Tiểu luận cuối khoá tỷ lệ Đái tháo Đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại trung tâm y tế huyện châu thành

Một số nghiên cứu cònghi nhận con của bà mẹ ĐTĐTTK có nguy cơ rối loạn dung nạp glucose hoặc đái tháo đườngĐTĐ về sau, cũng như tăng nguy cơ béo phì và ảnh hưởng đến sự phát triển trí tu

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA Y DƯỢC

TIỂU LUẬN CUỐI KHOÁ

TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CHÂU THÀNH

Học viên thực hiện NGUYỄN MINH TRÍ ANH :

Khoá: chức danh nghề nghiệp Bác sĩ khóa 1

Đơn vị công tác: Trung tâm Y tế huyện Châu Thành- Long An.

Trà Vinh, ngày 05 tháng 10 năm 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH KHOA Y DƯỢC

TIỂU LUẬN CUỐI KHOÁ

TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CHÂU THÀNH

Học viên thực hiện NGUYỄN MINH TRÍ ANH :

Khoá: chức danh nghề nghiệp Bác sĩ khóa 1

Đơn vị công tác: Trung tâm Y tế huyện Châu Thành

Trà Vinh, ngày 05 tháng 10 năm 2022

Vì vậy, dù sử dụng chiến lược tầm soát nào thì việc đánh giá yếu tố nguy cơ củaĐTĐTTK vẫn đóng vai trò rất quan trọng

Chính vì thế chúng ta cùng tìm hiểu mối liên quan giữa ĐTĐTTK và dân số xãhội, giữa ĐTĐTTK và sản phụ khoa thuộc đối tượng tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

- ACOG: American College Obstetricians and Gynecologists

- ADA: American Diabetes Association

- β: Beta

- ĐTĐ: Đái tháo đường

- ĐTĐTK: Đái tháo đường thai kỳ

- ĐTĐTTK: Đái tháo đường trong thai kỳ

- HAPO: Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study

- KTC: Khoảng tin cậy

- WHO: World Heath Organization

- IADPSG: International Associan of Diabetes and Pregnancy Study Groups

- SPK: Sản phụ khoa.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ tại Việt Nam của một số tác giả

Bảng 1.2: Chuyển hóa carbonhydrat trong giai đoạn đầu của thai kỳ (trước tuần 20) 8Bảng 1.3: Thay đổi hormone rau thai và ảnh hưởng tới chuyển hóa Carbohydrate trong nữa saucủa thai kỳ (20-40 tuần)

Bảng 2.1: Chẩn đoán ĐTĐTTK theo tiêu chuẩn của ADA 2015

Bảng 3.1: Phân bố đặc điểm về dân số-xã hội của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2: Phân bố theo tiền căn sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3: Phân bố theo tiền căn nội khoa của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.4: Phân bố theo đặc điểm thai kỳ lần này của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.5: Phân bố theo kết quả xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.6: Mối liên quan giữa ĐTĐTK với đặc điểm dân số-xã hội của đối tượng tham gianghiên cứu

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa ĐTĐTK với đặc điểm sản phụ khoa của đối tượng tham gianghiên cứu

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa ĐTĐTK với đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu

Phần I - Đặt vấn đề

Đái tháo đường trong thai kỳ (ĐTĐTTK) hiện vẫn là một rối loạn chuyển hóa thườnggặp, thay đổi từ 2-25% ở các thai phụ trên toàn thế giới Bệnh có khuynh hướng ngày càng giatăng nhanh trên toàn thế giới Yếu tố nguy cơ quyết định đối tượng cần làm xét nghiệmtheo chương trình tầm soát chọn lọc, hoặc thời điểm làm xét nghiệm theo chương trìnhtầm soát đại trà Một số yếu tố nguy cơ đã được đề cập trong y văn, bao gồm: Mẹ lớntuổi, thuộc các chủng tộc nguy cơ cao, béo phì, hút thuốc lá, tiền sử gia đình có ngườiĐTĐ, đặc biệt thuộc thế hệ thứ nhất, tiền căn bản thân rối loạn dung nạp glucose trongthai kỳ trước (như sẩy thai, thai lưu không rõ nguyên nhân, sanh non hoăc sanh con dịtật)

ĐTĐTTK có thể dẫn đến kết cục xấu trong thai kỳ bao gồm những biến chứng liênquan, gia tăng tỷ lệ mổ sanh, tiền sản giật, tăng tỷ lệ tử vong chu sinh Một số nghiên cứu cònghi nhận con của bà mẹ ĐTĐTTK có nguy cơ rối loạn dung nạp glucose hoặc đái tháo đường(ĐTĐ) về sau, cũng như tăng nguy cơ béo phì và ảnh hưởng đến sự phát triển trí tuệ của trẻ.Nhiều nghiên cứu cho thấy việc phát hiện sớm và quản lý tốt tình trạng tăng đuờng huyết có thểcải thiện kết cục thai kỳ Do đó việc phát hiện, theo dõi và điều trị ĐTĐTTK hiện nay đượcngành sản khoa đặc biệt quan tâm

Việt Nam là một quốc gia đang phát triển với tỷ lệ ĐTĐTTK trong dân số ngày càngtăng Ước tính từ 2,4 triệu người Việt Nam bị ĐTĐ type 2 và rối loạn dung nạp glucose vàonăm 2007 sẽ gia tăng đến gần 4,5 triệu người vào năm 2025 Tần suất ĐTĐ trong cộng đồnggia tăng từ 3,8% vào năm 2004 lên gần 18,3% vào năm 2019 cùng với sự gia tăng ĐTĐ trongcộng đồng, tỷ lệ ĐTĐTTK cũng gia tăng đáng kể [6]

Đã có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ ĐTĐTTK được tiến hành và tỷ lệ này cũng thay đổigiữa các nghiên cứu Theo nghiên cứu của tác giả Võ Thị Ánh Nhàn thực hiện nghiên cứu năm

2017 tại bệnh viện An Bình tỷ lệ này là 8,9% [7] Trương Thị Ái Hòa thực hiện nghiên cứunăm 2018 tại bệnh viện Quận 2 TP HCM thì tỷ lệ ĐTĐTTK là 18,9% [4] Huỳnh Thị NgọcDuyên thực hiện năm 2019 tại bệnh viện sản nhi Cà Mau tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ là 21,2%

[1] Tác giả Trần Khánh Nga thực hiện nghiên cứu năm 2019 tại bệnh viện phụ sản Cần Thơ thì

tỷ lệ ĐTĐTTK là 8,8% [8] Tác giả Trương Thị Quỳnh Hoa thực hiện nghiên cứu năm 2017 tạibệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định thì tỷ lệ ĐTĐTTK là 20,9% [5]

Các nghiên cứu trên cũng góp phần nào ghi nhận một số yếu tố liên quan đến ĐTĐTTK,tuy nhiên chưa tập trung vào việc phân tích cụ thể từng yếu tố nguy cơ và mức độ liên quan vớiĐTĐTTK

Phần II - Mục tiêu của tiểu luận

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Xác định tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan của thai phụ có tuổi thai từ

24 đến 28 tuần đến khám tại trung tâm y tế Châu Thành

4 Đặc điểm của 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối của thai kỳ

5 Ảnh hưởng của ĐTĐTTK lên thai nhi, lên mẹ và ảnh hưởng của thai nhi lên ĐTĐ

Phần III – Nội dung chính

3 1 Tổng quan về cơ sở y tế

3.1.1 Định nghĩa đái tháo đường trong thai kỳ:

Theo Tổ chức Y tế thế giới (2013), tăng đường máu được phát hiện lần đầu trong khi cóthai được phân thành 2 nhóm là đái tháo đường mang thai (Diabetes in pregnancy) và đái tháođường thai kỳ (Gestationa Diabetes Mellitus) Đái tháo đường mang thai, hay còn gọi là đáitháo đường rõ (Overt Diabetes) có mức đường máu đạt mức chẩn đoán đái tháo đường tiêuchuẩn, trong khi đái tháo đường thai kỳ có mức đường máu thấp hơn

Hội Nội tiết Mỹ (Endocrine society) định nghĩa đái tháo đường thai kỳ là tình trạng liênquan đến tăng glucose máu của mẹ với mức độ thấp hơn đái tháo đường mang thai (đái tháođường rõ) và làm tăng nguy cơ các kết cục sản khoa bất lợi

Những đối tượng nguy cơ cao bao gồm:

- Thừa cân, béo phì

- Tiền sử gia đình: có người bị đái tháo đường, đặc biệt là người đái tháo đường thế hệthứ nhất

- Tiền sử sanh con to ≥ 4000 gram

- Tiền sử bất dung nạp glucose hoặc ĐTĐTTK

- Tuổi mẹ ≥ 35tuổi

- Tiền sử sản khoa bất thuờng: sinh con dị tật bẩm sinh, thai lưu, sanh non

- Trong thai kỳ lần này: có đường trong nước tiểu, đa ối, chỉ số khối trước khi mang thai

≥ 25kg/m , tăng cân nhanh ≥2 3kg/tháng

- Hội chứng buồng trứng đa nang.

Ngoài ra, tăng glucose huyết tương cùng với tăng ceton máu cũng có thể gây dị tật bẩmsinh ở nhiều cơ quan khác như: tim, tràn dịch màng ngoài tim, mạch máu, thận,… trong batháng đầu thai kỳ

Vì vậy, cần kiểm tra glucose huyết tương cho những thai phụ có nguy cơ cao bị đái tháođường thai kỳ ngay từ lần khám thai đầu tiên trong giai đoạn này

Ba tháng giữa thai kỳ:

Thai nhi tiếp tục phát triển và trưởng thành Đây là giai đoạn phát triển não của thai nhi,tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời đều được hình thành trong giai đoạn này.Các thí nghiệm trên chuột cho thấy, trong trường hợp tăng ceton máu do đói hoặc tăng

ceton do đái tháo đường, đều làm giảm hình thành pyrimidin trong não thai chuột, do ceton gây

ức chế phản ứng hình thành axit orotic, tiền chất của pyrimidin Qua quan sát trên, người ta

thấy rằng nếu số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tương quan với nhau, thì tăng ceton

máu có ảnh hưởng tới trí tuệ của trẻ

Ba tháng cuối thai kỳ:

Trong ba tháng cuối thai kỳ tất cả các hệ thống cơ quan trong cơ thể thai nhi đều đãđược hình thành đầy đủ, các xương sọ của thai mềm và dễ di chuyển Lúc này thai nhi bắt đầutăng cân và lớn nhanh

Giai đoạn này, tăng glucose huyết tương dẫn đến kích thích tụy thai nhi bài tiết insulin,

làm tăng nhu cầu năng lượng và thai phát triển to tập trung chủ yếu ở phần ngực gây đẻ khó.Tóm lại, thai kỳ được xem là cơ địa thuận lợi gây ra đái tháo đường vì các hormone củarau thai làm giảm nhạy cảm của các mô với insulin, từ đó gây ra rối loạn dung nạp glucose ởthai phụ đái tháo đường thai kỳ, hay làm tăng liều insulin cần dùng ở thai phụ đã có bệnh đáitháo đường trước đó

Giải thích về nguyên nhân và sinh bệnh học của ĐTĐTK:

Sự rối loạn chuyển hóa carbohydrate trong quá trình mang thai, đã được chứng minh dothiếu hụt tương đối chủ yếu gây ra bởi các hormone rau thai và nhu cầu tăng sử dụng glucose ở

cơ thể thai phụ Ngoài ra, kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase và kháng thể kháng tếbào beta của tụy đảo Langerhans, được tìm thấy trong máu của một số bệnh nhân đái tháođường thai kỳ, chứng tỏ có tỷ lệ nhỏ đái tháo đường type 1 phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ

Ngoài ra có một số giải thích về nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh học của ĐTĐTTKđược tóm tắt như sau.

- Tự hủy các tế bào β tụy theo cơ chế tự miễn.

- Giảm chức năng tế bào β

- Giảm nhạy cảm của mô đối với insulin.

+ Giảm kết hợp insulin vào thụ thể trên tế bào mô đích

+ Giảm tín hiệu đối với insulin trong tế bào

Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy tần suất của đái tháo đường ngày càng tăng ở nhữngphụ nữ mang thai, do ít vận động, chế độ ăn thay đổi, thai phụ béo phì hay lớn tuổi lúc mangthai

Chuyển hóa thai nhi – mẹ trong thai kỳ:

So sánh với người không mang thai, phụ nữ mang thai dễ bị hạ đường huyết (đườnghuyết trung bình 65-75mg/dl) giữa các bữa ăn và trong khi ngủ vì lúc đó thai nhi vẫn tiếp tụclấy glucose qua nhau từ máu mẹ

Nồng độ steroid nhau và các hormone peptic như Estrogen Progesteron, Lactogen, …tăng trong ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ Nồng độ những chất này càng cao thì sự đềkháng insulin ở các mô càng nhiều Vì vậy nhu cầu tiết insulin càng cao, đến ba tháng cuối thai

kỳ nồng độ insulin trung bình trong 24 giờ ở thai phụ cao hơn người không mang thai là 50%

Nếu tụy của thai phụ không đáp ứng đủ insulin, hậu quả là mẹ và sau đó là thai nhi bị

tăng đường huyết

Tăng đường huyết mẹ và thai gây tăng insulin thai đưa đến tăng dự trữ quá nhiều chấtdinh dưỡng gây nên thai to, sự chuyển đổi glucose dư thành mỡ là nguyên nhân gây cạn kiệt

oxygen thai do tiêu hủy năng lượng.

3.3 Cơ sở lý luận

PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG [6]

3.3.1 Đái tháo đường type 1:

Đái tháo đường type 1 là bệnh đái tháo đường phụ thuộc insulin Có sự phá hủy tế bào beta và thiếu insulin tuyệt đối, được chia làm hai thể nguyên nhân do cơ chế tự miễn và không

do tự miễn, không phụ thuộc kháng antigen là kháng nguyên, kháng bạch cầu ở người

(Hunman Leucocyst Antigen – HLA).

3.3.2 Đái tháo đường type 2:

Đái tháo đường type 2 còn gọi là đái tháo đường không phụ thuộc insulin, đặc trưng bởikháng insulin và thiếu tương đối từ gan và bất thường chuyển hóa mỡ

Do nhóm tế bào β của đảo tụy chưa bị phá hủy nhưng không đủ tiết insulin, hoặc do tếbào đích không còn nhạy cảm với insulin Loại này thường ít khi tiến tới toan chuyển hóa, vìtrong huyết tương có đủ insulin để duy trì các hoạt động bình thường

Đái tháo đường type 2 có thể đi kèm béo phì hoặc không béo phì ĐTĐ type 2 đáp ứngtốt với chế độ dinh dưỡng chế tiết, vận động cơ thể và các chất hạ đường huyết dạng uống.ĐTĐ type 2 ít nguy cơ toan chuyển hóa, béo phì Các yếu tố ngoại tụy làm cho tế bàođích không nhạy cảm với insulin ngoại sinh, không có nguy cơ toan chuyển hóa

3.3.3 Một số ảnh hưởng đái tháo đường lên thai và ảnh hưởng của thai lên đái tháo đường.

ĐTĐTTK nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây rất nhiều biến chứng cho mẹ vàthai nhi, bao gồm những biến chứng ngay tức thì trong thời gian mang thai, ngay sau sanh vàbiến chứng lâu dài về sau nữa Đặc biệt những biến chứng nguy hiểm đến tính mạng cả mẹ vàthai nhi

Ảnh hưởng của ĐTĐ lên mẹ:

- Tăng huyết áp: tỷ lệ tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể đạt tới 10%

- Tăng nguy cơ tiền sản giật, sản giật: tỷ lệ phụ nữ ĐTĐTTK bị tiền sản giật khoảng12% cao hơn các phụ nữ không bị ĐTĐTTK chỉ có 8%, đặc biệt nguy cơ này càng tăng cao khithai phụ bị ĐTĐTTK không được chăm sóc tốt, tỷ lệ tiền sản giật ở nhóm chăm sóc tốt chỉ có1,25% trong khi nhóm không được chăm sóc tốt cao tới 4,16%

- Sẩy thai và thai lưu: nguyên nhân thai chết lưu vẫn chưa được biết rõ, phần lớn cáctrường hợp thai lưu thường xảy ra đột ngột

- Nhiễm trùng: dễ xảy ra và nặng hơn, nhất là viêm thận, bể thận

- Thai to: thai to được định nghĩa khi trọng lượng thai nhi sanh ra ≥ 4000gram Thomas

R Moore cũng báo cáo tỷ lệ thai to ở các bà mẹ bị ĐTĐTTK là 15%-45%

- Sanh non: tỷ lệ sanh non ở thai phụ bị ĐTĐTTK là 26% trong khi ở thai phụ bìnhthường chỉ là 9,7% Nguyên nhân dẫn đến sanh non là do kiểm soát đường huyết kém, nhiễmtrùng đường tiết niệu, đa ối, tiền sản giật, tăng huyết áp.

- Tỷ lệ mổ lấy thai cao và những nguy cơ gây ra do phẫu thuật cũng tăng.

- Đa ối chiếm 27% 30%, cơ chế chưa biết rõ.

Hậu quả lâu dài: 50% thai phụ ĐTĐTTK tăng nguy cơ ĐTĐ type 2

* Ảnh hưởng lên thai nhi:

- Giai đoạn trong ba tháng đầu: thai có thể không phát triển, gây sẩy thai tự nhiên, dị tậtbẩm sinh Những thay đổi này thường xảy ra vào tuần thứ 6 đến tuần thứ 7 của thai kỳ, ở giaiđoạn tạo phôi [16]

- Giai đoạn ba tháng giữa và đặc biệt ba tháng cuối thai kỳ có hiện tượng tăng tiết

insulin của thai nhi làm thai nhi tăng trưởng quá mứ [16].

Thai to đưa đến sang chấn trong lúc sanh: liệt đám rối thần kinh cánh tay, gãy xươngđòn, sang chấn sinh dục mẹ: băng huyết sau sanh, tăng tỷ lệ sanh thủ thuật, sanh mổ Trong mộtthai bình thường, đuờng huyết sau khi ăn hiếm khi cao hơn 120mg/dl Có kiểm soát đườnghuyết trong thai kỳ ở mức bình thường đã được chứng minh sẽ giảm tỷ lệ thai to Khi đườnghuyết duy trì dưới 120mg/dl thì tỷ lệ thai to khoảng 20%, ngược lại nếu đường huyết sau ăntăng lên đến trên 160mg/dl thì tỷ lệ thai to tăng 35%

- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh: bệnh màng trong là nguyên nhân chủ yếu của hội

chứng suy hô hấp cấp và tử vong chu sinh Ngày nay nhờ những tiến bộ trong chăm sóc và điềutrị, nhờ có các phương pháp đánh giá trưởng thành phổi thai nhi nên tỷ lệ trẻ bị hội chứng suy

hô hấp cấp giảm từ 31% xuống còn 3%

- Tử vong chu sinh là biến chứng quan trọng và thuờng xảy ra ở những trẻ có bà mẹ bị

ĐTĐTTK không được điều trị Tăng từ 2-5 lần, chiếm tỷ lệ 20%-30% Dị tật bẩm sinh chiếm50% các nguyên nhân gây tử vong chu sinh, ngạt, ngoài ra còn có hội chứng suy hô hấp vàsanh non

- Có nhiều bằng chứng cho thấy tăng glucose máu mạn tính ở cơ thể mẹ giai đoạn nàydẫn đến tăng sử dụng glucose của thai nhi gây nên tình trạng thiếu oxy của thai nhi, tăng toanmáu thai nhi là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp gây chết thai

- Dị tật bẩm sinh: nhiều nhà nghiên cứu ghi nhận tần suất thai nhi bị dị tật bẩm sinh

trong số thai phụ có đường huyết cao trong giai đoạn tạo cơ quan của phôi thai cao gấp 8 lần.Trong đó, dị tật tim mạch cao gấp 18 lần và dị tật hệ thần kinh cao gấp 16 lần thai nhi so vớinhững thai phụ bình thường Ngay cả trong các trường hợp ĐTĐ xuất hiện muộn trong thai kỳ,tức không ảnh hưởng đến giai đoạn tạo cơ quan của phôi thai, thì nguy cơ của thai nhi cũng caohơn nhiều lần so với các thai nhi của thai phụ bình thường [16] Đường huyết lúc đói càng caothì càng xảy ra dị tật bẩm sinh ở nhiều cơ quan Khi đường huyết lúc đói trung bình 141 ±55mg/dl thì dị tật chỉ xảy ra ở một cơ quan, nếu tăng lên 166 ± 64mg/dl thì dị tật bẩm sinh gặp

ở nhiều cơ quan hơn [19]

- Hạ đường huyết sơ sinh trong những ngày đầu sau sanh: được định nghĩa khi nồng độ

đường máu ≤ 44mg/dl trong 3 ngày đầu sau sanh Tỷ lệ hạ đường huyết sơ sinh là 20%-40%.Nguyên nhân là do tăng insulin máu kết hợp với giảm sản xuất và tăng giữ đường tại các môngoại vi và giảm ly giải lipid

- Hạ canxi máu sơ sinh: chiếm tỷ lệ 10%-20%, tỷ lệ hạ canxi máu sơ sinh có mẹ bị ĐTĐ

có thể lên đến 50% trong 3 ngày đầu sau sanh nếu kiểm soát đường huyết mẹ không tốt

- Đa hồng cầu: được chẩn đoán khi hematocrit vượt quá 70% trong 2 giờ, 68% trong 6giờ hoặc vượt quá 65% trong 12-18 giờ sau sanh Nguyên nhân là do thai thiếu oxy máu trong

tử cung làm tăng sản xuất erythropoietin và tăng tạo hồng cầu

- Ngoài ra con thai phụ ĐTĐTTK dễ bị tăng bilirubin máu và có nguy cơ phát triểnthành béo phì, giảm dung nạp đường và đái tháo đường, giảm chức năng vận động tổng quát vàtinh vi, kém chú ý hoặc hiếu động thái quá

3.3.2 Ảnh hưởng của thai kỳ lên ĐTĐ:

Thai thường làm cho ĐTĐTTK nặng thêm và không ổn định Ảnh hưởng của thai lênĐTĐ thay đổi tùy theo nửa đầu hay nửa sau thai kỳ

Ba tháng đầu của thai kỳ do thai sử dụng nhiều glucose nên glucose máu mẹ thường

giảm Ngoài ra tình trạng ăn uống kém, nôn ói của thai phụ cũng góp phần làm giảm glucose

máu Vì vậy, nếu sản phụ đang dùng insulin thì liều insulin cần dùng sẽ giảm so với trước khimang thai