Bài viết trình bày nhận xét đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và đánh giá tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có gan nhiễm mỡ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu gồm 30 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có gan nhiễm mỡ không do rượu điều trị tại khoa nội tiết và cách bệnh chuyển hóa bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 3/2021 đến 8/2021.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP2 CÓ GAN NHIỄM MỠ Đinh Văn Hoàng*, Nguyễn Thị Lan Hương*, Lê Thị Phương Huệ* TÓM TẮT 29 Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng đánh giá tình trạng kháng insulin bệnh nhân đái tháo đường typ2 có gan nhiễm mỡ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu gồm 30 bệnh nhân đái tháo đường typ2 có gan nhiễm mỡ khơng rượu điều trị khoa nội tiết cách bệnh chuyển hóa bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 3/2021 đến 8/2021 Kết quả: Bệnh nhân đái tháo đường có gan nhiễm mỡ phân lọai mức độ (độ 1, 2, 3) chiếm tỷ lệ tương ứng 40%, 26,7%, 33,3%; triệu chứng mệt mỏi, chán ăn hay gặp chiếm 90%; tình trạng tăng men gan AST (37,67%), AST (40%), có tỷ lệ rối loạn chuyển hóa lipid 81,5% Có tỷ lệ kháng insulin bệnh nhân đái tháo đường có gan nhiễm mỡ khơng rượu 73,3%, tình trạng kháng insulin theo phân loại mức độ gan nhiễm mỡ (độ 1, 2, tương ứng 9,15±14,23; 18,21±37,57; 7,2±8,17) Từ khóa: đề kháng insulin, gan nhiễm mỡ SUMMARY COMMENT ON SUBCLINICAL, CLINICAL AND INSULIN RESISTANCE IN PATIENT WITH *Bệnh viện Thanh Nhàn Chịu trách nhiệm chính: Đinh Văn Hồng Email: drhoang2581989@gmail.com Ngày nhận bài: 18/5/2022 Ngày phản biện khoa học: 15/6/2022 Ngày duyệt bài: 29/6/2022 200 NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE AT THANH NHAN HOSPITAL Introduction: Comment on subclinical, clinical and insulin resistance in patient with nonalcoholic fatty liver disease Subject and method: A total of 30 examined patients in Thanh Nhan hospital Department of Endocrinology and Metabolic Diseases were enroll in this cross sectional study from March 2021 to August 2021 Results: NAFLD classification in patient with nonalcoholic fatty liver disease (class 1, 2, is 40%, 26,7%, 33,3% respectively), has a lipid metabolism disorder rate of 81,5%, the most common symptoms of fatigue and loss of appetite (90%), the status of increasing liver enzymes in turn AST ( 37,67%), AST (40%); has a lipid metabolism disorder rate of 81,5% The prevalence of insulin resistance was 73% in NAFLD subjects, the increased of insulin resistance was associated with NAFLD classification (class 1, 2, is 9,15±14,23; 18,21±37,57; 7,2±8,17, respectively) Keywords: Insulin resistance, Nonalcoholic fatty liver disease I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường typ2 chiếm chủ yếu 90% Bệnh nhân đái tháo đường với nhiều chế sinh bệnh phức tạp khác tìm ra, nhiên chế kháng insulin có vai trị chủ chốt bệnh đái tháo đường typ2 Mối liên quan tình trạng kháng insulin bệnh đái tháo TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 đường typ với nhiều yếu tố khác tiếp tục nghiên cứu, tình trạng gan nhiễm mỡ yếu tố đề cập tới nhiều bật gần (1,2) Tỷ lệ mắc gan nhiễm mỡ không rượu (NAFLD) BN ĐTĐ typ gấp hai lần so với dân số dân số chung, tỷ lệ mắc NAFLD bệnh nhân đái tháo đường typ 55,5% Bệnh nhân mắc NAFLD đái tháo đường typ2 sinh thiết gan có đến 17% bị xơ hoá (3) Việc phát đánh giá đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh đái tháo đường typ2 có gan nhiễm mỡ yếu tố giúp cho việc lựa chọn thuốc điều trị phù hợp hiệu nhằm giảm bớt tình trạng đề kháng insulin, biến chứng gan nhiễm mỡ Bệnh viện Thanh Nhàn quản lý ngoại trú gần 6000 bệnh nhân đái tháo đường, điều trị nội trú với số lượng trung bình 2000 bệnh nhân đái tháo đường năm, đặc biệt nhiều bệnh nhân đái tháo đường có tình trạng gan nhiễm mỡ kháng insulin khó kiểm sốt đường huyết q trình điều trị Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá tình trạng kháng insulin bệnh nhân đái tháo đường typ2 có gan nhiễm mỡ." nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường typ2 có gan nhiễm mỡ Đánh giá tình trạng kháng insulin bệnh nhân đái tháo đường typ2 có gan nhiễm mỡ II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu bao gồm 30 bệnh nhân chẩn đốn đái tháo đường typ2 có gan nhiễm mỡ không rượu (NAFLD) điều trị nội trú khoa Nội tiết bệnh chuyển hóa bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 3/2021-8/2021 Bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường typ2 chẩn đoán gan nhiễm mỡ phương pháp đo độ đàn hồi mơ gan khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Thanh Nhàn Các bệnh nhân loại trừ tiền sử nghiện rượu, uống rượu thường xuyên gần uống 140 gram ethanol nam giới 70 gram ethanol nữ giới tuần, nhiễm viêm gan virus B, C, viêm gan, xơ gan, bệnh lý gan đường mật khác, mắc bệnh lý nội tiết, sử dụng chất gây độc cho gan, có rối loạn chuyển hóa sắt, đồng, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu - Tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia vào nghiên cứu hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, khai thác yếu tố nguy cơ, đo chiều cao, cân nặng làm đầy đủ xét nghiệm sau: định lượng nồng độ insulin, Cpeptid, Hba1c, glucose máu lúc đói, thành phần lipid máu (cholesterol, triglycerid, HDL–cholesterol, LDL– cholesteol), thành phần men gan (AST, ALT, GGT), đo độ đàn hồi mơ gan ( Fibrocans) - Định nghĩa chẩn đốn NAFLD : Kết hợp triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng đánh giá phân loại mức độ phương pháp đo độ đàn hồi mô (Fibrocans) hệ LOGIQ S8 bác sĩ chuyên khoa chẩn đốn hình ảnh BV Thanh Nhàn thực Định lượng mỡ: số CAP/ Fibrocans 201 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 Bảng 2.1: Mức độ gan nhiễm mỡ theo CAP/Fibrocans FIBROCAN BÌNH THƯỜNG ĐỘ NHIỄM MỠ NAFLD (dB/m) Nhiễm mỡ Nhiễm mỡ Độ nhiễm mỡ gan Không nhiễm mỡ Nhiễm mỡ độ độ độ Giá trị đo CAP 201±44 253±43 321±42 335±43 - Sử dụng cặp nồng độ (glucose, c-peptid) phần mềm mơ hình HOMA2 (Computer Homeostatic Model Assessment) phiên 2.2.2 năm 2007, chạy giao diện excel Phần mềm HOMA cung cấp qua trang wed (www.OCDEM.ox.ac.uk) + HOMA2% B_Cpep: Chức tế bào β tính theo cặp nồng độ glucose, c-peptid + HOMA2 %B_Ins: Chức tế bào β tính theo cặp nồng độ glucose, insulin + Đánh giá tình trạng kháng insulin theo HOMA2 đối tượng nghiên cứu *Giá trị tham chiếu số kháng insulin người bình thường bao gồm: - HOMA2-IR > 2,53 coi tăng - HOMA2-%S >114,64 coi tăng; < 64,12 giảm - HOMA2-%B >170,52 coi tăng; < 70,52 giảm - Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học phần mềm SPSS 20.0 Exel 16.0 III.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Phân bố giới nhóm nghiên cứu 43.30% 56.70% Nam Nữ Biểu đồ 1: Phân bố giới nghiên cứu Nhận xét: GNM thường gặp nữ 56,7% nam 43,3% Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu ĐTĐ typ2 có GNM n Tỷ lệ % < 45 13,33 45-59 10 33,33 > 60 16 53,34 Tổng số 30 100 Nhận xét: BN > 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao 53,34% Bảng 3.2 Chỉ số BMI, vòng eo BMI Vòng eo 202 23 Nam > 90 cm ( n = 13 ) Nữ > 80 cm ( n = 17 ) Tổng n 15 14 14 Tỷ lệ % 3,3 50 46,7 35,7 64,3 100 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Nhận xét: Trong nghiên cứu có 46,7% bệnh nhân béo phì,thừa cân Tỷ lệ béo phì nữ giới chiếm 64,3% cao nam giới chiếm 35,7% 3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ typ2 có GNM Bảng 3.3: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng bệnh nhân ĐTĐ typ2 có GNM Các triệu chứng n % Mệt mỏi, chán ăn 27 90 Vàng da 6,7 Gan to 30 Đau tức hạ sườn phải 20 Nôn 13,3 Nhận xét: Bệnh nhân ĐTĐ typ2 có GNM có triệu chứng mệt mỏi chán ăn hay gặp 90%, tiếp đến triệu chứng gan to gặp 30% 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng Biểu đồ 2: Mức độ GNM đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Tỷ lệ GNM độ chung giới chiếm tỷ lệ cao 40%, GNM độ chiếm 26,7% GNM độ chiểm 33,3% 3.3.2 Tình trạng lipid máu đối tượng nghiên cứu Bảng 3.4 Tình trạng lipid máu đối tượng nghiên cứu max Bệnh lý Lipid X±SD (mmol/l) (mmol/l) (n,%) Cholesterol 3,07 9,71 5,79±1,77 18, 60,0% Triglycerid 0,89 12,87 4,54±3,17 22, 73,3% HDL 0,70 2,02 1,13±0,27 5, 16,7% LDL 1,50 7,02 3,48±1,31 16, 53,3% 203 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 Nhận xét: BN có nồng độ cholesterol trung bình 5,79 ± 1,77 mmol/l ,triglyceride trung bình 4,54 ± 3,17mmol/l, LDL trung bình 3,48 ± 1,31 mmol/l, HDL < 0,9 mmol/l có bệnh nhân chiếm 16,7% 3.3.3 Mức độ tăng AST ALT Bảng 3.5 Mức độ tăng AST ALT Mức độ tăng AST (n = 30) ALT (n = 30) Bình thường 19 63,33% 18 60% Tăng 11 36,67% 12 40 Nhận xét: Bệnh nhân có nồng độ men gan tăng là: tăng AST 36,67%, tăng ALT 40% 3.3.4 Mối liên quan đề kháng insulin BN ĐTĐ typ2 có GNM với số yếu tố nguy Bảng 3.6: Mối liên quan đề kháng insulin BN ĐTĐ typ2 có GNM với số yếu tố nguy Khơng có kháng p insulin n % n % GNM độ 2,3 15 83,3 16,7 P=0,143> 0,05 GNM độ 66,7 33,7 BMI ≥23 57,1 42,9 p=0.090>0,05 BMI 90cm, nữ > 80cm) tương đương nghiên cứu Trần Thị Thanh Hóa 50,9% (4) thấp nghiên cứu Phạm Công Chánh 62,2% BN béo phì thừa cân (5) Tỷ lệ béo phì nữ giới chiếm 64,3% cao nam giới chiếm 35,7% có tương đồng tỷ lệ mắc nữ giới cao nam giới nhiên tỷ lệ BN nghiên cứu thấp nghiên cứu Phạm Công Chánh (nữ chiếm 96,1% cao nam giới chiếm 77,9%) số lượng bệnh nhân nghiên cứu đối tượng nghiên cứu tác giả khác Theo khuyến cáo Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ năm 2018, giảm cân nói chung làm giảm tình trạng nhiễm mỡ gan, giảm cân chế độ ăn uống giảm calo đơn kết hợp với tăng cường hoạt động thể chất.Đồng thời giảm cân 3% ‐5% trọng lượng thể cần thiết để cải thiện tình trạng nhiễm mỡ, cần giảm cân nhiều (7% ‐10%) để cải thiện phần lớn đặc điểm mô bệnh học bệnh gan nhiễm mỡ không rượu, bao gồm viêm gan nhiễm mỡ xơ hóa gan 4.2 Đặc điểm lâm sàng Bệnh nhân ĐTĐ typ2 có GNM có triệu chứng mệt mỏi chán ăn hay gặp 90% BN có triệu chứng cao nghiên cứu Phạm Công Chánh (mệt mỏi gặp 63,9%), tiếp đến triệu chứng gan to gặp 30% BN, đau tức hạ sườn phải (đau điểm gan) chiếm 20% gặp nghiên cứu Phạm Công Chánh (48,7%), triệu chứng nơn gặp 13,3%, triệu chứng gặp triệu chứng vàng da 3,3% tương tự nghiên cứu Phạm Công Chánh (vàng da vàng mắt gặp 2,3%) (5) Nhận thấy triệu chứng lâm sàng BN ĐTĐ typ2 có GNM chủ yếu biểu triệu chứng mệt mỏi, chán ăn triệu chứng thực thể gặp chủ yếu gặp tình trạng GNM nặng Vì nên khám tầm sốt kỹ cho BN để phát sớm kịp thời can thiệp 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng tình trạng kháng insulin 4.3.1 Đặc điểm nồng độ glucose, HbA1c, Lipid máu nghiên cứu Kết nghiên cứu BN ĐTD typ2 có GNM độ có nồng độ glucose trung bình (16,02 ± 4,75mmol/l); độ (16,99 ± 5,22mmol/l) ; độ (14,61 ± 5,99mmol/l) BN có nồng độ glucose trung bình lúc đói (15,81 ± 5,21mmol/) tương tự kết nghiên cứu Trần Thị Thanh Hóa (14.13 ± 4,85mmol/l)(4), Hồng Trung Vinh (15,9 ± 7,5mmol/l)(6) Nghiên cứu thu kết BN ĐTĐ typ2 có GNM độ nồng độ Hba1c 10,0 ± 2,09% ; độ 205 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 10,94 ± 4,03%; độ 9,59 ± 1,92% Nồng độ Hba1c trung bình nhóm nghiên cứu 10,11 ± 2,65%, kết nghiên cứu tơi thâp với kết nghiên cứu Hồng Trung Vinh HbA1c trung bình 11,3 ± 2,7% (6), Trần Thị Thanh Hóa đối tượng ĐTĐ typ2 có GNM Hba1c trung bình 11,5 ± 2,34% (4), Shaista Kawal cộng 12,1 ± 2,1% (7) Cao kết nghiên cứu When-Shan Lv cộng Hba1c trung bình 8,91% ± 2,47% (8) Vai trị rối loạn lipid máu bệnh nhân gan nhiễm mỡ không rượu, tăng acid béo tự do mơ mỡ tiết tích tụ triglyceride gan làm gan nhiễm mỡ, thối hóa mỡ nhiều nghiên cứu công nhận Hầu hết nghiên cứu thấy bệnh nhân gan nhiễm mỡ khơng rượu rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao (trong thường tăng choleserol tồn phần, triglyceride giảm HDL – C) Chitturi S cộng tổng hợp nghiên cứu thuộc khu vực châu ÁThái Bình Dương, thấy tỷ lệ tăng choleserol toàn phần 54 – 68%, tăng triglyceride 45 – 70% giảm HDL – C 12 – 51% Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu tác giả với tỷ lệ rối loạn lipid máu chung bệnh nhân gan nhiễm mỡ không rượu 90 % Tỷ lệ rối loạn lipid máu thành phần là: 60% tăng choleserol toàn phần, 73% triglyceride, 16,7% giảm HDL – C Chúng thấy có tình trạng tăng men gan chiếm tỷ lệ cao (có tăng AST 36, 67%, tăng ALT 40%), bệnh nhân đến với chúng tơi có tình trạng 206 viêm gan nhiễm mỡ không rượu (NASH), biến thể phổ biến quan trọng khơng phát điều trị sớm dẫn đến tình trạng xơ hóa gan và/hoặc tiến triển ung thư gan(10) 4.3.2 Đặc điểm tình trạng kháng insulin Trong nghiên cứu lựa chọn mức tăng số HOMA-IR 2,53 , dựa vào nghiên cứu cuả Salgado cộng nghiên cứu Trần Kim Sơn Theo giá trị HOMA-IR ≥ 2,0 2,5 cho thấy giá trị chẩn đoán người mang bệnh gan nhiễm mỡ không rượu Trong nghiên cứu cho thấy nồng độ insulin số HOMA-IR trung bình là: 7,23±12,01 µUI/ml 10,93±21,42; tỉ lệ kháng insulin chiếm tới 73,3% Nghiên cứu tương tự với nghiên cứu tình trạng kháng insulin Phan Diễm Quỳnh 77,5% (9) V KẾT LUẬN - Triệu chứng mệt mỏi, chán ăn hay gặp chiếm 90% - Mức độ gan nhiễm mỡ (độ 1, 2, 3) chiếm tỷ lệ tương ứng 40%, 26,67% , 33,33% - Tỷ lệ RLCH lipid máu: 90% - Bệnh nhân có nồng độ men gan tăng là: tăng AST 36,67%, tăng ALT 40% - Tỷ lệ kháng insulin: 73,3% TÀI LIỆU THAM KHẢO Khuyến cáo Bệnh đái tháo đường: dịch tễ, phân loại, chẩn đoán – Hội Nội tiết & Đái tháo đường Việt Nam 2021 https://vade.org.vn/khuyen cao benh dai thao duong dich te phan loai chan doan/ TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Nguyễn Khoa Diệu Vân Bệnh học nội khoa tập Nhà xuất Y học; 2012 322–327 tr Gupte P, Amarapurkar D, Agal S, Baijal R, Kulshrestha P, Pramanik S, c.s Nonalcoholic steatohepatitis in type diabetes mellitus J Gastroenterol Hepatol 82004;19(8):854–8 Trần Thị Thanh Hóa Nghiên cứu kháng insulin bệnh nhân đái tháo đường typ2 phát lần đầu có gan nhiễm mỡ bệnh viện Nội Tiết Luận văn tiến sĩ Đại học Y Hà Nội; 2009 Phạm Công Chánh “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân gan nhiễm mỡ không rượu trung tâm y khoa Medic, Thành phố Hồ Chí Minh” 2017 http://vasld.com.vn/nghien cuu dac diem lam sang can lam sang o benh nhan gan nhiem mo khong ruou tai trung tam y khoa medicthanh ho chi minh Nguyễn Hịa Hiệp, Hồng Xn Cường, Hồng Trung Vinh.” Nồng độ insulin, số kháng insulin, độ nhạy insulin chức tế bào beta xác định theo mơ hình HOMA2 bệnh nhân đái tháo đường typ1 60 tuổi” Tạp chí y học Thành Phố Hồ Chí Minh 2021.https://yhoctphcm.ump.edu.vn Kanwal S, Ghaffar T, Aamir AH, Usman K Frequency of non-alcoholic fatty liver disease in patients with type-2 diabetes mellitus and its associated risk factors Pak J Med Sci 2020;37(5):1335–41 Lv W-S, Sun R-X, Gao Y-Y, Wen J-P, Pan R-F, Li L, c.s Nonalcoholic fatty liver disease and microvascular complications in type diabetes World J Gastroenterol 2013;19(20):3134–42 Phan Diễm Quỳnh, Đỗ Trung Quân “Nhận xét tình trạng đề kháng insulin bệnh nhân gan nhiễm mỡ" Vietnam J Diabetes Endocrinol 2020;(41):105–17 Available at: https://vjde.vn/journal/article/view/92 10 Nasr P, Ignatova S, Kechagias E, et al: Natural history of nonalcoholic fatty liver disease: A prospective follow-up study with serial biopsies Hepatol Commun 2(2);199210, 2017 doi: 10.1002/hep4.1134 eCollection 2018 tháng 207 ... sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đái tháo đường typ2 có gan nhiễm mỡ Đánh giá tình trạng kháng insulin bệnh nhân đái tháo đường typ2 có gan nhiễm mỡ II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG... bệnh nhân đái tháo đường typ 55,5% Bệnh nhân mắc NAFLD đái tháo đường typ2 sinh thiết gan có đến 17% bị xơ hoá (3) Việc phát đánh giá đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh đái tháo đường typ2 có. .. đường huyết q trình điều trị Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá tình trạng kháng insulin bệnh nhân đái tháo đường typ2 có gan nhiễm mỡ. "