Đề tài nghiên cứu sự biến Đổi hoạt Độ ggt trong máu trên bệnh nhân Điều trị nghiện rượu tại ttyt thị xã an nhơn năm 2025

BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y- DƯỢC ĐÀ NẴNG ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐỀ TÀI: NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI HOẠT ĐỘ GGT TRONG MÁU TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN RƯỢU TẠI TTYT THỊ XÃ AN NH

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y- DƯỢC ĐÀ NẴNG

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐỀ TÀI: NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI HOẠT ĐỘ GGT

TRONG MÁU TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN RƯỢU TẠI TTYT THỊ XÃ AN NHƠN NĂM 2025

NHÓM: 5

LỚP: CK1 BÌNH ĐỊNH

CHUYÊN NGÀNH: XÉT NGHIỆM Y HỌC

ĐÀ NẴNG - 2024

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y- DƯỢC ĐÀ NẴNG

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐỀ TÀI: NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI HOẠT ĐỘ GGT

TRONG MÁU TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGHIỆN RƯỢU TẠI TTYT THỊ XÃ AN NHƠN NĂM 2024

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS BS TRẦN ĐÌNH TRUNG

HỌC VIÊN/SINH VIÊN THỰC HIỆN:

MỤC LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT………3

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 5

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… 6

1.1.VAI TRÒ VÀ TẦM QUAN TRỌNG CỦA GAMA GLUTAMYL TRANFERASE………

1.2.TÌNH HÌNH SỬ DỤNG BIA TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM………

1.3.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC………

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… 9

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU………

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……….15

3.1 THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………

3.2 TỶ LỆ TĂNG GAMA GLUTAMY TRANFERASE TRÊN NGƯỜI NGHIỆN RƯỢU………

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU……… 19

DỰ TRÙ KINH PHÍ……….20

KẾT LUẬN………

TÀI LIỆU THAM KHẢO………21

PHỤ LỤC ……… 22

BẢNG PHÂN CÔNG CÔNG VIỆC………27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng rượu bia là một thói quen mang đậm nét văn hoá truyền thống tạinhiều quốc gia trong đó có Việt Nam Sử dụng rượu bia với mức độ hợp lý có thể đemlại cho con người cảm giác hưng phấn, khoan khoái, lưu thông huyết mạch Songrượu bia lại là chất kích thích, gây nghiện vì vậy người sử dụng rất dễ bị lệ thuộc vớimức độ dung nạp ngày càng nhiều dẫn đến tình trạng lạm dụng rượu bia Lạm dụngrượu bia gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng cho sức khoẻ cộng đồng và trật tự an toàn

xã hội Ở Việt Nam, quá trình đổi mới và phát triển nền kinh tế trong những năm qua

đã giúp cho đời sống nhân dân ngày càng được nâng cao Xu hướng sử dụng rượu bia

và các loại đồ uống có cồn khác trong sinh hoạt hàng ngày, trong những dịp lễ, hội,trong quan hệ công việc đang ngày càng gia tăng Tình trạng sản xuất rượu bia tựnấu và sử dụng rượu bia ở mức độ lạm dụng ở một số nơi đã làm cho trật tự an toàn xãhội, an toàn giao thông trở thành những vấn đề đáng báo động

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), lạm dụng rượu có thể dẫnđến nhiều hậu quả xấu về sức khỏe tâm thần, xã hội Những tác hại liên quan đến rượukhông chỉ ảnh hưởng đến người sử dụng, mà còn ảnh hưởng đến gia đình của họ,những người xung quanh, cộng đồng và toàn xã hội Các bằng chứng cho thấy rằngtác hại liên quan đến rượu cản trở sự phát triển kinh tế và xã hội, tổn thất chi phí chămsóc sức khỏe, thiệt hại tài sản, giảm sản xuất và chất lượng cuộc sống, đặc biệt ở cácnước đang phát triển

Với thực trạng lạm dụng rượu bia hiện nay, nếu sử dụng trong kiểm soát trongthời gian dài thì sẽ ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe.Trong đó gan là bộ phận bị tổn hạinhiều nhất vì vậy việc thực hiện xét nghiệm đo hoạt độ GGT trong máu của bệnhnhân nghiện rượu sẽ giúp cho việc điều trị và dự phòng tổn thương gan do lạm dụngrượu bia tốt hơn

Dựa trên bối cảnh trên và chúng tôi chưa tìm được tài liệu nào nghiên cứu vềviệc này tại địa phương Nên nay chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : " Nghiên cứu

sự biến đổi nồng độ GGT trong máu trên bệnh nhân điều trị nghiện rượu tại TTYT

Thị xã An Nhơn 2025" nhằm hai mục tiêu:

1 Khảo sát mức tăng nồng độ GGT trong máu bệnh nhân nghiện rượu trước khi điều trị.

2 Đánh giá sự thay đổi nồng độ GGT trong máu bệnh nhân nghiện rượu sau khi điều trị.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vai trò và tầm quan trọng của Gama Glutamyl Transferase (GGT):

Gamma-glutamyltransferase là một transferase xúc tác việc chuyển các nhómchức gamma-glutamyl từ các phân tử như glutathione sang chất nhận có thể là axitamin, peptit hoặc nước GGT đóng vai trò chủ đạo trong việc tổng hợp và giáng hóacủa glutathione, thuốc, các chất xenobiotic GGT có mặt ở nhiều loại mô như thận,đường mật, tụy, tim, não,

Khi gan bị tổn thương, nồng độ GGT trong máu tăng cao Khi chỉ số này tăng

cao, có thể do các nguyên nhân như sử dụng rượu bia, viêm gan, xơ gan, hoặc ung

thư gan Do đó, chỉ số GGT được dùng để đánh giá sức khỏe của gan và phát hiện cácbệnh lý liên quan

Chỉ số GGT quan trọng vì nó phản ánh sức khỏe của gan và chức năng của cơ quan này. Gan đóng vai trò quan trọng trong việc lọc máu, chuyển hóa các chất dinh

dưỡng, và loại bỏ các chất độc hại ra khỏi cơ thể Khi gan bị tổn thương hoặc gặp vấn

đề, khả năng thực hiện các chức năng này sẽ bị ảnh hưởng, dẫn đến tích tụ các chấtđộc hại trong cơ thể và gây ra nhiều vấn đề sức khỏe

GGT không chỉ là một chỉ số đơn lẻ mà còn liên quan mật thiết đến các chỉ sốmen gan khác như AST (Aspartate Transaminase) và ALT (Alanine Transaminase)

Một khi GGT tăng đồng thời với sự gia tăng của các chỉ số men gan khác thường chỉ

ra rằng có một vấn đề nghiêm trọng với gan, chẳng hạn như viêm gan cấp tính hoặcmãn tính, xơ gan, hoặc thậm chí là ung thư

Chỉ số GGT của men gan tăng cao là dấu hiệu cảnh báo rằng gan của bạn có thể đang gặp vấn đề. Khi chỉ số GGT tăng cao, điều này có thể là do gan bị tổn thương

hoặc có sự hiện diện của các chất độc hại trong gan Một số nguyên do gây ra tìnhtrạng này bao gồm:

 Sử dụng rượu bia: Uống nhiều rượu bia là một trong những nguyên do chínhdẫn đến việc tăng chỉ số GGT Gan phải làm việc nhiều hơn để xử lý và loại bỏcồn khỏi cơ thể, gây ra tổn thương cho gan và làm tăng nồng độ GGT

 Bệnh viêm gan: Viêm gan A, B, và C có thể gây tổn thương gan nghiêm trọng

1.2 Tình hình sử dụng rượu bia trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Tình hình sử dụng bia trên thế giới:

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 5% dân số toàn cầu (hơn 400 triệungười) mắc phải các vấn đề liên quan đến rượu Tình trạng này phổ biến ở nhiều quốcgia, đặc biệt là các quốc gia phát triển, nhưng cũng đang gia tăng tại nhiều quốc giađang phát triển Các quốc gia và khu vực bị ảnh hưởng nặng nhất

 Châu Âu: Châu Âu có tỷ lệ tiêu thụ rượu cao nhất thế giới, đặc biệt là các quốcgia như Nga, Moldova, Ukraine, và các nước Đông Âu khác

 Châu Mỹ: Mỹ và Canada cũng có tỷ lệ nghiện rượu đáng kể, với nhiều chươngtrình hỗ trợ và phục hồi cho người nghiện

 Châu Á: Mặc dù tỷ lệ tiêu thụ rượu thấp hơn so với các khu vực khác, nhưngcác quốc gia như Nhật Bản, Hàn Quốc, và Trung Quốc đang phải đối mặt vớivấn đề nghiện rượu ngày càng gia tăng

1.2.2 Tình hình sử dụng rượu bia ở Việt Nam

Việt Nam xếp thứ 2 khu vực Đông Nam Á, xếp thứ 3 châu Á về mức tiêu thụbình quân rượu bia/người, tỷ lệ sử dụng rượu bia đang gia tăng ở mức báo động, đặc biệt là ở giới trẻ.Tình trạng uống quá độ đến mức nguy hại cũng đang rất phổ biến ở người trưởng thành Tỷ lệ uống rượu bia ở mức nguy hại đều tăng cao qua các năm, nhất là ở nam giới Cứ 3 nam giới thì có 1 người uống ở mức nguy hại Đáng chú ý, không chỉ ở nam giới, tỷ lệ nữ giới sử dụng rượu bia và đến mức nguy hại đều ở mức cao, mỗi năm có tới 40.000 ca tử vong có liên quan đến rượu bia

Mức tiêu thụ rượu bia tính theo lít cồn nguyên chất bình quân đầu người (trên

15 tuổi) mỗi năm tại Việt Nam là 8,3 lít, tương đương với 1 người uống 170 lít biamỗi năm

Trong một cuộc điều tra thực hiện năm 2021 tại Việt Nam trong vòng 30 ngày,

có tới 64% nam giới và 10% nữ giới có uống rượu bia Bộ Y tế cho biết rượu bia làmột trong những nguy cơ gây tàn tật và tử vong hàng đầu tại Việt Nam

Bên cạnh đó, rượu bia cũng là nguyên nhân lớn nhất gây ra 30% các vụ gây rốitrật tự xã hội và 33,7% các vụ bạo lực gia đình ở Việt Nam Sử dụng rượu bia đã vàđang gây nên gánh nặng đối với y tế, kinh tế và gia tăng các vấn đề xã hội

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước:

1.3.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới:

- Peterson nghiên cứu năm 2004 cho thấy: Nồng độ GGT của gan trong máuđược sử dụng như một dấu ấn sinh học để đánh giá tình trạng uống nhiều rượu

- Whitfield nghiên cứu năm 2001: GGT có liên quan đến việc sử dụng rượubằng cách giữ Glutathione nội bào, chất chống oxi hóa dồi dào của cơ thể, ở mức độthích hợp để bảo vệ tế bào khỏi stress oxi hóa phát sinh trong quá trình chuyển hóa dodùng rượu

- Conigrave và cộng sự nghiên cứu 2003: Sự thay đổi giữa các cá nhân về mứcGGT để đáp ứng với rượu có thể phản ánh tác động của sự khác biệt về mặt di truyềngiữa các cá nhân

1.3.2 Tình hình nghiên cứu trong nước:

Ở Việt Nam đã có các nghiên cứu nói về các bệnh lý do rượu làm tăng GGTnhư hội chứng cai rượu, loạn thần do rượu, các bệnh lý cấp tính ở người nghiện rượu

Hiện tại chúng tôi chưa tìm được tài liệu nghiên cứu về sự thay đổi hoạt độGGT trên bệnh nhân điều trị nghiện rượu trong nước để tham khảo, do đó bài nghiêncứu của chúng tôi chỉ lấy số liệu thực tế tại TTYT An Nhơn, Bình Định

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ GGT trong máu trên bệnh nhân điều trị nghiệnrượu, bia

- Tiêu chí lựa chọn:

+Những đối tượng đang sử dụng rượu, bia.

+ Những đối tượng viêm gan do rượu bia

- Tiêu chí loại trừ:

+ Những người không dùng rượu, bia

+ Những người viêm gan do virus

+ Viêm gan tự miễn

2.2 Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu:

2.2.1 Thời gian nghiên cứu: Từ 01 đến tháng 12 năm 2024.

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội tổng hợp, TTYT Thị xã An Nhơn, tỉnh

Bình Định

Trung tâm Y tế thị xã An Nhơn, thuộc sự nghiệp y tế công lập, hạng III, trựcthuộc Sở Y tế tỉnh Bình Định Chuyên cung cấp các dịch vụ y tế đa dạng từ dự phòng,khám bệnh đến phục hồi chức năng Đơn vị này hoạt động dưới sự chỉ đạo và quản lýcủa Sở Y tế, với tư cách pháp nhân và đầy đủ cơ sở vật chất, nhân lực

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang

n: số lượng mẫu nghiên cứu

+ Hệ số tin cậy: 1 – α = 0,95 tương ứng với giá trị Z1-α/2 = 1,96

Do chưa tìm được nghiên cứu tương đồng nên chọn p = 0,5, d = 0.1

+ Tỉ lệ ước lượng: p = 0,5

+ Sai số ước lượng d = 0,1

+ Áp dụng công thức tính, n = 68, ước 10% mất mẫu

+ Cỡ mẫu nghiên cứu là: 75 bệnh nhân

Vậy cỡ mẫu nghiên cứu sẽ là 68 người Chúng tôi chọn 75 người để tránh thiếumẫu nghiên cứu (thêm 5% so với cỡ mẫu tính được)

1.3.3 Phương pháp chọn mẫu:

- Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện

- Chúng tôi chọn mẫu bệnh nhân nghiện rượu và viêm gan do rượu bia từ tháng 2- 9/2024

- Phương pháp thu thập số liệu: Phỏng vấn, lấy mẫu làm xét nghiệm

2.3.4 Biến số nghiên cứu và phương pháp đo lường các biến số

Phương pháp thu thập

Thông

tin

chung

Tuổi Tuổi tính theo tuổi dương

lịch của người bệnh Biến rời rạc Bộ câu hỏi

Giới tính Giới tính người bệnh

(nam/nữ)

Biến nhị phân Bộ câu hỏi

Nơi sinh sống

phân 

Bộ câu hỏi 

 

Công nhânNông dân

Tình trạng hôn

nhân

  

Bộ câu hỏi 

 

Chưa kết hôn Khác

GGT hạ: trở về gần như bình thường

2.3.5 Tiêu chuẩn và phương pháp đánh giá

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+Triệu chứng lâm sàng:

Vàng da, niêm mạc, sốt cao, đau bụng, buồn nôn, mệt mỏi,…

+Tiền sử nghiện rượu

+ Cận lâm sàng:

- Siêu âm: gan to, hoặc gan bị xơ

- Xét nghiệm máu: GGT tăng trên 2 lần

2.3.6 Quá trình thu thập số liệu

2.3.6.1 Quá trình thu thập số liệu

Bước 1: Xin giấy giới thiệu của trường Đại học Kỹ thuật Y-Dược Đà Nẵng.

Liên hệ bệnh viện xin danh sách bệnh nhân nghiện rượu nhập viện điều trị tại khoanội tổng hợp Sử dụng phương pháp chọn mẫu để chọn ra danh sách mẫu Sau đó,phối hợp với phòng kế hoạch tổng hợp để phát phiếu đồng ý tham gia vào nghiên cứu

và bộ câu hỏi khảo sát cho người bệnh Người bệnh sau khi đồng ý tham gia, dưới sựhướng dẫn của nhân viên y tế và nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành trả lời phiếu câu hỏi

Bước 2: Chẩn đoán các bệnh gan liên quan đến nghiện rượu:

*Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng

- Hỏi bệnh

- Tuổi (5 nhóm): < 30, 30 – 39, 40 – 49, 50 – 59, >= 60

- Giới tính: nam hoặc nữ

- Nơi sinh sống: thành thị, nông thôn

- Nghề nghiệp: hưu trí, công nhân, nông dân, nghề nghiệp tự do

- Tình trạng hôn nhân: chưa kết hôn, đã kết hôn, khác

*Thăm khám lâm sàng

Bệnh nhân có các triệu chứng đặc hiệu của bệnh gan do rượu

*Cận lâm sàng:

- Siêu âm ở người bệnh nghiện rượu

- Thực hiện các xét nghiệm: chức năng gan, CTM, điện giải đồ,…

Bước 3: Ghi nhận kết quả , thu thập số liệu

Bước 4: Xử lý số liệu

2.3.6.2 Công cụ thu thập số liệu

Phiếu điều tra phỏng vấn người bệnh

Hồ sơ bệnh án

Phiếu kết quả xét nghiệm, siêu âm

2.3.7 Xử lý và phân tích số liệu

2.3.7.1 Phương pháp làm sạch số liệu

- Lọc lại các phiếu có nhiều biến, không có số liệu

- Loại bỏ những phiếu trả lời một cách mơ hồ hay không rõ nghĩa

2.3.7.2 Phần mềm nhập liệu: Sử dụng phần mềm Epidata 3.1

2.3.7.3 Phần mềm phân tích số liệu: Xử lý số liệu bằng phương pháp

thống kê y học trên phần mềm máy tính theo chương trình SPSS 20.0

2.4 Đạo đức nghiên cứu:

- Một số khía cạnh quan trọng về đạo đức trong nghiên cứu khoa học được cânnhắc trong luận án này:

+ Nghiên cứu tuân thủ theo các quy định về đạo đức nghiên cứu của Bộ Y tế,

Viêm gan cấp

do rượu

Viêm gan mạn do rượu

Bảng 3.3.

Giới tính

GGt tăng cao >2 lần

Tăng nhẹ, không tăng

Tổng p

NamNữ

3.3.3 Mối liên quan giữa nơi ở của người nghiện rượu với GGT

Bảng 3.4

Nơi ở

GGt tăng cao > 2 lần

Tăng nhẹ, không tăng Tổng p

Thành thịNông thôn

3.3.4 Mối liên quan giữa nghề nghiệp của người nghiện rượu với GGT

Bảng 3.5

Nghề nghiệp

GGt tăng cao > 2 lần

Tăng nhẹ, không tăng Tổng p

Hưu trí

Công nhân

Nông dânNghề nghiệp

Tự do

3.3.5 Mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân của người nghiện rượu với GGT

Bảng 3.6

Tình trạng hôn nhân

GGt tăng cao > 2 lần

Tăng nhẹ, không tăng Tổng p

Chưa kết hôn

Đã kết hônKhác

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU

Công việc Tháng

1 - 2

Tháng

3 - 4

Tháng

5 - 6

Tháng

7 - 8 Tháng

9 - 10

Tháng

11 - 12

1      

2      

3      

4      

Chú thích: 1 Viết đề cương và hoàn thiện đề cương

2 Thu thập số liệu

3 Xử lý phân tích số liệu

4 Viết và trình bày nghiên cứu

Việc xác định hoạt độ của GGT trong huyết thanh thường được sử dụng như

một xét nghiệm sàng lọc chứng nghiện rượu Vì có thể quan sát thấy được sự gia tăngđáng kể của hoạt độ GGT trong huyết thanh ở những bệnh nhân uống nhiều rượutrong thời gian dài.Hơn nữa hoạt độ GGT huyết thanh tăng ở các giai đoạn khác nhaucủa bệnh gan do rượu: gan nhiễm mỡ, viêm gan do rượu, xơ gan Nên việc xác địnhhoạt động của GGT trong huyết thanh là một xét nghiệm hữu ích để nhân biết sớmchứng nghiện rượu

Tuy hoạt độ GGT sau điều trị được đưa về ngưỡng cho phép, nhưng gan vẫn bịtổn thương (sẹo) nên người bệnh cần có chế độ dinh dưỡng tập luyện thể dục thể thao

và đặc biệt cai rượu bia để có cuộc sống chất lượng hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bùi Quang Huy (2019) Điều trị nghiện rượu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 

2 Bùi Nguyễn Hồng Bảo Ngọc (2021) Đặc điểm lâm sàng và yếu tố tiênlượng trạng thái cai rượu ở bệnh nhân điều trị nội trú VMJ, 507(1). 

3 Narasimha V.L., Patley R., Shukla L và cộng sự (2019) Phenomenologyand Course of Alcoholic Hallucinosis J Dual Diagn, 15(3), 172–176. 

4 Đỗ Xuân Tĩnh và cộng sự (2022) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một sốchỉ số sinh hoá máu ở bệnh nhân loạn thần do rượu VMJ, 515(1). 

5 Phạm Thế Văn (2019) Đặc điểm lâm sàng và tiến triển của hội chứng cairượu ở bệnh nhân điều trị nội trú tại viện Sức khoẻ Tâm thần Luận văn Thạc sỹ, Đạihọc Y Hà Nội

6 Đặng Thị Xuân, Đỗ Ngọc Sơn (2021) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hộichứng cai rượu nặng điều trị tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai Tạp chí yhọc Việt Nam

7 Aleksin D.S and Egorov A.I (2011) Current peculiarities of alcoholicpsychosis. 

8 Nguyễn Văn Tuấn (2014) Nghiên cứu lâm sàng và hiệu quả điều trị suygiảm nhận thức ở bệnh nhân loạn thần do rượu

9 Nông Thế Đoàn (2018) Đánh giá hiệu quả lâm sàng phác đồ phối hợpdiazepam và phenobarbital trong điều trị hội chứng cai rượu Tạp chí y học Việt Nam,

Hà Nội

10 Phí Thị Quang (2016) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng củahội chứng cai rượu cấp ở bệnh nhân có bệnh gan mạn tính Luận án Tiến sỹ Y học,Trường đại học Y Hà Nội