ĐA CHẤN THƯƠNG (POLYTRAUMATISME) PHẦN II III/ GIAI ĐOẠN BỆNH VIỆN Giai đoạn bệnh viện hàm ý sự hiện diện của nhiều thầy thuốc (thiết đặt các cathéter, đánh giá nguồn xuất huyết, tình trạng thần kinh, v v) và nhiều y tá (cởi quần áo, đặt ống thông tiểu, giúp đặt các cathéter, chuẩn bị dịch truyền, ). Trong bối cảnh này, chủ yếu là xác định leader du trauma team (thường là một thầy thuốc ngoại khoa đàn anh hay một thầy thuốc ICU có kinh nghiệm). Người này sẽ không can dự trực tiếp vào một công tác chính xác nào, nhưng sẽ cho những người khác y lệnh và ưu tiên sẽ nhận tất cả các thông tin. 1/ SỰ TÁI ĐÁNH GIÁ NHANH CHÓNG BỆNH NHÂN Trở lại quy tắc VIP A/ V= VENTILATE : Nếu bệnh nhân không được đặt ông thông nội khí quản, sự cần thiết phải đặt ống thông nội khí quản và thông khí cơ học cần phải được đánh giá lại. Bây giờ lượng oxy được cấp có thể được thích ứng tốt hơn tùy theo khí huyết. Trong trường hợp những gãy kép trên cùng các xương sườn, dẫn đến một mảng sườn (flail chest) với hô hấp nghịch lý, cần duy trì một áp lực dương liên tục trong các đường khí : thông nội khí quản thường cần thiết để thực hiện thông khí với PEEP. Trong những trường hợp ít nghiêm trọng hơn, CPAP với mặt nạ có thể đủ. B/ I =INFUSE Phải còn đảm bảo sự có sẵn của 2 đường vào tĩnh mạch. Đơn xin cấp máu phải được thực hiện cấp cứu để cho phép truyền máu. Để có máu đồng nhóm và tương hợp có thể cần 20 đến 45 phút. Trong những trường hợp cấp cứu, máu đồng nhóm nhưng không tương hợp có thể có được trong vòng 10-15 phut ; nguy cơ phản ứng được đánh giá chỉ 0,1%. Máu loại O có thể có được trong vòng dưới 5 phút (được tích trữ trong tủ lạnh của vài phòng hồi sức). Máu loại O Rh âm được ưa thích hơn cho phụ nữ ở tuổi sinh đẻ, nhưng máu O Rh dương có thể chấp nhận được nơi đàn ông và phụ nữ mãn kinh. Mức độ thiếu máu có thể được đánh giá bởi những phương thức nhanh hơn là gởi máu cho phòng xét nghiệm : nồng độ Hb bằng co- oxymétrie hay Htc bằng minicentrifugeuse. Trong trường hợp mất máu quan trọng, cấp huyết thanh tươi đông lạnh (FFP : fresh frozen plasma, plasma frais congelé ) có thể được chỉ định để bù những biến đổi đông máu. C/ P= PUMP Sự thiết đặt sớm một catheter động mạch là cần thiết da đo lường liên tục và chắc chắn áp lực động mạch. Cathéter cung làm để việc lấy máu thử nghiệm. Lý tưởng, áp suất động mạch phải được duy trì thường xuyên ở một mức đủ để duy trì một áp lực tưới máu đầy đủ đến các cơ quan. Cũng như đối với giai đoạn tiền bệnh viện, một mức độ hạ huyết áp não do có thể được chấp nhận nếu không có chấn thương sọ nặng. 5 TUBE CỦA NGƯỜI ĐA CHẤN THƯƠNG Cathéter veineux central Ống nội thông khí quản Cathéter động mạch Ống thông dạ dày Ống thông tiêu hóa (ngoại trừ trường hợp có khả năng thương tổn niệu đạo). Cathéter đo áp lực nội sọ sẽ được thiết đặt sau hồi sức ban đầu nếu có chỉ định. 2/ MONITORING Ngoài các cathéter tĩnh mạch và động mạch, sự thiết đặt một ống thông bàng quang và một ống thông dạ dày là một phận của thường quy. Tuy nhiên việc đặt một ống thông bàng quang bị chống chỉ định trong trường hợp (nghi ngờ) thương tổn chấn thương đường tiểu (đôi khi được gợi ý bởi sự hiện diện của máu nơi lỗ tiểu). 3/ THIẾT LẬP BẢN GHI CÁC THƯƠNG TỔN VÀ MỘT CHƯƠNG TRÌNH THĂM DÒ Lượng máu bị mất có thể ước tính một cách đại khái từ tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Nồng độ của lactate trong máu là phản ảnh tốt nhất của mức độ nghiêm trọng của suy tuần hoàn. Những xét nghiệm khác là : - CT- scan của toàn cơ thể (whole body) : đó là thăm khám chọn lựa nơi bệnh nhân khá ổn định, nếu không ta có thể nhờ đến CT scan khu trú hơn : não (chụp sọ không còn được chỉ định trong bilan của bệnh nhân bị chấn thương), bụng ; - siêu âm (ngực-bụng) : đó là thăm khám lựa chọn nơi bệnh nhân không ổn định ; - chụp ngực : bệnh nhân phải tức thời được đặt trên plaque de radiographie để làm dễ thăm khám này ; - chụp khung chậu : trong trường hợp nghi ngờ thương tổn của khung chậu và/hay của đường tiết niệu ; - chụp động mạch (artériographie) : nhất là trong trường hợp xuất huyết hậu phúc mạc. Sau cùng, một bilan X quang xương hoàn toàn phải được thực hiện : đôi khi một gãy xương nhỏ không được nhận thấy và đặt những vấn đề về sau đôi khi rất phiền. Tầm quan trọng của mất máu (sơ đồ căn cứ trên những lời khuyến nghị của ATLS ClassI Class II Class III Class IV Mất máu <15% (<750 mL) 15- 30% (750- 1.500 mL) 30- 40% (1.500- 2.000mL) >40% (> 2000 mL) T ần số tim <100 >100 >120 >140 Huyết áp Bình thường Bình thường Giảm Giảm Hiệu số huyết áp Bình thường Giảm Giảm Giảm T ần số hô hấp 14-20 20-30 30-40 >35 Bài niệu >30 mL/giờ 20-30 mL/giờ 5-15 mL/giờ Vô niệu Trạng thái tri giác Bình thường Lo l ắng Lú lẫn Ngủ lịm 4/ TRỊ LIỆU CHỐNG NHIỄM TRÙNG a/ Phòng ngừa chống uốn ván Việc đánh giá nguy cơ bệnh uốn ván quá phỏng chừng, và thời gian ủ bệnh của bệnh là từ 7 đến 21 ngày, vì vậy một thái độ có hệ thống được khuyến nghị. Những bệnh nhân đã nhận một chủng ngừa hoàn toàn (3 mũi tiêm) và một mũi nhắc lại trong 5 và 1 năm không cần điều trị đặc biệt. Những bệnh nhân đã không nhận mũi tiêm nhắc lại trong 5 năm qua nhận một mũi (0,5ml/). Những bệnh nhân đã không được tiêm chủng hoàn toàn (3 mũi tiêm) nhân vaccin và huyết thanh chống uốn ván (trừ trường hợp tiêm hai mũi đầu trong vòng 2 năm). b/ Kháng sinh liệu pháp dự phòng. Kháng sinh liệu pháp dự phòng được cho trong trường hợp gãy xương hở, ô nhiễm rõ ràng vết thương hay tình trạng suy giảm miễn dịch. Một céphalosporine thế hệ thứ nhất (céfazoline có thể đủ) thường được chọn lựa cho mục đích này. 5/ MONITORING LIÊN TỤC VÀ ỔN ĐỊNH Việc theo dõi bệnh nhân bị chấn thương bao gồm những tham số sau đây: - huyết áp, bằng cách thiết đặt cathéter động mạch. Ta hãy nhớ rằng trong trường hợp giảm thể tích, kẹp hiệu số huyết áp (pincement de la pression différentielle) hay sự dao động của huyết áp trong chu kỳ hô hấp (nơi bệnh nhân thích ứng tốt với máy hô hấp) xảy ra trước khi hạ huyết áp thật sự ; - tần số tim : tuy nhiên tim nhịp nhanh không nhạy cảm cũng không đặc hiệu. Tim nhịp nhanh đôi khi vắng mặt, nhất là nơi những người già hay được điều trị bởi beta-bloquant. Nếu tim nhịp nhanh hiện diện, nó có thể phản ảnh không những giảm thể tích mà còn thiếu máu, đau đớn hay lo âu - sự duy trì bài niệu là một yếu tố làm an tâm, nhưng thiểu niệu chỉ là một chỉ dấu tương đối muộn của sự giảm lưu lượng máu đến thận : ta không thể thỏa mãn thể tích máu (volémie) chỉ bởi vì sự bài niệu được duy trì. - sự thiếu hụt bazơ và/hay nồng độ lactate, thể hiện chỉ dấu tốt nhất của giám oxy mô nơi bệnh nhân chấn thương. Không nên bằng lòng với những đo lường này lúc nhập viện, nhưng lập lại chúng một cách đều đặn, nhằm đảm bảo sự biến mất dần của tình trạng giảm oxy mô. Không bao giờ được quên rằng một người đa chấn thương có vẻ được ổn định có thể suy sụp rất nhanh chóng : - trên bình diện huyết động tiếp theo sau một xuất huyết nội (gan hay là lách, huyet quản lớn ở ngực ) ; - trên bình diện thần kinh (khối máu tụ ngoài hay dưới màng cứng ) ; - trên bình diện hô hấp (tràn khí màng phổi, ARDS ) Vậy phải được chăm chú theo dõi : Trong trường hợp không điều trị ngoại khoa đối với những thương tổn trong bụng (như thương tổn lách hoặc gan được điều trị bảo tồn), cần theo dõi bệnh nhân nơi ICU trong nhiều ngày. Hématocrite được theo dõi mỗi 4 đến 6 giờ trong 24 đến 48 giờ đầu. Mọi sự giảm hématocrite trên 5% hay mọi sự gia tăng kích thước của bụng cần được kiểm soát CT scan. BS NGUYỄN VĂN THỊNH . ĐA CHẤN THƯƠNG (POLYTRAUMATISME) PHẦN II III/ GIAI ĐOẠN BỆNH VIỆN Giai đoạn bệnh viện hàm ý sự hiện diện của nhiều. những lời khuyến nghị của ATLS ClassI Class II Class III Class IV Mất máu <15% (<750 mL) 1 5- 30% (75 0- 1.500 mL) 3 0- 40% (1.50 0- 2.000mL) >40% (> 2000 mL) T ần số. được chỉ định trong bilan của bệnh nhân bị chấn thương) , bụng ; - siêu âm (ngực-bụng) : đó là thăm khám lựa chọn nơi bệnh nhân không ổn định ; - chụp ngực : bệnh nhân phải tức thời được đặt