Theo một số nghiên cứu của Allgower khảo sát các trường hợp choáng mất máu do chấn thương ở người lớn, khi lượng máu mất khoảng 30% thì chỉ số này bằng 1.. Do đó Hct bình thường trên bện
Trang 1CHOÁNG CHẤN THƯƠNG
I ĐẠI CƯƠNG
- Choáng là một hội chứng lâm sang được định nghĩa bởi lưu lượng máu không đầy đủ và sự vận chuyển oxy không đầy đủ đến các cơ quan và các mô Choáng cũng là định nghĩa như là một sự giảm lưu lượng máu hay lưu lượng được phân bố kém đến độ khả năng thương tổn tế bào không hồi phục có thể xảy ra
- Choáng mất máu là nguyên nhân thường gặp nhất của choáng chấn thương
- Sinh lý bệnh : giảm thể tích là nguyên nhân chủ yếu của choáng chấn thương Từ giảm thể tích sẽ dẫn đến các hiện tượng:
+ Co mạch bù trừ do đáp ứng của hệ giao cảm – thượng thận
Tạm thời
Không cải thiện tưới máu mô
+ Giam giữ máu tại các mao mạch
Gia trọng thiếu máu mô
Giảm thiểu dịch lưu hành
+ Phù tế bào, suy tế bào -> suy đa tạng
Trang 2
II CHUẨN ĐOÁN
- Lâm sàng : biểu hiện tình trạng giảm tưới máu mô và cung cấp oxy
- Cận lâm sàng: không có xét nghiệm nào chuẩn đoán tức thì được choáng
1.Chuẩn đoán choáng:
1.1 Chuẩn đoán sớm:
- Ở bệnh nhân mới vào viện, thì có việc khám xét tình trạng tuần hoàn mới giúp nhận định được choáng ở giai đoạn sớm Cơ chế bù trừ có thể giúp giữ vững huyết
áp tâm thu cho đến khi bệnh nhân mất hơn 20-30% thể tích máu
* Dấu hiệu sớm của choáng:
- Nhịp tim nhanh và co mạch da Trên bệnh nhân chấn thương có nhịp tim nhanh,
tứ chi vã mồ hôi lạnh thì phải được xem như đang ở trạng thái choáng, trừ phi có nguyên nhân khác được chúng minh
- Dấu hiệu bấm móng tay: hồng trở lại muộn sau 2 giây
- Chênh lệch huyết áp kẹp cũng là dấu hiệu sớm Tuy nhiên, lúc này đã có mất một khối lượng máu đáng kể và cơ chế bù trừ đã bị ảnh hưởng
- Chỉ số choáng: >=1
Chỉ số choáng là tỷ số giữa số nhịp mạch trong 1 phút và số huyết áp tâm thu ( tính bằng mmHg) Chỉ số này có giá trị ở từng thời điểm và được dùng để theo dõi tình trạng choáng của bệnh nhân
Theo một số nghiên cứu của Allgower khảo sát các trường hợp choáng mất máu
do chấn thương ở người lớn, khi lượng máu mất khoảng 30% thì chỉ số này bằng 1 Chỉ số này càng lớn thì mức độ choàng càng nặng, gần bằng 1 thì nên cảnh giác
Trang 3
1.2 Chuẩn đoán muộn
- Huyết áp tụt, kẹp ( chỉ xảy ra khi bệnh nhân đã mất hơn 30% thể tích máu ), khát nước
- Vật vã, lơ mơ…
- Dung tích hồng cầu
+ Xuất hiện muộn
+ Không trung thực
+ Có thể mất máu trước đó hoặc máu đang tiếp tục chày
Do đó Hct bình thường trên bệnh nhân choáng chấn thương không loại trừ được mất máu cấp
2 Chuẩn đoán nguyên nhân gây choáng:
2.1 Choáng mất máu:
- Thường gặp nhất của choáng sau chấn thương khởi đầu trị liệu ngay khi
có tình trạng giảm thể tích
- Hỏi bệnh, khám lâm sàng, sử dụng cận lâm sàng: nguồn chảy máu, đánh giá khái quát lượng máu mất
Trang 4
Lượng giá dịch và máu mất dựa trên biểu hiện ban đầu của bệnh nhân
2.2 Choáng không mất máu
- Choáng do tim:
+ Tam chứng Beck (Chèn ép tim cấp): nhịp tim nhanh mờ, tĩnh mạch cổ nổi, huyết áp tụt không đáp ứng với truyền dịch
+ Cận lâm sàng : Siêu âm, ECG, CVP,…
- Tràn khí phế mạc van:
+ Tràn khí dưới da, rì rào phế nang giảm, gõ vang, khó thở
+ Cận lâm sàng: Xquang ngực
- Choáng thần kinh:
+ Huyết áp tụt nhưng không kẹp, mạch không nhanh và tứ chi không lạnh Chấn thương sọ não đơn thuần không gây choáng
- Choáng nhiễm trùng: xảy ra trên bệnh nhân đến muộn sau nhiều giờ, nhất là bệnh nhân có vết thương bụng gây thủng tạng rỗng
Trang 5III ĐIỀU TRỊ
1 Nguyên tắc điều trị:
- Mục tiêu của hồi sức ban đầu là tái lập tưới máu tạng và cung cấp đầy đủ oxy cho tế bào
- Xử trí đòi hỏi phải kiềm soát ngay máu chảy và bù dịch
2 Điều trị ban đầu:
Trong hoàn cảnh cấp cứu, chuẩn đoán và điều trị phải được tiến hành nối tiếp nhau một cách nhanh chóng
Khám thực thể để chẩn đoán ngay các thương tổn đe dọa tức thì tính mạng bệnh nhân Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, việc khám xét kỹ lưỡng và chi tiết hơn tình trạng bệnh nhân sẽ được tiến hành tiếp theo sau đó
2.1 Hô hấp
Ưu tiên hàng đầu là phải đảm bảo sự thông suốt của đường hô hấp
và trao đổi khí đầy đủ
- Lấy dị vật vùng miệng, hút đàm dãi
- Thở oxygen hỗ trợ qua masque để giữ PaO2 khoảng 80-100%
- Đặt nội khí quản hay mở khí quản khi cần thiết
2.2 Tuần hoàn:
- Cần phải ưu tiên
+ Khống chế chảy máu
+ Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch
+ Đánh giá tưới máu mô
- Khống chế chảy máu:
Trang 6+ Máu chảy từ các vết thương có thể kiểm soát được bằng cách chèn tại chỗ, băng ép có trong điểm ( hạn chế dung garrot)
+ Các phương tiện khác, như quần hơi chống sốc, có thể sử dụng để cầm máu trong vỡ khung chậu, gãy chi dưới, nhưng không gây trở ngại cho việc bồi hoàn nhanh thể dịch qua tĩnh mạch
- Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch:
+ Phải thực hiện ngay 2-3 đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với catheter ngắn và khẩu kính lớn trước khi đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm; điều này đủ để truyền nhanh một lượng dịch lớn
+ Chọn lựa dịch truyền: dịch truyền có 2 loại chính:
- Dịch bù đắp khả năng vận chuyển oxygen:
+ Máu toàn thể (máu tươi hay máu ngân hàng)
+ Các chế phẩm của máu (hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu)
- Dịch bù đắp thể tích:
+ Dung dịch điện giải: muối đẳng trương, Ringer’s lactate, muối ưu trương…
+ Dung dịch keo: Albumin, Dextran, Hedroxyethyl Starch
Dù rằng việc truyền máu là cần thiết đối với đa số trường hợp giảm thể tích
do mất máu, nhưng việc cải thiện nhanh chóng tình trạng dịch lưu hành vẫn là mục tiêu chủ yếu ở giai đoạn đầu của công tác hồi sức chống sốc Các dung dịch điện giải đăng trương được ưu tiên chọn lựa cho mục đích này Ringer’s lactace là dung dịch ưu tiên chọn lựa hàng đầu trong hồi sức chống sốc mất máu ( cải thiện tốt chức năng vi tuần hoàn do bù đắp tốt dịch ngoại bào, giảm độ nhờn của máu, giúp bình thường hóa nhanh chóng tình trạng toan chuyển hóa và pH máu so với việc truyền máu đơn thuần)
- Thể tích và tốc độ dịch truyền:
Trang 7Ở người lớn, từ 1 đến 3 lít Ringer’s lactate truyền càng nhanh càng tốt, trong vòng
10 đến 15 phút, trong tổng số lượng dịch cần cho hồi sức ban đầu
- Lượng giá hồi sức và tưới máu cơ quan
Các dấu hiệu của sự tưới máu không đầy đủ dùng để chuẩn đoán sốc cũng là những thông số có ích để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân:
+ Mạch, huyết áp và sự chênh lệch huyết áp trở về bình thường
+ Cải thiện về tri giác và tuần hoàn da
+ Lượng nước tiểu giờ là một thông số hàng đầu của công tác hồi sức và của đáp ứng bệnh nhân Bồi hoàn dịch đầy đủ có thể cho một lượng nước tiểu khoảng 50 ml/giờ Không đạt được số này có nghĩa là hồi sức chưa thích hợp, đòi hỏi phải truyền thêm dịch và các nỗ lực chẩn đoán
+ Các thay đổi của áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể cung cấp các thông tin hữu ích
+ Thăng bằng kiềm toan:
Trong giai đoạn đầu của sốc giảm thể tích, kiềm hô hấp có thể xảy
ra do thở nhanh, toan chuyển hóa nhẹ không cần điều trị Toan chuyển hóa nặng có thể xảy ra khi sốc kéo dài, nặng Toan chuyển hóa là do chuyển háo yếm khí gây ra bởi tưới máu mô không đầy đủ và nếu vẫn còn tồn tại là do hồi sức dịch truyền không phù hợp Toan chuyển hóa trên bệnh nhân có thân nhiệt bình thường cần được điều trị bằng các gia tăng khối lượng dịch truyền, không cần thiết dùng sodium bicarbonate trừ khi pH<7.2
- Đáp ứng với hồi sức ban đầu
Đáp ứng với bồi hoàn thể dịch là chìa khóa để xác định biện pháp trị liệu kế tiếp
Trang 8
2.3 Thần kinh
- Khám nhanh chóng để xác định:
+ Tri giác (theo thang điểm Glasgow)
+ Kích thước đồng tử, vận động nhãn cầu
+Dấu thần kinh khu trú
+ Cảm giác (nếu được)
Các kết quả này sẽ có ích lợi trong việc đánh giá tưới máu não, theo dõi
tiến triển của rối loạn chức năng thần kinh và tiên lượng sự hồi phục
2.4 Toàn thân:
Thăm khám kỹ lưỡng từ đầu đến chân để phân biệt các thương tổn kết hợp
Việc thực hiện một số các biện pháp chẩn đoán và điều trị khác sẽ được tiến hành
trong giai đoạn này
2.5 Giải áp dạ dày:
Giãn dạ dày thường gặp ở bệnh nhân chấn thương và có thể gây ra tụt huyết
áp không giải thích được Tình trạng này làm sốc khó điều trị và trên bệnh nhân
hôn mê sẽ tạo ra nguy cơ hít dịch dạ dày vào phổi, một biến chứng có thể gây tử
vong Do đó, cần đặt ống thông mũi- dạ dày
Trang 92.6 Thông tiểu:
Thông tiểu giúp phát hiện tiểu màu và đồng thời giúp theo dõi được một cách lien tục tình trạng tưới máu thận
3 Các biện pháp trị liệu khác
3.1 Thuốc co mạch
Các thuốc này làm tăng tạm thời huyết áp do co mạch, tăng kháng lực ngoại biên Mục tiêu của trị liệu số giảm thể tích là tăng cường tưới máu mô Do
đó, các thuốc co mạch sẽ làm cho nặng nề hơn các thương tổn cơ quan gây ra bởi sốc và nhất là khi sử dụng sớm khi bệnh nhân vẫn còn trong trạng thái giảm thể tích
Thuốc vận mạch và tăng cường sức co bóp cơ tim có thể được sử dụng ở vài tình huống lâm sàng phức tạp như có thêm yếu tố sốc tim; tuy nhiên việc sử dụng phải hết sức dè dặt, chỉ định phải thận trọng nhất là phải đảm bảo bồi hoàn đầy đủ dịch truyền
3.2 Giảm đau và bất động:
Trang 10Đau, nhất là gãy xương lớn, có thể là một yếu tố khởi phát hay làm nặng thêm tình trạng sốc Giảm đau cho bệnh nhân bằng cách:
+ Chích tĩnh mạch liều nhỏ narcotic
+ Phong bế ổ gãy xương với thuốc tê
+ Giữ bất động chỉ gãy bằng nẹp hoặc bó bột tạm hoặc dùng quần bơm hơi chống sốc khi di chuyển bệnh nhân
3.3 Steroid:
- Gần như không có chỉ định sử dụng các corticoid thương thận
- Việc sử dụng steroid trong sốc khó hồi phục, nhất là khi nghi ngờ có sốc nhiễm trùng vẫn còn bàn cãi
3.4 Hỗ trợ hô hấp:
Ở một số bệnh nhân sốc giảm thể tích có độ bão hòa oxygen không bình thường, việc sử dụng sớm oxygen nồng độ cao có lẽ có ý nghĩa quan trọng bởi vì cung lượng tim giảm sút có thể làm nặng hơn tình trạng thiếu oxygen có sẵn Điều này có thể xảy ra trên bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, trường hợp chấn thương có tràn khí phổi, dập phổi hay bế tắc đường hô hấp Nói chung, oxygen không cho thường quy ở bệnh nhân sốc mất máu, nhưng khi nghi ngờ có các tình huống nói trên thì việc cho bệnh nhân thở oxygen cũng có thể áp dụng
IV LƯU ĐỒ CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Trang 12
Theo Phạm Trí Dũng