Đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ của liệu pháp điều trị bằng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Do vậy, nghiên cứu được tiến hành với tên đề tài ―đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ của liệu pháp điều trị bằng insulin ở bệnhnhân ĐTĐ típ 2‖.. Trong trường hợp này,bệnh nhân có thể sử d

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Đối tƣợng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đang điều trị insulin tại phòng khám Nội Tiết, trung tâm Y khoa Medic TP Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ 15/12/2017-15/06/2018 thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn vào o Đƣợc chẩn đoán ĐTĐ típ 2 (theo tiêu chuẩn của hội Nội Tiết và ĐTĐ Việt Nam năm 2017) trước khi dùng insulin. o ≥ 18 tuổi. o Sử dụng insulin ≥ 1 năm.

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ o Bệnh nhân có ngƣng insulin ít nhất 4 tuần trong 1 năm đầu sử dụng insulin. o Các bệnh nhân có hồ sơ không đủ dữ liệu theo yêu cầu.

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: o Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện không xác suất thoả tiêu chuẩn nhận vào và không có những tiêu chuẩn loại trừ.

Phương pháp nghiên cứu

Phòng khám Nội Tiết tại trung tâm Y khoa Medic TP Hồ Chí Minh.

Tất cả bệnh nhân tới Phòng khám Nội Tiết tại trung tâm Y khoa Medic

TP Hồ Chí Minh thỏa tiêu chuẩn sẽ đƣợc tƣ vấn và kí bản đồng ý tham gia nghiên cứu Sau đó bệnh nhân đƣợc phỏng vấn các đặc điểm trong bảng câu hỏi (bao gồm các đặc điểm về dân số, các đặc điểm về bệnh học và về biến hạ đường huyết) Sau đó, bệnh nhân được tiến hành khám vùng chích insulin để tìm triệu chứng bầm máu và loạn dƣỡng mỡ.

Sau đó, hồ sơ của bệnh nhân đƣợc sử dụng để thu thập các dữ liệu về chẩn đoán, xét nghiệm chức năng và điều trị.

Thu thập số liệu

Chúng tôi sử dụng mẫu bệnh án thống nhất để thu thập số liệu từ hồ sơ lưu tại phòng khám Nội tiết- Công ty trách nhiệm hữu hạn Y tế Hòa hảo. Thời gian thu thập số liệu: 12/2017 - 06/2018

Phương pháp thu thập số liệu: ghi nhận từ hồ sơ bệnh án và khám lâm sàng.

Người thu thập số liệu: người thực hiện đề tài

2.4.1 Các biến mô tả đặc điểm dân số ban đầu

- Tuổi, giới, hút thuốc lá

- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ tính tới thời điểm khởi trị insulin.

- Bệnh mạch máu lớn: Tăng huyết áp, bệnh mạch vành, đột quỵ

- Bệnh mạch máu nhỏ: Tiểu đạm, bệnh võng mạc đái tháo đường, eGFR < 60 ml/ph/1,73 m 2

- Bệnh đi kèm: tăng men gan, rối loạn lipid máu

- Creatinin, eGFR, ACR, Cholesterol toàn phần, HDL – Cholesterol, LDL - Cholesterol, Triglycerides

- Thuốc sử dụng: insulin (loại insulin, liều insulin), thuốc hạ đường huyết uống.

2.4.2 Các đặc điểm trong quá trình theo dõi

- Thuốc sử dụng: liều insulin.

2.4.3 Các đặc điểm sau 1 năm khởi trị bằng insulin:

- Thuốc sử dụng: insulin (loại insulin, liều insulin), thuốc hạ đường huyết uống.

2.4.4 Các đặc điểm khi kết thúc nghiên cứu:

- Bầm máu, loạn dƣỡng mỡ.

- Thuốc sử dụng: insulin (loại insulin, liều insulin), thuốc SU Điều trị thuốc tại thời điểm kết thúc nghiên cứu nhằm mục đích khảo sát tác dụng phụ hạ đường huyết và các yếu tố liên quan Do vậy, các thuốc hạ đường huyết uống khác không ghi nhận tại thời điểm này do không gây hạ đường huyết hoặc tỷ lệ hạ đường huyết thấp.

Biến số nghiên cứu

- Các chỉ số nhân trắc: cân nặng (kg), chiều cao (cm).

- Tuổi (năm), tính tới thời điểm khởi trị insulin.

- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ (năm) tính từ lúc đƣợc chẩn đoán đến lúc khởi trị bằng insulin.

- Huyết áp (mmHg) đo bằng máy huyết áp kế điện tử OMRON, bệnh nhân đƣợc đo huyết áp ở tƣ thế ngồi, sau khi bệnh nhân đƣợc ngồi nghỉ ít nhất 5 phút.

- HbA1c (%) được đo bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp bằng máy TOSOH G7.

- Đường huyết đói (mmol/l) đo bằng phương pháp men hexokinaz của mẫu máu sáng đói .

- Creatinin huyết thanh (àmol/l): được đo bằng phương phỏp Alkaline picrate (Jaffe) động học 2 điểm bằng máy Cobas 6000, Architect Ci8200, Olympus AU2700

- Độ lọc cầu thận ƣớc đoán (eGFR) (ml/ph/1,73 m 2 ) đƣợc tính theo công thức CKD-epi, ĐLCT ban đầu đƣợc ƣớc tính dựa trên mẫu creatinine huyết thanh có giá trị thấp hơn trong 2 lần xét nghiệm đầu tiên.

- ACR (mg/g), trong đó albumin niệu đo bằng phương pháp đo độ đục (máy SERA-PARK) và creatinine niệu đo bằng phương pháp Jaffe với nước tiểu pha loãng 1:50 đến 1:100 (máy ALCYON 300i Analyser)

- Cholesterol toàn phần, HDL – Cholesterol, LDL - Cholesterol,Triglycerides (mmol/l) đo bằng máy Olympus AU 2700, Architect

- Liều insulin là biến định lƣợng (UI).

- Liều insulin theo cân nặng (UI/kg).

- Số cơn hạ đường huyết trong 3 tháng (cơn) Hạ đường huyết trong vòng 3 tháng trước, được khảo sát bằng bảng câu hỏi (đính kèm), chẩn đoán và phân loại theo tiêu chí của ADA, là biến định tính có 2 giá trị có và không.

- Giới có 2 giá trị : nam và nữ.

- Hút thuốc lá có 2 giá trị: không hút thuốc lá (≤1 gói/năm) và có hút thuốc lá.

- Tăng huyết áp có 2 giá trị: Có và không Đƣợc gọi là có tăng huyết áp khi bệnh nhân có ít nhất hai lần đo có giá trị HATT lớn hơn hoặc bằng

140 mmHg hay HATTr lớn hơn hoặc bằng 90 mmHg trong 2 lần khám liên tiếp hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán THA trước đó và hoặc đang sử dụng thuốc hạ áp.

- Tiểu đạm có 2 giá trị: có và không Đƣợc gọi là có tiểu đạm nếu ACR≥

30mg/g tại thời điểm khởi trị insulin.

- Bệnh võng mạc đái tháo đường là biến định tính có 2 giá trị: không và có Chẩn đoán bệnh võng mạc ĐTĐ dựa trên soi đáy mắt trực tiếp hay chụp hình võng mạc mỗi năm bởi bác sĩ chuyên khoa Mắt.

- Bệnh mạch vành là biến định tính có 2 giá trị: có và không Chẩn đoán bệnh mạch vành nếu bệnh nhân có tiền căn NMCT, bệnh mạch vành mạn, cơn đau thắt ngực không ổn định dựa vào chẩn đoán của bác sĩ chuyên khoa hoặc giấy xuất viện.

- Đột quỵ có 2 giá trị: có và không Có đột quỵ nếu bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xuất huyết não hoặc nhồi máu não trong giấy xuất viện, hoặc bởi bác sĩ chuyên khoa, hoặc bằng CT hay MRI não.

- Thuốc viên hạ đường huyết gồm: Metformin, ức chế DDP - 4, SU, ức chế SGLT - 2, TZD, đồng vận GLP - 1, ức chế α - glucosidase Mỗi thuốc có 2 giá trị: có và không.

- Loại insulin có 3 nhóm: insulin nền, insulin trộn sẵn và insulin khác Trong đó, insulin nền bao gồm các loại insulin NPH, glargin, detemir tiêm 1 hay 2 mũi trong ngày; insulin trộn sẵn bao gồm các loại insulin trộn sẵn tiêm 1 mũi, 2 mũi hay 3 mũi trong 1 ngày; insulin khác bao gồm insulin nền phóng, insulin tác dụng nhanh.

- Loạn dƣỡng mỡ có 2 giá trị: có (dựa vào kết quả khám lâm sàng) và không.

- Bầm máu có 2 giá trị: có ( dựa vào kết quả khám lâm sàng) và không. 2.6 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ

Số liệu là biến định lƣợng sẽ đƣợc biểu thị bằng trung bình (độ lệch chuẩn), nếu biến số có phân phối bình thường, hay trung vị (khoảng giá trị) nếu biến số không có phân phối bình thường.

Số liệu là biến định tính thì biểu thị bằng n (%).

- Nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3,1.

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0.

- Tính trung bình giá trị biến định lƣợng (HbA1c, ĐHMM, eGFR, ACR, bộ mỡ, cân nặng) trong 1 năm theo từng nhóm sử dụng phác đồ insulin tại thời điểm khởi đầu So sánh các giá trị trung bình ở mỗi nhóm bằng phép kiểm ANOVA Biểu diễn các giá trị này trên cùng 1 biểu đồ hình cột (giá trị biến theo nhóm phác đồ insulin sử dụng).

- Tiến triển các biến định lƣợng (giá trị trung bình) ở thời điểm khởi trị và theo từng năm của dân số chung đƣợc biểu diễn theo thời gian Vẽ biểu đồ biến theo thời gian.

- Chúng tôi sử dụng phép kiểm T bắt cặp để so sánh sự khác biệt về giá trị trung bình trong cùng 1 biến.

- Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ, hình ảnh và mô tả.

- Khoảng tin cậy 95% đƣợc sử dụng trong nghiên cứu và p50%.

Hình 3 2 Phác đồ insulin sử dụng tại thời điểm khởi trị

2% insulin nền insulin trộn insulin khác

Có 2 loại insulin đƣợc sử dụng chủ yếu là insulin nền và insulin trộn chiếm tỷ lệ lần lƣợt là 64% và 34%, còn lại 3 bệnh nhân sử dụng insulin nền phóng chiếm tỷ lệ 2%

Khảo sát hiệu quả giảm HbA1c và đường huyết đói sau 1 năm khởi trị

ĐÓI SAU 1 NĂM KHỞI TRỊ INSULIN Để khảo sát hiệu quả giảm HbA1c và đường huyết đói, chúng tôi tiến hành khảo sát theo 3 nội dung sau:

- Khảo sát sự thay đổi HbA1c, đường huyết đói và yếu tố điều trị sau 1 năm.

- Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả HbA1c sau 1 năm Trong đó chúng tôi tiến hành chia hai nhóm kiểm soát đường huyết để tiến hành so sánh các yếu tố giữa hai nhóm và phân tích đa biến để tìm các yếu tố ảnh hưởng.

- Khảo sát sự khác nhau của các yếu tố trong hai nhóm phác đồ insulin thời điểm khởi trị Ở đây, chúng tôi xét dựa vào phác đồ đƣợc sử dụng tại thời điểm ban đầu và duy trì ít nhất là 2 tháng.

3.2.1 Sự thay đổi HbA1c, đường huyết đói, liều insulin và thuốc hạ đường huyết uống theo thời gian

Bảng 3.3 Sự thay đổi HbA1c, đường huyết đói và điều trị sau 1 năm khởi trị insulin Đặc điểm Khởi trị 1 năm Độ thay đổi p

HbA1c >9% (n (%)) 68 (41,7) 39 (23,9) Đường huyết đói (mmol/l)** 10,9 ± 3,3 8,6 ± 2,5 - 2,3 ± 4,3 < 0,01 Liều insulin (UI)* 12 (10 - 20) 14 (10 - 24) 0 (-2 - 4) < 0,01 Liều insulin theo cân nặng

Số loại thuốc viên trung bình* 2 (1 - 3) 2 (2 - 3) 0 (0 - 1) < 0,01

Ghi chú: (*) số liệu đƣợc trình bày ở dạng trung vị (khoảng tứ phân vị)

(**) Số liệu trình bày ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn

Hình 3 3 Sự biến thiên HbA1c trung bình theo thời gian

HbA1c trung bình và đường huyết đói trung bình giảm lần lượt là 0,7% và 2,3 mmol/l.

Hình 3 4 Thay đổi liều insulin theo cân nặng trung bình theo thời gian

Bắt đầu 3 tháng 6 tháng 9 tháng 1 năm

Bắt đầu 3 tháng 6 tháng 9 tháng 1 năm

Li ề u in su lin t h e o c ân n ặn g (U I/ kg )

Liều insulin sau 1 năm tăng lên từ 0,20 lên 0,24 UI/kg, sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Hình 3 5 Tỷ lệ sử dụng thuốc viên uống tại thời điểm ban đầu và 1 năm

Tăng tỷ lệ metformin và DDP - 4 có ý nghĩa thống kê, đồng thời tăng số loại thuốc viên sử dụng sau 1 năm (p < 0,01).

3.2.2 Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả HbA1c sau 1 năm

Chúng tôi tiến hành chia bệnh nhân trong nghiên cứu ra hai nhóm kiểm soát đường huyết tại thời điểm 1 năm Do tại thời điểm khởi trị insulin, bệnh nhân có tuổi trung bình cao, thời gian mắc ĐTĐ tính đến thời điểm khởi trị là trên 10 năm, tỷ lệ các bệnh lý THA, bệnh mạch vành, bệnh thận chiếm tỷ lệ cao nên chúng tôi lựa chọn mốc HbA1c là 7,5% để chia nhóm kiểm soát đường huyết Như vậy, dựa vào HbA1c tại thời điểm 1 năm, nhóm kiểm soát bao gồm các bệnh nhân có HbA1c < 7,5%, và nhóm không kiểm soát bao gồm các bệnh nhân có HbA1c ≥ 7,5%.

Bảng 3.4 Đặc điểm nhân trắc và các bệnh lý đi kèm giữa hai nhóm kiểm soát đường huyết Đặc điểm Nhóm kiểm soát

Cân nặng (kg)** 63,0 ± 10,9 58,6 ± 10,6 0,01 BMI (kg/m 2 )** 25,8 ± 3,6 24,7 ± 3,8 0,09

Bệnh mạch vành (n (%)) 6 (10,5) 21 (19,8) 0,13 Đột quỵ (n (%)) 1 (1,8) 5 (4,7) 0,34 eGFR < 60 ml/phút/1,73 m 2 (n (%)) 12 (21,1) 25 (23,6) 0,71 eGFR (n (%))** 71,1 ± 15,5 72,5 ± 17,2 0,60 Đạm niệu (n (%)) 22 (38,6) 47 (44,3) 0,48

Tăng huyết áp (n (%)) 30 (52,6) 68 (64,2) 0,15 Ghi chú: (*) số liệu đƣợc trình bày ở dạng trung vị (khoảng tứ phân vị)

(**) Số liệu trình bày ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn

So sánh về đặc điểm nhân trắc giữa hai nhóm kiểm soát đường huyết nhận thấy nhóm kiểm soát có tỷ lệ nam giới cao hơn, cân nặng cao hơn nhóm không kiểm soát có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.5 Đặc điểm kiểm soát đường huyết ở hai nhóm kiểm soát đường huyết Đặc điểm Nhóm kiểm soát

Nhóm không kiểm soát (n = 106) p HbA1c ban đầu (%)** 8,6 ± 1,4 9,1 ± 1,3 0,02 Đường huyết đói ban đầu (mmol/l)** 10,7 ± 3,0 11,1 ± 3,4 0,52 Điều trị ins:

Loại insulin (%insulin nền/ %insulin trộn) 49,1/50,9 73,6/26,4 < 0,01 Liều insulin theo cân nặng (UI/kg)** 0,28 ± 0,13 0,24 ± 0,14 0,06

Liều insulin (UI)** 17,0 ± 7,5 13,5 ± 7,1 < 0,01 Điều trị thuốc viên

Ghi chú: (*) số liệu đƣợc trình bày ở dạng trung vị (khoảng tứ phân vị)

(**) Số liệu trình bày ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn

So sánh đặc điểm kiểm soát đường huyết giữa hai nhóm kiểm soát đường huyết nhận thấy ở nhóm kiểm soát có HbA1c ban đầu cao hơn, tỷ lệ insulin trộn cao hơn, liều insulin cao hơn, số loại thuốc viên trung bình và thuốc SU thấp hơn so với nhóm không kiểm soát, sự khác nhau này là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Sau đó, các yếu tố trên có p < 0,2 đƣợc đƣa vào mô hình phân tích đa biến để tìm mối liên quan độc lập Kết quả thu nhận đƣợc nhƣ sau:

Bảng 3.6 Tỷ số chênh của các yếu tố liên quan đến kiểm soát đường huyết Đặc điểm OR 95% CI p

Loại insulin khởi trị 0,4 0,2 - 0,7 < 0,01 Liều insulin khởi trị 0,93 0,88 – 0,97 < 0,01

Nhƣ vậy, theo mô hình phân tích đa biến, các yếu tố giới tính, HbA1c ban đầu, loại insulin khởi trị, liều insulin khởi trị, thuốc SU, cân nặng là những yếu tố liên quan độc lập với việc kiểm soát đường huyết.

3.2.3 Khảo sát sự khác nhau về kiểm soát đường huyết trong hai nhóm phác đồ insulin thời điểm khởi trị.

Do nhóm phác đồ insulin khác chỉ gồm 3 bệnh nhân (cả 3 bệnh nhân đều sử dụng phác đồ insulin nền phóng) nên gộp chung nhóm insulin khác vào nhóm insulin nền thành 1 nhóm gọi là nhóm insulin nền. a Khảo sát các đặc điểm nhân trắc, bệnh lý đi kèm và đặc điểm kiểm soát đường huyết tại thời điểm khởi trị insulin giữa hai nhóm phác đồ insulin.

Bảng 3.7 Đặc điểm nhân trắc và bệnh lý đi kèm ở hai nhóm phác đồ insulin Đặc điểm tại thời điểm khởi trị insulin

Thời gian mắc ĐTĐ (năm)* 10,5 (6 - 2) 11 (6 - 13) 0,16

Bệnh mạch vành (n (%)) 19 (17,6) 8 (14,5) 0,62 Đột quỵ (n (%)) 5 (4,6) 1 (1,8) 0,37 eGFR < 60 ml/phút/1,73 m 2 (n

GFR (ml/phút/1,73 m 2 )* 77,8 (63,9 - 83,3) 75,3 (57,8 - 84,0) 0,73 Đạm niệu (n (%)) 45 (41,7) 24 (43,6) 0,81

Ghi chú: (*) số liệu đƣợc trình bày ở dạng trung vị (khoảng tứ phân vị)

(**) Số liệu trình bày ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn

Tại thời điểm khởi trị insulin, bệnh nhân khởi trị insulin nền có đặc điểm sau: tỷ lệ tăng huyết áp cao hơn nhóm bệnh nhân khởi trị bằng insulin trộn, và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường khác nhau có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên do số bệnh nhân mắc bệnh võng mạc ĐTĐ ở mỗi nhóm còn thấp nên chƣa phản ánh đúng.

Bảng 3.8 Đặc điểm kiểm soát đường huyết ở hai nhóm phác đồ insulin Đặc điểm Insulin nền Insulin trộn p Đường huyết đói ban đầu

Liều insulin theo cân nặng (UI/kg)* 0,16 (0,13 - 0,20) 0,40 (0,35 - 0,47) < 0,01 Liều insulin ban đầu

Ghi chú: (*) số liệu đƣợc trình bày ở dạng trung vị (khoảng tứ phân vị)

(**) Số liệu trình bày ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn

Như vậy, ở nhóm khởi trị insulin nền thường khởi trị với liều insulin ban đầu thấp hơn, với số loại thuốc viên hạ đường huyết cao hơn, tỷ lệ sử dụng thuốc metformin và SU cao hơn nhóm khởi trị bằng insulin trộn có ý nghĩa thống kê. b.Sự biến thiên HbA1c, đường huyết đói, liều insulin và thuốc hạ đường huyết uống sau 1 năm khởi trị insulin ở hai nhóm phác đồ insulin.

Bảng 3 9 Sự biến thiên HbA1c, đường huyết đói, liều insulin và thuốc hạ đường huyết uống sau 1 năm khởi trị insulin ở hai nhóm phác đồ điều trị Đặc điểm Insulin nền p Insulin trộn p

Khởi trị 1 năm Khởi trị 1 năm

Liều insulin theo cân nặng (UI/kg)* 0,16 (0,13 - 0,20) 0,20 (0,16 - 0,25) < 0,01 0,4 ± 0,10 0,39 ± 0,13 0,46

Trung bình số thuốc viên* 2 (2 - 3) 2 (2 - 3) 0,16 1 (0 - 2) 2 (1 - 2) < 0,01

Ghi chú: (*) số liệu đƣợc trình bày ở dạng trung vị (khoảng tứ phân vị)

(**) Số liệu trình bày ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn

Liều insulin ở nhóm insulin nền tăng có ý nghĩa thống kê (p < 0,01), Tuy nhiên sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê ở nhóm insulin trộn Ngƣợc lại, số loại thuốc viên trung bình, metformin và DDP - 4 lại chỉ tăng lên ở nhóm insulin trộn, sự tăng lên này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Hình 3 6 Sự thay đổi HbA1c, đường huyết đói ở hai nhóm phác đồ insulin sau 1 năm

HbA1c và đường huyết đói ở từng nhóm đều giảm có ý nghĩa thống kê ở mỗi nhóm (p < 0,01) Đối với HbA1c, độ giảm trong nhóm insulin nền và insulin trộn lần lƣợt là 0,5% và 0,8% không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm Đối với đường huyết đói, độ giảm này ở nhóm insulin nền và nhóm insulin trộn lần lƣợt là - 1,8 và - 3,3 mmol/l, mức độ giảm ở nhóm insulin trộn cao hơn có ý nghĩa thống kê (p = 0,04).

HbA1C (%) Đường huyết đói (mmol/l)

Sự thay đổi HbA1c và đường huyết đói ở hai nhóm phác đồ insulin sau 1 năm

3.2.4 Khảo sát hiệu quả giảm HbA1c và đường huyết đói sau 3 năm khởi trị insulin.

Trong số 163 bệnh nhân chọn vào nghiên cứu, có 107 bệnh nhân có sử dụng insulin liên tục trong 3 năm Tiến hành khảo sát trên 107 bệnh nhân này,kết quả thu đƣợc nhƣ sau:

Bảng 3.10 Sự thay đổi HbA1c, đường huyết đói, liều insulin và thuốc viên uống sau 3 năm khởi trị insulin

Khởi trị 1 năm 2 năm 3 năm p

Liều insulin theo cân nặng

Chú thích: p so sánh giữa 2 thời điểm bắt đầu và 3 năm

Ghi chú: (*) số liệu đƣợc trình bày ở dạng trung vị (khoảng tứ phân vị)

(**) Số liệu trình bày ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn

Liều insulin và số loại thuốc viên tăng lên (trong đó chủ yếu tăng metformin và DDP - 4) sau 3 năm, sự thay đổi này là có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ sử dụng SU có giảm xuống, tuy nhiên sự giảm này chƣa khác nhau có ý nghĩa thống kê.

Hình 3.7 Sự thay đổi HbA1c sau 3 năm

Hình 3 8 Sự thay đổi HbA1c, đường huyết đói và cân nặng sau 3 năm

Bắt đầu 1 năm 2 năm 3 năm

Sự thay đổi các biến định lượng trong 3 năm

Khảo sát tác dụng phụ

Bảng 3.11 Sự thay đổi cân nặng sau 1 năm Đặc điểm

Khởi trị 1 năm Độ thay đổi p

Số liệu: trung bình ± độ lệch chuẩn

Cân nặng tăng lên sau 1 năm từ 60,2 kg lên 61,0 kg (tăng trung bình 0,9 kg) có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

Bảng 3.12 Sự thay đổi cân nặng ở hai nhóm phác đồ insulin sau 1 năm Đặc điểm Insulin nền p Insulin trộn p

Khởi trị 1 năm Khởi trị 1 năm

Số liệu: trung bình ± độ lệch chuẩn

Cân nặng ở nhóm insulin nền tăng lên 0,9 kg sau 1 năm, và sự tăng cân sau 1 năm ở nhóm insulin nền là có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Ở nhóm insulin trộn cũng ghi nhận mức tăng cân sau 1 năm là 0,8 kg nhƣng sự thay đổi này ở nhóm insulin trộn khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p = 0,11).

Bảng 3.13 Sự thay đổi cân nặng sau 3 năm khởi trị insulin

N = 107 Khởi trị 1 năm 2 năm 3 năm P

Số liệu: trung bình ± độ lệch chuẩn

Sau 3 năm, ghi nhận cân nặng tăng dần lên, sự thay đổi này là có ý nghĩa thống kê (p = 0,04)

Hạ đường huyết được ghi nhận trong thời gian 3 tháng trước phỏng vấn và được phân ra làm 3 nhóm dựa theo số lần hạ đường huyết ghi nhận được trong 3 tháng thành nhóm không hạ đường huyết, nhóm hạ đường huyết ít lần (≤6 lần/3 tháng), nhóm hạ đường huyết nhiều lần (> 6 lần/3 tháng). a Đặc điểm hạ đường huyết.

Bảng 3.14 Đặc điểm hạ đường huyết và điều trị tại thời điểm tới phòng khám

Tác dụng phụ Tổng số bệnh nhân

Hạ đường huyết Không hạ đường huyết (n (%)) 127 (77,9)

Hạ ĐH nhiều lần (n (%)) 2 (1,2) Điều trị lúc kết thúc nghiên cứu

Liều insulin (UI)** 18,3 ± 6,9 Insulin nền (n (%)) 98 (60,1) Insulin trộn (n (%)) 65 (39,9)

Ghi chú: (**) Số liệu trình bày ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn

Có 36 ca hạ đường huyết trong đó hạ đường huyết ít lần chiếm 20,9%, hạ đường huyết nhiều lần chiếm 1,2%, không ghi nhận trường hợp nào hạ đường huyết cần người trợ giúp trong thời gian khảo sát. b Khảo sát các yếu tố liên quan hạ đường huyết

Bảng 3.15 Đặc điểm điều trị ở hai nhóm có và không hạ đường huyết

Ghi chú: (**) Số liệu trình bày ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn

Tiến hành phân tích đơn biến không ghi nhận sự liên quan các yếu tố như liều insulin, loại insulin và thuốc SU đang sử dụng đến nguy cơ hạ đường huyết.

3.3.3 Bầm máu và loạn dƣỡng mỡ

Bảng 3-166 Tỷ lệ bầm máu và loạn dƣỡng mỡ

Tác dụng phụ Tổng số bệnh nhân

Tỷ lệ bầm máu và loạn dƣỡng mỡ ghi nhận trong nghiên cứu lần lƣợt9,2% và 7,4%.

BÀN LUẬN

Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân

Nghiên cứu của chúng tôi đƣợc thực hiện trên các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có tuổi trung bình là 61,0 tương đối giống với các nghiên cứu khác cũng đánh giá tác dụng của insulin trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 nhƣ nghiên cứu của các tác giả Holman, Gordon, Home (2015) với tuổi trung bình lần lƣợt là 61,7 tuổi, 61,0 tuổi, 61,0 tuổi [30],[24],[34], và tương đối cao hơn các nghiên cứu của các tác giả Home (2011) với tuổi trung bình lần lƣợt là 54 tuổi và thấp hơn nghiên cứu của Hall (63,4 tuổi), Eliasson (65,0 - 71,0 tuổi) [33],[27],[19]. Tuổi trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn nghiên cứu của tác giả Trần Thị Bích Thủy (56,2 tuổi ở nhóm kháng thuốc hạ đường huyết uống thứ phát) [7].

Tỷ lệ bệnh nhân nam trong nghiên cứu của chúng tôi khá thấp (27,6%) so với các nghiên cứu của tác giả Home (2011) (53,7%), Gordon (44%), Hall (61,20%), Eliasson (55% -61%) [33],[24],[27],[19], tuy vậy vẫn tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Thị Bích Thủy (33%) [8].

4.1.2 Thời gian mắc bệnh tại thời điểm khởi trị và thời gian theo dõi

Thời gian mắc bệnh ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 10,8 năm, tương đối giống nghiên cứu của tác giả Home (2015) (10,6 năm) [34], nhƣng cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Gordon (6 năm), tác giả Home

(2011) (6,6 năm), Eliasson (7,5 - 8,6 năm), tác giả Hall (9,3 năm) và tác giảHolman (9 năm) [24],[33],[19],[27],[30], kết quả này cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Trần Thị Bích Thủy (7,8 năm) [8] Thời gian mắc bệnh cao hơn là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến quyết định HbA1c mục tiêu.

Thời gian theo dõi trung bình trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 1 năm, tương tự như nghiên cứu của các tác giả Hall, dài hơn so với nghiên cứu của tác giả Home (2011) (6 tháng) [33], tuy nhiên ngắn hơi so với tác giả Home (2015) (4 năm), Gordon (3 năm), Holman (3 năm), Eliasson (3 năm) [34],[24],[27],[30],[19] Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng mở rộng phân tích với thời gian khảo sát 3 năm để tiếp tục theo dõi sự thay đổi của những biến quan trọng.

4.1.3 Các biến chứng mạn ĐTĐ dẫn đến các biến chứng mạn tính về mạch máu lớn (nhƣ bệnh mạch vành, đột quỵ, tăng huyết áp) và bệnh lý mạch máu nhỏ (nhƣ bệnh võng mạc đái tháo đường, bệnh thận mạn, tiểu đạm) Sau đây chúng tôi sẽ bàn luận từng biến chứng.

Về biến chứng bệnh mạch vành, tỷ lệ bệnh mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi là 16,6% Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của tác giả Eliasson

Về biến chứng đột quỵ, tỷ lệ đột quỵ trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối thấp (3,7%).Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của tác giả Holman (19,1%).

Về biến chứng bệnh võng mạc ĐTĐ, tỷ lệ bệnh võng mạc ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,9% Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của tác giả Holman (17,2%) [30].

Về biến chứng bệnh mạch vành, tỷ lệ bệnh mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi là 16,6% Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của tác giả Eliasson

Tỷ lệ xuất hiện đạm niệu, eGFR < 60 ml/phút/1,73 m 2 lần lƣợt là 42,3%, 22,70% Tỷ lệ này cũng tương đương với tỷ lệ bệnh thận mạn trong nghiên cứu của tác giả Hall (24%) [27].

Bệnh ĐTĐ là một bệnh mạn tính và diễn tiến theo thời gian do đó khi bệnh nhân có thời gian mắc bệnh càng lâu thì nguy cơ xuất hiện các biến chứng càng tăng Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này ít hơn so với các nghiên cứu ở trên Điều này có thể lý giải do số bệnh nhân trong nghiên cứu còn ít, bệnh nhân có tiền căn bệnh lý mạch máu nhƣng không mang theo chẩn đoán của bác sĩ chuyên khoa cũng không đƣợc ghi nhận, cân nặng ban đầu và một số yếu tố khác có khả năng ảnh hưởng đến tỷ lệ các biến chứng mạch máu Tuổi trung bình mắc ĐTĐ cao, tỷ lệ bệnh thận mạn cao có thể là nguyên nhân đóng góp vào việc khởi trị insulin Việc điều chỉnh đường huyết vào giai đoạn này sẽ khó khăn hơn Sở dĩ nhƣ vậy là do bệnh nhân đã bị ĐTĐ thời gian dài, bắt đầu xuất hiện albumin niệu hay bệnh thận mạn, đi kèm theo đó sẽ là THA, rối loạn lipid máu do đó tình trạng đường huyết của bệnh nhân cũng sẽ khó kiểm soát hơn, biến chứng thận làm hạn chế khả năng sử dụng thuốc uống do rơi vào những chống chỉ định Do đó để có thể kiểm soát đƣợc đường huyết thì không thể chỉ sử dụng đơn thuần thuốc viên mà thường cần phải phối hợp với insulin.

4.1.4 Mức độ kiểm soát đường huyết

Mức HbA1c lúc khởi trị insulin tương đối cao là 9,0%, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Home (2011) (9,5%), Gordon (9,5%),Hall (9,8%) và Trần Thị Bích Thủy (11,3%) [24],[27],[8], và cao hơn các nghiên cứu của tác giả Holman (8,5%), và Eliasson (8,3 - 8,4%) [30],[19].

Mức đường huyết đói lúc khởi trị insulin cũng tương đối cao ở mức 10,92 mmol/l, kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Holman (9,6 mmol/l), Home (2011) (11,2 mmol/l), Home (2015) (10 - 12,6 mmol/l tùy từng nhóm insulin) [30],[33],[34].

HbA1c thời điểm khởi trị ở nhóm ≥ 9,0% chiếm tỷ lệ cao % Vẫn có 14,1% số ca khởi trị insulin khi HbA1c < 7,5%, tỷ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu của tác giả Gordon (31%) [24] Tỷ lệ bệnh nhân có HbA1c < 7% chiếm 4,9%, thấp hơn so với các nghiên cứu Holman (63,2% và 49,4% tùy từng nhóm insulin) và Home (2015) (31% và 28% tùy từng nhóm insulin) [30],[34].

Như vậy, tại thời điểm khởi trị insulin, HbA1c và đường huyết đói trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác, cho thấy bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi đƣợc khởi động insulin sớm hơn trong nghiên cứu các tác giả khác.

4.1.5 Phác đồ insulin sử dụng ban đầu

Insulin nền khởi trị chiếm 65,0% cao hơn insulin trộn sẵn 2 mũi chiếm33,2% Phù hợp với hướng tiếp cận điều trị ban đầu trong khởi trị insulin là insulin nền + thuốc viên Insulin trộn sẵn chiếm khá cao do trong nghiên cứu của chúng tôi không loại trừ các trường hợp khởi trị insulin do các nguyên nhân chống chỉ định của thuốc uống Trong các trường hợp này việc khởi trị bằng insulin trộn sẽ hợp lý hơn do bổ sung đƣợc thành phần insulin nhanh trong các bữa ăn So sánh với các nghiên cứu khác, tỷ lệ insulin nền trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác, nhƣ nghiên cứu của tác giả Gordon (50,2%), Home (2015) (52%) [24],[34].

4.1.6 Thuốc hạ đường huyết uống

Các thuốc uống đƣợc sử dụng nhiều bao gồm metformin, SU, DDP4 (với tỷ lệ > 50%), các thuốc khác nhƣ TZD, α - glucosidase, SGLT2 và GLP - 1 chiếm tỷ lệ rất thấp < 5%.

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần đƣợc sử dụng từ 2 đến 3 loại thuốc trở lên với tỷ lệ ở nhóm 2 thuốc là 35,0% và nhóm ≥3 thuốc là 30,1%, và có 20,2% chỉ sử dụng insulin đơn thuần Các nghiên cứu khác lại có tỷ lệ sử dụng 2 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất nhƣ các nghiên cứu của tác giả Home (2011) (55%), Hall (57,2%) [33],[27] Trong nghiên cứu của tác giả Thoại Tâm tỷ lệ sử dụng insulin đơn thuần cao hơn (45%) Nhƣ vậy, so với các nghiên cứu khác, bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn khởi động điều trị insulin khi đã thất bại từ 2 đến 3 thuốc uống chậm hơn so với các nghiên cứu khác, đa phần khởi động insulin từ giai đoạn 2 thuốc uống.

Khảo sát hiệu quả giảm HbA1c và đường huyết đói sau 1 năm khởi trị

ĐÓI SAU 1 NĂM KHỞI TRỊ INSULIN

4.2.1 Sự thay đổi HbA1c, đường huyết đói, liều insulin và thuốc hạ đường huyết uống theo thời gian

HbA1c trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm kết thúc nghiên cứu (1 năm) giảm 0,7 % Độ giảm này thấp với các nghiên cứu của các tác giả Gordon (1,1%), tác giả Eliasson (1,2%) [24],[19]. Đường huyết đói trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm kết thúc nghiên cứu (1 năm) giảm 2,3 mmol/l thấp hơn so với các nghiên cứu của tác giả Home (2011) (3,3 mmol/l) [33].

Có thể lý giải điều này là do bệnh nhân có tuổi mắc bệnh tương đối cao, thời gian mắc đái tháo đường 10,8 năm, kèm thêm tỷ lệ biến chứng bệnh thận mạn cao hơn so với các nghiên cứu khác ảnh hưởng tới việc đặt mục tiêu HbA1c tương đối cao hơn so với các nghiên cứu còn lại Do đó, đưa HbA1c về mục tiêu đặt ra cũng không cần điều trị tích cực, mức giảm HbA1c cũng vì vậy mà thấp hơn các nghiên cứu còn lại.

Liều insulin theo cân nặng tăng lên đến thời điểm 1 năm là 0,24 UI/kg và liều này tăng dần trong năm đầu trong giai đoạn tìm liều phù hợp đƣa HbA1c đạt mục tiêu Mức tăng insulin thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả Home (2011) 26,7 UI, tác giả Gordon (0,70 UI/kg) và Trần Thị Bích Thủy (29,7 UI) [33],[24],[8] Điều này cũng phù hợp với mục tiêu HbA1c đặt ra ở thời điểm 1 năm tương đối cao dẫn đến liều insulin để đưa HbA1c về mục tiêu thấp hơn so với các nghiên cứu khác.

4.2.2 Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả HbA1c sau 1 năm

Nhận thấy tuổi mắc bệnh, tuổi bệnh nhân, và tỷ lệ các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ ở nhóm kiểm soát kém có cao hơn nhóm còn lại, tuy nhiên sự khác nhau này khác nhau không có ý nghĩa thống kê Tuy vậy, nữ và cân nặng thấp, HbA1c cao lại thường có xu hướng kiểm soát đường huyết kém hơn có ý nghĩa thống kê Điều này khác với các nghiên cứu tương tự nhƣ của tác giả Holman (ghi nhận sự thay đổi HbA1c phụ thuộc vào HbA1c ban đầu và thuốc hạ đường huyết uống), Gordon (sự thay đổi HbA1c phụ thuộc vào liều insulin và HbA1c cơ bản) và tác giả Eliasson (không thấy sự khác nhau về HbA1c giữa các nhóm phác đồ insulin) [30],[24],[19]. Ở nhóm kiểm soát, liều insulin cao hơn, tỷ lệ sử dụng phác đồ insulin trộn cao hơn, số loại thuốc viên trung bình và tỷ lệ sử dụng SU thấp hơn nhóm không kiểm soát và sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).Nhƣ vậy nhóm kiểm soát đƣợc kiểm soát chủ yếu bằng insulin trộn, và liều insulin, ngƣợc lại, nhóm không kiểm soát có đóng góp của số loại thuốc viên uống và chủ yếu là thuốc SU So sánh với các nghiên cứu tương tự, nhận thấy các nghiên cứu khác cũng ghi nhận kết quả gần tương tự Nghiên cứu của tác giả Holman cho thấy sự kiểm soát đường huyết phụ thuộc vào HbA1c ban đầu và thuốc uống, và Gordon cho thấy sự phụ thuộc vào HbA1c ban đầu[30],[24] Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận giới tính là yếu tố ảnh hưởng kiểm soát đường huyết, không được ghi nhận trong các nghiên cứu khác, có thể là do sự gắn kết với điều trị của bệnh nhân, các đặc điểm bệnh lý đi kèm Với số mẫu nhỏ, chúng tôi không thể tiến hành khảo sát sâu hơn các biến số này.

Bảng 4.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết qua các nghiên cứu

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi HbA1c

2009 [30] ĐTĐ típ 2 không kiểm soát đường huyết tối ƣu với Metformin và SU 708 3 năm

Phụ thuộc vào thuốc hạ đường huyết uống và HbA1c ban đầu

2011[24] ĐTĐ típ 2 chưa kiểm soát đường huyết tối ƣu, HbA1c > 6,5%, > 35 tuổi 4337 36 tháng

Thay đổi HbA1c phụ thuộc vào liều insulin và HbA1c cơ bản

2014 [19] ĐTĐ 2 khởi trị insulin 5077 3 năm

Không thấy sự khác nhau về HbA1c giữa các nhóm phác đồ insulin

(2018) ĐTĐ 2 khởi trị insulin 165 1 năm

Sự kiểm soát đường huyết liên quan với giới, cân nặng, HbA1c ban đầu, phác đồ insulin, liều insulin, số lƣợng thuốc viên và tỷ lệ sử dụng SU.

4.2.3 Khảo sát sự khác nhau về kiểm soát đường huyết trong hai nhóm phác đồ insulin thời điểm khởi trị. a Khảo sát các đặc điểm nhân trắc, bệnh lý đi kèm và đặc điểm kiểm soát đường huyết tại thời điểm khởi trị insulin giữa hai nhóm phác đồ insulin.

- Tiến hành so sánh đặc điểm nhân trắc và các bệnh lý đi kèm ở hai nhóm phác đồ insulin với các nghiên cứu khác nhận thấy:

Tại thời điểm khởi trị, tuổi trung bình ở nhóm insulin nền là 60,5 tuổi, và tuổi trung bình ở nhóm insulin trộn là 59,9 tuổi Tuổi trung bình trong nhóm insulin nền tương đương với kết quả của nghiên cứu Gordon (59 - 61 tuổi tùy từng loại insulin nền) và tác giả Eliasson (59 - 65 tuổi tùy từng loại insulin nền) [24],[19] Tuổi trung bình insulin trộn của chúng tôi tương đương với kết quả của tác giả Gordon (61,3 tuổi) và thấp hơn trong nghiên cứu của tác giả Eliasson (71,0 tuổi) [24],[19].

Thời gian mắc bệnh trung bình trong nhóm nền của chúng tôi là 10,5 năm, cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Gordon (5,7 - 6,2 năm) và của tác giả Eliasson (7,5 - 8,6 năm) [24],[19] Tuổi mắc bệnh trong nhóm insulin trộn là 11 năm cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Gordon (6,0 năm) và của tác giả Eliasson (8,4 năm) [24],[19] Điều này chi phối cho việc lập mục tiêu HbA1c trên đối tƣợng trong nghiên cứu của chúng tôi.

Tỷ lệ biến chứng bệnh võng mạc ĐTĐ, bệnh thận mạn, đột quỵ khá tương đồng giữa hai nhóm Tuy nhiên xu hướng các biến chứng này ở nhóm insulin nền có v cao hơn so với nhóm còn lại, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Chúng tôi cũng nhận thấy nghiên cứu chúng tôi lấy vào các bệnh nhân sử dụng insulin trộn do có chống chỉ định của thuốc uống (tăng men gan, 8,6%), ở những bệnh nhân này biến chứng mạch máu lớn hay mạch máu nhỏ có thể chưa xuất hiện, điều này có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ các biến chứng trên nhóm insulin trộn thấp hơn Trong giới hạn của nghiên cứu chúng tôi không phân tích thêm yếu tố ảnh hưởng trên, cần thêm những nghiên cứu về sau để cho thêm những khảo sát về các yếu tố trên Tuổi mắc bệnh ĐTĐ cũng bị ảnh hưởng bởi yếu tố này, các đối tượng sử dụng insulin trộn khởi đầu điều trị insulin sớm hơn trong các trường hợp có chống chỉ định của thuốc hoặc mới khởi phát ngộ độc đường Điều này ảnh hưởng đến việc quy định mục tiêu HbA1c ở hai nhóm trên, sẽ đƣợc đề cập rõ về sau.

Như vậy, phác đồ insulin nền trong nghiên cứu của chúng tôi thường áp dụng trên các đối tƣợng có thời gian mắc bệnh lâu, nhiều biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ (trong đó có biến chứng bệnh võng mạc ĐTĐ là có ý nghĩa thống kê) Điều này cũng phù hợp với các hướng dẫn điều trị hiện tại, các đối tượng như trên không cần kiểm soát đường huyết quá chặt, ưu tiên phác đồ insulin nền giảm nguy cơ hạ đường huyết.

- Các đặc điểm kiểm soát đường huyết ở hai nhóm so với các nghiên cứu khác, nhận thấy:

HbA1c trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm insulin nền là 8,9% và ở nhóm insulin trộn là 8,9% Kết quả này tương tự HbA1c trung bình ở nhóm insulin nền và insulin trộn lần lƣợt trong nghiên cứu của tác giảHolman (8,9% và 8,4%), và cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Eliasson(8,3 - 8,4% và 8,3%) [30],[19] Tuy nhiên kết quả này thấp hơn HbA1c trung bình ở nhóm insulin nền và insulin trộn lần lƣợt trong các nghiên cứu của tác giả Gordon (9,6% và 9,5%), và tác giả Home (2015) (9,2% và 9,8%)[24],[34]. Đường huyết đói ở hai nhóm insulin nền và insulin trộn lần lượt là 10,6 mmol/l và 11,7 mmol/l, tương tự với kết quả trong nghiên cứu của tác giả Home (2015) (11,2 mmol/l ở nhóm insulin nền và 11,7 mmol/l ở nhóm insulin trộn) [34].

HbA1c và đường huyết đói giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê, tương tự như các nghiên cứu khác Tuy nhiên ở mỗi nhóm HbA1c và đường huyết đói tương đối thấp hơn so với các nghiên cứu khác, do đó các bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi đƣợc khởi động insulin nền và insulin trộn đều sớm hơn các tác giả khác.

Liều insulin ở nhóm insulin nền thấp hơn nhóm insulin trộn có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Ở các nghiên cứu khác cũng khảo sát hiệu quả của khởi trị insulin, liều insulin ở hai nhóm tương đối giống nhau, như liều insulin ở nhóm nền và trộn trong nghiên cứu của tác giả Home (2015) (0,2 UI/kg và 0,3 UI/kg) [34].

Tỷ lệ metformin trong nhóm insulin nền và insulin trộn lần lƣợt là 83,3% và 34,5% Gần tương đương với các nghiên cứu: Home (2015) là 65,1% và 45,6% [34] Những trường hợp sử dụng insulin trộn có tỷ lệ sử dụng metformin thấp hơn, nhận thấy nhóm trộn có nhiều trường hợp men gan cao, đây cũng là chống chỉ định của metformin cho nên làm giảm tỷ lệ metformin trong nhóm trộn.

Tỷ lệ SU trong hai nhóm lần lƣợt là 71,7% và 10,5%, tỷ lệ SU trong nhóm trộn thấp hơn các nghiên cứu khác nhƣ nghiên cứu của tác giả Home

(2011) (30,9%) [33] Ngoài ra khi phối hợp thuốc uống và insulin trộn thì cần giảm liều SU hoặc ngưng SU để giảm nguy cơ hạ đường huyết, nên tỷ lệ SU ở nhóm insulin trộn trong nghiên cứu chúng tôi hay các nghiên cứu khác đều thấp hơn tỷ lệ SU trong nhóm nền.

Tỷ lệ DDP - 4 đƣợc sử dụng cao ở cả hai nhóm nền (57,5%) và insulin trộn (45,6%) Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với các nghiên cứu khác ví dụ nhƣ nghiên cứu của tác giả Home (2015) (< 0,5%) [34] Lý do là đây là những thuốc có ít tác dụng phụ tăng cân hay hạ đường huyết Đối tượng của nghiên cứu là những bệnh nhân có BMI trung bình cao phù hợp với chọn lựa hai nhóm thuốc này Chƣa kể đây là các thuốc có ít tác dụng phụ, metformin có giá thành r nên tỷ lệ sử dụng cao khi kết hợp với insulin Đối tƣợng bệnh nhân của phòng khám Medic cũng tương đối có điều kiện kinh tế nên việc kê toa DDP - 4 cũng phổ biến hơn so với các nghiên cứu tương tự khảo sát đa trung tâm.

Số loại thuốc viên trung bình trong nhóm insulin nền và insulin trộn là

Khảo sát tác dụng phụ

4.3.1 Cân nặng a Sự thay đổi cân nặng sau 1 năm:

Cân nặng tăng lên sau 1 năm từ 60,2 kg lên 61,0kg (tăng trung bình 0,9kg) cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Home (2011) (0,1 kg), thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả Gordon (2,8kg), Home (2015) (2,7kg), Hall (1,5kg) [33],[24],[34],[27] Đây là một trong những tác dụng phụ của insulin đƣợc ghi nhận dao động khá khác nhau tùy từng nghiên cứu và thời gian khảo sát.Trong nghiên cứu của chúng tôi, cân nặng tăng ít cũng phù hợp với liều insulin thấp hơn các nghiên cứu khác. b Sự thay đổi cân nặng ở hai nhóm phác đồ insulin sau 1 năm

Cân nặng ở mỗi nhóm đều tăng lên trung bình là 0,9 kg và 0,8 kg ở mỗi nhóm sự tăng này có ý nghĩa thống kê đối với nhóm insulin nền (p = 0,01).

Sự thay đổi này trong nghiên cứu của chúng tôi không tương quan với liều insulin trong mỗi nhóm Các nghiên cứu của các tác giả khác lại ghi nhận sự tăng cân ở nhóm nền và nhóm trộn trong các nghiên cứu là Holman (3,6 kg và5,7kg), Gordon (1,7 kg - 2,3 kg tùy loại insulin nền sử dụng và 3,3kg ở nhóm insulin trộn) và Home (2015) (1,1 kg và 3,4 kg) [30],[24],[34] Nhận thấy các nghiên cứu khác có sự tăng cân nhiều hơn và tăng nhiều hơn ở nhóm insulin trộn hơn nhóm insulin nền trong khi liều insulin lại không chênh lệch nhiều giữa hai nhóm Nhóm bệnh nhân chúng tôi có liều insulin tương đối thấp, có thể lý giải một phần cho việc bệnh nhân tăng cân ít hơn Ngoài ra, việc tăng cân còn phụ thuộc nhiều vào các yếu tố khác nhƣ chế độ ăn, tập luyện thể lực,tuân thủ điều trị, tâm lý sợ hạ đường huyết Trong giới hạn của nghiên cứu chúng tôi, không thể khảo sát hết những yếu tố ảnh hưởng này và tương quan với liều insulin điều trị.

Bảng 4.4 Sự thay đổi cân nặng ở các nghiên cứu

Nghiên cứu Đối tƣợng Cỡ mẫu

Phân nhóm Độ tăng cân nặng (kg)

[30] ĐTĐ típ 2 không kiểm soát đường huyết tối ưu với metformin và SU

[33] ĐTĐ 2 đã sử dụng insulin hoặc không

21854 (nhóm chƣa sử dụng insulin)

6 tháng Chƣa sử dụng insulin 0,1

[24] ĐTĐ típ 2 chƣa kiểm soát đường huyết tối ưu, HbA1c > 6,5%, > 35 tuổi

[27] ĐTĐ 2 khởi trị GLP - 1 hoặc insulin

[34] ĐTĐ 2 khởi trị insulin 1258 4 năm

(2018) ĐTĐ 2 khởi trị insulin 165 1 năm

Insulin nền 0,86Insulin trộn 0,86 c Sự thay đổi cân nặng sau 3 năm khởi trị insulin

Cân nặng sau 3 năm khảo sát trên 107 bệnh nhân cho thấy cân nặng tăng lên 0,8 kg, mức tăng cân này thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Holman (3,6-5,7 kg tùy từng phác đồ điều trị insulin) và Home (2015) (2,7 kg) [30],[34] Cân nặng tăng thấp hơn các nghiên cứu khác có lẽ là do liều insulin và tỷ lệ sử dụng SU trong nghiên cứu chúng tôi còn thấp Điều này còn phụ thuộc nhiều vào chế độ ăn, vận động thể lực, điều này không đƣợc khảo sát trong giới hạn nghiên cứu chúng tôi.

4.3.2 Hạ đường huyết a.Đặc điểm hạ đường huyết.

Tỷ lệ xuất hiện hạ đường huyết chiếm 22,1%, trong đó chủ yếu là hạ đường huyết ít lần (≤6 lần/3 tháng) Không ghi nhận hạ đường huyết nặng (cần người trợ giúp) ở các bệnh nhân trong thời gian khảo sát Tỷ lệ hạ đường huyết thấp tương ứng với liều trung bình của insulin khá thấp 18,2 UI/ ngày.

Tỷ lệ hạ đường huyết này gần tương đương trong nghiên cứu của tác giả Home (2015) (14,9% ở nhóm insulin nền và 19,1% ở nhóm insulin trộn) và thấp hơn trong các nghiên cứu của các tác giả Holman (44,0 % ở nhóm insulin nền và 49,4 % ở nhóm insulin trộn) [34],[30] Trong nghiên cứu của chúng tôi khảo sát hạ đường huyết dựa vào thang điểm bao gồm câu hỏi về các triệu chứng, theo dõi bằng đường huyết mao mạch tự theo dõi hạn chế, do đó có khả năng bỏ sót các trường hợp có hạ đường huyết mà bệnh nhân ít hoặc không có triệu chứng trên lâm sàng, nhất là trên những đối tƣợng có rối loạn hệ thần kinh thực vật Điều này có thể giải thích một phần cho tỷ lệ hạ đường huyết tương đối thấp trong nghiên cứu của chúng tôi Thêm nữa, liều insulin trung bình là 18,3 thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu khác và việc phối hợp insulin trộn với SU cũng thấp hơn các nghiên cứu khác do đó làm giảm được tình trạng hạ đường huyết xảy ra. b.Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng hạ đường huyết

Nghiên cứu chúng tôi chưa chỉ ra được sự ảnh hưởng của biến cố hạ đường huyết với các biến khác Với số lượng bệnh nhân còn thấp và đặc điểm hạ đường huyết phụ thuộc vào nhiều yếu tố nên chưa thấy sự ảnh hưởng của các yếu tố điều trị vào tỷ lệ hạ đường huyết.

4.3.3 Bầm máu - loạn dƣỡng mỡ

Tỷ lệ bầm máu chiếm 9,2%, loạn dƣỡng mỡ chiếm 7,4% Đây là biến chứng của chích insulin thường gặp, trong nghiên cứu của chúng tôi, 2 biến chứng này không có mối tương quan với thời gian chích insulin, có thể phụ thuộc vào các yếu tố trực tiếp khác nhƣ kĩ thuật chích, vị trí chích, trình độ học vấn, người chích, mờ mắt hay run tay Cần được khảo sát thêm trong các nghiên cứu về sau.

4.4 ƢU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

- Thời gian theo dõi tương đối dài 1 năm, mở rộng nghiên cứu 3 năm.

- Nghiên cứu đã thu thập khá đầy đủ các đặc điểm của bệnh nhân qua từng năm theo dõi nên có đủ các dữ kiện.

- Đây là nghiên cứu đầu tiên khảo sát hiệu quả và tác dụng phụ của insulin sau khởi trị bằng insulin tiến hành ở Việt Nam.

- Đánh giá phân tích khá đầy đủ các khía cạnh về phác đồ điều trị lẫn đáp ứng điều trị hạ đường huyết.

- Số lƣợng mẫu còn ít nên không đủ mạnh để có ý nghĩa thống kê. Trong một số phân tích không thể phân tích những yếu tố ảnh hưởng đến mục tiêu điều trị nhƣ tuổi cao, bệnh thận mạn giai đoạn IV, V.

- Nghiên cứu tiến hành tại 1 trung tâm và là nghiên cứu quan sát, tuy nhiên phù hợp thực tế với việc sử dụng insulin thay đổi tùy thuộc tình trạng bệnh lý cụ thể của từng bệnh nhân, có thể khác nhau tùy phòng khám đa khoa hay chuyên khoa.

- Do đây là nghiên cứu quan sát hồi cứu cho nên chúng tôi không thể chủ động áp dụng một qui trình chung cho tất cả mọi bệnh nhân Tuy nhiên tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều đƣợc điều trị duy nhất bởi một bác sĩ chuyên khoa cho nên sự khác biệt trong qui trình điều trị cũng nhƣ cách thức theo dõi là không đáng kể.

- Cách chọn mẫu bỏ sót những trường hợp hiện tại đã ngưng sử dụng insulin dù trong thời gian trước đó đã từng sử dụng insulin một thời gian dài.

- Biến hạ đường huyết được khảo sát cắt ngang chỉ ghi nhận ở thời điểm nghiên cứu nên không phản ánh được tỉ lệ hạ đường huyết vào giai đoạn năm đầu khởi trị.

Ƣu điểm và hạn chế của nghiên cứu

Qua nghiên cứu hồi cứu thực hiện trên 163 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đang điều trị insulin, chúng tôi thu đƣợc các kết quả nhƣ sau:

1 Hiệu quả giảm HbA1c và giảm đường huyết đói sau một năm khởi trị insulin:

- Trong năm đầu tiên khởi trị insulin HbA1c giảm được 0,7%, đường huyết đói giảm 2,33 mmol/l.

- Giới tính, HbA1c ban đầu, phác đồ insulin khởi trị, liều insulin khởi trị, thuốc SU, và cân nặng ban đầu là những yếu tố ảnh hưởng đến việc kiểm soát đường huyết Trong đó, HbA1c ban đầu thấp, phác đồ insulin trộn, liều insulin cao, số loại thuốc viên và tỷ lệ sử dụng

SU thấp có liên quan với việc kiểm soát đường huyết tốt hơn.

- Hiệu quả giảm HbA1c vẫn còn tiếp tục trong năm thứ 2 và thứ 3.

2 Tác dụng phụ của điều trị insuslin:

- Cân nặng tăng lên 0,9 kg sau 1 năm khởi trị insulin.

- Biến chứng hạ đường huyết khi sử dụng insulin tương đối thấp và chủ yếu là hạ đường huyết ít lần và không cần người trợ giúp.