thương vùng ngực gây ra. Siêu âm trong chấn thương ngực thường kết hợp và cần lưu ý phát hiện các tổn thương do chấn thương các cơ quan vùng bụng. 2.1 Siêu âm tim Siêu âm rất hữu ích và có độ chính xác cao trong chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim cũng như các tổn thương tim khác do chấn thương. Siêu âm tràn dịch màng ngoài tim: trên siêu âm có khoảng trống giữa thượng tâm mạc và ngoại tâm mạc, gọi là khoảng trống echo, số lượng thường được ước tính - Tràn dịch màng ngoài tim lượng ít: lượng dịch ít hơn 300 ml, khoảng trống echo < 10 mm. - Tràn dịch màng ngoài tim lượng vừa: lượng dịch khoảng 300 – 500 ml, khoảng trống echo khoảng 10 – 20 mm. - Tràn dịch màng ngoài tim lượng nhiều: lượng dịch trên 500 ml, khoảng trống echo trên 20 mm. Biểu hiện chèn ép tim cấp trên siêu âm: - Đè sụp nhĩ phải thì tâm trương, độ nhạy cao nhưng không đặc hiệu. - Đè sụp thất phải thì tâm trương, có tính đặc hiệu cao. - Thay đổi đường kính thất liên quan tới hô hấp: khi hít vào thất phải giãn ra và thất trái nhỏ lại; khi thở ra thất phải nhỏ lại. - Tăng vận động tim: hình nhảy tim nhảy múa trong túi nước. - Siêu âm doppler: vận tốc máu qua van nhĩ thất thay đổi trên 40% theo chu kỳ thở (bình thường: ít hơn 20%). Vận tốc máu là tăng lên ở tim phải, giảm ở tim trái. Siêu âm xác định các tổn thương khác do chấn thương: - Rách vách liên thất gây thông liên thất. - Vỡ thành tự do của tim: thường gây chèn ép tim cấp nhanh chóng. 6 - Rách các van tim gây hở van. Siêu âm là rất hữu ích cho việc hướng dẫn chọc dò màng ngoài tim nhằm mục đích chẩn đoán hay điều trị. 2.2 Tràn dịch màng phổi Siêu âm rất hữu ích trong việc phát hiện tràn dịch màng phổi, giúp đánh giá lượng dịch theo đo chiều dày lớp dịch hay giới hạn trên của tràn dịch (bệnh nhân ở tư thế ngồi). Siêu âm cũng có thể thực hiện nhiều lần giúp theo dõi tiến triển của bệnh. Bệnh nhân có thể được chọc dò tràn dịch màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm giúp chẩn đoán hay điều trị. 3. Siêu âm mạch máu chi trên, chi dưới trong chấn thương. Mục tiêu là xác định các thương tổn mạch máu, tình trạng tắc – hẹp mạch máu và tình trạng tưới máu ở đoạn sau của thương tổn mạch máu ở chi trên và chi dưới Các thương tổn thường gặp: - Rách mạch máu: tổn thương gián đoạn thành mạch máu, nhưng không hết đường kính mạch máu. Đi kèm có khối tụ máu hay túi phình giả. - Đứt đoạn mạch máu: tổn thương gián đoạn mạch máu, đi kèm khối tụ máu và tình trạng giảm tưới máu đoạn xa - Khối tụ máu. - Huyết khối gây tắc lòng mạch. Động mạch: có hình ảnh echo dày của khối huyết khối, siêu âm doppler không có màu và phổ. Tĩnh mạch: không đè xẹp, siêu âm doppler không có màu và phổ. Tình trạng hẹp động mạch do thương tổn của mạch máu hay do chèn ép được khảo sát bằng siêu âm doppler. Để xác định một vị trí hẹp có các triệu chứng: - Trước hẹp : tăng kháng lực; tuy nhiên dấu hiệu này thường không rõ ở mạch máu chi. - Tại chỗ hẹp: tăng vận tốc - Sau hẹp: giảm kháng lực và giảm vận tốc, dấu hiệu này thường nổi bật ở mạch máu chi. Tình trạng tưới máu ở đoạn sau của thương tổn mạch máu. Cũng như theo dõi sự thay đổi tình trạng tưới máu sau các biện pháp điều trị. - Sử dụng doppler màu, doppler năng lượng khảo sát có còn sự tưới máu. - Doppler phổ: phổ động mạch có vận tốc và kháng lực càng thấp chứng tỏ sự giảm tưới máu nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abigail Thrush, Peripheral vascular ultrasound – How, why and when, Churchill Livingstone 2005 2. Carol M.Rumack, Diagnostic ultrasound, Mosby 2005 7 3. Harvey Feigenbaum, Echocardiography, Lippincott William & Wilkins 2005 4. Nguyễn Phước Bảo Quân, Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất bản Thuận Hóa, 2008 5. Phạm Nguyễn Vinh, Bệnh học tim mạch, Nhà xuất bản Y Học, 2003 8 . của các tổn thương thường gặp trong chấn thương. *. Nội dung: 1. Siêu âm trong chấn thương bụng Siêu âm có độ nhạy cao trong việc chẩn đoán và phân loại. âm, có dịch máu trong ổ bụng. 1.5 Chấn thương thận Thường trong bệnh cảnh chấn thương bụng kín, có thể phân chia các thương tổn như sau: - Dập nhu