Bệnh Án sản khoa bệnh Án Đái tháo Đường thai kỳ

Đường huyết sau mang thai trở về bình thường sau 6 tuần.- Đái tháo đường thai kỳ lúc 37 tuần khi mang thai con đầu tiên - Chưa ghi nhận nhiễm trùng hậu sản... Gia đình: chưa ghi nhận bện

BỆNH ÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Khoa sản bệnh - BV Hùng Vương

Nhóm 4 - lớp 21DYK2D GVHD: THS.BS NGUYỄN THÁI ĐÔNG NHI

STT HỌ VÀ TÊN MSSV

6 Địa chỉ: 114 Ấp Kênh 7B - Xã Thạnh Đông A- Huyện Tân Hiệp - Tỉnh Kiên Giang

7 Họ tên chồng: Phan Phước Mỹ

8 Số điện thoại liên lạc: 070xxxxx11

9 Ngày giờ vào viện: 22h55 - 27/11/2024

10 Ngày giờ làm bệnh án: 21h - 12/12/2024

11. Khoa - phòng - giường: Sản bệnh - 407 - 21

III Lý do vào viện: Dọa sanh non, thai 31 tuần 5

ngày

+ Trong quá trình mang thai, mẹ mắc ĐTĐ thai kỳ lúc 37 tuần, điều trị tiết chế Đường huyết sau mang thai trở về bình thường sau 6 tuần.

- Đái tháo đường thai kỳ lúc 37 tuần khi mang thai con đầu tiên

- Chưa ghi nhận nhiễm trùng hậu sản

d.Phụ khoa:

- Có kinh lần đầu tiên năm 13 tuổi

- Chu kỳ kinh nguyệt:

+ Kinh đều, 28-30 ngày, hành kinh #4 ngày

+ Số ngày hành kinh khoảng 3 ngày, lượng vừa, thay khoảng 5-6 miếng BVS/1 ngày, BVS loại ban ngày

23 cm (thấm ⅔ băng thì bệnh nhân thay ,1 ngày thay 5-6 băng BVS cách 6 tiếng thay 1 lần.) Lượng máu kinh: ngày đầu lượng kinh ít (2 BVS/ ngày loại băng ban ngày mỏng 23cm, thấm > ⅓ băng), ngày 2 lượng kinh nhiều (4BVS/ngày, thấm > ½ băng), ngày còn lại (2 BVS/ngày, thấm > ⅓ băng) và giảm dần đến hết, đau bụng dưới khi hành kinh mức độ nhẹ, hết kinh hết đau bụng.

+ Máu kinh đỏ sẫm, không máu cục kèm theo, không hôi, thấm hết băng, có đau bụng trong lúc hành kinh.

- Bệnh lý phụ khoa:

Chưa ghi nhận tiền căn mắc các bệnh lý và phẫu thuật phụ khoa ( loạn khuẩn âm đạo, u xơ tử cung, u buồng trứng, )

-e.Kế hoạch hoá gia đình: Không sử dụng biện pháp tránh thai f.Thói quen sinh hoạt: Không hút thuốc lá, không uống rượu

bia

g.Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc hay thức ăn

h.Chủng ngừa: đã tiêm vacxin VAT 1 mũi

2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường

và các bệnh lí di truyền, bệnh nội khoa khác

1) Khai thác kinh chót và ngày dự sanh:

- Siêu âm ngày 15/06/2024 ghi nhận kết quả siêu âm:

+ Lòng tử cung: có 1 thai, yolksac (+), có phôi, tim thai (+) 161 lần/phút, CRL = 17.1 mm

- Kết luận: 1 phôi thai sống trong lòng tử cung khoảng 8 tuần 01 ngày, dự sanh 24/01/2025

Dự sanh theo siêu âm lần 2: 24/01/2025

2) Quá trình mang thai:

- Mang thai tự nhiên

- Khám thai định kỳ tại phòng khám ngoại viện

- Trước mang thai: cân nặng: 46kg, chiều cao: 152cm

⇒ BMI = 19,91 kg/m2 → Thể trạng trung bình theo BMI Châu Á (IDI&WPRO)

- Hiện tại cân nặng: 68kg, chiều cao 152cm

- Tăng cân trong cả thai kỳ: 22 kg → Tăng cân trong khuyến nghị IOM (16.8 - 24.5kg)

- Sản phụ mệt mỏi, nghén ít, ăn uống được.

- Không ra dịch, ra huyết âm đạo bất thường

- Tăng 2kg ( 46kg -> 48kg)

- OGTT 75g (kết quả ngày 15/06/2024): âm tính

- Đánh giá BN có nguy cơ cao Tiền sản giật nhưng chưa ghi nhận điều trị dự phòng bằng Aspirin

- Nhóm máu AB, Rh (+)

- NIPT (kết quả ngày 08/07/2024): chưa ghi nhận bất thường

- Xét nghiệm miễn dịch: HbsAg (-), Rubella IgM (-) IgG (-), Giang mai (-), HIV (-)

- Nước tiểu 10 thông số: chưa ghi nhận bất thường

- Thai máy từ tuần 22, không cơn gò, không đau bụng, âm đạo không ra huyết,không chảy dịch bất thường, ăn uống được, tiêu tiểu bình thường.

- Ghi nhận khác: Kênh cổ tử cung d =27mm

- KẾT LUẬN: 2 THAI SỐNG TRONG LÒNG TỬ CUNG CỦA THAI 14 TUẦN 6 NGÀY

THAI A CÂN NẶNG KHOẢNG 106 GRAM TƯƠNG ỨNG VỚI BPV 37

THAI B CÂN NẶNG KHOẢNG 109 GRAM TƯƠNG ỨNG VỚI BPV 38

Kênh CTC: d#31mm (8/8/2024, thai 15 tuần 6 ngày)

- Siêu âm SOFT MARKERS

(25/08/2024) thai 18 tuần 2 ngày

+ Chiều dài xương mũi: 5.1mm - 5.4mm + ĐK ngang hốc mắt: 10mm - 10mm + ĐK ngang tiểu não: 17mm - 17mm + Não thất bên: 6.7mm - 6.7mm / 6.9mm - 7.7mm

+ Xương cánh tay: 24mm - 23mm + Tăng phản âm ruột: không

+ Nốt phản âm sáng ở tim: không

+ Không thấy dấu hiệu thoát vị hoành

+ Thành bụng đóng kín không thấy thoát

vị rốn

+ Có túi dịch dạ dày ở vị trí bình thường

+ Hai thận thấy ở vị trí bình thường, bể

thận không giãn

+ Có bàng quang

+ Bụng không có dịch tự do

+ Tay chân không khoèo, có cử động tốt

→ Kết luận: 2 thai nhi đang tiến triển

#18 tuần 2 ngày, hiện tại chưa thấy bất thường trên siêu âm hình thái

- Kênh CTC #32mm (25/8/2024)

- Tiêm VAT mũi 3 (25/8/2024)

- Công thức máu, nước tiểu 13 thông số: chưa ghi nhận bất thường

Khám ngày 8/9/2024 (20 tuần 2 ngày)

Siêu âm 4D:

KẾT LUẬN 02 THAI SỐNG TRƯỞNG THÀNH TRONG LÒNG TỬ CUNG

THAI A: CÂN NẶNG KHOẢNG 302 GRAM TƯƠNG ỨNG VỚI BPV 14 CỦA THAI 20 TUẦN 02 NGÀY

THAI B CÂN NẶNG KHOẢNG 314 GRAM TƯƠNG ỨNG VỚI BPV 24 CỦA THAI 20 TUẦN 02 NGÀY

HIỆN TẠI CHƯA PHÁT HIỆN BẤT THƯỜNG HÌNH THÁI HỌC

Siêu âm (23/9/2024) : thai 22 tuần 02 ngày

- Ghi nhận khác: chưa phát hiện bất thường

KẾT LUẬN: 2 THAI SỐNG TRONG LÒNG TỬ CUNG CỦA THAI 22 TUẦN 2 NGÀY

THAI A CÂN NẶNG KHOẢNG 472 GRAM TƯƠNG ỨNG VỚI BPV 31 THAI B CÂN NẶNG KHOẢNG 482 GRAM TƯƠNG ỨNG VỚI BPV 37

Máu Kêt quả Khoảng tham chiếu

Đường huyết đói (75 gram) 94.5 < 92mg/dL

Sau khi uống đường 1giờ

OGTT 75: 12/10/2024 (25 tuần 1 ngày)

→ Kết quả dương tính với đái tháo đường thai kì, BN được tư vấn ăn uống và vận động theo MNT

Khám ngày 12/10/2024 (thai 25 tuần 1 ngày)

- Ghi nhận khác: chưa phát hiện bất thường

- KẾT LUẬN: 2 THAI SỐNG TRONG LÒNG TỬ CUNG CỦA THAI 25 TUẦN 1 NGÀY

THAI A CÂN NẶNG KHOẢNG 701 GRAM TƯƠNG ỨNG VỚI BPV 16

THAI B CÂN NẶNG KHOẢNG 764 GRAM TƯƠNG ỨNG VỚI BPV 34

THỜI GIAN

26/10 (thai 27 tuần

1 ngày)

03/11 (thai 28 tuần

1 ngày)

09/11 (thai 29 tuần

1 ngày)

Tham chiếu Đơn vị

Sau ăn 1h

Sau ăn 2h

Phiếu theo dõi đường huyết mao mạch:

Tình trạng bánh nhau:

- Vị trí nhau: mặt trước

- Độ trưởng thành: độ I

Tình trạng ối:

- Lượng nước ối: MPV#6.5 cm - MPV #9.5cm

- Chưa phát hiện bất thường cấu trúc và chức năng của tim thai

KẾT LUẬN: 2 THAI SỐNG

THAI A BÊN TRÁI GIỚI HẠN TĂNG TRƯỞNG CÓ CHỌN LỌC THAI B BÊN PHẢI ĐA ỐI

- Thai phụ ăn uống được, không đau đầu, không đau bụng, không phù, không ra huyết âm đạo Tiêu tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong, không gắt buốt

- Tăng 22kg (từ 46 → 68kg)

- ĐTĐ thai kì đang điều trị tiết chế

- Đường huyết mao mạch theo dõi hằng ngày ổn định (trung bình

từ 80-110 mg/dL)

- Thai phụ tuân thủ tốt chế độ ăn do bác sĩ tại bệnh viện Hùng Vương tư vấn, cụ thể: 3 bữa ăn/ ngày:

+ Sáng: ½ tô bún gạo lứt gồm thịt nạc/cá, rau xanh

+ Trưa: ½ chén cơm gạo lứt gồm thịt nạc/cá, rau xanh/canh rau củ quả, sữa chua không

đường

+ Chiều: ⅓ chén cơm gồm thịt nạc/ cá, rau xanh

+ Ngoài 3 bữa chính, thai phụ còn ăn thêm các bữa phụ với trái cây

+ Uống sữa không đường

- Vận động nhẹ mỗi ngày #20p

+ Số lượng thai: 2, Cử động thai (+)

Đường kính lưỡng đỉnh (BPD): 75mm, HC: 272mm

Chiều dài xương đùi (FL): 60mmChu vi vòng bụng (AC): 274mm

+ Số lượng thai: 2, Cử động thai (+)

Đường kính lưỡng đỉnh (BPD): 82mm, HC: 281mm

Chiều dài xương đùi (FL): 54mmChu vi vòng bụng (AC): 240mmTuổi thai: 31 tuần 5 ngày

Cân nặng thai: 1702g (BPV 22%)

+ Khác: Kênh CTC dạng chữ Y #18.7mm có hình ảnh túi ối trong kênh CTC

→ Kết luận: thai sống đang phát triển trong tử cung khoảng 31 tuần 5 ngày, ngôi mông - đầu

- Cách nhập viện 1 tiếng, BN đang nghỉ ngơi thì cảm thấy đau bụng vùng hạ vị âm ỉ, mức độ vừa, không lan, không tư thế giảm đau, cường độ cơn đau tăng dần theo thời gian không ảnh hưởng bởi tư thế không xử trí gì, bụng gò cứng sau mỗi

5 - 10 phút, BN nhập cấp cứu tại BV Hùng Vương

- Trong quá trình bệnh, BN không chảy dịch/ huyết âm đạo, không tiểu gắt buốt, không phù, đau hông lưng âm ỉ.

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, không phù

+ Mật độ tử cung: trung gian+ Hướng tử cung: trung gian+ Ối còn, ối dẹt

+ Chỉ số Bishop 0đ+ Tầng sinh môn: bình thường+ Phần phụ: không sờ chạm

Bất thường: Mẹ: chiều dài kênh cổ tử cung d(mm) = 18,7

Thai A: dây rốn bám vào bánh nhau sát mép bên (T) bánh nhau

Ối:

Xoang lớn nhất: 56mm / 46 mm Các bất thường thai nhi: không khảo sát hình thái học thai nhi

KẾT LUẬN: Song thai sống trong lòng tử cung Thai A: ngôi mông + theo dõi dây rốn bám mép Thai B: ngôi ngang

- Chẩn đoán vào viện: con lần 2, song thai, 31 tuần 5 ngày 1 nhau 2 ối, ngôi mông - ngang/Dọa sanh non/ĐTĐ A1

BN hết đau bụng, vẫn còn gò 1-2 cơn mỗi 10 phút

1 Tổng trạng:

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết dưới da.

- Tuyến giáp không to

- Cân nặng trước mang thai: 48kg, chiều cao: 152cm

- Cân nặng hiện tại : 68kg, => tăng 22kg, vượt mức giới hạn khuyến nghị của IOM

10cm đường mổ ngang trên vệ.

:

+ Mật độ tử cung: trung gian

+ Hướng tử cung: trung gian

Sản phụ 29 tuổi, PARA 1001, mang thai lần 2, song thai 31 tuần 5 ngày, đến khám vì đau bụng Qua hỏi bệnh và thăm khám, ghi nhận:

+ Đái tháo đường thai kỳ lúc 37 tuần khi mang thai con đầu tiên

- Sản khoa: Đái tháo đường thai kỳ phát hiện lúc 24 tuần

1 Đái tháo đường thai kỳ

2 Thai chậm tăng trưởng

3 Dọa sanh non

1 Chẩn đoán sơ bộ: Con lần 2, song thai 1 nhau 2 ối, thai 31 tuần 5 ngày, ngôi mông

- ngang, chưa chuyển dạ, đái tháo đường thai kỳ điều trị tiết chế chưa ổn định biến chứng thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát sớm - theo dõi doạ sanh non do kênh cổ tử cung ngắn/ VMC

1 Đái tháo đường thai kỳ

Nghĩ bệnh nhân có đái tháo đường thai kỳ vì:

- Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường thai kỳ ở thai phụ này: Chủng tộc Châu Á (1đ) + tiền căn đái tháo đường thai kì ở lần mang thai trước (2đ) → BN có yếu tố nguy cơ cao nên chỉ định OGTT ở tam cá nguyệt 1 ghi nhận KQ âm tính

- Sản phụ chưa ghi nhận tiền căn đái tháo đường bản thân và gia đình XN OGTT vào 25 tuần 1 ngày ghi nhận:

+ Đường huyết đói: 94.5mg/dL (>92mg/dL) + Đường huyết sau khi uống đường 1 giờ: 191.44mg/dL (>180mg/dL)

→ Thoả tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường thai kì được khuyến cáo bởi IADPSG

Mặc dù

- Thai phụ tuân thủ tốt chế độ ăn do bác sĩ tại bệnh viện Hùng Vương tư vấn, cụ thể: 3 bữa ăn/ ngày:

+ Sáng: ½ tô bún gạo lứt gồm thịt nạc/cá, rau xanh

+ Trưa: ½ chén cơm gạo lứt gồm thịt nạc/cá, rau xanh/canh rau củ quả, sữa chua không đường

+ Chiều: ⅓ chén cơm gồm thịt nạc/ cá, rau xanh

+ Ngoài 3 bữa chính, thai phụ còn ăn thêm các bữa phụ với trái cây

+ Uống sữa không đường

2 Thai giới hạn tăng trưởng

+ Song thai 1 nhau 2 ối, 31 tuần 5 ngày (<32 tuần) không có dị tật bẩm sinh

+ Biểu đồ tăng trưởng thể hiện EFW<BPV 5th

+ PI ĐM rốn = BPV 92th (24/11/2024) → chưa vượt ngưỡng BPV 95th

→ Chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán thai giới hạn tăng trưởng khởi phát sớm

Đề nghị siêu âm trở kháng ĐM tử cung + ĐM rốn, theo dõi cân nặng ước lượng trên siêu âm và chu vi vòng bụng để chẩn đoán

3 Dọa sanh non

Nghĩ BN doạ sanh non

- Siêu âm ghi nhận BN có CTC ngắn (18.7mm), kênh CTC dạng chữ Y, dây rốn bám mép

- BN có song thai, 1 thai đa ối

→ Đề nghị PAMG-1 và fFN + đo lại chiều dài kênh cổ tử cung để đánh giá nguy cơ sanh non

Cận lâm sàng thường quy: CTM, đông máu, sinh hóa, xét nghiệm nước tiểu Theo dõi đường huyết mao mạch

Siêu âm thai

Đo tim thai , cơn gò bằng monitor

PAMG-1, fFN, đo lại chiều dài kênh cổ tử cung

f Siêu âm thai (12/12/2024)

3 Nhau - ối - dây rốn:

Vị trí nhau: mặt trước

Độ vôi hóa bánh nhau : II

Bề dày nhau: đo xoang ối lớn nhất 44 / 35 (mm)

Dây rốn: Thai B: vị trí cắm dây rốn cách mép trên bánh nhau d=24mm/ thai A : vị trí cắm dây sát mép bên (T) bánh nhau

Các bất thường: không quan sát được hết các bất thường vì thai đã lớn

Tư thế thai nhi không thuận lợi để khảo sát tim + mặt

Thai A: PSV MCA = 42.7 cm/s = 0.88 MoM/ CPR = 2.10 (>BPV thứ 5)

Thai B: PSV MCA= 37.77 cm/s = 0.77 MoM/ CPR= 2.06 (>BPV thứ 5)

4 Siêu âm Doppler Velo

Động mạch rốn: PI = 0.78 /1.16

Động mạch não giữa: PI= 1.64/2.04

KẾT LUẬN SIÊU ÂM DOPPLER VELO

Động mạch rốn: Thai A và B: trong giới hạn bình thường so với tuổi thai

Động mạch não giữa: Thai A và B trong giới hạn bình thường so với tuổi thai

MÔ TẢ SIÊU ÂM CỦA SẢN PHỤ

Không thấy khối u

Có màng ngăn giữa 2 thai

KẾT LUẬN: Song thai sống trong lòng tử cung ở tuổi thai 33 tuần 6 ngày + 2 thai chênh lệch 5% ( Theo ngày dự sanh: 24/01/2025)

Thai A ở percentile thứ 3 so với tuổi thai + Ngôi mông + dây rốn bám mép

Thai B ở percentile thứ 10 so với tuổi thai + Ngôi đầu

Chiều dài kênh cổ tử cung d(mm) = 18,7

+ Cường độ cơn co: 50mmHg

+ Biên độ cơn co: 50mmHg

- Nhịp tim thai:

+ Tim thai căn bản:

Thai 1: 140 lần/phútThai 2: 140 lần/phút+ Dao động nội tại: 10 nhịp/phút+ Nhịp tăng: có

+ Không có nhịp giảm

→ Kết luận: CTG nhóm I (theo ACOG 2009)

Con lần 2, song thai 1 nhau 2 ối, thai 31 tuần 5 ngày, ngôi mông -đầu, đái tháo đường thai kỳ điều trị tiết chế chưa ổn định theo dõi biến chứng thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung khởi phát sớm - theo dõi doạ sanh non

do kênh cổ tử cung ngắn/ VMC

Utrogestan 200mg - Âm đạo 9h 1v - 16h 1v - 23h 1v Theo dõi tim thai và cơn gò bằng Monitor

- Cho mẹ:

Dọa sanh non

- Cho con:

Nguy cơ mất tim thai đột ngột

Sanh non có nguy cơ suy hô hấp, vàng da, nhiễm trùng sơ sinh.