Chuyên đề bụng chấn thương.
Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ ni trỳ Ngoi Vỡ tạng rỗng I Đại cơng: Chấn thơng bụng kín cấp cứu ngoại khoa thờng gặp xuất với tỉ lệ ngày tăng (chiếm 43% tổng số cấp cứu nguyên nhân chấn thơng) Chấn thơng gây tổn thơng từ thành bụng vào đến tạng nhng thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài) lực trực tiếp gián tiếp tác động Vỡ tạng rỗng thơng tổn thờng gặp chấn thơng bụng kín, đứng sau vỡ tạng đặc Cơ chế gây vỡ tạng rỗng: - Tác động trực tiếp :đánh, tai nạn - Do chấn thơng gián tiếp vào ổ bụng Lực tác động mạnh tổn thơng nặng Chấn thơng bụng kín gây vỡ tạng rỗng thờng xuất sau chấn thơng mạnh vào vùng bụng nên đa phần thờng kèm thơng tổn phối hợp ổ bụng, nh chấn thơng ngực, chấn thơng sọ nÃogây nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, gây khó khăn cho chẩn đoán xử trí nên tỉ lệ tử vong cao Vỡ tạng rỗng vỡ dày, tá tràng, hỗng hồi tràng, đại tràng Hậu thờng gặp viêm phúc mạc toàn thể/khu trú tức thì/thì cần đợc chẩn đoán sớm xử trí sớm Đôi vỡ tạng rỗng kèm vỡ tạng đặc Đứng trớc bệnh nhân ngh ngờ vỡ tạng rỗng, vấn đề cần phải đặt là: 1) Có cần phải mổ không mổ 2) Xử trí tổn thơng nh II Lâm sàng cận lâm sàng: Lâm sàng: 1) Hỏi bệnh: - Hoàn cảnh chấn thơng: Nguyên nhân, thời gian, tác nhân chấn thơng: cờng độ, hớng vùng tiếp xúc.T bệnh nhân bị chấn thơng - Diễn biến kể từ chấn thơng nhập viện: + Ngất xỉu thay đổi t + Buồn nôn/ nôn, nôn máu + Đau bụng, hớng lan, tiến triển đau + Đái máu, bí đái Nguyn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trỳ Ngoi + Máu chảy qua hậu môn + Từ bị thơng đà xử trí - Tiền sử tình trạng bệnh nhân trớc tai nạn + Tiền sử nội ngoại khoa + Lúc tai nạn lúc đói hay no + Đái lần cuối trớc tai nạn Từ ta định hớng đợc vị trí tổn thơng, diễn biến tổn thơng giúp ích cho việc khám lâm sàng - Cơ năng: + Đau bụng dội nh dao đâm (giống nh thủng dày) + Bí trung đại tiện 2) Toàn thân: - Sau tai nạn giai đoạn đầu đặc biệt - Shock nhiễm độc-nhiễm khuẩn: + Sốt cao dao động 39 - 40C Môi khô, lỡi bẩn, thở hôi + Khát nớc, nhợt, và mồ hôi, chân tay lạnh, thở nhanh, vật và li bì - Mạch nhanh nhỏ khó bắt > 100l/ph - Huyết áp < 90mmHg, số trờng hợp chảy máu ổ bụng huyết áp không tụt tơt sau thêi gian theo dâi nhng m¹ch thêng xuyên tăng cao - Dấu hiệu nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc) : sốt cao, môi khô , lỡi bẩn, thở hôi 3) Thực thể: - Nhìn: + Vết xây xớc, bầm tím thành bụng + Bụng chớng, mức độ chớng + bụng không di động theo nhịp thở - Sê: ph¸t hiƯn c¸c dÊu hiƯu: + Bơng cøng nh gỗ + Co cứng thành bụng (xuất muộn) phản ứng thành bụng dấu hiệu hay gặp chấn thơng tạng rỗng Tuy nhiên dấu hiệu khó đánh giá thành bụng có tổn thơng + Cảm ứng phúc mạc(+) - Nghe: Nguyn c Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoi + Bụng: im lặng, nhu động ruột + Ngực: có tràn máu tràn khí màng phổi phối hợp + Có lọc xọc ngực: vỡ hoành - Gõ: + Đục vùng thấp: có dịch bụng + Mất vùng đục trớc gan: tổn thơng tạng rỗng - Thăm trực tràng âm đạo: + Túi Douglas phồng: có tràn máu màng phổi đau dội có viêm phúc mạc + Phân có máu/có máu theo tay 4) Khám tổn thơng phối hợp: - Ngực: + Mảng sờn di động + GÃy xơng sờn + Tràn máu tràn khí màng phổi Chấn thơng ngực thờng gây co cứng / phản ứng dới sờn - Chấn thơng sọ nÃo : thang điểm Glasgow - Chấn thơng thận: tụ máu hố thắt lng, đái máu - Vỡ xơng chậu: ép bên cánh chậu đau - Chấn thơng cột sống: Sờ nắn dọc theo cột sống tìm điểm đau/biến dạng *Vỡ xơng chậu gÃy cột sống gây tụ máu sau phúc mạc làm bụng chớng đau tơng tự trờng hợp chảy máu ổ bụng Nh dựa dấu hiệu ta sơ nghĩ đến chấn thơng bụng kín vỡ tạng rỗng đa định xét nghiệm Cận lâm sàng: 1) Xét nghiệm máu (có giá trị xác định tổn thơng cho việc hồi sức) - Nhóm máu - Thời gian máu chảy, máu đông - Số lợng bạch cầu: Tăng > 9000 Xét nghiệm phải làm làm lại nhiều lần để so sánh phát thay đổi 2) Chụp Xquang bụng không chuẩn bị: - phim thẳng nghiêng t đứng/nằm phim tập trung vào vòm hoành Nguyn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trỳ Ngoi - Hình ảnh liềm hơi: + Dới hoành: 80% có thủng tạng rỗng, liềm không loại trừ đợc thủng tạng rỗng + Sau phúc mạc: vỡ tá tràng - Hình ảnh dày, ruột lồng ngực - Các tổn thơng xơng sờn cuối, xơng chậu cột sống 3) Chụp Xquang lồng ngực để phát tổn thơng phối hợp 4) Siêu âm: Trờng hợp vỡ tạng rỗng siêu âm khó đánh giá 5) Chọc dò ổ bụng: - Vị trí: chỗ thấp - Đục mủ, thức ăn / bạch cầu > 500/ml: vỡ tạng rỗng - Nếu bạch cầu = 1000 500: Làm lại sau 2h - Nếu bạch cầu < 100: âm tính - Trờng hợp chọc dò âm tính không cho phép loại trừ vỡ tạng rỗng khó theo dõi lâm sàng sau chọc dò thành bụng đà bị tổn thơng, không nên sử dụng có tiền sử mổ bụng nhiều lần tránh tai biến thđng rt 6) Chäc rưa ỉ bơng: - §é chÝnh xác cao, thờng đợc sử dụng triệu chứng lâm sàng cha rõ ràng, bệnh nhân có kèm chấn thơng sọ nÃo lồng ngực, đa chấn thơng Không nên sử dụng có tiền sử mổ bụng nhiều lần tránh tai biến thủng ruột - Đục mủ / bạch cầu > 500/ml: vỡ tạng rỗng - Bạch cầu = 1000 500: Rửa lại sau 2h - Bạch cầu < 100: âm tính 7) CTscanner: - Chỉ định tình trạng bệnh nhân ổn định - Cho phép đánh giá xác vị trí, mức độ tổn thơng sở cho việc chẩn đoán xử trí 8) Soi ổ bụng: xác định vị trí, mức độ xử trí tổn thơng ổ bụng III Chẩn đoán hội chứng vỡ tạng rỗng: Cơ năng: đau nh dao đâm, nôn, bí trung đại tiƯn Thùc thĨ: Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ơn thi bác sĩ nội trú Ngoại - §au, co cứng khắp bụng: mức độ co cứng nh thủng dày - Phản ứng, cảm ứng phúc mạc - Mất vùng đục trớc gan - Thăm trực tràng: túi Douglas phồng, ấn đau Toàn thân: Trong đầu thay đổi Khi đến muộn: vẻ mặt nhiễm khuẩn: môi khô, lỡi bẩn, thở hôi, sốt 38 39 Với dấu hiệu đủ sở để chẩn đoán viêm phúc mạc thủng tạng rỗng Nếu bệnh nhân shock phải hồi sức mổ Nếu bệnh nhân shock làm thêm xét nghiệm: Cận lâm sàng: - Chụp bụng không chuẩn bị: có liềm chắn có, không loại trừ thủng tạng rỗng - Siêu âm: dịch ổ bụng - Chọc rửa: + Nớc đục, dịch tiêu hoá, nớc phân: chẩn đoán xác định + Nớc trong, thử bạch cầu > 500/ml: thủng tạng rỗng - Xét nghiệm: bạch cầu tăng IV Chẩn đoán thể lâm sàng: Viêm phúc mạc khu trú: Dịch tạng rỗng vỡ đợc tạng khác mạc nối lớn đến bao bọc lại Thờng gặp áp xe dới hoành Trong trờng hợp bệnh cảnh lâm sàng không rầm rộ nh viêm phúc mạc toàn thể: 1) Lâm sàng: - Đau vùng định - Sốt nhẹ không sốt - Thành bụng có phản ứng co cứng vùng định (dới sờn phải, trái, bụng) phần lại ổ bụng mềm, không đau Vẫn có trung tiện 2) Cận lâm sàng: - Bạch cầu tăng cao > 10000/ml - Xquang: liềm hơi, thấy hình mức nớc ap xe d- ới hoành - Siêu âm: Thấy khối loÃng âm (dịch) + ThĨ theo diƠn biÕn: 1) ThĨ cÊp diƠn Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ ni trỳ Ngoi - Bệnh nhân đến với tình trạng shock nhiễm độc-nhiễm khuẩn nặng - Tử vong sau 3h không đợc xử trí kịp thời 2) Thể diễn biến chậm (vỡ tạng rỗng 2): - Vỡ tạng rỗng bít lỗ thủng bị bung - Thơng tổn dới mạc bị vỡ - Tổn thơng mạc treo ruột: ruột hoại tử dần Sau giai đoạn ban đầu, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng không rõ, sau ngày bệnh nhân xuất triệu chứng điển hình hội chứng viêm phúc mạc (toàn thể, khu trú) Thể phối hợp: 1) Vỡ tạng rỗng+ chấn thơng sọ nÃo: - Trong chấn thơng sọ nÃo huyết áp tụt, bệnh nhân chấn thơng sọ nÃo mà huyết áp tụt phải cố gắng tìm tổn thơng bụng, ngực - Khi nghi ngờ: chọc rửa ổ bụng 2) Vỡ tạng rỗng+ chấn thơng ngực: Thờng triệu chứng chấn thơng ngực che lấp triệu chứng chấn thơng bụng Để tránh bá sãt nªn: - DÉn lu ngùc cã hƯ thèng - Đánh giá lại huyết động, siêu âm để phát tổn thơng 3) Vỡ tạng rỗng + đa chấn thơng: Hồi sức tích cực sau đánh giá lại toàn tổn thơng có tổn thơng ổ bụng 4) Vỡ tạng rỗng + chấn thơng cột sống: - Lu ý tổn thơng tạng sau phúc mạc phối hợp thận: đái máu, siêu âm, UIV - Đôi chấn thơng cột sống đơn gây tụ máu sau phúc mạc có bệnh cảnh lâm sàng tơng tự chấn thơng bụng 5) Vỡ tạng rỗng + vỡ xơng chậu: V Tổn thơng bàng quang, niệu đạo sau Chẩn đoán: không tự đái, màu sắc nớc tiểu, đặt sonde niệu đạo Xử trí: Nguyên tắc: 1) Chẩn đoán sớm xử trí sớm tổn thơng Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại - Håi søc tÝch cùc ph¶i đợc tiến hành bệnh nhân tới viện, trớc sau mổ - Nếu bệnh nhân đến với tình trạng shock nhiễm độc-nhiễm khuẩn sau chấn thơng với dấu hiệu điển hình chấn thơng tạng rỗng tiến hành vừa hồi sức vừa mổ ngay, xét nghiệm đợc làm nhà mổ - Nếu bệnh nhân không shock, tiến hành thăm khám tỉ mỉ, nhiều lần để chẩn đoán sớm, có chẩn đoán xác định vỡ tạng rỗng phải mổ cấp cứu, vừa mổ vừa hồi sức, định kháng sinh toàn thân từ lúc khởi mê - Nếu lâm sàng cận lâm sàng không rõ vỡ tạng rỗng cho bệnh nhân vào viện theo dõi ngày, thấy triệu chứng: + Nhiệt độ tăng cao, mạch nhanh, hạ huyết áp + Đau kèm co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc (+), bụng chớng dần + Các xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, Hematocrit thay đổi qua lầ thử liên tiếp Thì phải nghĩ đến vỡ tạng rỗng - Tốt gây mê nội khí quản + giÃn để thăm dò tìm hết tổn thơng - Mở bụng rộng rÃi đờng dới rốn Nếu có máu tìm vào chỗ chảy máu ấn, ép kẹp cầm máu tạm thời - Thăm dò cách toàn diện tạng ổ bụng theo trình tự định Liệt kê đầy đủ tổn thơng, đánh dấu tổn thơng tìm thấy, tiếp tục tìm xem hết tạng Đánh giá tổng thể mức độ tổn thơng, sau chọn phơng pháp điều trị thích hợp (trừ trờng hợp chảy máu dội phải u tiên xử trí trớc) - Tình trạng tổn thơng nặng, xử trí đơn giản hợp lí trớc mắt để cứu sống bệnh nhân.Chữa di chứng sau nÕu bƯnh nh©n sèng Cơ thĨ 1) Håi sức: - Đặt đờng truyền để: + Bồi phụ nớc điện giải, máu + Theo dõi lợng dịch bù vào thông qua CVP huyết áp động mạch lợng nớc tiểu theo dõi sau - Thở O2 hay nội khí quản hô hấp hỗ trợ Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bỏc s ni trỳ Ngoi - Đặt ống thông dày để hút làm xẹp bụng tránh trào ngợc dịch - Đặt sonde bàng quang để theo dõi số lợng, màu sắc nớc tiểu - Kháng sinh nghi ngờ tổn thơng tạng rỗng 2) Gây mê: nội khí quản + giÃn 3) Đờng mổ: dới rốn 4) Thăm dò: - Ngay sau vào ổ bụng cần xác định số lợng máu ổ bụng vị trí chảy máu - Cầm máu - Thăm dò toàn diện để đánh giá đầy đủ tổn thơng xử trí 5) Xử trí tổn thơng: - Dạ dày: Khâu chủ yếu - Nếu mặt trớc dày thơng tổn phải mở hậu cung mạc nối thăm khám, tránh bỏ sót tổn thơng mặt sau dày - Ruột non: + Khâu lỗ thủng đơn + Cắt đoạn ruột nối đầu (bên bên, tận tận) + dẫn lu lỗ thủng trờng hợp nối sợ bục, khâu sợ hẹp - Tá tràng: + Là chấn thơng nặng, hay đoạn cố định tá tràng, kỹ thuật xử trí khó + Khâu lỗ thủng đơn + Dẫn lu tá tràng qua lỗ thủng + Khâu tá tràng + cắt dày bán phần + Khâu tá tràng + cắt dây X + cắt hang vị + Cắt khối tá tuỵ kèm theo chấn thơng tuỵ - Đại tràng: Không khâu đại tràng đầu + Chủ yếu đa chỗ thủng ngoài, làm hậu môn nhân tạo tạm thời, nối + Đối với phẫu thuật viên có kinh nghiệm: nối sau khâu chỗ nối vào mép vết mổ đa chỗ nối ổ bụng chăm sóc, sau ngày không bục đa đại tràng trở lại + Cắt đoạn đại tràng cấp cứu: đợc bảo vệ hậu môn nhân tạo - Trực tràng: + Khâu kín Nguyn c Thng Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại + Làm hậu môn nhân tạo phía + Nối lại - Bàng quang: Khâu bàng quang + mở thông bàng quang Theo dõi biến chứng ®iỊu trÞ sau mỉ: - Håi søc tÝch cùc - Kháng sinh toàn thân - Rút dẫn lu - Theo dõi - Cắt Vỡ tạng đặc I Đại cơng Chấn thơng bụng kín cấp cứu ngoại khoa thờng gặp xuất với tỉ lệ ngày tăng (chiếm 43% tổng số cấp cứu nguyên nhân chấn thơng) Chấn thơng gây tổn thơng từ thành bụng vào đến tạng nhng thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài) lực trực tiếp gián tiếp tác động Cơ chế gây chấn thơng đa dạng, có thể: - Tác động trực tiếp (đánh đập vào ghi đông): tổn thơng bị ép cột sống nguyên nhân - Cơ thể bị dừng đột ngột di chun víi tèc ®é cao (phanh gÊp, ng· cao) : mạc treo, mạc nối bị giằng xé - Lực tiếp tuyến tác động xoáy vào ổ bụng Lực tác động mạnh tổn thơng nặng Chấn thơng bụng kín thờng xảy sau chấn thơng nặng đa số trờng hợp có kèm theo tổn thơng phối hợp ổ bụng, đặc biệt chấn thơng sọ nÃo, chấn thơng ngực Bởi biểu lâm sàng đa dạng phức tạp Việc chẩn đoán xử trí tổn thơng ổ bụng nhiều khó khăn, tỉ lƯ tư vong cßn cao (10 – 25%) 10 Trong chấn thơng bụng kín tất tạng có nguy tổn thơng nhng tạng đặc có tỉ lệ tổn thơng nhiều tạng rỗng Nguyn c Thng Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại 11 Trong chấn thơng tạng đặc tỉ lệ gặp nh sau: L¸ch (45%) > Gan (33%) > thËn > tuỵ với dạng tổn thơng chung : tụ máu dới bao, vỡ, rách nhu mô, tổn thơng mạch máu 12 Hậu tổn thơng tạng đặc hội chứng chảy máu ổ bụng, cần đợc chẩn đoán sớm xử trí sớm.Có tổn thơng tạng đặc lẫn tạng rỗng 13 Đứng trớc bệnh nhân có nghi vỡ tạng đặc, vấn đề cần phải đặt là: 3) Tổn thơng có cần phải mổ không mổ 4) Xử trí tổn thơng nh II Lâm sàng: Lâm sàng: 2) Hỏi bệnh: - Hoàn cảnh chấn thơng: + Nguyên nhân xảy chấn thơng + Tác nhân chấn thơng: cờng độ, hớng vùng tiếp xúc + T bệnh nhân bị chấn th¬ng - DiƠn biÕn kĨ tõ chÊn th¬ng cho ®Õn nhËp viƯn: + NgÊt xØu thay ®ỉi t + Buồn nôn/ nôn, nôn máu + Đau bụng, hớng lan, tiến triển đau + Đái máu, bí đái + Máu chảy qua hậu môn + Từ bị thơng đà xử trí - Tiền sử tình trạng bệnh nhân trớc tai nạn + Tiền sử nội ngoại khoa: gan to, lách to + Lúc tai nạn lúc đói hay no + Đái lần cuối trớc tai nạn Từ ta định hớng đợc vị trí tỉn th¬ng, diƠn biÕn tỉn th¬ng …gióp Ých cho viƯc khám lâm sàng - Cơ năng: + Đau, nôn, bí trung đại tiện + Đau vị trí tạng tổn thơng + Vỡ lách kèm đau hố chậu phải máu chảy xuống 5) Toàn thân: 10 Nguyn c Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoi Trong trờng hợp ruột thừa viêm cha vỡm phản ứng quai ruột, mạc nối lớn đến quây lại để khu trú ổ viêm, có nhiều mạch máu tân tạo xung quanh mang tế bào, chất chống viêm đến Viêm ruột thừa hoại tử: 1) Ruột thừa: - Có màu cỏ úa, đen hoại tử mảng mạc (hậu tắc mạch) - Đà có lỗ thủng đợc giả mạc, mạc nối đến dính vào 8) ổ bụng có nhiều dịch mủ thối, cấy có vi khuẩn 9) Trong trờng hợp mủ đợc khu trú lại tổ chức xung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại tạo thành áp xe ruột thừa 10) Trong trờng hợp mủ chảy khu trú hố chậu phải, tiểu khung đợc gọi viêm phúc mạc khu trú, trờng hợp ổ mủ chyar khắp ổ bụng đợc gọi viêm phúc mạc toàn thể XXI Lâm sàng: Cơ năng: 1) Đau bụng: - Là triệu chứng thờng gặp bệnh nhân viêm ruột thừa trừ trờng hợp bệnh nhân bị liệt tuỷ cắt ngang ngời có rối loạn tâm thần không đánh giá đợc - Tự nhiên, xuất dột ngột - vị trí: hố chạu pahir, có lúc đau vị trí khác (quanh rốn, thợng vị ) sau khu trú lại hố chậu phải - Tính chất: Thờng đau âm ỉ, bệnh nhân có cảm giác nặng hố chậu phải, đau tăng dần, không thành cơn, đau tang ho, vận động Cũng có trờng hợp đau dội hố chậu phải bệnh nhân vào viện, ruột thừa căng vỡ viêm ruột thừa có dị vật lọt vào ruột thừa 5) Nôn, buồn nôn: trẻ em thờng hay nôn 6) Bí trung đại tiện 7) Các dấu hiệu rối loạn tiêu hoá khác: chán ăn, táo bón, ỉa chảy Toàn thân: - Thể trạng nhìn chung tốt nhiên có biểu tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ: thë h«i, lìi bÈn, m«i kh« 83 Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại - Sèt nhĐ 37,5 – 38, cã thĨ sèt cao trẻ em (thờng gặp thể viêm ruột thừa hoại tử) Mạch, huyết áp bình thờng Trờng hợp sốt cao cần phải nghĩ tới tìm nguyên nhân khác Thực thể: 1) Giai đoạn cha có viêm phúc mạc, bụng mềm nhng vùng hố chậu phải đau có phản ứng thăm khám: - ấn đau điểm: + Điểm Mac Burney điểm đờng nối gai chậu trớc bên phải với rốn + Điểm Clado điểm nằm đờng cắt đờng nối hai gai chậu trớc bờ thẳng to bên phải + Điểm Lanz: điểm nối 1/3 bên phải với 2/3 bên trái của đờng nối gai chậu trớc + Điểm đau mào chậu phải: viêm ruột thừa sau manh tràng - dấu hiệu phản ứng thành bụng thành bụng hố chậu phải - dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thờng viêm ruột thừa giai đoạn muộn: có ý định ấn sau bàn tay thành bụng bệnh nhân kêu đau bàn tay cảm nhận sức căng thành bụng, ấn sâu có co cứng thực 2) Các dấu hiệu phản ánh tình trạng phản ứng chỗ màng bụng viêm ruột thừa cấp: - đau hố chậu phải xt hiƯn khi ngêi thµy thc rót nhanh tay tay lên (dấu hiệu Blumberg) - đau hố chậu phải ấn tay liên tiếp vào hố chậu trái để dồn sang đại tràng phải (dấu hiệu Rowsing) - Tăng cảm giác da vùng hố chậu phải: bệnh nhân đau chạm vào vùng (gặp số bệnh nhân) 3) Thăm trực tràng / thăm âm đạo số phụ nữ: bệnh nhân đau thành phải trực tràng (hay thành phải túi Douglas) XXII cận lâm sàng: xét nghiệm máu: 1) bạch cầu > 9000/ml, bạch cầu đa nhân > 75% 2) bạch cầu không tăng song song với mức độ tổn thơng 3) ngời già số lợng bạch cầu bình thờng Xquang: 84 Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác s ni trỳ Ngoi 1) Xquang bụng không chuẩn bị: - Để chẩn đoán phân biệt: - Không có đặc hiệu cho viêm ruột thừa - Mục đích: + tìm dấu hiệu (-):Liềm + Có thể thấy sỏi phân vùng hố chậu phải + Phân biệt với đau sỏi niệu quản Để chẩn đoán xác định: số trờng hợp trẻ em (nhũ nhi) dấu hiệu viêm ruột thừa phát qua phim chụp bụng không chuẩn bị với nhiều hình ảnh mức nớc quai ruột non tập trung hố chậu phải - Chụp khung đại tràng có baryt: Thuốc không ngấm vào lòng ruột thừa viêm Siêu âm: 1) Cha có tính chất chẩn đoán rõ ràng: hình ảnh ruột thừa to, có dịch xung quanh Cắt ngang ruột thừa: vòng tròn đồng tâm 2) Dùng chẩn đoán phân biệt phát áp xe ruột thừa/đám quánh ruột thừa Nội soi chẩn đoán: Trờng hợp khó, nghi ngờ, để loại trừ viêm ruột thừa phụ nữ độ tuổi sinh đẻ Hiện đà tiến hành nhiều ca cắt ruột thừa nội soi XXIII Các thể lâm sàng viêm ruột thừa: Các triệu chứng dấu hiệu thay đổi theo hình thái lâm sàng khác viêm ruột thừa Các thể lâm sàng theo lứa tuổi: - Viêm ruột thừa trẻ nhũ nhi: 1) Hiếm gặp nhng gặp khó chẩn đoán trẻ cha biết nói, phát dễ dẫn đến viêm phúc mạc 2) Khi trẻ cã qy khãc + sèt: nªn nghÜ tíi viªm rt thừa 3) Chụp Xquang bụng không chuẩn bị: nhiều mức nớc tập trung hố chậu phải 4) Tiến triển viêm ruột thừa không phát triển thành áp xe ruột thừa mạc nối lớn cha phát triển - Viêm ruột thừa trẻ ti: 85 Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ơn thi bác sĩ nội trú Ngoại 1) Khai th¸c bƯnh sư khó khăn, triệu chứng lâm sàng không đầy đủ cần đợc thăm khám kĩ 2) sốt, quấy khóc, trằn trọc 3) nôn, ỉa chảy 4) Bụng chớng 5) Co chân bên phải gấp vào bụng 6) Thăm trực tràng cách nhẹ nhàng Tóm lại nhóm < tuổi bị viêm ruột thừa thờng có biểu sau: 7) sốt cao, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, nôn nhiều 8) Khóc nhiều, khó khám 9) dấu hiệu chỗ không rõ ràng, 10) diễn biến nhanhm tỉ lệ vỡ từ 50 100% tuỳ độ tuổi - Viêm ruột thừa ngời già: 1) chẩn đoán khó khăn, dÊu hiƯu nhiƠm khn kh«ng râ 2) sèt kh«ng cao, không sốt 3) Đau bụng ít, có nằng nặng tng tức, chậm khu trú vào hố chậu phải, thành bụng co cứng không rõ 4) Chán ăn, buồn nôn 5) Bệnh cảnh lâm sàng giống tắc ruột, bán tắc ruột Khám hố chậu phải thấy khối u giống nh u mang tràng, ấn đau 6) Tiến triển chậm 7) cận lâm sàng: bạch cầu tăng không tăng thể theo vị trí: - Viêm ruột thừa sau manh tràng: 1) Hố chậu phải chớng nhẹ, phản ứng không rõ rệt 2) đau lệch lan phía sau, đau hố thắt lng phải, ấn đau nhói 3) Có dấu hiệu mợn viêm đái chậu: chân phải co lại kích thích đái chậu, bệnh nhân duỗi chân đợc đau Siêu âm không thấy ổ mủ đái chậu 4) Thờng dễ bỏ sót dễ dẫn đến ap xe ruột thừa - Viªm rt thõa díi gan: 1) Do rt thõa cha quay hÕt, manh trµng n»m díi gan 86 Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trỳ Ngoi 2) Bệnh cảnh giống bệnh cảnh viêm túi mật cấp: đau hạ sờn phải, sốt, ấn co cøng vïng tói mËt (nhÊt lµ ë ngêi cao ti) 3) chẩn đoán phân biệt: siêu âm: túi mật, đờng mật bình thờng - Viêm ruột thừa tiểu khung: 1) sèt 2) §au ë vïng díi rèn, cã dấu hiệu giả tắc ruột điểm đau xuống dới thấp hố chậu phải 3) Có dấu hiệu tiết niệu: đau rát, đái buốt (dễ nhầm viêm bàng quang) 4) chẩn đoán phân biệt: siêu âm, thăm trực tràng - Viêm ruột thừa nằm ổ bụng: 1) Sốt 2) Điểm đau nằm bụng, quanh rốn 3) dấu hiệu thần kinh 4) Thờng dễ vỡ gây viêm phúc mạc dính gây tắc ruột - Viêm ruột thừa bên trái (đảo ngợc phủ tạng): 1) Giống nh viêm ruột thừa điển hình nhng triƯu chøng n»m ë hè chËu tr¸i 2) Kh¸m tim gan để phát có đảo phủ tạng hay không - Viêm ruột thừa bao thoát vị: 1) Túi thoát vị đau giống nh thoát vị bẹn nghẹt 2) Sốt, bạch cầu cao Các thể viêm ruột thừa - Viêm ruột thừa phụ nữ có thai: 1) Viêm ruột thừa phụ nữ có thai tháng đầu thai kì triệu chứng khác biệt so với phụ nữ bình thờng 2) Trong tháng cuối tử cung to đẩy manh tràng lên cao xoay nên điểm đau dâng cao lệch phía (thắt lng), co cứng thành bụng không rõ 3) Khám: + để bệnh nhân nằm nghiêng trái để tử cung đổ sang trái, ruột thừa vị trí cũ + bệnh nhân nằm ngửa, đẩy vào tử cung từ bên trái: đau hố chậu ph¶i 4) chó ý : 87 Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại + viêm ruột thừa phụ nữ có thai tiến triển nhanh chóng đến hoại th Vì cần chẩn đoán sớm định mổ sớm trớc hoại th điều cần thiết để bảo đảm cho tính mạng mẹ thai nhi + Mổ viêm ruột thừa phụ nữ có thai tháng đầu thai dễ xảy thai - Viêm ruột thừa giun chui vào: Đau dội vùng hố chậu phải Khám bụng mềm, không sốt, bạch cầu - Viêm ruột thừa lao: 1) bệnh nhân diễn biến chậm, đau phản ứng hố chậu phải, không rõ rệt 2) Mổ thấy sng to rải rác có hạt trắng nề, nhiều hạch mạc treo bụng có dịch vàng chanh 3) Cần điều trị lao tích cực 4) Có nguy dò bục mỏm ruột thừa - Viêm ruột thừa thơng hàn: XXIV Chẩn đoán viêm ruột thừa: chẩn đoán xác định: 1) Dựa chủ yếu vào lâm sàng + xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân tăng 2) Đau bụng vùng hố chậu phải 3) Tình trạng nhiễm khuẩn 4) Khám phản ứng hố chậu phải 5) xét nghiệm: bạch cầu tăng cao 6) Nghi ngờ: siêu âm chẩn đoán phân biệt: - Phân biệt với nguyên nhân khác ổ bụng: 1) Thủng ổ loét dày tá tràng: + dịch tiêu hoá chảy theo rÃnh đại tràng phải xuống hố chậu phải gây đau + Trờng hợp thủng dày không phát sớm, để muộn đà có nhiễm khuẩn toàn thân + Khởi đầu thấy đau đột ngọt, dội vùng roonsm bụng cứng nh gỗ, sau đau co céng nửa bụng bên phải 88 Nguyn c Thng Y6B7: cng ụn thi bác sĩ nội trú Ngoại + VÉn thÊy co cứng vùng rốn, + Vùng đục trớc gan + Thăm trực tràng: túi vùng bên phải phồng đau + Xquang bụng không chuẩn bị: liềm 2) Viêm túi mật cấp: + Dễ nhầm với viêm ruột thừa dới gan + Đau vùng hạ sờn phải kèm theo rét run + hạ sờn phải ấn đau, cảm ứng phúc mạc, sờ thấy túi mật căng to + Siêu âm: hình ảnh túi mật viêm, thành dày 3) trẻ em: + Viêm túi thừa Meckel khó chẩn đoán nên nguyên tắc mổ ruột thừa phải kiểm tra hồi tràng tìm túi thừa + Lồng ruột cấp + Viêm hạch mạc treo + Viêm ruột 4) phụ nữ: + Chửa tử cung vỡ / doạ vỡ: Chậm kinh, rối loạn kinh nguyệt, đau bụng dới đột ngột, dội Và mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ, máu âm đạo, hội chứng thiếu máu (+) Thăm âm đạo: túi Douglas đau chẩn đoán phân biệt: siêu âm, HCG(+) + U nang buồng trứng xoắn: Cơn đau quặn dội Sờ thấy khối u vùng dới rốn kích thớc tăng dần Thăm trực tràng thăm âm đạo Siêu âm + Viêm mủ vòi tử cung vỡ: Sốt cao 39 40, rét run, gò má đỏ Siêu âm + Viêm phần phụ: Đau bên hố chậu Ra khÝ h Sèt cao dao ®éng 89 Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoi Siêu âm: Douglas có dịch, phần phụ to 5) ngời già: + tắc ruột + U manh tràng - Với bệnh lí đờng tiết niệu: 1) Cơn đau quặn thận, viêm đờng tiết niệu: + dễ nhầm với viêm ruột thừa sau manh tràng + Đau thắt lng phải, sau vận động + Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, nớc tiểu đục có máu + Siêu âm, UIV, xét nghiệm nớc tiểu 2) Sỏi niệu quản phải: + Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt, đái máu + Đau dọc theo đờng niệu quản + Siêu âm, Xquang, UIV hệ tiết niệu - Viêm đái chậu: 1) Đau vùng hố chậu phải 2) dấu hiệu kích thích đái chậu: chân phải co gấp vào bụng, bệnh nhân duỗi chân đau 3) Siêu âm: ổ mủ đái chậu - Với bệnh nội khoa: 1) Viêm phổi, trẻ em 2) Ngộ độc thức ăn 3) Viêm gan B 4) Sốt virú gây đau hố chậu phải trẻ em 5) Viêm tai mũi họng XXV Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp để muộn: Viêm ruột thừa để muộn dẫn đến biến chứng: Viêm phúc mạc - Các hình thái diễn biến: 1) Viêm phúc mạc tức thì: thờng sau 24h 2) Viêm phúc mạc 2: vỡ ổ áp xe vào ổ bụng 3) Viêm phúc mạc 3: đám quánh ổ áp xe vỡ ổ áp xe - triệu chứng: bệnh cảnh lâm sàng viêm phúc mạc điển hình: 1) §au kh¾p bơng 90 Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại 2) Bông chíng, co cứng thành bụng, ấn đau khắp bụng (cảm ứng phúc mạc toàn bộ) 3) Toàn thân: sốt cao, môi khô, lỡi bẩn, thở hôi 4) Ure huyết, bạch cầu tăng cao > 10000/ml, đái - Chụp bụng không chuẩn bị: chớng (liệt ruột năng), liềm ( viêm phúc mạc 2, thờng thể viêm phúc mạc nặng bệnh tiến triển lâu thể suy kiệt nhiễm khuẩn) áp xe ruột thừa (viêm phúc mạc khu trú): - Do ổ mủ viêm ruột thừa đợc bao bọc tổ chức xung quanh nh mạc nối, quai ruột dính lại - Các tính chất viêm ruột thừa giảm bớt đi, sau ngày bệnh nhân thấy đau tăng lên, sốt dao động, bạch cầu tăng (do nhiễm khuẩn) - Hố chậu phải có khối căng, liền với gai chậu, ranh giới rõ, ấn đau chói + Có da vùng tấy lên khối mủ vỡ + Có thể gặp ổ áp xe ổ bụng Khi khám thấy khối đau chói, di động, nằm cách với gai chậu, lệch vào phía đám quánh ruột thừa: - Là trờng hợp ruột thừa giai đoạn viêm đợc tổ chức xunh quanh bao bọc lại - thờng xuất từ ngày thứ trở đi, có muộn - Tình trạng nhiƠm khn nhĐ, sèt nhĐ 37,5 – 38,5 - Sê thấy mảng cứng hố chậu phải, ranh giới không rõ, không đau, đau *Đây trờng hợp viêm ruột thừa không nên mổ mà nên cho kháng sinh theo dõi Quá trình viêm tự thoái trào, khu trú lại thành ổ áp xe ruột thừa Viêm ruột thừa mạn tính: - Cha đợc công nhận rộng rÃi - triệu chứng không rõ ràng, sau vài ngày tự khỏi tái phát sau thời gian XXVI Điều trị: Khi đà chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, định mổ tuyệt đối Nguyên tắc: 91 Nguyn c Thng Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại 1) Với trờng hợp cha rõ viêm ruột thừa: Khi bệnh nhân nghi viêm ruột thừa cấp mà cha chắn nên lu 24 48h: + Thăm khám bụng sau 1h, tỉ mỉ + Lấy máu, đo nhiệt độ, thử bạch cầu 3h/lần + Không sử dụng thuốc giảm đau có Morphin, không sử dụng kháng sinh + Theo dõi so sánh sau lần khám Đối với trờng hợp đà rõ viêm ruột thừa: mổ (trừ đám quánh ruột thừa) 2) Chuẩn bị bệnh nhân: - bệnh nhân nằm ngửa - Vô cảm: gây tê vùng (cha có biến chứng), gây mê toàn thân (có biến chứng) - bệnh nhân nằm nghiêng sang trái đầu thấp để dàn quai ruột non sang trái dƠ béc lé rt thõa 3) §êng mỉ: t theo tiến triển viêm ruột thừa mà có vị trí khác nhau: - Đờng Mac Burney với viêm ruột thừa sớm cha - Đờng dọc bờ thẳng to trờng hợp viêm phúc mạc khu trú - Đờng dới rốn trờng hợp áp xe ruột thừa / viêm phúc mạc cha rõ nguyên nhân 4) Thăm dò ổ bụng: đánh giá tổn thơng ruột thừa so với tổn thơng, dịch ổ bụng thời gian diễn biến kiểm tra tạng tránh tổn thơng Đối với phụ nữ: kiểm tra cách hệ thống phần phụ bên kịp thời xử trí đồng thời nguyên nhân khác 5) Cắt ruột thừa xuôi dòng, ngợc dòng (trờng hợp ruột thừa sâu manh tràng): bộc lộ manh tràng, thắt cắt ruột thừa, thắt cắt gốc ruột thừa trớc 6) Khâu vùi mỏm rt thõa nÕu tỉ chøc manh trµng xung quanh rt thừa mủn phù nề để nguyên tổ chức manh trµng xung quanh rt thõa mđn vµ phï nỊ 7) kiĨm tra cã hƯ thèng ~ 80 cm håi tràng từ góc hồi manh tràng để tìm túi thừa Meckel Trờng hợp ruột thừa không rõ viêm / vieem giai đoạn đầu cắt túi thừa Meckel 8) Với cắt ruột thừa, trờng hợp đà có viêm phúc mạc: cắt nguyên nhân gây viêm 92 Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác s ni trỳ Ngoi - Không dẫn lu - đóng bơng Cơ thĨ: - Viªm rt thõa cÊp cha cã biÕn chøng 1) Mỉ cµng sím cµng tèt (tríc 6h) 2) Vô cảm: mê nội khí quản, tê tuỷ sống, tê chỗ 3) Cắt ruột thừa vùi không dẫn lu 4) Đóng bụng theo lớp giải phẫu Tránh để khoảng trống lớp không gây nên viêm nhiễm thành bụng 5) Kháng sinh dự phòng mổ 6) Cắt chỉ: sau ngày, cắt sớm có dấu hiệu nhiễm khuẩn vÕt mỉ: sèt, ®au, tÊy ®á 7) theo dâi sau mổ: + Chảy máu ổ bụng: tuột thắt mạc treo ruột thừa: mổ lại + nhiễm khuẩn vết mổ + Toác vết mổ + lòi tạng + Tắc ruột sớm sau mỏ - Viêm ruột thừa tiểu khung / bụng: 1) Đờng mổ dới rốn 2) Cắt ruột thừa 3) Lau sạch, đóng bụng, không cÇn dÉn lu Douglas (rưa kÜ ỉ bơng b»ng hut thanh, betadine) - Viêm ruột thừa dới gan: 1) Đờng rạch thẳng to bên trái 2) Cắt ruột thừa, đóng bụng lớp, da khâu tha - áp xe ruột thừa: 1) áp xe ruột thừa đà thành hoá, khối mủ biệt lập hoàn toàn với ổ phúc mạc dính vào thành bụng trớc + Chọn điểm ®au chãi nhÊt, thêng kho¶ng 1cm phÝa gai chËu trớc bên phải + Dùng kim chọc dò, có mủ rạch rộng theo chân kim, tách qua lớp vào dẫn lu ổ mủ phúc mạc + Cắt ruột thừa sau tháng 2) áp xe rt thõa ỉ bơng: 93 Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại + Là loại áp xe tiến triển tự nhiên vỡ vào ổ bụng, gây viêm phúc mạc:chỉ định mổ bắt buộc + Đờng mổ: đờng cạnh bên bên phải + Cắt bỏ ruột thừa + mạc nối lớn bọc quanh ổ mủ - Viêm phúc mạc ruột thừa: 1) Gây mê nội khí quản 2) Kháng sinh mổ 3) Đờng mổ: đờng tráng dới rốn đờng cạnh bên phải 4) Cắt ruột thừa vùi, không vùi 5) Lau rửa ổ bụng, thấm sạch, xếp lại quai ruột 6) dẫn lu để ngày 7) ®ãng bơng líp da hë 8) C¾t chØ díi nút buộc ngày thứ 15 9) Khâu da sau tháng (khi tổ chức hạt mọc đẹp) - Đám quánh ruột thừa: 1) Là trờng hợp viêm ruột thừa không mổ 2) Kháng sinh, giảm đau, theo dõi 3) Xử trí: tổn thơng thành ¸p xe rt thõa th× xư trÝ nh ¸p xe Nếu đám quánh ruột thừa giảm dần hết: mổ cắt ruột thừa sau tháng Sử dụng kháng sinh viêm ruột thừa: 1) Dùng kháng sinh khởi mê : có theo dõi làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn rõ rệt nhiễm khuÈn vÕt mæ 2) Thuèc : ruét thõa cha vỡ mủ: Flagyl dùng Flagyl phối hợp với kháng sinh phỉ réng (cepha3) biÕn chøng sau mỉ viªm ruột thừa: - Chảy máu: tuột thắt mạch mạc treo ruột thừa Gây: 1) hội chứng chảy máu trong: mổ lại cầm máu 2) Máu tụ sau mổ ruét thõa, nhÊt lµ ruét thõa sau manh trµng dẫn lu qua vết mổ / qua đờng rạch thấp phía bên - Viêm phúc mạc sau mổ: bục mỏm rt thõa, ỉ ¸p xe ỉ bơng sau mổ, viêm thân ruột thừa cắt không hết :hội chứng viêm phúc mạc - Dò manh tràng: 1) Trờng hợp cã ho¹i tư gèc rt thõa 94 Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại 2) Kháng sinh + săn sóc chỗ - áp xe túi Douglas: 1) nhiễm khuẩn toàn thân + kích thích trực tràng (mót rặn, ỉa nhày mũi) Thăm trực tràng thấy túi Douglas đau chói 2) điều trị: dẫn lu qua đờng trực tràng ổ áp xe đà khu trú Tắc ruột sau mổ: 1) Sớm: áp xe tồn d/dị vật bỏ quên + Hội chứng tắc ruột + hội chứng nung mủ sâu + Xquang + Siêu âm - Muộn: dây chằng: nghẹt, xoắn ruột: chẩn đoán sớm mổ sớm Thoát vị đùi nghẹt I Đại cơng Thành bụng vùng bẹn đùi có điểm yếu tự nhiên mà qua hình thành túi phình chứa ruột mạc nối lớn đợc gọi túi thoát vị Có loại thoát vị hay gặp vùng thoát vị bẹn thoát vị đùi Có thể phát bệnh cách khám lâm sàng tỉ mỉ có phơng pháp Thoát vị nghẹt ruột chui xuống bao thoát vị bị cổ bao thoát vị bóp nghẹt lại không trở lên đợc ổ bụng Đây biến chứng nặng thờng gặp tất loại thoát vị Trong thoát vị đùi gặp thoát vị bẹn nhng lại có tỉ lệ nghẹt cao hơn, đòi hỏi phải chẩn đoán sớm xử trí không sau 12 h tạng thoát vị bị hoại tử ứ trệ tuần hoàn gây nên bệnh cảnh tắc ruột cấp, tiên lợng nặng nhiều Do tiên lợng bệnh phụ thuộc vµo thêi gian can thiÕp sím hay mn Trong năm gần đay, tiến giải phẫu học dẫn đến có nhiều phơng pháp mổ cải tiến nh phơng pháp Shouldice mổ nội soi đà làm giảm tỉ lệ tái phát sau mổ không 1% II Dịch tễ: Tuổi: Gặp lứa tuổi, hay gặp trung niên ngời già, sau đến niên trẻ em 95 Nguyễn Đức Thường Y6B7: Đề cương ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại ë trỴ em cân mềm mại, vòng cổ túi không nên thờng bị thắt nhẹ Giới : nam < nữ Điều kiện thuận lợi: - Sau động tác gắng sức mạnh: vác nặng, đẩy xe, ho nên hay gặp ngời lao động chân tay lại nhiều - Tiền sử thoát vị từ nhỏ - Vị trí thoát vị: + Thoát vị bẹn nghẹt + Thoát vị rốn nghẹt + Thoát vị đùi nghẹt + Thoát vị bịt nghẹt + Thoát vị đờng trắng nghẹt Thoát vị nghẹt gặp nhiều thoát vị bẹn Thoát vị đùi gặp thoát vị bẹn nhng tỉ lệ bị nghẹt cao thoát vị bẹn III Khối thoát vị: túi thoát vị bé dễ nghẹt túi thoát vị lớn Cơ sở giải phẫu thoát vị đùi: Thành bụng bên đợc cấu tạo (?): - thẳng bụng - bên từ gồm: Cơ ngang bụng, chéo bụng chéo bụng Các thành phần dới phúc mạc đội phúc mạc lên thành hõm phúc mạc hay hõm bẹn: - Hõm bẹn nằm động mạch thợng vị dới - Hõm bẹn nằm động mạch thợng vị dới động mạch rốn - Hõm bẹn nằm động mạch rốn dây treo bàng quang Trừ hõm bẹn có cân, thẳng bụng che chắn hõm bẹn hõm bẹn diện yếu điểm xuất phát thoát vị bẹn đùi Thoát vị đùi dạng thoát vị bẹn trực tiếp, thoát vị lỗ lợc Thoát vị nằm phía dới dây chằng bẹn (đờng Malgaine), vùng tam giác Scarpa Túi thoát vị qua khe hẹp (gọi vòng đùi) đợc giới hạn bởi: Phía trớc dây chằng bẹn, phía sau dây chằng Gimbernart, phía dây chằng 96 Nguyn c Thng Y6B7: cng ôn thi bác sĩ nội trú Ngoại Cooper, phÝa ngoµi bó mạch thần kinh đùi Dây chằng bẹn dây chằng Cooper cố định chặt xơng mu, ống đùi thờng hẹp nên dễ gây nghẹt Thoát vị đùi gặp thoát vị bẹn nhng lại hay gây nghẹt thoát vị bẹn IV Triệu chứng lâm sàng thoát vị bẹn - đùi nghẹt: Khi bệnh nhân đến khám với tình trạng đau, tắc ruột thoát vị dấu hiệu thoát vị nghẹt Đó ruột chui xuống bao thoát vị bị cổ bao thoát vị bóp nghẹt lại gây hội chứng tắc ruột cấp tính có nguy hoại tử ruột Mọi loại thoát vị có nguy gây nghẹt nhng nhiều thoát vị đùi nghẹt thoát vị bẹn nghẹt Triệu chứng thờng gặp triệu chứng thoát vị nghẹt mà tạng thoát vị quai ruột non Triệu chứng lâm sàng khác tuỳ theo bệnh nhân đến sớm hay đến muộn Khi bệnh nhân đến sớm: Trên bệnh nhân thoát vị đà đợc chẩn đoán từ trớc khối thoát vị to ®ét nhiªn thÊy nỉi khèi phång vïng bĐn ®ïi 1) Cơ năng: - Đau khối thoát vị: thoát vị ®ïi Ýt cã biĨu hiƯn râ rƯt, c¶ nghẹt hay tắc ruột, bệnh nhân có cảm giác khó chịu vùng bụng vùng đùi: thờng có kèm đau bụng - Nôn, buồn nôn 2) Toàn thân: - Giai đoạn đầu thay đổi đặc biệt, mạch nhanh nhng rõ, huyết áp bình thờng - Không sốt 2) Thực thể: - Thấy khối phồng nằm đờng Malgaine, phần tam giác Scarpa, phía trớc bó mạch đùi, tròn, kích thớc to hay nhỏ tuỳ trờng hợp - Sờ có cảm giác căng, xung quanh ấn đau, phía cổ túi (đau chói) - Khối thoát vị căng, đẩy không lên, bóp không thu nhỏ lại đợc, không thay đổi thể tích ho, rặn - Nắn không thấy tiếng óc ách - Gõ đục có dịch túi thoát vị 97 ... xoáy vào ổ bụng Lực tác động mạnh tổn thơng nặng Chấn thơng bụng kín thờng xảy sau chấn thơng nặng đa số trờng hợp có kèm theo tổn thơng phối hợp ổ bụng, đặc biệt chấn thơng sọ nÃo, chấn thơng... xoáy vào ổ bụng Lực tác động mạnh tổn thơng nặng Chấn thơng bụng kín thờng xảy sau chấn thơng nặng đa số trờng hợp có kèm theo tổn thơng phối hợp ổ bụng, đặc biệt chấn thơng sọ nÃo, chấn thơng... thành bụng + Bụng chớng, mức độ chớng + bụng không di động theo nhịp thở - Sê: ph¸t hiƯn c¸c dÊu hiƯu: + Bơng cøng nh gỗ + Co cứng thành bụng (xuất muộn) phản ứng thành bụng dấu hiệu hay gặp chấn