Kiến thức thực hành và một số yếu tố liên quan về chế độ ăn phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ của phụ nữ có nguy cơ cao tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2020

NỘI DUNG CHÍNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, đái tháo đường (ĐTĐ) đã trở thành một bệnh mang tính chất xã hội và có xu hướng tăng lên rõ rệt.Đái tháo đường là một hội chứng rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính, là hậu quả của sự thiếu hụt chế tiết và/hoặc hoạt động của insulin [10], [27] Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một hình thái của ĐTĐ. ĐTĐTK được định nghĩa là bất kỳ mức độ rối loạn đường huyết nào xảy ra lần đầu tiên hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ [26] Đái tháo đường thai kỳ thường xuất hiện ở tuần thứ 24-28 của thai kỳ, lúc này nhau thai bắt đầu sản xuất một lượng lớn các hoocmon gây kháng insulin.Tỷ lệ mắc ĐTĐTK ngày càng gia tăng và trở thành một gánh nặng y tế công cộng toàn cầu [36]. ĐTĐTK là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh trên toàn thế giới [70], [89] Người mẹ bị ĐTĐTK có nguy cơ bị tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật và sinh mổ [71], [77], [82] Ngoài ra, phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK cũng có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường tuýp 2 và các bệnh tim mạch cao hơn đáng kể [56], [90] Trẻ sinh ra từ phụ nữ ĐTĐTK có thể bị các bất thường bẩm sinh nhiều hơn và có xu hướng phát triển hạ đường huyết sơ sinh và ĐTĐ tuýp 2 sau này trong đời [77], [57].

Cho đến nay, không có tiêu chuẩn vàng nào cho chẩn đoán ĐTĐTK Các quốc gia khác nhau sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau Dựa trên các tiêu chí này, tỷ lệ hiện mắc của ĐTĐTK trên toàn thế giới là 7,0% [92] Tỷ lệ thay đổi từ 5,4% ở Châu Âu [64] đến 14,0% Châu Phi [86] Ở châu Á, tỷ lệ mắc dao động từ 0,7 đến 51,0% [25], [93] Sự chênh lệch lớn về tỷ lệ lưu hành này có thể là do sự khác biệt về sắc tộc [93], [25], tiêu chuẩn chẩn đoán [53], [80], chiến lược sàng lọc [87] và đặc điểm dân số [75].

Các nghiên cứu về dịch tễ học đã chỉ ra rằng có sự liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ở thai phụ với ĐTĐTK Các yếu tố nguy cơ này có nhiều điểm chung,

2 tương đối giống với các yếu tố nguy cơ đối với tiểu đường tuýp 2 ĐTĐTK có xu hướng thường gặp ở những thai phụ sinh nhiều con, thừa cân, tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường, có tiền sử sản khoa bất thường như: thai lưu, sinh con to [29], [59], [63] Một số khuyến cáo được các chuyên gia đưa ra nhằm giảm thiểu nguy cơ đái tháo đường thai kỳ như: tầm soát ĐTĐTK sớm ở phụ nữ có nguy cơ cao, có chế độ ăn hợp lý và cân bằng dinh dưỡng, tập thể dục đều đặn, theo dõi chỉ số đường huyết thường xuyên.

Chế độ ăn uống là yếu tố quan trọng phối hợp điều trị đối với bệnh tiểu đường thai kỳ Trong tất cả các hội thảo gần đây về đái tháo đường [83], [55], can thiệp chế độ dinh dưỡng đã được đề cập như là nền tảng của điều trị bệnh tiểu đường thai kỳ Các can thiệp chế độ ăn uống với các can thiệp lối sống đã được chứng minh là có hiệu quả hơn trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ Kết quả cải thiện bao gồm cân nặng khi sinh ít hơn và giảm tỷ lệ mắc bệnh macrosomia [60], [88], yêu cầu dùng thuốc insulin [45], rối loạn huyết áp cao khi mang thai [88], [79], giảm tử vong sơ sinh [60], [88].

Tại Việt Nam, việc tầm soát ĐTĐTK mới được triển khai gần đây và được triển khai thường quy tại khoa Khám bệnh theo yêu cầu của Bệnh viện Phụ sản Trung ương Số lượng phụ nữ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK tới khám tại viện ngày càng tăng lên Nhận thấy được tầm quan trọng của chế độ dinh dưỡng trong phòng ngừa ĐTĐTK và các biến chứng ở những phụ nữ có nguy cơ cao, chúng tôi quyết định thực hiện nghiên cứu: “Kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan đến chế độ ăn phòng đái tháo đường thai kỳ của phụ nữ có nguy cơ cao tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2020”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2.1 Mô tả kiến thức về chế độ ăn phòng ngừa thai kỳ của phụ nữ mang thai có nguy cơ cao tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2020.

2.2 Đánh giá thực hành chế độ ăn phòng ngừa tiểu đường thai kỳcủa phụ nữ mang thai có nguy cơ cao tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2020.

2.3 Xác định một số yếu tố liên quan đến thực hành chế độ ăn phòng ngừa tiểu đường thai kỳ của phụ nữ mang thai có nguy cơ cao tại Bệnh việnPhụ sản Trung ương năm 2020.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3.1 Đái tháo đường thai kỳ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa: Đái tháo đường thai kỳ là tăng đường máu được phát hiện lần đầu tiên trong khi có thai được phân loại thành hai nhóm là đái tháo đường mang thai (Diabetes in pregnancy) và đái tháo đường thai kỳ (Gestational diabetes mellitus) Đái tháo đường mang thai, hay còn gọi là đái tháo đường rõ (Overt Diabetes) có mức đường máu đạt mức chẩn đoán đái tháo đường tiêu chuẩn (WHO,2006), trong khi đái tháo đường thai kỳ có mức glucose thấp hơn [50], [24].

Theo Hội Nội tiết Mỹ (Endocrine Society) đái tháo đường thai kỳ là tình trạng liên quan đến tăng glucose huyết tương của mẹ với mức độ thấp hơn đái tháo đường mang thai (đái tháo đường rõ) và làm tăng nguy cơ kết cục sản khoa bất lợi [24].

3.1.2 Các tiêu chuẩn đánh giá đái tháo đường thai kỳ trên thế giới:

Cho đến nay, có nhiều tiêu chuẩn khác nhau về chẩn đoán ĐTĐTK Loại xét nghiệm thông dụng nhất là dung nạp glucose đường uống với 75g glucose trong 2 giờ và 100g glucose trong 3 giờ.

3.1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Carpenter & Coustan

Hội nghị Quốc tế (HNQT) ĐTĐTK lần thứ 4 (1998) đã đề nghị nên sử dụng tiêu chuẩn của Carpenter - Coustan, áp dụng phương pháp định lượng với men glucose oxidase Làm dung nạp glucose đường uống với 100g glucose, sau khi thai phụ đã nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ, không quá 14 giờ, sau 3 ngày ăn uống bình thường, hoạt động thể lực bình thường Đối tượng ngồi nghỉ, không hút thuốc trong quá trình xét nghiệm Chẩn đoán ĐTĐTK khi có > 2 trị số glucose máu bằng hoặc cao hơn giá trị quy định.

Bảng 3.1.2 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Carpenter & Coustan[85]

Thời gian Đói 1 giờ 2 giờ 3 giờ Đường huyết > 5.3 mmol/l > 10 mmol/l > 8.6 mmol/l > 7.8 mmol/l

3.1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ

Năm 2001, Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) mặc dù vẫn sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo Carpenter & Coustan, nhưng họ cũng đã đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán mới dựa trên dung nạp glucose đường uống với 75g glucose với giá trị glucose máu ở các điểm cắt lúc đói, sau 1 giờ và 2 giờ Tiêu chuẩn này được áp dụng cho đến đầu năm 2010 và được cho là cách chẩn đoán ĐTĐTK phù hợp nhất với các nước có nguy cơ cao mắc ĐTĐTK (trong đó có Việt Nam) Thực hiện dung nạp glucose đường uống với 75g glucose, chẩn đoán ĐTĐTK khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:

Bảng 3.1.2 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ADA từ 2001-2010[91]

Thời điểm Lúc đói 1 giờ 2 giờ Đường huyết > 5.3 mmol/l > 10.0 mmol/l > 8.6 mmol/l Điểm hạn chế lớn nhất của tiêu chuẩn chẩn đoán trên là dựa nhiều vào khả năng người mẹ sẽ bị ĐTĐ type 2 về sau, mà ít để ý đến các kết quả sản khoa Trong khi một số nghiên cứu cho thấy tăng đường huyết mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn trên cũng làm tăng nguy cơ sản khoa.

3.1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh tiểu đường và Mang thai Quốc tế(International Association for Research on Diabetes and Pregnancy - IARDSP)

Nghiên cứu về tăng đường huyết và hậu quả bất lợi trong thai kỳ (HAPO - Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) đã được tiến hành trên khoảng 25.000 thai phụ, tại 9 quốc gia, trong thời gian từ tháng 7/2000 đến tháng 4/2006, nhằm làm rõ nguy cơ của tăng đường huyết của người mẹ ở mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn chẩn đoán hiện hành Kết quả cho thấy tăng đường huyết của mẹ ở mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn có làm tăng tỷ lệ xảy ra các biến chứng như thai to, mổ đẻ, chấn thương khi đẻ, hạ đường huyết sơ sinh, đẻ non, tăng bilirubin máu [84].

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở Australia cũng cho thấy điều trị cho những trường hợp ĐTĐTK thể nhẹ này làm giảm tỷ lệ tử vong và mắc bệnh chu sinh so với không can thiệp [79].

Nghiên cứu ở Mỹ trên 958 thai phụ bị ĐTĐTK nhẹ (đường huyết lúc đói 5.1 mmol/l > 10.0 mmol/l > 8.5 mmol/l

Kỹ thuật làm dung nạp glucose đường uống: Thai phụ được hướng dẫn chế độ ăn không hạn chế carbohydrate, đảm bảo lượng carbohydrate >200g/24 giờ, không hoạt động thể lực nặng trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng, sau khi nhịn đói 8-12 giờ, định lượng glucose máu lúc đói. Cho thai phụ uống 75g glucose pha trong 250ml nước lọc từ từ trong 5 phút Lấy máu tĩnh mạch sau uống 1 giờ, 2 giờ định lượng glucose Giữa hai lần lấy máu thai phụ nghỉ ngơi tại chỗ, không hoạt động thể lực, không ăn.

Nếu chẩn đoán ĐTĐTK theo hướng dẫn của IARDSP thì tỷ lệ ĐTĐTK tăng từ 5 - 6% lên đến 15 - 20% Việc áp dụng các tiêu chí của IARDSP thay cho các tiêu chí của WHO làm giảm tỷ lệ đẻ thai to 0,32%, giảm tỷ lệ tiền sả;2n giật 0,12% Một bằng chứng khác cũng cho thấy áp dụng tiêu chí của IARDSP mang lại hiệu quả kinh tế hơn [65]

3.1.2.4 Tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới.

Năm 2013, nhằm hướng tới một tiêu chuẩn chẩn đoán phổ cập cho ĐTĐTK, WHO đã chấp nhận khuyến cáo của Hiệp hội Nghiên cứu về bệnh tiểu đường và Mang thai quốc tế (IARDSP) và đưa ra ngưỡng đường huyết để phân biệt ĐTĐ trong thai kỳ (mắc ĐTĐ trước khi có thai được phát hiện trong thai kỳ) và ĐTĐTK. Theo đó, chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất một tiêu chuẩn sau:

Bảng 3.1.2.4 1.Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ của WHO năm

Thời điểm Lúc đói 1 giờ Bất kỳ Đường huyết > 7.0 mmol/l > 11.1 mmol/l > 11.1 mmol/l ĐTĐTK được chẩn đoán vào bất cứ thời điểm nào trong thời gian mang thai với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau

Bảng 3.1.2.4 2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của WHO năm 2013

Thời điểm Lúc đói 1 giờ 2 giờ Đường huyết 5,1 - 6,9 mmol/l > 10 mmol/l 8.5 - 11 mmol/l

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ:

Theo ADA Hoa Kỳ (2009), đánh giá nguy cơ ĐTĐTK trên lâm sàng gồm các nhóm sau đây[23]:

Bảng 3.1.3: Phân nhóm nguy cơ mắc ĐTĐTK

Phân loại nguy cơ Các đặc điểm lâm sàng

Nguy cơ cao Béo phì

Tiền sử gia đình ĐTĐ

Bị rối loạn dung nạp glucose trước đó Sinh con to trước đó

Hiện có đường trong nước tiểu

Nguy cơ trung bình Không thuộc nhóm nguy cơ thấp hay cao

Thuộc chủng tộc có nguy cơ thấp Không có tiền sử gia đình ĐTĐ

Cân nặng trước khi có thai bình thường Không có tiền sử bất thường về đường huyết Không có tiền sử bất thường về sản khoa

Theo khuyến cáo của Hội nghị quốc tế về ĐTĐTK lần thứ V tại Mỹ, các thai phụ có yếu tố sau đây có nguy cơ dễ mắc ĐTĐTK [83], [71]:

> Béo phì: Ở những thai phụ thừa cân, béo phì có tình trạng kháng insulin và tăng tiết insulin gây rối loạn chuyển hóa glucose, được phát hiện qua các nghiệm pháp dung nạp glucose, dễ tiến triển thành bệnh đái tháo đường Các nghiên cứu đã được tiến hành đề nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK cao ở các phụ nữ béo phì [95], [73], [28].

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các thai phụ tới khám tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu của Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2020.

• Thai phụ đang sống trên địa bàn thành phố Hà Nội.

• Thai phụ đang mang thai dưới 24 tuần.

• Thai phụ thuộc nhóm yếu tố nguy cơ cao dễ mắc ĐTĐTK theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam:

• Yếu tố thai phụ: lớn tuổi, nhiều con, BMI trước khi mang thai cao, tăng cân quá mức trong thai kỳ, hội chứng đa nang.

• Tiền sửa ĐTĐ trong gia đình thế hệ thứ nhất.

• Tiền sử sản khoa: thai lưu, sinh con to, ĐTĐTK lần trước

• Các yếu tố trong thai kỳ: tăng huyết áp, đa thai.

• Sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng trả lời các câu hỏi của điều tra viên.

• Đồng ý tham gia nghiên cứu.

• Thai phụ đã được chẩn đoán bị ĐTĐ trước khi mang thai

• Đang mắc một số bệnh liên quan đến chuyển hóa glucose: Cường giáp, suy giáp, cushing, u tùy thượng thận, suy thận

• Đang sử dụng thuốc ảnh hưởng tới chuyển hóa: corticoid, salbutamo

4.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

• Thời gian nghiên cứu: Từ 06/2020-12/2020 Thu thập dữ liệu vào tháng 8- tháng 10 năm 2020.

• Thai phụ có tuần thai dưới 24 tuần.

• Địa điểm nghiên cứu: Khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu củaBệnh viện Phụ sản Trưng ương.

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

1.1.1 Cỡ mẫu trong nghiên cứu:

Dựa theo công thức tính cỡ mẫu z l1-a/ 2 ) p (1- v) d 2 n là cỡ mẫu tối thiểu a là mức ý nghĩ thống kê, với a= 0.05 thì hệ số Z (1—a/ 2 )= 1.96 p= 0.354 (Tỷ lệ thai phụ có thực hành đạt về phòng ngừa ĐTĐTK trong nghiên cứu của Nguyễn Lê Hương tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012) d= sai số mong đợi, chọn d= 0.07

Từ đó, n = 179 Dự kiến số thai phụ từ chối nghiên cứu là 10%, vậy tổng số thai phụ là 197 người.

Chọn mẫu bằng cách lấy mẫu liên tiếp các thai phụ đủ điều kiện cho đến khi đủ số lượng mẫu

Bảng 4.5 1 Bảng biến số nghiên cứu

TT Biến số Định nghĩa biến Phân loại Công cụ thu thập

I Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

1 Tuổi Là tuổi của ĐTNC tính theo năm dương lịch đến năm 2020

Liên tục Bộ câu hỏi

2 Trình độ học vấn Là trình độ cao nhất mà đối tượng có được (theo quy định của Bộ giáo dục và Đào tạo)

Thứ bậc Bộ câu hỏi

3 Nghề nghiệp Là nghề nghiệp của ĐTNC ở thời điểm hiện tại và tạo ra nguồn thu chính Định danh Bộ câu hỏi

4 Dân tộc Là người của dân tộc thuộc một trong 54 dân tộc ở Việt Nam Định danh Bộ câu hỏi

5 Nguyên quán Là quê hương, nơi cha của ĐTNC sinh ra hoặc ĐTNC sinh ra ở đó Định danh Bộ câu hỏi

6 Thu nhập cá nhân Là thu nhập cá nhân của đối tượng trong 1 tháng.

Căn cứ theo Quy định của Thủ tướng chính phủ 59/2015/QĐ-TTg ngày 19/11/2015.

7 Tình trạng hôn nhân Là tình trạng hôn nhân hiện tại ĐTNC.

Nhị phân Bộ câu hỏi

8 Đối tượng người thân sống cùng gia đình

Thai phụ đang sống cùng người thân hoặc sống một mình Định danh Bộ câu hỏi

9 Nơi sống của đối tượng nghiên cứu

Nơi ĐTNC đang sinh sống tại Hà Nội Định danh Bộ câu hỏi

II Kiến thức về chế độ ăn phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ

10 Hiểu biết về khái niệm ĐTĐTK

Là thai phụ hiểu đúng hay không đúng về ĐTĐTK

11 Hiểu biết về biến chứng của ĐTĐTK

Là thai phụ biết về những biến chứng mà ĐTĐTK gây ra cho cả mẹ và con

Danh mục Bộ câu hỏi

12 Hiểu biết về nguy cơ mắc ĐTĐTK

Là thai phụ biết về những yếu tố nguy cơ gây ĐTĐTK

13 Hiểu biết về vai trò dinh dưỡng để phòng ngừa ĐTĐTK

Là thai phụ biết về chế độ dinh dưỡng hợp lý cho một thai phụ trong một ngày

Thứ hạnh Bộ câu hỏi

14 Lượng glucid trong khẩu phần ăn của phụ nữ mang thai có nguy cơ bị ĐTĐTK

Hiểu biết của ĐTNC về lượng glucid cần thiết trong khẩu phần ăn của phụ nữ mang thai có nguy cơ bị ĐTĐTK

Phân loại Bộ câu hỏi

15 Loại gạo nên sử dụng

Hiểu biết của thai phụ về loại gạo sử dụng cho phụ nữ có nguy cơ bị ĐTĐTK

16 Số lượng bữa ăn trong ngày

Là hiểu biết của thai phụ về số lượng bữa ăn cần thiết để không làm tăng đường huyết

17 Số lượng thực phẩm sử dụng trong ngày

Là hiểu biết của thai phụ về số lượng thực phẩm cần ăn trong ngày để cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng

18 Cách chế biến thực phẩm

Là hiểu biết của thai phụ về cách chế biến thức ăn phù hợp cho phụ nữ mang thai có nguy cơ bị ĐTĐTK Định danh Bộ câu hỏi

19 Loại thực phẩm nên dùng

Hiểu biết của ĐTNC về các loại thực phẩm mà thai phụ có nguy cơ bị ĐTĐTK nên sử dụng Định danh Bộ câu hỏi

20 Loại thực phẩm nên hạn chế sử dụng

Hiểu biết của ĐTNC về các loại thực phẩm mà thai phụ có nguy cơ bị ĐTĐTK nên hạn chế sử dụng Định danh Bộ câu hỏi

21 Loại thực phẩm không nên dùng

Hiểu biết của ĐTNC về các loại thực phẩm mà thai phụ có nguy cơ bị ĐTĐTK không nên sử dụng Định danh Bộ câu hỏi

22 Luyện tập thể dục Hiểu biết của thai phụ về thời gian tối thiểu cần luyện tập

III Thực hành chế độ ăn phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ

% năng lượng thực tế so với khuyến nghị

24 Lượng protein Là lượng protein tính trong khẩu phần ăn của ĐTNC tính trên các thực phẩm đã ăn

25 Tỷ lệ P đv /P ts Tỷ lệ lượng protein động vật trên lượng protein tổng số trong khẩu phần ăn của ĐTNC

Năng lượng do protein cung cấp trong khẩu phần ăn của ĐTNC

27 Lượng glucid Lượng glucid trong khẩu phần ăn của ĐTNC tính trên các thực phẩm đã ăn

Năng lượng do glucid cung cấp trong khẩu phần ăn của ĐTNC

29 Lượng lipid Lượng lipid trong khẩu phần ăn của ĐTNC tính trên thực phẩm đã ăn

30 Tỷ lệ L dv /L ts Tỷ lệ lượng lipid động vật trên tổng lượng khẩu phần ăn của ĐTNC

31 Năng lượng từ lipid Năng lượng do lipid cung cấp trong khẩu phần ăn của ĐTNC

32 Tính cân đối của khẩu phần ăn

Tỷ lệ năng lượng do Protein, lipid, glucid cung cấp

33 Lượng chất xơ Lượng chất xơ trong khẩu phần ăn của ĐTNC

34 Tần suất tiêu thụ thực phẩm

Tần suất tiêu thụ một số loại nên ăn, hạn chế ăn/ không được ăn trong một tháng trước cuộc điều tra

Rời rạc Bảng hỏi tần suất tiêu thụ thực phẩm

35 Số lượng bữa ăn trong một ngày

Là việc đối tượng nghiên cứu thực hiện ít nhất 3 bữa ăn chính và các bữa ăn phụ phù hợp trong 1 ngày

36 Mức độ ăn trong mỗi bữa

Là nhận định của ĐTNC cho mỗi bữa ăn như ăn no, ăn vừa hay ăn ít

Rời rạc Bộ câu hỏi

37 Số lượng cơm trong mỗi bữa ăn

Là việc đối tượng nghiên cứu thực hiện ăn số lượng bát cơm trong mỗi bữ ăn

38 Thực hành chế độ ăn rau

Số lượng rau mà ĐTNC đã sử dụng (Theo khuyến cáo của Bộ Y tế )

39 Sử dụng trái cây/hoa quả

Là việc ĐTNC có cắt nhỏ các loại trái cây khi sử dụng

40 Mức độ sử dụng nước trong một ngày

Là lượng nước mà ĐTNC đã uống.

Là việc đối tượng nghiên cứu theo dõi chỉ số đường huyết của bản thân

42 Hoạt động thể lực Là việc đối tượng nghiên cứu thực hiện một số bài tập nâng cao sức khỏe

IV Yếu tố liên quan đến thực hành chế độ ăn phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ

43 Lần mang thai của ĐTNC

Là số lần mang thai của ĐTNC

44 Cân nặng Cân nặng tính bằng kg Liên tục Bộ câu

45 Tiểu sử về bệnh hỏi mạn tính

Các bệnh mạn tính mà ĐTNC hiện đang mắc Định danh Bộ câu hỏi

46 Tiểu sử gia đình có người ĐTĐ

Người thân trong gia đình của ĐTNC đã bị ĐTĐ/ĐTĐTK

47 Nhắc nhở của người thân ĐTNC có được người thân trong gia đình nhắc nhở về chế độ dinh dưỡng

48 Thói quen ăn uống của gia đình nhà chồng

Thói quen ăn uống của gia đình nhà chồng của ĐTNC

49 Trình độ học vấn của chồng

Trình độ học vấn cao nhất mà chồng của ĐTNC đạt được (theo Quy định của Bộ giáo dục và Đào tạo).

50 Kinh tế của gia đình

Phân loại kinh tế của gia đình của ĐTNC theo Quyết định 59/2015/QĐ-TTg

3 Yếu tố văn hóa-xã hội

51 Thông tin về ĐTĐTK ĐTNC có tiếp cận, nhận được các thông tin về ĐTĐTK

52 Những nguồn cung cấp thông tin

Nguồn cung cấp thông tin về ĐTĐTK của ĐTNC:

53 Chế độ ăn cho bà mẹ mang thai của nước ngoài ĐTNC ăn theo chế độ ăn của phương Tây

CBYT ĐTNC được cán bộ y tế tư vấn, nhắc nhở về chế độ dinh dưỡng khi đến khám thai

4.5.1.1 Kiến thức chế độ ăn (chế độ dinh dưỡng):

> Kiến thức của ĐTNC được đánh giá thông qua một số câu hỏi cho kiến thức về chế độ ăn phòng ngừa bệnh ĐTĐTK được thiết kế dựa theo khuyến nghị của Bộ Y tế trong Hướng dẫn phòng ngừa và điều trị ĐTĐTK.

> Mỗi ý trả lời đúng sẽ được tính là 1 điểm, câu trả lời sai được 0 điểm Tổng cộng có 13 câu hỏi Tổng điểm của các câu trả lời sẽ là điểm kiến thức về chế độ dinh dưỡng cho phụ nữ có nguy cơ bị ĐTĐTK (0- 42điểm) ĐTNC được cho là có kiến thức đúng khi tổng điểm kiến thức đạt từ 21 điểm trở lên do không tính điểm lẻ.

4.5.1.2 Đánh giá thực hành chế độ dinh dưỡng:

• Đánh giá thực hành dinh dưỡng của ĐTNC sẽ được dựa trên bốn tiêu chí chính (bốn yếu tố trên được thu thập qua Phiếu điều tra khẩu phần ăn trong

24h ) • Thực hành phù hợp về đảm bảo năng lượng trong bữa ăn: bữa ăn của thai phụ có nguy cơ bị ĐTĐTK đảm bảo đầy đủ ba nhóm dinh dưỡng chính là glucid, lipid, protein.

• Thực hành phù hợp về đảm bảo về đảm bảo tỷ lệ % các chất dinh dưỡng trong

J Tính cân đối trong khẩu phần ăn:

• Glucid chiếm 55%-60% tổng năng lượng

• Lipid: 20-25% tổng năng lượng Trong đó 2 Ạ là acid béo không no,

L đv /L ts không vượt quá 60%

• Protein: 15-20% tổng năng lượng hoặc 1,25g/kg cân nặng lý tưởng. Trong đó, P đv /P ts trong khoảng 30-50%.

J Nhu cầu chất xơ được khuyến nghị như sau: 20g/1000kcal[4],[14]

J Sử dụng bảng thành phần dinh dưỡng thực phẩm Việt Nam năm

2007 để tính giá trị dinh dưỡng của khẩu phần ăn và so sánh với nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho phụ nữ có yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐTK[13] (Phụ lục 5)

• Thực hành đúng về số lượng thực phẩm được Bộ Y tế khuyến cáo dành cho phụ nữ mang thai có nguy cơ bị ĐTĐTK: 15-20 loại thực phẩm/ngày.

• Thực hành đúng về số lượng bữa ăn được Bộ Y tế khuyến cáo dành cho phụ nữ mang thai có nguy cơ bị ĐTĐTK: 3 bữa chính và 2 đến 3 bữa phụ.

• Thai phụ được đánh giá đạt về thực hành nếu đạt đủ cả 4 tiêu chí trên, thiếu 1 trong 4 tiêu chí trên đều được đánh giá là không đạt

> Bảng Tần suất tiêu thụ thực phẩm được sử dụng để mô tả một số loại thực phẩm phổ biến mà thai phụ sử dụng trong một tháng qua.

4.6 Phương pháp thu thập số liệu:

4.6.1 Kỹ thuật thu thập số liệu:

Phát vấn đối với những thai phụ đạt đủ tiêu chuẩn lựa chọn bằng bộ câu hỏi sẵn có Điều tra viên sẽ chuẩn bị đầy đủ bộ câu hỏi và giấy đồng ý tham gia nghiên cứu dành cho thai phụ được in sẵn Sau khi thai phụ đồng ý và kí vào giấy tham gia nghiên cứu, điều tra viên sẽ tiến hành phỏng vấn theo bộ câu hỏi đã chuẩn bị.

4.6.2 Công cụ thu thập số liệu:

Phiếu thu thập thông tin và phỏng vấn (Được tham khảo từ nghiên cứu của tác giả Nguyễn Lê Hương [3] và tác giả Nguyễn Thị Phương [7])

Giá trị dinh dưỡng của một đơn vị chuyển đổi của một số nhóm thực phẩm giúp hỗ trợ thu thập số liệu.

Cách tiến hành hỏi ghi 24h.

Hỏi ghi tất cả thực phẩm được đối tượng tiêu thụ trong một ngày hôm trước (kể từ lúc thức dậy buổi sáng cho đến lúc thức dậy vào buổi sáng ngày hôm sau). Các thông tin cần thu thập bao gồm số bữa ăn trong ngày, số bữa chính, số bữa phụ, lượng thực phẩm tiêu thụ (tính cả đồ uống) trong 24h trong và ngoài gia đình, kể cả phương pháp nấu nướng, chế biến Hỏi chi tiết cho từng bữa ăn Nếu là thực phẩm chế biến sẵn thì cần miêu tả cụ thể và chính xác tên thực phẩm, tên hãng sản xuất. Đối với thức ăn chín, chế biến sẵn, mà không có trong bảng tiêu chuẩn đánh giá thì cần quy về thức ăn sống riêng biệt của các thực phẩm dùng để chế biến món ăn.

Tên thực phẩm mà đối tượng tiêu thụ cần miêu tả cụ thể chính xác (ví dụ: rau cải, cá chép, thịt lợn nạc.) Các câu hỏi chi tiết được đặt ra để đo lường chính xác nhất tên và lượng thực phẩm tiêu thụ: Ví dụ với thịt: thịt gì?chế biến như thế nào? Bao nhiêu miếng?

Bữa 1: Từ lúc thức dậy cho đến khi ăn xong bữa sáng.

Bữa 2: Từ sau bữa sáng đến trước bữa trưa

Bữa 3: Bữa trưa, bữa ăn chính hằng ngày

Bữa 4: Từ sau bữa trưa đến trước bữa chiều

Bữa 5: Bữa ăn chính vào chiều tối

Bữa 6: Từ sau bữa tối đến trước khi thức dậy vào sáng hôm sau.

Tần suất tiêu thụ thực phẩm: Tần suất tiêu thụ trong một tháng với một số thực phẩm được khuyến cáo cho những thai phụ bị ĐTĐTK là nên sử dụng, hạn chế sử dụng hoặc không sử dụng chia theo 4 cấp độ (không bao giờ, hiếm khi, thỉnh thoảng và thường xuyên).

4.6.3 Tổ chức thu thập số liệu

Việc tổ chức thu thập số liệu được thực hiện qua các bước sau:

> Bước 1: Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ

• Xây dựng bộ câu hỏi: bộ câu hỏi được nghiên cứu viên xây dựng dựa trên các tài liệu tham khảo về chế độ ăn dành cho thai phụ có nguy cơ ĐTĐTK

• Thử nghiệm và hoàn thiện bộ câu hỏi nghiên cứu: sau khi bộ câu hỏi được xây dựng, nghiên cứu viên tiến hành phỏng vấn thử 10 thai phụ, chỉnh sửa lỗi trong nội dung của bộ câu hỏi một cách phù hợp sau đó in ấn phục vụ cho điều tra và tập huấn.

> Bước 2: Tập huấn bộ công cụ nghiên cứu

• Đối tượng tập huấn : Tổng số có 5 người bao gồm nhân viên y tế tại bệnh viện và sinh viên K15 YTCC của trường Đại học Y tế công cộng.

• Nội dung tập huấn: Mục đích của cuộc điều tra, kỹ năng phỏng vấn, kỹ năng tiếp xúc và làm việc.

• Thời gian, địa điểm: 02 ngày, tại trường Đại học Y tế công cộng

• Giảng viên tập huấn: giảng viên trường Đại học Y tế công cộng

> Bước 3: Tiến hành điều tra

• Nhân lực: Tổng số 5 người (4 điều tra viên, 1 giám sát viên)

• Tiến hành điều tra: Đối tượng điều tra được phỏng vấn bằng bộ câu hỏi sau khi có được sự đồng ý của đối tượng Mỗi buổi điều tra sẽ có 1 giám sát viên trực tiếp đi cùng điều tra viên, quan sát và kịp thời uốn nắn trong quá trình điều tra.

> Bước 4: Thu thập phiếu điều tra:

• Sau mỗi buổi điều tra, điều tra viên nộp phiếu cho giám sát, giám sát có trách nhiệm thu thập, kiểm tra một cách kĩ lưỡng phiếu điều tra về số lượng, chất lượng nội dung câu hỏi.

4.7 Phương pháp phân tích số liệu:

4.7.1 Phương pháp làm sạch số liệu

DỰ KIẾN KẾT QUẢ , KẾTLUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ

5.1 Dự kiến kết quả nghiên cứu

5.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 5.1 1 Đặc điểm nhân khẩu học của ĐTNC

Khác Kinh Tình trạng hôn nhân

Có gia đình Quê quán

Bảng 5.1 2 Đặc điểm sống và các điều kiện khác của ĐTNC

Bố/mẹ Con Anh/chị/em Chồng Sống một mình Khu vực sống

Tiểu học trở xuống Trung học cơ sở Trung học phổ thông Trên THPT

Nông dânCông nhân/thợ thủ côngNhân viên văn phòngBuôn bán/nghề tự doNội trợ/thất nghiệp

5.1.2 Kiến thức của thai phụ về chế độ dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai có nguy cơ bị ĐTĐTK

Biểu đồ 5 1 Tỷ lệ thai phụ có kiến thức đúng về khái niệm ĐTĐTK

Biểu đồ tỷ lệ thai phụ có kiến thức đúng về ĐTĐTK

Kiến thức sai Kiến thức đúng

Bảng 5.1 3 Kiến thức của thai phụ về hậu quả của ĐTĐTK gây cho mẹ

Biến chứng ĐTĐTK gây ra cho mẹ n %

Có thể gây THA, sản giật

Có thể gây ĐTĐ tuýp 2 Đẻ non

Không gây biến chứng gì

Bảng 5.1 4 Kiến thức của thai phụ về hậu quả của ĐTĐTK cho thai nhi và trẻ

Biến chứng của ĐTĐTK gây ra cho thai nhi và trẻ n %

Có thể gây tử vong cho trẻ sơ sinh

Có thể gây một số bệnh khác cho trẻ

Có thể khiến trẻ bị béo phì sau này

Không có biến chứng gì

Bảng 5.1 5 Kiến thức của thai phụ về những yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK

Những yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK n %

Tuổi > 25 Đã từng bị ĐTĐTK ở những lần mang thai trước Đã từng rối loạn dung nạp glucose máu Đã từng sảy thai hoặc thai chết lưu không rõ nguyên nhân Đã từng đẻ con từ 4000g trở lên

Gia đình con người mắc ĐTĐ (bố, mẹ, anh, chị, em ruột )

Bảng 5.1 6 Kiến thức của thai phụ về dinh dưỡng trong một ngày cho thai phụ

Chế độ dinh dưỡng trong một ngày cho thai phụ n %

Chia làm nhiều bữa nhỏ Đảm bảo đủ vitamin và các yểu tố vi lượng Ăn ít chất béo và carbonhydrate trong đó có bánh kẹo

Bảng 5.1 7 Kiến thức của thai phụ về lượng glucid trong bữa ăn

Lượng glucid trong bữa ăn được khuyến nghị n %

Bảng 5.1 8 Kiến thức của thai phụ về loại gạo nên sử dụng

Loại gạo được khuyến nghị sử dụng n %

Gạo lứt, gạo nguyên cám

Bảng 5.1 9 Kiến thức của thai phụ về số lượng bữa ăn trong ngày

Số bữa ăn được khuyến cáo n % Ít hơn 3 bữa

4-6 bữa ( 3 bữa chính và 2-3 bữa phụ)

Bảng 5.1 10 Kiến thức của thai phụ về số lượng thực phẩm nên sử dụng

Lượng thực phẩm được khuyến nghị n %

Bảng 5.1 11 Kiến thức của thai phụ về cách chế biến thức ăn

Cách chế biến thực phẩm n %

Bảng 5.1 12 Kiến thức của thai phụ về thời gian luyện tập trong ngày

Thời gian luyện tập thể lực n %

Bảng 5.1 13 Kiến thức của thai phụ về thói quen ăn uống đối với những người có nguy cơ bị ĐTĐTK

Thói quen ăn uống đối với người có nguy cơ bị ĐTĐTK

Nên ăn Hạn chế r Không nên ăn n % n % N % Ăn nhiều rau Ăn các loại đậu Ăn dầu thực vật Ăn đồ luộc Ăn theo hướng dẫn của bác sĩ Ăn thịt mỡ Ăn thịt lẫn mỡ Ăn lòng đỏ trứng Ăn các nội tạng Ăn đồ rán Ăn các nội tạng Ăn đồ rán Ăn đồ quay

Nước, bánh kẹo có đường

Uống rượu, bia Ăn thực phẩm chế biến sẵn

Sử dụng đường trắng Ăn theo hướng dẫn của bác sĩ

Biểu đồ 5 2 Tỷ lệ thai phụ có kiến thức đúng về chế độ ăn phòng ngừa ĐTĐTK

Tỷ lệ thai phụ có kiến thức đúng về chế độ ăn phòng ngừa ĐTĐT K

Kiến thức không Kiến thức đúng đúng

Biểu đồ 5 3 Tỷ lệ thai phụ có kiến thức đúng về đảm bảo năng lượng trong bữa ăn

Biểu đồ phân bố tỷ lệ thai phụ có thực hành phù hợp về đảm bảo năng lượng trong bữa ăn

Thực hành không phù hợp Thực hành phù hợp

5.1.3 Thực hành của thai phụ về chế độ dinh dưỡng phòng ngừa ĐTĐTK

Bảng 5.1 14 Cơ cấu khẩu phần ăn của ĐTNC

Cơ cấu khẩu phần Thực tế

Năng lượng do protein cung cấp

Năng lượng do glucid cung cấp (%) 55-65%

Năng lượng do lipid cung cấp (%) 20-30%

Bảng 5.1 15 Tính cân đối của khẩu phần ăn

Chỉ số Tính cân đối trong khẩu phần ăn so với nhu cầu khuyến nghị

NLNL do lipid/ tổng NL

NL do glucid/tổng NL

Biểu đồ 5 4 Tỷ lệ thai phụ có thực hành phù hợp về đảm bảo tỷ lệ % các chất sinh năng lượng trong bữa ăn

Biểu đồ phân bố tỷ lệ thực hành phù hợp về tỷ lệ % các chất sinh năng lượng

Không phù hợp Phù hợp

Bảng 5.1 16 Thực hành về số lượng thực phẩm sử dụng trong một ngày của thai phụ

Số lượng thực phẩm được sử dụng n %

Biểu đồ 5 5 Tỷ lệ thai phụ thực hành đúng về số lượng thực phẩm suwrd ụng trong một ngày

Biểu đồ phân bố tỷ lệ thai phụ thực hành đúng về số lượng thực phẩm sử dụng trong ngày

Bảng 5.1 17 Tần suất lựa chọn và sử dụng một số thực phẩm giàu glucid trong một tháng của ĐTNC

Tên thức ăn/sản phẩm Tần số (Tỷ lệ %)

Các loại nước trái cây ép

Bảng 5.1 18 Tần suất lựa chọn và tiêu thụ một số thực phẩm giàu protid trong một tháng của ĐTNC

Không bao giờ Hiếm khi Thỉnh thoảng

Sữa đặc chế cho người TĐ

Bảng 5.1 19 Tần suất lựa chọn và tiêu thụ một số loại thực phẩm giàu lipid trong một tháng của ĐTNC

Tần số (Tỷ lệ %) Không bao giờ Hiếm khi Thỉnh thoảng

Thịt mỡ, mỡ động vật

Bảng 5.1 20 Tần số lựa chọn và sử dụng một số thực phẩm giàu chất xơ trong một tháng của ĐTNC

Tần số (Tỷ lệ %) Không bao giờ Hiếm khi Thỉnh thoảng

Các loại hoa quả ít đường

Bảng 5.1 21 Tần số lựa chọn và sử dụng một số thực phẩm hạn chế trong một tháng của ĐTNC

Tên thực phẩm Tần suất (Tỷ lệ %)

Thường xuyên Đồ hộp Đồ ăn nhanh

Các loại trái cây sấy khô

Bảng 5.1 22 Tỷ lệ thai phụ thực hành đúng các lựa chọn thực phẩm

Thực hành đúng các lựa chọn thực phẩm Tần số (Tỷ lệ

Lựa chọn thực phẩm Lựa chọn thực phẩm đúng

Lựa chọn thực phẩm không đúng

Bảng 5.1 23 Đặc điểm thực hành số bữa ăn và mức độ ăn của ĐTNC

Thông tin Tần số Tỷ lệ %

Số bữa ăn (bữa ăn chính, phụ) Ít hơn 3 bữa

3 bữa 4-6 bữa Nhiều hơn 6 bữa Khác

Mức độ mỗi bữa ăn Ăn no Ăn vừa đủ Ăn ít

Biểu đồ 5 6 Tỷ lệ thai phụ thực hành đúng về số lượng bữa ăn trong ngày

Biểu đồ phân bố tỷ lệ thai phụ có thực hành đúng về số lượng bữa ăn

Thực hành không Thực hành đúng đúng

Bảng 5.1 24 Đặc điểm thực hành một số loại thực phẩm của ĐTNC

Chia lượng nhỏ trái cây khi ăn

Lượng cơm mỗi bữa ăn

Lượng rau mỗi bữa ăn

2 bát Trên 2 bát Lượng nước uống cho 1 ngày

Bảng 5.1 25 Đặc điểm thực hành kiểm tra đường huyết và thể dục

Không Có Luyện tập thể dục mỗi ngày

Thời gian tập thể dục

Môn thể dục Đi bộ Các bài tập thể dục

Biểu đồ 5 7 Tỷ lệ thực hành chế độ ăn chung của thai phụ có nguy cơ bị ĐTĐTK

Biểu đồ phân bố tỷ lệ thực hành chế độ ăn chung của thai phụ

Thực hành không đạt Thực hành đạt

5.1.4 Một số yếu tố liên quan đến thực hành chế đô dinh dưỡng phòng ngừa ĐTĐTK của phụ nữ mang thai

Bảng 5.1 26 Mối liên quan giữa yếu tố cá nhân với thực hành chế độ ăn phòng ngừa ĐTĐTK

Thực hành chế độ ăn

Khác Kinh Thu nhập cá nhân

Bảng 5.1 27 Mối liên quan giữa yếu tố kiến thức với thực hành chế độ ăn phòng ngừa ĐTĐTK

Kiến thức chế độ ăn

Bảng 5.1 28 Mối liên quan giữa yếu tố gia đình với thực hành chế độ ăn phòng ngừa ĐTĐTK

GĐ có người mắc ĐTĐTK

Có Không Được người trong

Có Không Chế độ ăn nhiều muối

Có Không Chế độ ăn nhiều dầu mỡ

Tiểu họcTHCSTHPTTrên THPT

Bảng 5.1 29 Mối liên quan giữa yếu tố văn hóa xã hội với thực hành chế độ ăn phòng ngừa ĐTĐTK

Yếu tố văn hóa-xã hội

Tiếp nhận thông tin về ĐTĐTK

Có Không Nguồn thông tin

Gián tiếp Trực tiếp Chế độ ăn nước ngoài

5.2.1 Mô tả kiến thức về chế độ ăn phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ của phụ nữ có nguy cơ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2020. 5.2.2 Đánh giá thực hành chế độ ăn phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ của phụ nữ có nguy cơ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2020. 5.2.3 Xác định một số yếu tố liên quan đến thực hành chế độ ăn phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ của phụ nữ có nguy cơ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2020.

Dựa trên kết quả nghiên cứu sẽ đưa một số khuyến nghị về thực hành chế độ ăn cho phụ nữ mang thai có nguy cơ bị ĐTĐTK tới khám thai tại Bệnh viện Phụ sảnTrung ương.

Kế hoạch nghiên cứu và kinh phí

Bảng 6 1 Kế hoạch nghiên cứu

STT Nội dung hoạt động

Thời gian Người thực hiện

1 Xác định vấn đề nghiên cứu

Xác định được vấn đề nghiên cứu

2 Viết đề cương nghiên cứu

NCV GVHD Hoàn thành đề cương nghiên cứu

3 Báo cáo tại Hội đồng nhà trường

07/05/2020 NCV Đề cương nghiên cứu được thông qua

4 Chỉnh sửa đề cương nghiên cứu theo góp ý của Hội đồng

NCV GVHD Bản đề cương hoàn thiện để tiến hành nghiên cứu

5 Tập huấn điều tra viên (ĐTV)

GVHD ĐTV có kỹ năng thu thập số liệu

6 Chuẩn bị hồ sơ, tài liệu, kinh phí

NCV GVHD Hoàn thành đầy đủ hồ sơ, tài liệu, kinh

7 Tiến hành thu phí thập số liệu

GVHD Thu thập đầy đủ thông tin

8 Làm sạch và nhập liệu

GVHD Thông tin được làm sạch, mã hóa và nhập vào phần mềm Epidata

NCV,ĐTV GVHD Số liệu được phân tích trên phần mềm

NCV GVHD Bản báo cáo hoàn thành

Bảng 6 2 Dự trù kinh phí nghiên cứu

TT Nội dung Đơn vị tính

Số lượng Đơn giá (VNĐ)

1 Photo báo cáo, tài liệu tham khảo

2 In đề cương (120 trang/bộ) + đóng quyển

3 Photo đề cương + đóng bìa Bộ 1 50.000 50.00

XA4 In bộ câu hỏi để thử nghiệm Bộ 15 6.000 0 90.00

5 In bộ câu hỏi điều tra chính 0 thức

6 Tập huấn điều tra viên Người 5 50.000 0 250.00

7 Quà cho thai phụ tham gia NC Người 400 50.000 20.000.0000

8 Bồi dưỡng điều tra viên thu thập số liệu

9 Bồi dưỡng điều tra viên nhập liệu

10 In báo cáo luận văn (150 trang/ bộ) + đóng quyển

11 Photo báo cáo, đóng quyển Bộ 1 60.000 60.00

Định dạng
Số trang	104
Dung lượng	224,06 KB