XỬ TRÍ CẤP CỨU SHOCK CHẤN THƯƠNG

đại c Ương Sốc: tình trạng suy sụp toàn thân kộo dài, thể hiện rõ trên ls bằng hội chứng suy tuần hoàn, không đảm bảo cung cấp oxy tổ chức và nhu cầu oxy cơ thể  Sốc chấn thương: nhữn

Sèc chÊn th Ư¬ng vµ xö trÝ cÊp cøu

TS Phạm Quang Minh

Bộ môn GMHS Trường ĐHY Hà Nội

Một vài con số

• Số người chết do TNGT trong 9 ngày tết là 300

• Mỗi ngày có 24 người ra đường và không bao giờ trở

về, khoảng hơn 100 người bị thương tật suốt đời

T ử vong sau chấn thương

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Môc tiªu bµi gi¶ng

 1950: sèc kh«ng håi phôc (Carl J Wiggers - SLHTM)

 ChiÕn tranh TriÒu Tiªn, ChiÕn tranh ViÖt Nam: Đà

nẵng Lung, ARDS

 Ngµy nay: quan niÖm míi về chiÕn l ưîc xö trÝ

đại c Ương

 Sốc: tình trạng suy sụp toàn thân kộo dài, thể hiện rõ trên ls bằng hội chứng suy tuần hoàn, không đảm bảo cung cấp oxy tổ chức

và nhu cầu oxy cơ thể

 Sốc chấn thương: những bn chấn thương bị Shock t ỷ lệ tử vong 80%

 3 loại: sốc mất máu, sốc chèn ép tim, sốc tủy.

sinh lý bÖnh sèc chÊn th Ư¬ng

Sinh lý bÖnh sèc mÊt m¸u Guyton (1977):

sinh lý bÖnh sèc chÊn th Ư¬ng

Sinh lý bệnh sốc chấn th Ương

Sốc còn bù (Fredrick W Burger 1995)

Thời gian đáp ứng Phản ứng của hệ thống

Sau vài giây

Dịch chuyển dịch, tái tạo huyết tương

Sinh lý bệnh sốc chấn th Ương

ảnh hưởng của mất máu đối với LLT và HA

HAĐM

100

50

sinh lý bệnh sốc chấn th Ương

Sốc mất bù

Thiếu máu, oxy tổ chức

Tổn thương tế bào Tế bào thiếu máu

 ATP, ADP Các chất hoạt mạch

 Hoạt động ATPase

Rối loạn các màng

Tổn thương vi tuần hoàn: Tăng thấm, tắc mạch

A.lactic: độc với tim Enzyme ty thể: giáng hóa Proteine Prostaglandine: giãn mạch

Opioide: ức chế tim MDF: ức chế tim Endotoxine: độc tế bào, ty thể

Rèi lo¹n tÕ bµo trong sèc

sinh lý bệnh sốc chấn th Ương

Tổn th ương cơ quan do rối loạn chuyển hóa và tuần hoàn

 Thận: vỏ thận Suy thận cơ năng  thực thể

 Phổi: Xẹp phổi do ATPase  V/Q, co mạch phổi, tắc mạch phổi, phù phổi.

 Gan: ứ máu gan và nội tạng, tổn thương tế bào gan.

 Ống tiêu hóa: tổn thương niêm mạc, xâm nhập VK

 Cơ tim: suy tim, tổn th ương tế bào cơ tim.

 Đông máu: tiêu SH, thiếu oxy khởi động Kinase, CIVD

 Thần kinh trung ương : Thiếu máu não

 Tổn th ương trung tâm vận mạch  phóng thích 

sinh lý bệnh sốc chấn th Ương

• Sốc không hồi phục

Thoát dịch ra ngoài lòng mạch L ưu lượng tim thấp, suy tim

ứ trệ tuần hoàn ngoại vi

Rối loạn đông máu, CIVD

Sốc không hồi phục Cạn kiệt dự trữ năng l ượng tế bào (Olson P)

Nợ oxy tổ chức nghiêm trọng (CrowellJW)

Mạch chậm : cơ chế Oberg do Receptor ở thành thất trái.

• Sốc vừa (mất 20-40% thể tích máu)

Sinh lý bệnh: giảm tới máu ở các cơ quan nội tạng và thận Lâm sàng: thiểu niệu, tụt HA, lơ mơ hoặc kích động.

• Sốc nặng (mất  40% thể tích máu)

Sinh lý bệnh: giảm tới máu nặng ở cả tim và não.

Lâm sàng: hôn mê, kích động, thiếu máu cơ tim, ngừng tim.

Biểu hiện của sốc

Mạnh nhanh Thay đổi tri giác

Da lạnh, ẩm

Nước tiểu Tụt HA

Thở nhanh, nông

 ACS

Sốc vừa

100/min 20-30 mL/hr

Sốc nặng

120/min 0-15 mL/hr

 HA

Tinh thể, keo, máu, mổ

1500-2000 mL (>40%)

 ACS

Xö trÝ sèc mÊt m¸u

Ấn trực tiếp

Nẹp kéo Giảm máu chi dưới

 ACS

xử trí sốc mất máu

• Khụi phục khối lượng tuần hoàn

• Tư thế đầu thấp

• Bù dịch: thời điểm, số l ượng, loại dịch

• Quần chống sốc (Military Antishock trousers)

• Bù máu: nhóm O, truyền ồ ạt, máu tự thân.

• Động tác tạm thời: đè ấn, t ư thế.

• Thuốc co mạch, trợ tim

• Phẫu thuật cầm máu.

cấp cứu sốc M ẤT MÁU

• Kiểm soát huyết động

• 2 catheter lớn ngoại vi 14-16G

• Bù dịch: dịch tinh thể (+), HAtb 60-70 mmHg

(Martin RR-1992, Kovalenko T.1992,

Bickell.1994, Shoemaker-1996)

• Huyết động bất ổn = chèn ép tim-phổi?

Chảy máu trong?

Pcấp cứu: 1608  1201, 133  393 đv máu 283  722, 11  88

Tử vong (70% VS 2%), pha loãng máu, giảm đông (P < 0,05)

• Sampalis JS (1997): 434 bn CT nặng, tử vong 23% vs 6%.

cấp cứu sốc chấn th Ương :

Mục tiêu huyết động trong cấp cứu

• Kiểm soát huyết động

cÊp cøu sèc chÊn th Ư¬ng : Vai trß quan träng cña HA®m trong CTSN

• ¸p lùc tưíi m¸u n·o (ALTMN) =

HA®m trung b×nh (HAtb) - ¸p lùc néi sä (ALNS)

• HAtb = ALNS: ngõng tim t¹i n·o

xử trí TRUY ỀN máu

• Truyền máu

• Ng ười theo đạo Jehovah

• Pha loãng máu đồng thể tích: Ht 25-30%.

• Nguy cơ khi Ht < 20%, tối đa Ht = 10%.

• Khuyến cáo Ht 20-25% trong mổ, > 25% sau mổ

• CTSN phối hợp 30-34%.

• Nhóm O (Rh-) khi tối cấp.

• Truyền máu ồ ạt (Massive transfusion).

• Lấy lại máu: Thủ công, Cell-saver

• MÊt m¸u æ g·y: 500-2000 ml (th¾t lng)

• Rèi lo¹n kh¸c: h« hÊp, C4 vµ C4-C7

Th©n nhiÖt < 37O CTiªu hãa: mÊt dÞch, trµo ngîc, h« hÊp

• Hoàn toàn ko mong muốn

)

sốc tủy

• Thái độ xử trí

• Truyền dịch: cơ bản, nguy cơ cao = theo dõi CVP

• Kiểm soát hô hấp, thông khí nhân tạo

• Nội khoa: hạn chế tối đa lan rộng tổn thơng và loại bỏ

nguyên nhân gây tổn th ương thứ phát:

• HAtb > 70, ALTMT > 60 mmHg

• SpO 2 > 95%, ETCO 2 30-35 mmHg

• Kiểm soát đường mỏu

• ức chế Ca ++ , Naloxone, ức chế NMDA, Corticoide

Đặt nẹp cố định cột sống cổ

V ận chuyển bệnh nh©n CT cột sống (log rolling)

sốc do chèn ép tim

• Chèn ép TM chủ trên, d ưới, buồng tim   làm

đầy, tống máu thất trái

• Lâm sàng = sốc giảm KLTH + CVP cao

• Tổn th ương có thể gây chèn ép tim:

 Mảng sườn di động: chèn ép, trung thất lắc lư

 Tràn khí màng phổi, tràn khí dưới áp lực

 Tràn máu màng phổi.

 Tamponade.

sốc do chèn ép tim

• Mảng s ườn di động

• Sốc: rối loạn tuần hoàn + hô hấp.

• Điều trị: chống xẹp phổi và đảm bảo oxy máu.

sèc do chÌn Ðp tim

• Trµn m¸u mµng tim cÊp (Tamponade)

• Tam chøng Beck: 41% (HA, ti ếng tim, PVC)

• Nghi ngê: Sèc + vÕt th ư¬ng ngùc

• Siªu ©m +

• Mæ cµng sím cµng tèt

• G©y mª nguy hiÓm: øc chÕ c¬ tim vµ thë m¸y P(+),

mÊt m¸u å ¹t, t¾c m¹ch do khÝ

• Chäc dÉn l ưu tèi thiÓu mµng tim ®ưêng Marfant,

NGUYấN TẮC cấp cứu sốc chấn

3 Kiểm soát đ ường hô hấp và thông khí.

4 Kiểm soát huyết động.

5 Đánh giá độ nặng chấn th ương (ISS).

N©ng c»m gi¶i phãng ® ưêng thë

cấp cứu sốc chấn th Ương

• Kiểm soát hô hấp và thông khí, chỉ định NKQ (AD Kalin, SJ.Backer)

• Glasgow < 8 điểm

• Tắc nghẽn đ ường hô hấp không giải phóng được

• Suy hô hấp nặng: f > 35 hoặc < 10, SPO 2 < 90% với O 2

• HA tối đa < 70 mmHg

• Trào ng ược

• Kích động nhiều cần an thần liều cao.

cÊp cøu sèc chÊn th Ư¬ng

§Æt NKQ kiÓm so¸t ® ưêng thë

chÈn ®o¸n sèc chÊn th Ư¬ng

"You don’t have to know everything, but you shouldlearn how and where to findthe things you need and

want to know"

Sophonisba Breckinridge,

American educator and social activist

Tµi liÖu tham kh¶o

• Bµi gi¶ng GMHS 2008, tËp 1, NXB Y häc

• BÖnh häc ngo¹i khoa, NXB Y häc

• www.primarytraumacare.org

Thank you…

Chiến l Ược xử trí cấp cứu

BN loại 1

Huyết động bất ổn dù HSTC

BN loại 3 Huyết động ổn định

BN loại 2 Huyết động tạm thời ổn định

+/-QUY TắC Xử TRí

• Sốc mất máu:

ABCD Hồi sức tuần hoàn Phẫu thuật cầm máu sớm nhất

• Sốc tuỷ:

ABCD Kiểm soát đờng thở và thông khí nhân tạo