điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường

Phân loại- Đái tháo đường tip 2 - Đái tháo đường thai kỳ - Đái tháo đường do các nguyên nhân khác như đái tháo thường sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng

ĐIỀU TRỊ INSULIN Ở BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

NHÓM 4.3 + 4.4

THÀNH

VIÊN

NHÓM

STT HỌ VÀ TÊN MÃ SỐ SINH VIÊN

 NỘI DUNG

Định nghĩa

đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai1

- Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hoá carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh1

1 Bộ Y tế 2020, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2

Phân loại

- Đái tháo đường tip 2

- Đái tháo đường thai kỳ

- Đái tháo đường do các nguyên nhân khác như đái tháo thường sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô….

CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

3

Chẩn đoán

Đái tháo

đường

3 - Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/L) Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hoá theo tiêu chuẩn quốc tế

- Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết bất kỳ ≥200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

- Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a,b hoặc c, riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất

1 Bộ Y tế 2020, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2

Chẩn đoán

Đái tháo

đường

3 Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống

75g: đo nồng độ glucose huyết tương lúc đôi và tại thời

điểm 1 giờ, 2 giờ, ở tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ với những thai phụ không được chẩn đoán đái tháo đường trước đó Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ khi bất kì giá trị glucose huyết tương nào thoả mãn tiêu chuẩn:

- Lúc đói ≥ 92 mg/ dL (5,1 mmol/L)

- Ở thời điểm 1 giờ ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L)

- Ở thời điểm 2 giờ ≥153 mg/dL (8,5 mmol/L)

1 Bộ Y tế 2020, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2

GiỚI THIỆU VỀ INSULIN

4

Giới thiệu

về Insulin

dưới dạng proinsulin – là dây đơn protein

- Proinsulin bị phân giải thành insulin và C – peptid

- Insulin được tích trữ trong tế bào beta dưới dạng tinh thể gồm 2 nguyên tử Zn và 6 phân tử insulin

- Peptid C và insulin được phóng thích vào tuần hoàn đồng mol, cho nên theo dõi nồng độ peptid C trong máu là cách đánh giá khả năng bài tiết insulin của tuỵ tạng.

1 Nguồn gốc, cấu tạo hóa học

Giới thiệu

về Insulin

Hình 1: Cấu trúc phân tử Proinsulin 1

1 N.V Bhagavan, Chung-Eun Ha, in Essentials of Medical Biochemistry (Second Edition) ,

2015, Structure and Synthesis, Perturbations of Energy Metabolism, URL:

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/proinsulin

Giới thiệu

về Insulin

Hình 2: Cấu trúc phân tử Insulin 1

1 Trần Thị Thu Hằng 2019, Thuốc điều trị Đái tháo đường, Dược lực học, Nhà xuất bản Phương

Đông,tr 403 – 404.

Giới thiệu

về Insulin

4 - Insulin là 1 polypeptid gồm 2 chuỗi (A,B), nối với

nhau bằng 2 cầu nối disulfur, hoạt tính insulin mất nếu gãy cầu nối này

- Insulin bị phân huỷ chủ yếu bởi gan (50%), thận, vì vậy không thể dùng insulin bằng đường uống.

- Các tác nhân kích thích bài tiết insulin từ tuyến tụy: Glucose, acid amin, GLP – 1,…

- Các tác nhân ức chế insulin: insulin, leptin, tăng glucose lâu dài, diazoxid, phenytonin, vinblastin,…

1 Nguồn gốc, cấu tạo hóa học

Giới thiệu

về Insulin

tăng cao kích thích tụy bài tiết insulin, sau khoảng 90 – 120 phút sẽ trở về nồng độ insulin nền.

- Insulin nền là lượng insulin do cơ thể tiết ra liên tục trong 24 giờ mà không chịu sự kích thích từ bên ngoài.

- Insulin được chuyển hoá ở cả gan và thận Thời gian bán huỷ khoảng 3 – 5 phút.

2 Sinh lý của Insulin

Giới thiệu

về Insulin

Bữa sáng Bữa trưa Bữa chiều

Giới thiệu

về Insulin

Insulin

CHỈ ĐỊNH DÙNG INSULIN

& TƯƠNG TÁC THUỐC

5

- Đái tháo đường type 2 + Bị dị ứng hoặc thất bại điều trị với thuốc hạ đường huyết đường uống

+ Suy gan, suy thận + Có biến chứng cấp: nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim cấp,…

- Hôn mê tăng đường huyết

- Có thai, đái tháo đường thai kỳ hoặc có ý định có thai

- Phẫu thuật

1 Chỉ định1

1 Nguyễn Thy Khuê 2019, Sổ tay lâm sàng nội tiết, tr 60 – 61.

5 - Các thuốc làm tăng tác dụng hạ đường huyết của

insulin nên cần thận trọng: etanol, salicylat, beta - blockers (che đậy triệu chứng của hạ đường huyết).

- Các thuốc làm giảm tác dụng hạ đường huyết của insulin: Epinephrin, glucagon, thuốc tránh thai đường uống, phenytonin, clonidin, CCB, glucocorticoid.

1 Trần Thị Thu Hằng 2019, Thuốc điều trị Đái tháo đường, Dược lực học, Nhà xuất bản Phương

Đông,tr 403 – 404.

PHÂN LOẠI INSULIN

6

Insulin trộn, hỗn hợp

Phân loại

Insulin

6 2 Theo cơ chế tác dụngBảng 1: Phân loại Insulin theo cơ chế tác dụng 1

Insulin TD nhanh, ngắn

- Insulin người

- Insulin analog: insulin aspart, insulin lispro, insulin glulisine

Insulin TD trung bình, trung gian

NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc Isophane Insulin)

Insulin TD chậm, kéo dài

- Insulin glargine

- Insulin analog detemir

- Insulin degludec

Insulin trộn, hỗn hợp

- 70% insulin isophane/ 30% insulin hoà tan

- 70% insulin aspart kết tinh với protamin/ 30% insulin aspart hoà tan

- 50% insulin aspart protamine/50% insulin aspart hoà tan -70% insulin Degludee/ 30% insulin aspart

- 75% NPL (neutral protamine lispro)/ 25% insulin lispro

1 Bộ Y tế 2020, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2

Phân loại

Insulin

1 Bộ Y tế 2020, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2

Bảng 2: Sinh khả dụng của các loại insulin 1

Loại insulin Khởi đầu tác dụng Đỉnh tác dụng Thời gian kéo dài tác dụng Insulin aspart,

lispro, glulisine 5 – 15 phút 30 – 90 phút 3 – 4 giờHuman regular 30 – 60 phút 2 giờ 6 – 8 giờ

Human NPH 2 – 4 giờ 6 – 7 giờ 10 – 20 giờ

Insulin glargine 30 – 60 phút Không đỉnh 24 giờ

Insulin detemir 30 – 60 phút Không đỉnh 24 giờ

Insulin degludec 30 – 90 phút Không đỉnh 24 giờ

KHỞI TRỊ VÀ ĐIỀU CHỈNH

LIỀU INSULIN

7

Khởi trị

&

Điều chỉnh

liều Insulin

- Điều trị thay thế insulin suốt đời

- Liều insulin để kiểm soát tối ưu đường huyết là 0,5 – 0,8 IU/kg/ ngày

- Khởi trị ở bệnh nhân mới chẩn đoán với liều 0,4 IU/kg/ ngày điều chỉnh theo đường huyết

- Điều chỉnh liều insulin nhanh được tính dựa trên mức đường huyết trước bữa ăn và lượng carbohydrate dự kiến tiêu thụ Số lượng insulin thêm vào có thể tính với công thức:

1 Trương Quang Hoành 2020, Điều trị đái tháo đường, Bệnh học Nội khoa Trường đại học Y khoa

Phạm Ngọc Thạch, tr 174 – 175.

Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1 – 2 giờ <180 mg/dL (10,0 mmol/L)*

Huyết áp

- Tâm thu <140 mmHg, tâm trương <90 mmHg.

- Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch

do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg.

- Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L), HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50mg/dL (1.3mmol/L)ở nữ.

1 Bộ Y tế 2020, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2

Cơ sở để lựa chọn

HbA1c (%)

Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL)

Glucose huyết lúc

đi ngủ (mg/dL)

Huyết áp (mmHg)

Mạnh khỏe Còn sống lâu <7.5 90 – 130 90 – 150 <140/90

Nhiều bệnh, sức khỏe trung bình

Kỳ vọng sống trung bình <8.0 90 – 150 100 – 180 <140/90Nhiều bệnh phức tạp

hoặc bệnh nguy kịch/sức khỏe kém Không còn sống lâu <8.5 100 -180 110 - 200 <150/90

2 Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2

1 Bộ Y tế 2020, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2

Khởi trị

&

Điều chỉnh

liều Insulin

 Liều khởi trị với insulin nền:

- Insulin người như NPH (tiêm 1-2 lần/ ngày) hay insulin analog như glargine, detemir (tiêm 1 lần/ngày), Degludec (tiêm 1 lần/ngày), liều khởi đầu là 10 đơn

vị tiêm dưới da.

- Lưu ý: Nếu tiêm Insulin NPH, 2 mũi tiêm nên cách nhau 11-12 giờ để tránh

hiện tượng chồng liều Nếu tiêm glargine, detemir hoặc Degludec nên tiêm vào giờ cố định mỗi ngày vào buổi sáng, hoặc buổi tối.

Khởi trị

&

Điều chỉnh

liều Insulin

 BN cũng có thể khởi trị với insulin trộn, hỗn hợp:

- Insulin hỗn hợp gồm 2 thành phần: insulin nhanh và

insulin bán chậm, hoặc chậm, với tỷ lệ trộn 30/70; 50/50; 25/75.

- Ví dụ: insulin gồm 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan 1 lần hoặc 2 lần mỗi ngày.

- Trong trường hợp khởi trị với 70% insulin Degludec / 30% insulin Aspart hòa tan, liều được khuyến cáo là

10 đơn vị.

- BN đang điều trị insulin nền trước đó:

liều khởi đầu bằng liều insulin nền trước đó, chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều

HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều.

- BN chưa điều trị insulin nền: liều khởi

đầu theo thông tin kê toa được Bộ y tế phê duyệt Nếu dùng 2 lần/ngày: chia thành 2/3 buổi sáng, 1/3 buổi chiều HOẶC 1/2 buổi sáng, 1/2 buổi chiều tiêm ngay trước hoặc ngay sau khi ăn (đối với insulin analog).

2 Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2

Khởi trị

&

Điều chỉnh

liều Insulin

7 2 Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2- Khi sử dụng insulin hỗn hợp gồm 70%

Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan ngày 1 lần mà liều đã lên đến 30 đơn vị thì có thể chia thành 2 lần/ngày bằng cách chia liều bằng nhau vào bữa sáng và

bữa tối (50/50).

- Liều insulin hỗn hợp 30/70 đang dùng 2

lần/ ngày chưa đạt mục tiêu đường huyết, cần chuyển sang 3 lần/ngày: liều buổi sáng

có thể thêm 2-4 đơn vị và chia thành liều buổi sáng và giờ ăn trưa, liều tối giữ nguyên Không dùng phối hợp cùng sulfonylure.

+ Khó kiểm soát đường huyết + Lối sống hay thay đổi, tập luyện nhiều, làm việc theo ca.

- Chống chỉ định: BN bị rối loạn tâm thần.

2 Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2

- Kiểm soát đường huyết tốt hơn, giảm dao động đường huyết cũng như mang lại cuộc sống chất lượng hơn.

2 Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2

bộ dây truyền (infusion set).

3 Một ống rất nhỏ (gọi là canuyn) được cấy dưới da của bạn đưa insulin vào bên trong cơ thể.

4 Bơm insulin vào trong máu.

2 Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2

Đường huyết đói < 95 mg/dL (5,3 mmol/L), VÀ

Đường huyết sau ăn

- Đường huyết sau ăn 01 giờ < 140 mg/dL (7,8 mmol/L), HOẶC

- Đường huyết sau ăn 02 giờ < 120 mg/dL (6,7 mmol/L)

1 ADA 2020, Standards of Medical Care in Diabetes – 2020, Diabetes Care 2020; 43 (Suppl

1):S14-S31.

2 American College of Obstetricians and Gynecologists, Gestational diabetes mellitus (Practice

Bulletin No 137), Obstet Gynecol 2013;122:406–416.

- Insulin là thuốc được ưu tiên sử dụng để kiểm

soát đái tháo đường type 1 và type 2 trong thai kỳ.

- Chế độ tiêm insulin nhiều mũi trong ngày hoặc

bơm truyền insulin dưới da liên tục đều có thể được sử dụng.

- Insulin được chỉ định ngay sau khi thay đổi lối sống và chế độ dinh dưỡng chưa giúp đạt được mục tiêu đường huyết.

3 Đối với bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ

Khởi trị

&

Điều chỉnh

liều Insulin

7 3 Đối với bệnh nhân ĐTĐ thai kỳBảng 7: Các loại insulin được chỉ định sử dụng theo phân loại thai kỳ 1

Nhóm Loại insulin Phân loại thai kỳ

theo FDA

Insulin analog tác dụng nhanh

Aspart B Lispro B Glulisine C

Insulin analog tác dụng kéo dài

Detemir B

Glargine Degludec

Không có dữ liệu trên phụ nữ mang thai

1 Bộ Y tế 2020, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2

3 Đối với bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ

+ Nếu chỉ có tăng đường huyết lúc đói buổi sáng: Chỉ dùng insulin

nền (NPH hoặc detemir) với liều ban đầu 0,05 - 0,1 IU/kg/ngày hoặc

2-3 UI Insulin, tăng liều 1 – 2 IU mỗi 2 – 2-3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu.

+ Nếu chỉ tăng đường huyết sau bữa ăn: Chỉ dùng insulin nhanh

(nhanh người, aspart, lispro) trước các bữa ăn nào có tăng đường huyết sau bữa ăn (1 – 3 mũi/ngày) Liều khởi đầu 0,05 – 0,1 IU/kg/bữa

ăn hoặc 2 - 3 UI Insulin, điều chỉnh tăng 1 – 2 IU mỗi 2 – 3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu.

+ Nếu có tăng cả đường huyết lúc đói buổi sáng và sau bữa ăn:

phối hợp insulin nền – insulin nhanh vào bữa ăn như trên.

3 Đối với bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ

Khởi trị

&

Điều chỉnh

liều Insulin

7 * Điều trị insulin đối với các thể ĐTĐ khác được phát

hiện khi mang thai

- Các thể gồm:

+ ĐTĐ mang thai (Diabetes in pregnancy) được chẩn

đoán theo tiêu chuẩn của WHO với glucose huyết tương lúc đói ≥ 7 mmol/L (126 mg/dL); và/hoặc glucose huyết

tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/L).

+ ĐTĐ không được chẩn đoán trước mang thai (chủ

yếu là ĐTĐ típ 2) có glucose huyết đạt ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ ngoài thai kỳ

3 Đối với bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ

Khởi trị

&

Điều chỉnh

liều Insulin

7 * Điều trị insulin đối với các thể ĐTĐ khác được phát

hiện khi mang thai

- Các thể ĐTĐ này cần được điều trị insulin ngay sau khi chẩn đoán

- Tổng liều khởi đầu: 0,2 – 0,5 IU/kg/ngày

+ Trong 3 tháng đầu thai kỳ liều 0,7 IU/kg/ngày+ Trong 3 tháng giữa thai kỳ liều 0,8 IU/kg/ngày+ Trong 3 tháng cuối thai kỳ liều 0,9 – 1,0 IU/kg/ngày

- Phân bố:

+ Insulin nền chiếm 40 - 50% tổng liều, chia 1 – 2 lần/ngày

+ Insulin bữa ăn chiếm 50 – 60% tổng liều, chia làm 3 trước

3 bữa ăn chính

3 Đối với bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ

- Chỉnh liều insulin nền: căn cứ đường huyết lúc đói buổi

sáng; tăng 2 – 3 IU mỗi 2 – 3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu

- Chỉnh liều insulin bữa ăn: căn cứ đường huyết sau bữa

ăn; tăng 1 – 2 IU mỗi 2 –3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu

- Nếu có hạ đường huyết cần tìm nguyên nhân và xử lý nếu có Nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm 15-20% liều insulin liên quan hạ đường huyết

3 Đối với bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ

CÁC VẤN ĐỀ KHI SỬ DỤNG INSULIN

8

Các vấn đề

khi sử dụng

Insulin

1 Cách tiêm insulin, các phản ứng khi tiêm

và biện pháp phòng ngừa

2-80C

< 300C

Các vấn đề

khi sử dụng

Insulin

8 * Kĩ thuật tự tiêm insulin :

- Lưu ý trước khi tiêm insulin, cần kiểm tra

+ Nhãn thuốc

+ Hạn sử dụng của thuốc + Màu sắc

+ Chất lượng thuốc+ Thời gian tiêm thuốc:

Ví dụ: Insulin Mixtard ( nhanh/trung bình): tiêm trước ăn 30 phút

Insulin Novomix (rất nhanh/dài): tiêm ngay trước ăn hoặc sau ăn 5 phút

1 Cách tiêm insulin, các phản ứng khi tiêm

và biện pháp phòng ngừa

Các vấn đề

khi sử dụng

Insulin

8 * Kỹ thuật tiêm insulin bằng kim tiêm

- Chuẩn bị trước khi tiêm :

+ Rửa tay trước khi tiêm + Làm ấm và đồng nhất thuốc: lăn lọ giữa hai lòng bàn tay khoảng 20 lần

để thuốc phân tán đều+ Khử trùng màng cao sụ lọ thuốc bằng bông tẩm cồn

+ Lấy bơm tiêm ra và tháo nắp đậy kim tiêm

1 Cách tiêm insulin, các phản ứng khi tiêm

và biện pháp phòng ngừa

Các vấn đề

khi sử dụng

Insulin

8 * Kỹ thuật tiêm insulin bằng kim tiêm

- Thao tác lấy thuốc:

1 Cách tiêm insulin, các phản ứng khi tiêm

và biện pháp phòng ngừa

Các vấn đề

khi sử dụng

Insulin

8 * Kỹ thuật tiêm insulin bằng kim tiêm

- Thao tác tiêm thuốc:

+ Bơm thuốc từ từ trong vòng 5-10 giây cho đến khi hết thuốc.+ Tiếp tục giữ nguyên tư thế bơm kim trong vòng 6 giây

+ Sau đó rút kim ra khỏi da+ Hủy bơm kim đã dùng

1 Cách tiêm insulin, các phản ứng khi tiêm

và biện pháp phòng ngừa