Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ và tính đa hình gen của một số dấu ấn sinh học với chỉ số lipid máu và kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại các bệnh viện trên địa bàn hà nội

ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu trong đề tài luận văn có một phần số liệu trong đề tài nghiên cứu khoa học cấp Thành phố Hà Nội có tên: “Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ v

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC

VŨ THỊ CẨM THẠCH

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

CHẨN ĐOÁN LẦN ĐẦU

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC ỨNG DỤNG

Thái Nguyên, năm 2022

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC

VŨ THỊ CẨM THẠCH

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

CHẨN ĐOÁN LẦN ĐẦU

CHUYÊN NGÀNH: CÔNG NGHỆ SINH HỌC

Mã số: 8 42 02 01

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC ỨNG DỤNG

Người hướng dẫn khoa học: 1 PGS TS Huỳnh Quang Thuận

i

LỜI CẢM ƠN

Sau thời gian học tập tại Trường Đại học Khoa học – Đại học Thái Nguyên, được sự giúp đỡ của Nhà trường và các Phòng, Ban và Khoa của trường đến nay tôi đã hoàn thành chương trình học tập

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào

tạo và Khoa Công nghệ Sinh học - Trường Đại học Khoa học, Đại học Thái

Nguyên đó tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi để thực hiện và hoàn thành Luận văn này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân

thành tới PGS.TS Huỳnh Quang Thuận và TS Vũ Thị Lan, những người

Thầy - những nhà khoa học đã tận tình truyền đạt kiến thức cho tôi và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến tập thể Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện 198 Bộ Công an, Tập thể Khoa Sinh hóa - Bệnh viện 198 Bộ Công An, Khoa Công nghệ Sinh học - Trường Đại học Khoa học, Đại học Thái Nguyên; Bộ môn Hóa sinh, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành chương trình học tập và thực hiện đề tài này

Vô cùng biết ơn sự chăm sóc, động viên của cha mẹ và những người thân yêu của tôi, sự quan tâm giúp đỡ và những tình cảm quý báu của người thân và

ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan số liệu trong đề tài luận văn có một phần số liệu trong đề tài nghiên cứu khoa học cấp Thành phố Hà Nội có tên: “Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ và tính đa hình gen của một số dấu ấn sinh học với chỉ số lipid máu và kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại các bệnh viện trên địa bàn Hà Nội”, mã số : 01C-08/04-2020-3 Kết quả đề tài này là thành quả nghiên cứu của tập thể mà giáo viên hướng dẫn và tôi là thành viên Tôi đã được Chủ nhiệm đề tài và toàn bộ các thành viên trong nhóm nghiên cứu đồng ý cho phép sử dụng một phần kết quả đề tài này vào trong luận văn để bảo vệ lấy bằng Thạc sỹ Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Vũ Thị Cẩm Thạch

2 Mục tiêu nghiên cứu 2

3 Nội dung nghiên cứu 2

1.2.1 Sinh lý chức năng tế bào bêta và nguồn gốc, bản chất hóa học insulin 5

1.2.2 Kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 7

1.2.3 Các phương pháp đánh giá kháng insulin 9

1.3 Nghiên cứu về kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 12

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới 12

1.3.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam 14

CHƯƠNG 2 15

VẬT LIỆU V PHƯƠNG PH P NGHI N C U 15

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 15

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng 15

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.1.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

iv

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu 17

2.2.3 Các phương pháp và kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 18

2.2.3.1 Thu thập số liệu ban đầu và các biến số nghiên cứu 18

2.2.3.2 Các phương pháp thu thập chỉ số nghiên cứu 18

2.2.3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng 19

2.2.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá, phân loại áp dụng trong nghiên cứu 21

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 23

2.2.6 Đạo đức y học trong nghiên cứu 23

2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu 24

CHƯƠNG 3 25

KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 25

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 25

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 25

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 27

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 31

3.2 Nồng độ và chỉ số kháng insulin ở đối tượng nghiên cứu 35

3.3 Liên quan giữa chỉ số kháng insulin với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 40

3.3.1 Liên quan giữa chỉ số kháng insulin với một số đặc điểm lâm sàng 40

3.3.2 Liên quan giữa chỉ số kháng insulin với một số đặc điểm cận lâm sàng 43

KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ 49

CÔNG TRÌNH KHOA HỌC I N QUAN ĐẾN LUẬN VĂN 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1 Phụ lục 2

v

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1 ADA American Diabetes Association

(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

3 CNTB β Chức năng tế bào bêta 4 CNTB α Chức năng tế bào alpha

Homeostasis Model Assessment (Đánh giá mô hình cân bằng nội môi)

Homeostasis Model Assessment

(Chức năng tế bào bêta tính theo HOMA)

11 HOMA-IR Homeostasis Model Assessment (Kháng insulin tính theo HOMA)

12 HATT Huyết áp tâm thu 13 HATTr Huyết áp tâm trương

vi

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại rối loạn lipid máu 21

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn ban hành về phân loại béo phì của Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam 21

Bảng 2.3 Phân độ tăng huyết áp theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp theo Bộ Y tế năm 2010 22

Bảng 3.6 So sánh giá trị trung bình các chỉ số rối loạn lipid máu ở 2 nhóm 31

Bảng 3.7 Phân loại rối loạn lipid máu 33

Bảng 3.8 Chỉ số glucose và HbA1C máu ban đầu 34

Bảng 3.9 So sánh nồng độ insulin và chỉ số HOMA-IR giữa 2 nhóm 37

Bảng 3.10 Đặc điểm nồng độ insulin máu của nhóm bệnh 38

Bảng 3.11 Chỉ số kháng insulin ở nam và nữ 39

Bảng 3.12 Liên quan giữa chỉ số kháng insulin với tuổi 40

Bảng 3.13 Liên quan giữa chỉ số kháng insulin với giới 41

Bảng 3.14 Liên quan giữa chỉ số kháng insulin với huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 42

Bảng 3.15 Liên quan giữa chỉ số kháng insulin với BMI ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 43

Bảng 3.16 Liên quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ cholesterol toàn phần ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 44

Bảng 3.17 Liên quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ triglycerit ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 45

Bảng 3.18 Liên quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ HDL-C 46

ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 46

Bảng 3.19 Liên quan giữa chỉ số kháng insulin với nồng độ LDL-C ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 46

vii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường type 2 5

Hình 1.2 Cơ chế kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 8

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 24

Hình 3.1 Phân bố BMI của nhóm bệnh 29

Hình 3.2 Tỷ lệ kháng insulin ở nhóm bệnh 39

Hình 3.3 Phân phối bệnh nhân đái tháo đường type 2 theo HOMA-IR 39

Hình 3.4 Tương quan giữa HOMA-IR và HbA1C ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 48

1

MỞ ĐẦU 1 Đặt vấn đề

Đái tháo đường là một nhóm bệnh chuyển hóa, đặc trưng bởi việc tăng gluocse máu mạn tính do sự khiếm khuyết trong việc tiết insulin, khiếm khuyết tác dụng của insulin, hoặc kết hợp cả hai Việc tăng glucose máu mạn tính của bệnh đái tháo đường gây nên tác hại lâu dài, rối loạn chức năng và suy nhiều cơ quan,

đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu Suy giảm chức năng tế bào bêta

và kháng insulin là những cơ chế chính của sinh lý bệnh đái tháo đường type 2 Vai trò kháng insulin hay suy giảm chức năng tế bào bêta ở mỗi một bệnh nhân là khác nhau, tình trạng kháng insulin xuất hiện ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 trước khi có biểu hiện tăng glucose máu, điều này cho thấy tình trạng kháng insulin là cơ chế đầu tiên dẫn đến đái tháo đường Cho đến gần đây các thuốc điều trị đái tháo đường đều nhằm điều chỉnh hai rối loạn này

Kháng insulin là đặc điểm nổi bật của ĐTĐ type 2, kháng insulin là tình trạng suy giảm đáp ứng sinh học đối với insulin, biểu hiện thông thường bằng sự gia tăng nồng độ insulin trong máu Đề kháng insulin dẫn đến giảm sử dụng glucose ở các mô và tăng sản xuất glucose từ gan Hậu quả của việc tăng sản xuất glucose từ gan là tăng đường huyết lúc đói, trong khi giảm sử dụng glucose ở các mô dẫn đến tăng đường huyết sau ăn Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tình trạng kháng insulin thường đi trước sự xuất hiện của các triệu chứng lâm sàng của bệnh ĐTĐ type 2 Khi nồng độ insulin không đủ để vượt qua tình trạng kháng gây tăng glucose máu mạn tính và bệnh ĐTĐ thực sự sẽ xuất hiện Kháng insulin được xem như một trong những khiếm khuyết tiên phát đặt nền tảng cho sự xuất hiện bệnh ĐTĐ type 2

Cho đến nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, các tác giả cho rằng kháng insulin có liên quan đến béo phì, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hoá lipid Tuy nhiên, còn rất ít nghiên cứu về tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

2

chẩn đoán lần đầu Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Nghiên cứu

thực trạng kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 chẩn đoán lần đầu ”.2 Mục tiêu nghiên cứu

Đánh giá tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 chẩn đoán lần đầu và xác định mối liên quan giữa tình trạng kháng insulin với một số đặc điểm lâm sàng, cận lầm sàng ở những bệnh nhân này

3 Nội dung nghiên cứu

(1) Nghiên cứu đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Tuổi và giới tính của nhóm bệnh nhân đái tháo đường type 2 và nhóm đối chứng Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm cận lâm sàng: chỉ số sinh hóa máu ban đầu

(2) Chỉ số kháng insulin ở đối tượng nghiên cứu

(3) Liên quan giữa chỉ số kháng insulin với một số đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng

- Liên quan giữa chỉ số kháng insulin với một số đặc điểm lâm sàng - Liên quan giữa chỉ số kháng insulin với một số đặc điểm cận lâm sàng

Hiện nay đái tháo đường (ĐTĐ) là một vấn đề y tế mang tính chất toàn cầu, ảnh hưởng đến sức khỏe của nhiều người nhất là trong độ tuổi lao động Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ đang gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới kéo theo những hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe và kinh tế đối với toàn xã hội Theo thống kê, trên toàn cầu có 463 triệu người ở độ tuổi 20–79 mắc bệnh tiểu đường đã biết vào năm 2019, dự kiến sẽ tăng lên 700 triệu vào năm 2045 Tỷ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới, điều chỉnh theo độ tuổi sẽ tăng từ 9,3 lên 10,9% vào năm 2045 Số lượng những người bị rối loạn dung nạp glucose cũng đáng báo động với tỷ lệ mắc là 7,5% vào năm 2019, dự kiến sẽ tăng lên 8,6% vào năm 2045 Tỷ lệ tương đối của đái tháo đường type 1 và type 2 thay đổi từ 15%/ 85% đối với dân số phương Tây đến 5%/ 95% ở các nước đang phát triển [73]

Theo IDF 2021, số người trưởng thành mắc bệnh tiểu đường được dự đoán vào năm 2045 sẽ tăng lên 69 triệu, tăng 13% ở Châu Âu, ở Nam Mỹ và vịnh Cribe sẽ tăng lên 24% đạt 63 triệu người, Trung và Nam Mỹ là 49 triệu người, tăng 50%; Khu vực Đông Nam là 152 triệu người, tăng 68% Cứ 4 người trưởng thành thì có 3 người mắc bệnh tiểu đường sống ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình Bệnh tiểu đường là nguyên nhân gây ra 6,7 triệu ca tử vong vào năm 2021 - cứ 5 giây lại có một ca tử vong Bệnh tiểu đường gây ra ít nhất 966 tỷ USD chi phí y tế – tăng 316% so với cùng kỳ năm ngoái trong 15 năm qua 541 triệu người trưởng thành bị rối loạn dung nạp glucose, khiến họ có nguy cơ cao mắc bệnh tiểu đường loại 2 [30]

Việt Nam là quốc gia đang phát triển, những phát triển nhanh chóng về kinh tế xã hội và thu nhập đã tác động đến những thay đổi về lối sống theo chiều hướng không có lợi cho sức khỏe Tại Việt Nam, số liệu từ Hội Nội tiết và ĐTĐ cho biết, hiện có tới 3,53 triệu người đang “chung sống” với căn bệnh ĐTĐ, và mỗi ngày có ít nhất 80 trường hợp tử vong vì các biến chứng liên quan Dự báo, số người bắc

4

bệnh có thể tăng lên 6,3 triệu vào năm 2045 Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ có khác nhau theo vùng: Hà Nội: 1,1%, Huế: 0,96%, Thành phố Hồ Chí Minh 2,52% Nghiên cứu (NC) của Bệnh viện Nội tiết Trung ương tiến hành tại khu vực nội thành của 4 thành phố lớn (2001) tại Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh, từ 30 - 69 tuổi kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ type 2 tương ứng 7,9%, 5,8%, 4,7% và 0,4%, tỷ lệ ĐTĐ tăng dần theo nhóm tuổi [23] Điều đáng lo ngại hơn là bệnh xuất hiện ở lứa tuổi trẻ ngày càng nhiều Tỷ lệ thừa cân, béo phì đang tăng nhanh ở lứa tuổi thiếu niên và là mối lo ngại cho bệnh ĐTĐ type 2

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường type 2

Suy giảm chức năng tế bào bêta (CNTB β) và kháng insulin (KI) là những cơ chế chính của sinh lý bệnh ĐTĐ type 2 Hiện nay ghi nhận có ít nhất 8 yếu tố gây tăng glucose máu [40] Ngoài KI, rối loạn CNTB β, rối loạn tiết glucagon và rối loạn tiết incretin còn có các cơ chế: tăng tái hấp thu glucose ở thận, tăng phân giải lipid, giảm hấp thu glucose ở cơ và rối loạn dẫn truyền thần kinh [36] trong 8 cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ type 2

+ Tăng sản xuất glucose tại gan: glucose sản xuất chủ yếu tại gan, một lượng nhỏ ở thận Người không bị ĐTĐ sau một đêm gan sản xuất 2mg/kg/phút glucose, đối với bệnh ĐTĐ type 2 gan sản xuất trung bình 2,5 mg/kg/phút, bệnh nhân nặng 80 kg tăng 25-30 gram glucose vào hệ tuần hoàn mỗi đêm Tình trạng thừa glucose do gan trong khi mức insulin huyết tương lúc đói tăng 2,5-3 lần cho thấy có tình trạng KI tại gan [36]

+ Giảm hấp thu glucose ở cơ: KI ở cơ chiếm 85 - 90% sự suy giảm glucose

tổng lượng glucose trong cơ thể Ghi nhận trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 có KI, suy giảm vận chuyển glucose và phosphoryl hóa, tổng hợp glycogen giảm, giảm quá trình oxy hóa Tuy nhiên khiếm khuyết hệ thống truyền tín hiệu insulin đóng vai trò quan trọng trong đề kháng insulin ở cơ [36]

+ Tăng phân giải lipid: tế bào mỡ đóng vai trò then chốt trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 2 cùng cơ, gan, tế bào bêta làm nặng thêm bệnh ĐTĐ [36]

+ Tăng tái hấp thu glucose ở thận: thận nặng 162 gram, bình thường ngưỡng

tái hấp thu ở thận 180 lít mỗi ngày Glucose sẽ được tái hấp thu 90% bởi

sodium-5

glucose transporter-2 và 10% còn lại được hấp thu bởi sodium-glucose co-transporter-1 ở ống lượn gần [36], nếu glucose cao trên ngưỡng 180 lít mỗi ngày sẽ bộc lộ sodium-glucose co-transporter-2 để tăng tái hấp thu lượng glucose Nếu glucose ngưỡng 240-250 lít mỗi ngày sẽ xuất hiện glucose trong nước tiểu đồng thời glucose máu cao

- Rối loạn chức năng dẫn truyền thần kinh: có thể yếu tố quan trọng nhất trong

cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 2 là não cùng 7 cơ chế bệnh sinh khác [36]

Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường type 2

Nguồn: Eugenio C và CS (2015) [40]

1.2 Tổng quan về kháng insulin

1.2.1 Sinh lý chức năng tế bào bêta và nguồn gốc, bản chất hóa học insulin

Tuyến tụy gồm 2 phần có chức năng khác nhau: tuyến tụy ngoại tiết là cơ quan tiêu hóa chính của cơ thể, tụy nội tiết là nơi tiết ra insulin, glucagon, somatostatin và pancreatic polypeptid Gen quy định sự tổng hợp insulin người nằm trên nhánh nhiễm sắc thể 11 Phân tử preproinsulin là một peptide trọng lượng phân tử 11.500 dalton được thành thục hóa phân cắt thành proinsulin tại lưới nội

6

bào preproinsulin được phân cắt thành proinsulin Proinsulin được vận chuyển đến thể Golgi, chúng được bọc lại để tạo thành các hạt tiết có vỏ clathrin Sự chín muồi của các hạt tiết có liên quan với sự mất vỏ clathrin và chuyển đổi phân tử proinsulin thành insulin và một peptid liên kết nhỏ hơn, hay còn gọi là C-peptid Insulin gồm 51 acid amin, hai chuổi liên kết bằng cầu nối disulfid Proinsulin tách thành insulin và C-peptid ở lưới Golgi, khoảng 1/6 sản phẩm được bài tiết dưới dạng proinsulin và không có hoạt tính sinh học

C-peptid là đoạn gốc gồm 31 amino acid được tạo thành trong quá trình phân cắt insulin từ proinsulin, không có hoạt tính sinh học Nó được giải phóng ra từ tế bào một lượng tương đương với insulin và không được giáng hóa tại gan, chủ yếu giáng hóa ở thận Ở trạng thái bình thường sau một đêm nhịn đói, nồng độ trung bình C-peptid có thể cao đến 1.000 pmol/l

Khối lượng phân tử insulin người 5808 Dalton, có thời gian bán hủy 3-5

phút [5] Tuyến tụy ở người bài tiết khoảng 30 đơn vị insulin/ngày ở một người trưởng thành bình thường Nồng độ insulin cơ bản trong máu ở người khi đói trung bình 10U/ml (0,4 ng/ml hoặc 610 pmol/l) Ở nhóm chứng khỏe mạnh, nồng độ insulin hiếm khi vượt quá 100U/ml (61pmol/l) sau bữa ăn chuẩn Nồng độ insulin ngoại vi tăng sau ăn 8-10 phút đạt đỉnh 30 - 45 phút, kéo theo giảm glucose sau ăn và trở về giá trị bình thường sau 90 -120 phút [5]

Sự bài tiết insulin cơ bản: khi không có kích thích ngoại sinh, lượng insulin được bài tiết ở tình trạng đói Người ta biết rằng, nồng độ glucose huyết tương 80-100mg/dl (4,4 -5,6 mmol/l) không kích thích giải phóng insulin

Sự bài tiết insulin khi có kích thích: phản ứng xuất hiện khi có kích thích

ngoại sinh Trên in vivo, đây là đáp ứng của tế bào sau ăn Glucose là yếu tố kích thích quan trọng đối với sự bài tiết insulin Thí nghiệm trên chuột, chứng minh có sự giải phóng insulin thành 2 pha từ tụy để đáp ứng với glucose

Glucose vào trong tế bào bêta tụy bằng con đường vận chuyển thụ động, được hỗ trợ bằng các protein màng có nhiệm vụ vận chuyển glucose Chức năng vận chuyển có ở cả hai phía và tế bào bêta có quá nhiều chất vận chuyển glucose

7

1.2.2 Kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

* Khái niệm kháng insulin

Kháng insulin (KI) là sự giảm hoặc mất khả năng của insulin tạo ra các tác động sinh học thông thường của nó ở nồng độ lưu thông có hiệu quả tại các cơ quan KI liên quan đến chuyển hóa glucose và lipid biểu hiện bằng giảm thu nhận và chuyển hóa glucose dưới kích thích của insulin ở cơ và mô mỡ, giảm ức chế bài xuất glucose từ gan, giảm ức chế ly giải mỡ [74] Một định nghĩa khác: KI là tình trạng suy giảm tác dụng sinh học insulin biểu hiện bằng sự gia tăng nồng độ insulin trong máu

* Các nguyên nhân kháng insulin

Kháng insulin có thể do: tế bào bêta bài tiết sản phẩm bất thường, có chất đối kháng insulin ở trong máu, kháng insulin tại các receptor và giảm tác dụng của insulin tại mô đích Các nguyên nhân gây KI bao gồm: tế bào bêta tiết sản phẩm bất thường, kháng thể KI, kháng thể kháng receptor insulin, rối loạn dẫn truyền tín hiệu insulin

Béo phì là nguyên nhân chính gây KI ở bệnh ĐTĐ type 2 [60] làm giảm sự hấp thu glucose do kích thích insulin trong cơ xương, độc lập với thay đổi thể lực Sự suy giảm này có thể một phần do sự tăng acid béo không este hóa (Non-Esterified Fatty Acids) do mô mỡ và sự tích tụ chất béo [68]

Ít hoạt động thể lực: hoạt động thể lực giúp kích thích hấp thu glucose thông qua cơ chế độc lập Cơ chế tăng hấp thu glucose thông qua adenosine 5’monophosphate protein kinase được hoạt hóa adenosine 5’monophosphate protein kinase Adenosine 5’monophosphate protein kinase được hoạt hóa bằng việc siết cơ ở cơ xương người, do đó giúp chuyển glucose transporter type 4 đến màng tế bào và tăng vận chuyển glucose từ bên trong [68]

Tăng glucose máu mạn tính: tăng glucose máu dẫn đến chuyển hóa glucose nội tế bào sang con đường thứ yếu là sinh tổng hợp hexosamin, tạo ra N-acetylglucosamin [68]

8

Kháng insulin ở gan dẫn đến tăng sản xuất glucose ở gan cả trong tình trạng đói và sau ăn, tăng sản xuất lipoprotein trọng lượng phân tử rất thấp Kháng insulin ở gan liên quan đến tăng triglycerid trong tế bào gan (tình trạng gan nhiễm mỡ không do rượu) do làm tăng 2 chất chuyển hóa lipid là các ceramid và diacylglycerol dẫn đến tăng tổng hợp các cytokin kháng insulin và ức chế tyrosin kinase của insulin receptor và insulin receptor substrate-2 [74], [68]

Kháng insulin ở mô mỡ được đặc trưng bởi: 1) sự giảm tác dụng chống ly giải mỡ của insulin làm tăng giải phóng các acid béo tự do không ester hóa vào máu, dẫn đến tăng tích lũy triglycerid ở cơ và gan, gây tăng kháng insulin ở 2 mô này; 2) giảm adiponectin, một hormon do mô mỡ sản xuất, có tác dụng tăng nhạy cảm insulin và giảm lượng mỡ và 3) hiện tượng viêm ở mô mỡ với sự thâm nhiễm đại thực bào và tăng sản xuất các protein viêm như tumor necrosis factor alpha, Interleukin-6 và các chemokin đóng vai trò làm tăng kháng insulin ở mô mỡ và các mô khác như ở gan [74], [68]

Hình 1.2 Cơ chế kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 [64]

9

1.2.3 Các phương pháp đánh giá kháng insulin

Khái niệm nhạy cảm insulin dùng để chỉ sự đáp ứng với tác động của insulin, như vậy nó có nghĩa đối lập với các khái niệm KI Có rất nhiều phương

pháp đánh giá KI khác nhau với các ưu điểm, nhược điểm khác nhau [58], [66] * Đánh giá gián tiếp độ nhạy/kháng insulin

Mô hình phân tích tối thiểu test dung nạp glucose tĩnh mạch nhiều mẫu (Frequently sampled intravenous glucose tolerance test - FSIVGTT) là phương pháp động đánh giá gián tiếp độ nhạy insulin trong điều kiện nồng độ insulin và glucose thay đổi trong 25 mẫu máu tĩnh mạch sau truyền một lượng glucose và insulin định sẵn [58] Độ nhạy insulin là lượng glucose thoát đi trên một đơn vị nồng độ insulin Phương pháp thu được kết quả có tương quan chặt chẽ với kỹ thuật kẹp Mặc dù vậy, phương pháp này còn khá phức tạp và thường đánh giá độ nhạy insulin thấp hơn thực sự

* Phương pháp “Kẹp glucose” được xem như là “tiêu chuẩn vàng” [62] để đánh giá chức năng tế bào bêta và kháng insulin [37], [61] Kỹ thuật “kẹp hay cố định glucose” nghĩa là nồng độ glucose được cố định hay kẹp chặt ở một mức

trong khi đánh giá sự tiết insulin hoặc cố định nồng độ insulin trong khi đo hoạt tính của nó Kết quả như sau: nếu tốc độ truyền >7,5mg glucose/phút: BN nhạy cảm insulin Nếu tốc độ truyền < 4 mg glucose/phút: bệnh nhân có KI Tuy nhiên kỹ thuật này rất phức tạp, khó thực hiện trên lâm sàng

* Nồng độ insulin huyết tương lúc đói

Nồng độ insulin huyết tương lúc đói được dùng để đánh giá KI, đây là phương pháp đơn giản và chi phí thấp Nhìn chung, nồng độ insulin huyết tương lúc đói >30 µU/ml chỉ ra KI mạnh hơn ở bệnh nhân ĐTĐ hơn bệnh nhân hạ đường máu Tuy nhiên nồng độ insulin huyết tương lúc đói có thể trong khoảng bình thường đến 40% bệnh nhân hội chứng buồng chứng đa nang (người có rối loạn dung nạp glucose được chẩn đoán bàng phương pháp OGTT- nghiệm pháp dung

10

nạp glucose bằng đường uống) Do đó nếu chỉ dựa vào nồng độ insulin huyết tương lúc đói để đánh giá KI sẽ không được chính xác [60], [54]

* Tỷ lệ glucose/Insulin huyết tương lúc đói (Fasting G/I ratio)

+ Chỉ số glucose/insulin được mô tả lần đầu tiên vào năm 1998 là phương pháp đánh giá chính xác tình trạng KI ở phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang Chỉ số này đơn giản dễ tính toán, có độ nhạy 95% độ đặc hiệu 84% với giá trị tiên đoán dương tính 87% và giá trị tiên đoán âm tính là 94% Glucose/insulin càng thấp chứng tỏ KI càng cao, glucose/insulin < 4,5 là có KI [59], [53]

+ Chỉ số HOMA-IR: mô hình đánh giá cân bằng nội mô (HOMA:

Homeostasis Model Assessment) mô hình HOMA được đề xuất 1985, đây là mô hình đánh giá sự tương tác giữa động học insulin và glucose, được sử dụng để tiên đoán nồng độ insulin và glucose trong trạng thái ổn định lúc đói Cả công thức HOMA cổ điển cũng như HOMA2 đều nhằm đánh giá tác động phản hồi qua lại giữa gan và tế bào bêta HOMA mô tả cân bằng động giữa insulin và glucose không theo liên quan tuyến tính, ví dụ: nồng độ glucose máu được điều hòa bởi quá trình sinh glucose tại gan nhờ tác động insulin và ngược lại nồng độ insulin máu lại được quyết định bởi phản ứng của tế bào bêta với nồng độ glucose máu Giảm chức năng tế bào β là giảm đáp ứng tiết insulin với kích thích từ nồng độ glucose máu, KI là giảm phản ứng ức chế sinh glucose ở gan của insulin HOMA mô tả cân bằng động giữa insulin và glucose không theo tuyến tính Công thức lập trình trên máy tính cho phép tính toán chức năng tế bào β (HOMA %B) Thực tế rất khó hay có thể nói là không thể đánh giá chính xác cập nhật chức năng tiết insulin của tế bào bêta Do đó, người ta tính mức độ KI dựa theo công thức HOMA (HOMA-IR)

HOMA IR = I0 (µU/ml) x G0 (mmol/l) 22,5

HOMA-IR là chỉ số theo phương pháp đánh giá ổn định nội môi dựa trên nồng độ insulin máu lúc đói, đơn vị đo là µU/ml; G0 là nồng độ glucose máu lúc đói, đơn vị đo là mg/d

11

Log (HOMA-IR) cũng là một chỉ số có giá trị, đặc biệt đối với bệnh nhân ĐTĐ hay rối loạn dung nạp glucose Hai chỉ số này dùng rộng rãi trong các nghiên cứu

HOMA- IR- insulin (plasma) và HOMA - IR- C-peptid (plasma)

Năm 1998, Tổ chức Y tế Thế giới đã đề nghị tiêu chuẩn chẩn đoán kháng insulin khi chỉ số HOMA lớn hơn tứ phân vị trên của nhóm chứng [41]

Tuy nhiên, đối với các đối tượng có sự giảm nặng hoặc mất chức năng tế bào bêta, HOMA-IR không cho kết quả dự đoán chính xác nữa

+ Chỉ số QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index)

QUICKI = 1/[log(I0) + log(G0)]

I0 là nồng độ insulin máu lúc đói, đơn vị đo là µU/ml; G0 là nồng độ glucose máu lúc đói, đơn vị đo là mg/dl

Theo WHO qui định có kháng insulin khi chỉ số QUICKI nhỏ hơn tứ phân vị thấp nhất của nhóm chứng QUICKI là chỉ số có giá trị cao, liên quan chặt chẽ với nghiệm pháp kẹp (r = 0,8 – 0,9) được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu dịch tễ

MPG: (G0 – G120)/2: giá trị trung bình của nồng độ glucose lúc đói (G0) và tại thời điểm 120 phút (G120) khi thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (mg/dl);

MSI: (I0 + I120/2): giá trị trung bình của nồng độ insulin lúc đói (I0 và tại thời điểm 120 phút (I120) khi thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (mg/dl)

12

+ MMAMG (Minimal Model Approximatiom of the Metabolism of glucose) + Chỉ số McAuley (dựa vào sự gia tăng của nồng độ Triglycerid và insulin máu lúc đói) do McAuley đề xuất, công thức tính:

Fx = exp [2.63 – 0,28 InI0 (µU/ml) – 0,31 In TG (mmol/l) I0: nồng độ insulin máu lúc đói, đơn vị đo µU/l;

TG: nồng độ triglycerid lúc đói, đơn vị đo mmol/l;

In: logarit cơ số tự nhiên ;exp: hàm số mũ cơ số tự nhiên [41]

* Mô hình HOMA 2

HOMA 2 là mô hình xuất phát từ thực nghiệm, mô hình này có tính toán đến tất cả các yếu tố như mất glucose qua thận, sử dụng glucose ở não, sự khác biệt về KI ở gan và các mô và giảm kích thích thu nạp glucose ở mô ngoại vi nên có thể áp dụng cho các đối tượng có mức glucose huyết tương cao lên đến 25 mmol/l Mô hình HOMA2 có sẵn trên trang web trường Đại học Oxford

(http://www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/index.php) được sử dụng để đánh giá chức năng tế bào β cặp glucose huyết đói - insulin, đo bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ, insulin chuyên biệt hoặc cặp glucose huyết đói- C-peptid trong khoảng 1

- 2,200 pmol/l và 1 - 25 mmol/l đối với glucose Do đó để tránh sai số khi tính toán nên sử dụng số trung bình của 3 mẫu lấy cách nhau mỗi 5 phút Một cách để khắc phục sai số nữa khi tính toán là sử dụng cả nồng độ insulin lúc đói và C-peptid để đánh giá chức năng tế bào β [66]

1.3 Nghiên cứu về kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Năm 2003, Peter và CS trong một nghiên cứu trên 13 nam giới mắc bệnh tiểu đường type 2 và 17 đối tượng đối chứng phù hợp với giới tính, tuổi tác và chỉ số khối cơ thể, thấy rằng độ nhạy insulin giảm ở những người đàn ông thừa cân mắc bệnh tiểu đường loại 2 nhẹ và điều này tương quan chặt chẽ với sự gia tăng khối lượng mỡ ở dưới chân và giảm thể lực [69]

13

Chỉ số HOMA- IR đánh giá chức năng tế bào bêta (%B), độ nhạy insulin (%S) và kháng insulin (IR) ở trạng thái ổn định bằng cách so sánh với phân vị nhóm chứng Các chỉ số này tuơng đương, tuy không hoàn toàn bằng các chỉ số ước tính chức năng tế bào β và độ nhạy insulin trạng thái không ổn định bằng phương pháp ngoại sinh (có kích thích) như phương pháp “kẹp glucose”, dung nạp glucose đường tĩnh mạch hay đường uống

Năm 2019, Horakova và CS nghiên cứu trên 3539 đối tượng để xác định ngưỡng HOMA-IR tối ưu giữa các phân nhóm Từ đó tối đa hóa tổng độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán bệnh đái tháo đường type 2 (T2DM) hoặc tiền đái tháo đường Độ chính xác của dự đoán được minh họa bằng cách sử dụng các đường cong đặc tính hoạt động của máy thu (ROC) Hồi quy logistic được thực hiện để đánh giá mối liên quan giữa một biến mục tiêu (có / không có bệnh đái tháo đường típ 2) tùy thuộc vào điểm HOMA-IR cũng như tuổi và giới tính Kết quả của nghiên cứu thu được là điểm cắt HOMA-IR giữa bệnh nhân không dùng thuốc và bệnh nhân tiểu đường cho cả hai giới là 3,63, với độ nhạy là 0,56 và độ đặc hiệu là 0,86 Diện tích dưới đường cong ROC là 0,73 đối với chẩn đoán ĐTĐ type 2 ở cả hai giới Hồi quy logistic cho thấy HOMA-IR tăng là một yếu tố nguy cơ dẫn đến sự hiện diện của bệnh đái tháo đường type 2 (tỷ số chênh (OR) 1,2, khoảng tin cậy 95% (CI) 1,14–1,28, p <0,0001) Khả năng tiên đoán của HOMA-IR trong chẩn đoán bệnh đái tháo đường type 2 thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nữ giới (OR 0,66, KTC 95%; 0,44–0,98) Kết quả có giá trị đối với người trưởng thành ở độ tuổi trung niên ở Châu Âu [46]

Năm 2022, tác giả Hasanain và CS nghiên cứu trên 60 bệnh nhân đái tháo đường type 2 thấy rằng: Có sự liên quan giữa HOMA-IR với HbA1c, IGF-1, insulin lúc đói, HOMA-B và với QUICKI Có mối tương quan nghịch đáng kể giữa chỉ số QUICKI và BMI, HbA1c, glucóe máu lúc đói, insulin lúc đói và HOMA-IR Trong khi HOMA-IR tương quan thuận đáng kể với BMI, Glucose huyết tương lúc đói, HbA1c, TG lúc đói và insulin lúc đói [43]

14

1.3.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam

Năm 2006, ưu Cảnh Toàn nhận định bệnh nhân ĐTĐ type 2 kèm THA kháng insulin cao hơn bệnh nhân ĐTĐ type 2 không kèm THA, chỉ số chức năng tiết insulin của tế bào bêta nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 kèm THA ở mức thấp [11]

Năm 2012, Nguyễn Thị Thu Thảo ghi nhận: nồng độ C-peptid ở nhóm ĐTĐ type 2 mới chẩn đoán 54,8% cao hơn nhóm chứng 15,7% (p<0,001); Tỷ lệ KI: HOMA2-IR-Cp 84,7%; Tỷ lệ giảm chức năng tế bào β: HOMA2-%B-Cp là 76,9% Ghi nhận cơ chế bệnh sinh bao gồm KI và giảm chức năng tế bào β (tỷ lệ KI tính theo C-peptid 84,7%, giảm chức năng tế bào β tính theo C-peptid 76,9% [15]

Năm 2016, ê Đình Tuân và CS khi nghiên cứu chức năng tế bào β ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 chẩn đoán lần đầu có thừa cân béo phì ghi nhận: chỉ số HOMA2-β của nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thừa cân béo phì (56,0 ± 38,3%) cao hơn nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 không thừa cân béo phì (31,6 ± 39,0%) và thấp hơn so với nhóm chứng thường (104,7 ± 34,9%) (p < 0,001) Tỷ lệ bệnh nhân giảm chỉ số HOMA2-%B của nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thừa cân béo phì (70,0%) thấp hơn so với nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 không thừa cân béo phì (87,1%) và cao hơn nhóm chứng thường (16,7%) (p < 0,001) [9]

Năm 2021, Ngọc Anh và CS khi nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 phát hiện lần đầu thấy rằng: chỉ số HOMA-IR trung bình ở nhóm ĐTĐ týp 2 là 6,01 ± 4,19 cao hơn so với nhóm chứng là 1,07 ± 0,73 Chỉ số QUICKI trung bình ở nhóm ĐTĐ týp 2 là 0,32 ± 0,06 thấp hơn so với nhóm chứng là 1,04 ± 0,14.Không có mối liên quan giữa các chỉ số kháng insulin với HA tâm thu nhưng các chỉ số kháng insulin có sự khác biệt giữa hai nhóm HA tâm trương 3 90 mmHg (n = 52) và HA tâm trương < 90 mmHg (n = 10) Sự khác biệt có ý nghĩa (HOMA-IR là 96,2% so với 50%, QUICKI là 50% so với 98,1% với (p < 0,05); không có mối liên quan giữa 2 nhóm có tăng hoặc không tăng Cholesterol về tỷ lệ bệnh nhân kháng insulin theo HOMA-IR và QUICKI, có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng kháng insulin theo chỉ số HOMA-IR với triglycerid (HOMA-IR là 75% so với 95,2%, với p=0,031 < 0,05) có mối liên quan giữa các chi số kháng insulin với HbA1C < 7 % và HbA1C > 7 %, (HOMA-IR là 62,5% so với 97,8%, QUICKI là 68,8% [3]

15

CHƯƠNG 2

VẬT LIỆU V PHƯƠNG PHÁP NGHI N CỨU 2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Nhóm 1 : Nhóm chứng khỏe mạnh gồm 62 người;

- Nhóm 2: Bệnh nhân ĐTĐ type 2 gồm 63 người, được chẩn đoán lần đầu, chưa điều trị

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

* Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2

+ Từ 30 tuổi trở lên

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân ĐTĐ type 2 được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ADA 2019 [26] dựa trên 1 trong 4 tiêu chuẩn:

1/ Đường máu lúc đói (lấy máu tĩnh mạch) ≥ 126 mg/dl (7mmol/l) (sau 8h không dung nạp calo) (đo 2 lần khác nhau)

2/ Đường máu bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) và có các biểu hiện của tăng đường máu (uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân không lý giải được)

3/ Đường huyết sau 2 giờ uống 75g glucose (nghiệm pháp dung nạp glucose) ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l)

4/ HbA1C ≥ 6,5%, được thực hiện tại chính xác tại phòng xét nghiệm có kiểm chuẩn và theo phương pháp đã chuẩn hóa

Trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng của tăng glucose máu và mức glucose không cao rõ rệt, cần thực hiện lặp lại 1 trong 4 tiêu chuẩn

* Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nhóm chứng

+ Từ 30 tuổi trở lên

16

+ Hiện tại được xác định là những người khỏe mạnh dựa vào tiền sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm sinh hóa cơ bản

+ Không có các yếu tố nguy cơ

+ Glucose máu lúc đói bình thường, HbA1C bình thường + Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Nhóm bệnh nhân đái tháo đường type 2

+ Bệnh nhân có tiền sử thiếu máu hồng cầu đã được xác định, thiếu máu huyết sắc tố (huyết sắc tố nữ < 120 g/l và nam <130 g/l), xét nghiệm có bất thường

kích thước hồng cầu và thể tích hồng cầu huyết sắc tố

+ Men gan tăng ≥ 3 lần giá trị cao của bình thường + Đang bị các bệnh cấp tính khác phải nhập viện điều trị

+ Bệnh nhân có đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não, rối loạn đông máu, suy kiệt nặng, rối loạn tâm thần

+ Bệnh nhân ĐTĐ type 2 đang được điều trị bằng thuốc ức chế DPP4 và hoặc nhóm đồng vận thụ thể GLP1

+ Dùng thuốc hormon giáp + Có bệnh lý tuyến giáp

+ Bệnh nhân không thu thập đủ chỉ tiêu nghiên cứu + Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

* Nhóm chứng khỏe mạnh:

+ Trong tiền sử hoặc hiện tại có bệnh lý mạn tính đặc biệt là các bệnh tim mạch và chuyển hóa: tăng huyết áp, ĐTĐ type 2 (dựa vào xét nghiệm sinh hóa cơ bản)

+ Phụ nữ mang thai

+ Đang mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính

17

+ Đang hoặc đã dùng một số thuốc trong vòng 3 tháng gần đây như corticoid, thuốc tránh thai

+ Thuộc nhóm tiền đái tháo đường

Chẩn đoán tiền đái tháo đường theo hướng dẫn của hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2019 [26], khi có một trong các rối loạn sau đây:

- Rối loạn glucose máu lúc đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyết tương lúc đói từ 100 - 125 mg/dL (5,6 - 6,9 mmol/ ) (glucose máu lúc đói là xét nghiệm sau bữa ăn uống cuối cùng ít nhất 8 giờ), hoặc

- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyết tương sau 2 giờ từ 140 - 199 mg/dL (7,8 - 11,0 mmol/L) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) bằng đường uống với 75 g glucose, hoặc

- HbA1c: 5,7 - 6,4%

+ Các đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 12 năm 2021 đến tháng 6 năm 2022 - Địa điểm thực hiện: Khoa khám bệnh, Bệnh viện Quân y 103

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh chỉ số kháng insulin giữa nhóm ĐTĐ type 2 chẩn đoán lần đầu với nhóm chứng trên môt số đặc điểm lâm sàng (tuổi, giới, huyết áp, BMI) và cận lâm sàng (các thành phần lipid máu, HbA1c)

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu

Bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện cho đến khi đủ số lượng,

Xác định mỗi nhóm ít nhất 50 đối tượng

18

Thực tiễn đã thu thập ở nhóm chứng là 62 người và ở nhóm bệnh là 63 người đáp ứng đầy đủ các tiểu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiên cứu

2.2.3 Các phương pháp và kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.2.3.1 Thu thập số liệu ban đầu và các biến số nghiên cứu

Thu thập số liệu ban đầu và các chỉ số nghiên cứu áp dụng chung cho cả

nhóm ĐTĐ type 2 chẩn đoán lần đầu và nhóm chứng

+ Hỏi, khám lâm sàng thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu (theo mẫu bệnh án thống nhất tại phụ lục 1 và 2) như sau:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ văn hóa, tình trạng hôn nhân, điện thoại (nếu có), địa chỉ liên lạc, ngày khám bệnh

- Tiền sử bản thân: bệnh tim mạch, THA, rối loạn lipid máu, tiền sử khác - Tiền sử gia đình về ĐTĐ (ông, bà, bố, mẹ, anh, chị, em ruột)

- Các bệnh lý kèm theo

- Đo chiều cao, cân nặng, tính chỉ số BMI theo công thức: - Đo huyết áp, đếm nhịp thở và tần số tim

2.2.3.2 Các phương pháp thu thập chỉ số nghiên cứu

+ Phương pháp đo huyết áp

- Đo huyết áp đo bằng huyết áp kế thủy ngân của Nhật Bản

- Để bệnh nhân ngồi yên lặng với hai bàn chân lên sàn nhà và có tựa lưng, ít nhất 5 phút trong phòng yên tĩnh trước khi đo huyết áp

- Đo ở tư thế ngồi và cả tư thế đứng

- Đo ít nhất 2 lần, cách nhau 5 phút, nếu trị số huyết áp của hai lần đo quá khác biệt, thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa

- Dùng băng quấn tay đúng tiêu chuẩn, đặt ngang mức tim, mép dưới băng cuốn trên mép lằn khuỷu tay 2cm Sau khi áp lực hơi trong băng cuốn làm mất mạch quay, bơm hơi lên tiếp 30mmHg nữa, sau đó hạ cột thủy ngân từ từ

19

(2mm/giây) Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên Trị số huyết áp được tính dựa trên số trung bình hai lần đo, nếu giữa hai lần đo đầu tiên chênh lệch nhiều, > 5mmHg thì đo thêm nhiều lần nữa [14]

+ Đo chỉ số khối cơ thể (BMI)

- Đo chiều cao (tính bằng m): đo 3 điểm chạm mông, đầu và gót chân, người

được đo đứng thằng mặt nhìn về phía trước, 2 chân sát mặt sau của cân Hạ thanh ngang của thước đo xuống, khi thanh ngang chạm điểm cao nhất của đỉnh đầu thì dừng lại và ghi nhận kết quả trên thước đo, đảm bảo cả 3 điểm chạm: đầu, mông và cổ

- Tính chỉ số BMI:

BMI (kg/m2) = Cân nặng (kg)/Chiều cao2 (m)

+ Khi lựa chọn được đối tượng nghiên cứu tiến hành thu thập mẫu máu để làm các xét nghiệm

2.2.3.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

+ Các chỉ số cận lâm sàng:

Xét nghiệm chỉ số sinh hóa máu ban đầu

- Glucose huyết tương lúc đói, HbA1C, insulin lúc đói (µU/l), tính các chỉ số HOMA-IR

- Urê (mmol/l), creatinin (µmol/l), SGOT, SGPT huyết tương lúc đói - Cholesterol TP, Triglycerid, HDL-C, LDL-C huyết tương lúc đói

- Thu thập mẫu bệnh phẩm: bệnh phẩm là máu tĩnh mạch, được lấy vào buổi sáng sau khi bệnh nhân đã nhịn ăn ít nhất 8h Sử dụng ống có chống đông heparin cho mẫu máu dùng để định lượng các chỉ số sinh hóa, sử dụng ống có chống đông EDTA cho mẫu máu dùng để định lượng HbA1C Thể tích tối thiểu cho mỗi mẫu máu là 2ml Mẫu chống đông heparin được ly tâm với tốc độ 5000 vòng/phút trong 5 phút để tách huyết tương làm xét nghiệm sinh hóa, phần huyết tương còn lại được tách vào efpendof, bảo quản ở -80ºC.

20

- Công thức máu: xác định số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, huyết sắc tố, hematocrit, công thức bạch cầu

- Xác định các chỉ số sinh hóa máu lúc đói gồm: glucose, urê, creatinin, AST, ALT, GGT,cholesterol, HDL-C, LDL-C, triglycerid, acid uric

- Định lượng HbA1c bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp

- Định lượng nồng độ insulin máu bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang

+ Phương pháp xác định các chỉ số xét nghiệm

- Xét nghiệm huyết học: Tiến hành trên máy Unicel DxH 600 tại khoa huyết học

Bệnh viện Quân y 103 bằng kỹ thuật phân tích hình thái tế bào theo công nghệ dòng chảy tế bào đa góc

- Xét nghiệm sinh hoá: glucose, ure, creatinin, cholesterol toàn phần, triglycerid,

HDL-C, LDL-C, acid uric, GOT, GPT, GGT huyết tương được định lượng trên hệ thống máy AU5800 của hãng Beckman Coulter Hoa Kỳ, tại khoa Sinh hoá Bệnh viện Quân y 103

+ Các bước tiến hành

- Chuẩn bị mẫu: Máu tĩnh mạch được lấy tại thời điểm bệnh nhân nhịn ăn từ 8-12h, cho vào ống chống đông heparin y tâm mẫu với tốc độ 5000 vòng/phút trong 5 phút để tách huyết tương

- Chuẩn bị máy: Máy AU 5800 được kiểm tra chất lượng bằng mẫu QC trước khi đưa mẫu vào phân tích

- Khi máy đã đảm bảo các điều kiện chất lượng thì cho mẫu vào phân tích

- Xét nghiệm insulin bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang

Xét nghiệm insulin là một xét nghiệm miễn dịch đồng thời một bước Mẫu bệnh phẩm, phức hợp phosphatase kiềm với kháng thể đơn dòng kháng insulin và các các hạt thuận từ được phủ kháng thể đơn dòng kháng insulin được cho vào cóng đo Insulin có trong mẫu liên kết với kháng thể trên pha rắn, trong khi phức

21

hợp phosphatase kiềm với kháng thể đơn dòng kháng insulin sẽ kết hợp với một vị trí kháng nguyên khác trên phân tử insulin Sau khi ủ, các vật liệu liên kết với pha rắn được giữ trong từ trường tro, các vật liệu không liên kết bị rửa trôi Sau đó, chất phát quang hóa học được thêm vào, ánh sáng tạo ra từ phản ứng được đo bằng máy đo độ sáng Cường độ ánh sáng tỷ lệ thuận với nồng độ insulin trong mẫu Dựa vào đường chuẩn để tính kết quả

2.2.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá, phân loại áp dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1 Phân loại tăng lipid máu

Khi có một trong các giá trị sau đây bất thường thì được coi là rối loạn lipid máu

Bảng 2.1 Phân loại rối loạn lipid máu

Cholesterol > 5,2 mmol/L HDL-C <1,03 mmol/L LDL-C > 2,6 mmol/L Triglycerid >2,3 mmol/L

Nguồn: National Cholesterol Education Program (2001)[25]

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn ban hành về phân loại béo phì

của Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam

22

2.2.4.2 Tiêu chuẩn phân độ THA

Chẩn đoán THA theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA theo BYT năm

2010, THA khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và HA tâm trương ≥ 90 mmHg, lấy trung bình của 2 lần đo sau 5 phút nghỉ ngơi Những bệnh nhân có tiền sử THA và đang điều trị với thuốc hạ HA được xem là có THA

Bảng 2.3 Phân độ tăng huyết áp theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp theo Bộ Y tế năm 2010

Phân loại HATTh (mmHg) HATTr (mmHg)

2.2.4.3 Chỉ số kháng insulin HOMA – IR (Homeostasis Model Assessment

insulin Resistance), được tính theo công thức [71]:

HOMA-IR = FPG (mg/dL) x Fasting IRI (μU/mL)/405 FPG (fasting plasma glucose) là chỉ số đường máu lúc đói (mg/dL)

Fasting IRI (immunoreactive insulin) nồng độ insulin huyết tương lúc đói (µU/mL)

Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá tình trạng kháng insulin dựa vào chỉ số HOMA-IR; nếu ≥ 2,5 được xem là có kháng insulin [41]

2.2.6 Đạo đức y học trong nghiên cứu

- Nghiên cứu hoàn toàn không gây hại, nguy hiểm cho người bệnh

- Nghiên cứu được tiến hành không vi phạm các quy định về đạo đức trong nghiên cứu y học

- Tất cả bệnh nhân đều được giải thích trước khi đưa vào nghiên cứu

- Các xét nghiệm thực hiện trong nghiên cứu đều có chỉ định đúng và cần thiết cho bệnh nhân

- Các xét nghiệm thực hiện trong nghiên cứu đều phục vụ cho yêu cầu điều trị và được bảo hiểm y tế chi trả

- Các thông tin, kết quả xét nghiệm liên quan đến bệnh nhân đều được giữ bí mật, chỉ nhằm mục đích điều trị và nghiên cứu khoa học

- Bệnh nhân có quyền từ chối không tiếp tục tham gia nghiên cứu nếu trong quá trình nghiên cứu nhận thấy có những yếu tố ảnh hưởng không có lợi cho bản thân họ theo ý kiến cá nhân

24

2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

một số đặc điểm lâm sàng(tuổi, giới, HA, BMI), cận lâm sàng (lipid máu, HbA1c)

ở BN ĐTĐ type 2 chẩn đoán lần đầu

KIẾN NGHỊ

Khám lâm sàng

Xét nghiệm glucose, HbA1c, insulin, mỡ máu…

25

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Với sự lựa chọn theo các tiêu chuẩn đã nêu, có 127 đối tượng được đưa vào nghiên cứu, chia làm 2 nhóm: nhóm ĐTĐ type 2 chẩn đoán lần đầu có 63 đối

Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ ĐTĐ tương tự nhau cả hai giới Nhưng cũng có nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐ type 2 gặp ở nữ nhiều hơn nam giới Theo kết quả ở bảng 3.1, trong nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 nam là 35 người, chiếm 55,6% và nữ là 28 người chiếm 44, 6% Tỷ lệ nam nữ ở nhóm chứng là 50 %, tuy nhiên sự khác biệt về giới tính giữa nhóm bệnh và nhóm chứng là không có ý nghĩa thống kê

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả của Nguyễn Bá Việt, Hoàng Trung Vinh khi nghiên cứu trên 74 người ĐTĐ type 2 cho thấy tuổi trung bình là 54,2  10,1 trong đó bệnh nhân nam chiếm 66,2% cao hơn rõ rệt so với bệnh nhân nữ chiếm 33,8% [19] Theo Trần Thị Thanh Hóa (2007), khi nghiên cứu ở 106 bệnh nhân ĐTĐ type 2 được phát hiện lần đầu thấy tỷ lệ nam 51,9% nhiều hơn nữ 48,1% [18]

26

Nhưng kết quả nghiên cứu của Trần Văn Hiên (2007) trên 150 bệnh nhân ĐTĐ type 2 được phát hiện lần đầu tại Bệnh viện Nội Tiết Trung ương có nữ là 54,7% nhiều hơn nam 45,3% [7] Do vậy sự khác nhau về tỷ lệ giới tính tùy thuộc vào từng nghiên cứu cụ thể

Đặc điểm về tuổi

Theo kết quả ở bảng 3.2, tuổi trung bình của bệnh nhân ĐTĐ type 2 trong nghiên cứu là 54,9 ± 9,59 tuổi, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với tuổi trung bình của nhóm chứng là 50,64 ± 6,26 tuổi Đây là lứa tuổi rất phù hợp để nghiên cứu vì theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đây là lứa tuổi có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao nhất ( 45 tuổi) Độ tuổi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là trên 50 tuổi (68,26%) Tuổi cao luôn là yếu tố nguy cơ của nhiều bệnh mạn tính Tuổi cao gây lão hóa các cơ quan và tổ chức, rối loạn chức năng các cơ quan, quá trình chuyển hóa Đối với bệnh ĐTĐ type 2, tuổi luôn được coi là yếu tố nguy cơ không thay đổi Tuổi được xếp vào vị trí hàng đầu trong các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nhiều kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước Theo tác giả Đào Thị Dừa (2007), trên 155 bệnh nhân ĐTĐ được phát hiện lần đầu cho thấy tuổi trung bình là 52,6  14,7 so với kết quả của chúng tôi là tương đương nhau [4] Trần Thị Thanh Hóa (2007) nghiên cứu ở 106 bệnh nhân ĐTĐ type 2 được phát hiện lần đầu cho thấy tuổi trung bình là 54,43  10,92 [18]