ĐA CHẤN THƯƠNG (POLYTRAUMATISME) PHẦN III ppt

ĐA CHẤN THƯƠNG (POLYTRAUMATISME) PHẦN III IV/ CHẤN THƯƠNG NGỰC Thăm khám lâm sàng đánh giá không những mức độ khó thở và xanh tía, mà còn cơ chế hô hấp toàn bộ. Một phong bế chống dau (blocage antalgique) có thể phát hiện sự hiện diện của những gãy xương sườn và một hô hấp nghich lý (respiration pardoxale) có thể chỉ cho thấy sự hiện diện của một mảng sườn (volet thoracique). Sự hiện diện của khí thủng dưới da (emphysème sous- cutané) gợi ý sự hiện diện của các gãy xương sườn. 1/ NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ a/ Chụp Phim Ngực. CÁC ƯU TIÊN TRONG XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG Ở BỆNH VIỆN. Xuất huyết không kiểm soát được : ngoại khoa cấp cứu Bệnh nhân rất không ổn định, xuất huyết có nguồn đốc không được xác định :  chụp phim ngực, nếu cần siêu âm xuyên thực quản  thăm khám bụng : siêu âm (lựa chọn thứ nhất) hay rửa phúc mạc  chụp khung chau Bệnh nhân ổn định hơn :  CT scan sọ  CT scan bụng  Điện tâm đồ  Soi phế quản, nếu cần PHÂN TÍCH PHIM NGỰC CỦA BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG  Nhu mô phổi : đụng dập phổi, phù phổi.  Màng phổi và cơ hoành : tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, vỡ cơ hoành.  Bóng tim-mạch : giãn rộng trung thất trên, biến mất nút động mạch chủ, khí quản bị xê dịch.  Xương : gãy xương sườn, xương đòn, xương ức.  Khí thủng dưới da hay trung thất. b/ CT Scan ngực : thường cho phép xác định tốt hơn nguồn chính xác, mức độ lan rộng và độ nghiêm trọng của các thương tổn. CT Scan ngực có thể hữu ích để chẩn đoán phân biệt khó khăn xẹp phổi (atélectasie) hay thoát vị hoành do chấn thương (hernie diaphragmatique traumatique). c/ Khí huyết (Gaz sanguin) : dầu sao cũng là một bộ phận trong đánh giá một bệnh nhân nặng. d/ Soi khí quản (Fibroscopie) : trong trường hợp có khả năng vỡ khí-phế quản (rupture trachéo-bronchique). 2/ CHẤN THƯƠNG THÀNH NGỰC Những gãy xương sườn riêng rẻ (fractures isolées de côtes) nói chung không có hậu quả trên bình diện cơ học lồng ngực. Phải loại bỏ một chấn thương gan hay lách trong trường hợp những gãy xương sườn thấp (fractures des côtes basses) (9-12). Một gãy xương sườn thứ nhất chứng tỏ tính chất hung bạo của chấn thương và có thể được liên kết với những thương tổn trung thất (lésions médiastinales) ; những gãy xương sườn từ thứ 4 đến thứ 8 thường được liên kết với những đụng dập phổi (contusions pulmonaires) bên dưới. Một gãy xương ức cũng phải gợi ý một đụng dập cơ tim (contusion myocardique). Một mảng sườn (volet thoracique), bao gồm một phần di động của thành ngực và được giới hạn bởi một hàng gãy kép (une double rangéee de fractures), có thể gây nên một hô hấp nghịch lý (respiration paradoxale). Trong trường hợp khó thở quan trọng, đặt ống nội thông khí quản và thiết đặt một thông khí có áp lực dương (ventilation à pression positive) là cần thiết. Sự hiện diện của một tràn khí màng phổi đôi khi được gợi ý bởi sự hiện diện của khí thủng dưới da (emphysème sous-cutanée). 3/ VỠ PHẾ QUẢN (RUPTURE BRONCHIQUE). Vỡ phế quản được gợi ý bởi sự ho ra máu (hémoptysie), liên kết với khí thủng dưới da hay trung thất và một tràn khí màng phổi hay một tràn khí trung thất trên phim ngực. Thường đó là một chấn thương nghiêm trọng với giảm tốc đột ngột (décélération brutale), nơi bệnh nhân trẻ với lồng ngực dễ bị lún xuống. Thương tổn thường xảy ra nhất nơi phế quản gốc (bronche souche) kế cận carène. Chính soi phế quản cho chẩn đoán xác định. 4/ ĐỤNG DẬP PHỔI (CONTUSION PULMONAIRE) Ngoài khó thở, các dấu hiệu lâm sàng của đụng dập phổi là nghèo nàn. Đối với thính chẩn cũng vậy. Chẩn đoán nói chung được thực hiện trong những giờ sau tai nạn, trên cơ sở một giảm oxy-huyết liên kết với một thâm nhiễm phổi trên X quang. CT scan có thể phát hiện những đụng dập trước khi chúng xuất hiện trên phim ngực. Những đụng dập phổi thường đưa đến ARDS. 5/ THƯƠNG TỔN CƠ HOÀNH. Vỡ vòm hoành trái thường xảy ra hơn, do làn sóng sốc xuyên qua cơ hoành quan trọng hơn về phía trái. Chẩn đoán thường dễ dàng với phim ngực, cho thấy vòm hoàng trái nâng lên cao với sự hiện diện của những cơ quan nội tạng trong ngực. CT Scan ngực-bụng giúp thiết lập chẩn đoán. 6/ CHẤN THƯƠNG THỰC QUẢN Hiếm xảy ra, chẩn đoán thường muộn, khi xuất hiện viêm trung thất (médistinite) với sốt và tràn khí trung thất (khí thủng trung thất sau). Chẩn đoán được xác nhận bởi CT[*] scan ngực. Lợi ích của soi thực quản khá hạn chế, vì lẽ năng suất tương đối thấp và nguy cơ làm trầm trọng do thổi không khí vào. 7/ ĐỤNG DẬP CƠ TIM Đụng dập tim xảy ra nhất là nơi tâm thất phải (nằm sau xương ức). Đụng dập có thể gây nên sự tạo thành các khối máu tụ và ngay cả hoại tử cơ tim. Đụng dập tim có thể được thể hiện bởi các loạn nhịp tim khác nhau : tim nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu trên thất, rung nhĩ, nhịp nối, loạn nhịp thất, bloc nhánh, bloc nhĩ-thất. Nguy cơ quan trọng nhất là rung thất (fibrillation ventriculaire). Không có “ gold standard ” chẩn đoán, điều này giải thích trong tài liệu y học tỷ lệ thay đổi từ 10 đến 70%, tùy theo séries. Chẩn đoán đụng dập tim nói chung dựa trên một chùm các yếu tố :  điện tâm đồ : thường cho thấy những biến đổi không điển hình ; một điện tâm đồ bình thường là một yếu tố để loại bỏ chẩn đoán.  siêu âm tâm ký : loạn vận động (dyskinésie), đôi khi tràn máu màng ngoài tim (hémopéricarde).  gia tăng CK (nhất là CK-MB), troponine  scintigraphie au thallium (hiếm khi được thực hiện) 8/ CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHỦ. Những chấn thương nghiêm trọng của động mạch chủ nói chung gây nên tử vong gần như tức thì do mất kiệt máu (exsanguination). Siêu âm nói chung được ưa thích hơn chụp động mạch chủ (aortographie), bởi vì :  nó có thể được thực hiện nhanh hơn.  nó có thể được thực hiện ở nơi mà bệnh nhân hiện diện : một mặt người ta tránh những nguy cơ liên kết với sự vận chuyển của bệnh nhân và mặt khác những thủ thuật hồi sức có thể được theo đuổi dễ dàng hơn trong lúc khám siêu âm.  nó tránh tiêm chất cản quang ;  nó tránh chấn thương bụng gây nên do chụp động mạch chủ.  nó cho thêm các thông tin về các cấu trúc của tim. Những nhược điểm gồm có :  tùy thuộc vào người thao tác ;  nhìn ít được rõ động mạch chủ lên phần xa và cung động mạch chủ. Tuy nhiên, phần lớn các vết rách xảy ra ở eo, ngay dưới gốc của động mạch dưới đòn trái. V/ CHẤN THƯƠNG BỤNG Một hạ huyết áp không giải thích được trước hết phải gợi ý xuất huyết trong bụng. Thăm khám lâm sàng chăm chú chỉ phát hiện sự hiện diện của một chảy máu trong bụng trong dưới ½ các trường hợp. Nếu như tình hình khẩn cấp và bụng có lẽ là nguyên nhân, thì mở bụng phải được thực hiện ngay. Những chấn thương bụng ở Châu Âu thường kín hơn là hở. Ở Hoa Kỳ sự phân bố ngược lại, vì lẽ tỷ lệ chấn thương do vũ khí nhiều nhất. 1/ CHẤN THƯƠNG KÍN (TRAUMATISME FERME) : Thường khó đánh giá chấn thương bụng, nhất là trong trường hợp chấn thương liên kết (sọ, ngực, xương). Người ta thường phải đối đầu với hai vấn đề :  Đánh giá xem bụng có phải là một nguồn xuất huyết hay không.  Xác lập những ưu tiên (ví dụ trong trường hợp chấn thương ngực hay sọ cần can thiệp tức thời). 2/ CHẤN THƯƠNG HỞ (TRAUMATISME OUVERT) : Chấn thương hở thường đặt ít vấn đề chẩn đoán và điều trị hơn chấn thương kín, vì vậy nhưng xét nghiệm phụ thường ít cần thiết hơn. Đặc biệt, con đường vũ khí đi qua nói chung được nhận biết khá dễ dàng. Mọi chấn thương xuyên (traumatisme pénétrant) giữa khoang gian sườn thứ sáu và dây chằng bẹn (ligament inguinal) phải được cho là trong phúc mạc. Mọi vết thương đi vào trong phúc mạc hoặc rõ ràng, hoặc chỉ được nghi ngờ bởi một thăm khám chăm chú vết thương hay bởi những dấu hiệu đề kháng bụng cần phải mở bụng (laparotomie). NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỞ BỤNG NƠI BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG  Hạ huyết áp dai dẳng, không giải thích được hay sự suy sụp huyết động.  Mất máu kéo dài, không giải thích được.  Những dấu hiệu phúc mạc.  Sự hiện diện của khí trong phúc mạc.  Khối trong phúc mạc tăng dần kích thước.  Rửa phúc mạc dương tính.  Mọi vết thương do hỏa khí hay mọi dụng cụ khác có thể đã đi vào trong xoang phúc mạc. 3/ NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ. Ưu tiên, dành cho các xét nghiệm dưới đây, một mặt tùy thuộc vào mức độ ổn định của bệnh nhân và mặt khác tùy thuộc vào tình trạng có sẵn để thực hiện những xét nghiệm này. Thí dụ, Một CT scan bụng có thể làm mất thời gian nơi một bệnh nhân bị sốc xuất huyết nặng, nhưng xét nghiệm này sẽ rất hữu ích nơi bệnh nhân khá ổn định, khi máy có sẵn để sử dụng cạnh phòng hồi sức. Siêu âm bụng có sẵn để sử dụng ngay trong phòng hồi sức trong vài bệnh viện, nhưng không trong những cơ sở khác,… Resized to 73% (was 623 x 372) - Click image to enlarge a/ CT - SCAN BỤNG. Là xét nghiệm lựa chọn nơi bệnh nhân khá đủ ổn định để chịu được thăm khám này. Người bị chấn thương phải dưới sự theo dõi khi được vận chuyển đến phòng chụp CT[*] scan và suốt trong khi thăm khám. Những ưu điểm :  Nhận diện nguồn xuất huyết ;  cho thấy những thương tổn trong phúc mạc cũng như hậu phúc mạc (tụy tạng, thận, trực tràng) ; Những nhược điểm :  Những nguy cơ lúc vận chuyển bệnh nhân và cả lúc thăm khám ;  cần bất động (cần phải an thần) ;  không có thể can thiệp trong khi thăm khám ;  một vài thương tổn như thủng ruột hay những biến đổi tụy tạng khó có thể thấy được. b/ SIÊU ÂM. Siêu âm bụng có thể phát hiện sự hiện diện của 200 mL dịch phúc mạc. Người ta đặc biệt thăm khám 4 nơi :  vùng trên xương mu ;  khoang Morison ;  vùng lách-thận ;  khoang dưới mũi ức (tràn dịch màng ngoài tim). Những ưu điểm là :  thực hiện nhanh chóng ;  không cần chuyển bệnh nhân ;  các thủ thuật khác không bị gián đoạn Những bất tiện là :  sự túc trực của thầy thuốc chuyên khoa có năng lực và kinh nghiệm.  những hình ảnh xấu trong trường hợp béo phì hay khí thủng dưới da. c/ RỬA PHÚC MẠC (LAVGE PERITONEAL). được thực hiện bằng chọc dò khoảng 3cm dưới rốn để cho phép đưa vào qua da một cathéter. Thăm khám được xem là dương tính nếu ta có thể hút một cách trực tiếp dịch có máu, hoặc trực tiếp hoặc sau khi đưa vào 1L dung dịch muối (mà ta dẫn lưu nhờ trọng lực).Những ưu điểm là :  thực hiện đơn giản  không cần di chuyển bệnh nhân. Những bất tiện là :  không có thông tin về nguồn xuất huyết.  xáo trộn trong việc giải thích những xét nghiệm sau này vì sự hiện diện của dịch trong bụng ;  nguy cơ (thấp) thủng (ruột, mạc treo hay bàng quang) hay xuất huyết.  khả năng âm tính giả trong trường hợp dính (adhésions) (compartimentalisation). Vì những lý do này rửa phúc mạc hầu như đã bị bỏ không còn được sử dụng. d/ SOI Ổ BỤNG HAY MINI-LAPAROTOMIE Có thể được thực hiện trong lúc can thiệp vì những vấn đề khác : ngoại thần kinh, chỉnh hình. VI/ CHẤN THƯƠNG KHUNG CHÂU [...]... sống không có thương tổn thần kinh ;  gãy hàm mặt ;  những tái tạo quan trọng VIII/ CHẤN THƯƠNG MẠCH MÁU Các chấn thương huyết quản có thể cần một can thiệp cấp cứu Những thương tổn mạch máu có thể được nhận biết bởi những triệu chứng khác nhau được tóm tắt trong quy tắc 5 P :  Đau (pain) ;  Loạn cảm (paresthesia) ;  Liệt nhẹ (paresia)  Xanh tái (pallor)  Vô mạch (pulseless) IX/ CHẤN THƯƠNG TỦY... thực hiện nếu pH < 7 3/ CÁC BIẾN CHỨNG CHUYỂN HÓA Bệnh nhân đa chấn thương phải được cho ăn sớm, nếu có thể bằng đường ruột 4/ CÁC BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI NGHẼN MẠCH Ngoài những yếu tố nguy cơ thông thường (béo phì, tuổi tác, ung thư, các tiền sử bệnh huyết khối-nghẽn mạch ), phải thêm vào :  chấn thương sọ nặng (điểm số Glasgow < 8) hay chấn thương tủy sống ;  các gãy xương chậu hay các xương dài (nhất... xương chậu hay các xương dài (nhất là nếu gãy nhiều xương) Sự phòng ngừa chống nghẽn mạch phải tính đến nguy cơ xuất huyết(chảy máu trong sọ, chấn thương tủy một phần, chấn thương mặt, chảy máu xương kéo dài tương quan với một gãy xương chậu hay các cẳng chân, chấn thương bụng không được mổ) Sự thiết đặt một filtre cave đôi khi được đề nghị để phòng ngừa 5/ NGHẼN MẠCH DO MỠ Đó là một hội chứng lâm sàng... như phim ngực 2/ SUY THẬN Suy thận có thể là do nhiều yếu tố :  choáng giảm thể tích /chấn thương, chịu trách nhiệm một sự giảm thông máu thận ;  cho các chất độc đối với thận (néphrotoxique), trong đó có các thuốc cản quang ;  những thương tổn chấn thương thận ;  sepsis và MOF ;  “ crush syndrome ”, trong đó các thương tổn cơ lan rộng gây nên tan cơ vân (rhabdomyolyse) với sự phóng thích trong máu... nhiệt độ phải ở trong những giới hạn bình thường ;  những thương tổn chấn thương khác phải được ổn định ;  sự đông máu phải thỏa mãn ; Can thiệp chỉnh hình là cấp cứu hơn trong những trường hợp sau đây :  những thương tổn thần kinh : những gãy xương cột sống với đè ép thần kinh, mảng sọ (volet cranien) ;  những gãy xương và thương tổn khớp với thương tổn mạch máu ;  tháo khớp (désarticulation) ; ... tiết, thở nghịch lý trong trường hợp chấn thương ngực liên kết, xẹp phổi, trướng bụng Những nguy cơ huyết khối-viêm tĩnh mạch quan trọng trong trường hợp bại liệt X/ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐA CHẤN THƯƠNG Mọi bệnh nhân đa chấn thương đều có nguy cơ phát triển suy nhiều cơ quan (MOF : multiple organ failure) Yếu tố đầu tiên phải được hoàn thành là một sự vận chuyển đầy đủ oxy thích đáng đến các cơ quan, để... phải thực hiện một CT scan của cột sống cổ, hoặc trong trường hợp nghi có thương tổn trên các hình chụp chuẩn, hoặc trong trường hợp phần dưới của cột sống nhìn thấy kém rõ Trong trường hợp bại liệt thần kinh tương hợp với một thương tổn đốt sống cổ, cần phải làm RMN vùng bị liên hệ Nếu các phim chụp bình thường nhưng bệnh nhân có đau cổ quan trọng, thì phải chụp bổ sung với gấp và duỗi cổ Resized to... khí cơ học lâu dài tùy thuộc mức của các thương tổn tủy sống cổ Trung tâm của cơ hoành ở mức C3-C5 :  C1-C2 : nói chung cần thông khí cơ học ;  C3 : đa số các trường hợp ;  C4 : một nửa các trường hợp ;  C5 : một số ít các trường hợp ;  C6-C7 : hiếm Những biến chứng hô hấp thường được liên kết với nhiều yếu tố : ứ tiết, thở nghịch lý trong trường hợp chấn thương ngực liên kết, xẹp phổi, trướng bụng... thực hiện sớm, tốt nhất là thiết đặt một fixateur externe Những thương tổn liên kết tiết niệu và thần kinh có thể cần một điều chỉnh ngoại khoa Sự thiết đặt một MAST có áp lực thấp (20-30 mmHg) có thể hữu ích để đảm bảo một đè ép bên ngoài của ngăn bụng (compartiment abdominal) VII/ NHỮNG CHẤN THƯƠNG XƯƠNG KHÁC Nói chung nên cố định sớm các thương tổn xương, vì những lý lẽ sau đây :  can thiệp ngoại... trường hợp có khả năng thương tổn niệu đạo ; khi đó người ta thích hơn thiết đặt một ống thông bàng quang trên xương mu (cathétérisme vésical sus-pubien)  Trực tràng hay âm đạo : thăm khám trực tràng có thể phát hiện những thương tổn trực tràng : trong trường hợp nghi ngờ chụp trực tràng với Gastrographine có thể hữu ích  Thần kinh : tê hình yên ngựa (anesthésie en selle) (thương tổn các rễ cùng), . ĐA CHẤN THƯƠNG (POLYTRAUMATISME) PHẦN III IV/ CHẤN THƯƠNG NGỰC Thăm khám lâm sàng đánh giá không những mức độ khó thở. trong trường hợp chấn thương ngực hay sọ cần can thiệp tức thời). 2/ CHẤN THƯƠNG HỞ (TRAUMATISME OUVERT) : Chấn thương hở thường đặt ít vấn đề chẩn đoán và điều trị hơn chấn thương kín,. không có thương tổn thần kinh ;  gãy hàm mặt ;  những tái tạo quan trọng. VIII/ CHẤN THƯƠNG MẠCH MÁU. Các chấn thương huyết quản có thể cần một can thiệp cấp cứu. Những thương tổn