Đề tài Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi Điều trị viêm túi mật cấp tại bệnh viện Đa khoa tỉnh vĩnh phúc giai Đoạn 2020 2022

SỞ Y TẾ VĨNH PHÚCBỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÁO CÁO NGHIỆM THU KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NĂM 2022 TÊN ĐỀ TÀI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA

SỞ Y TẾ VĨNH PHÚC

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

BÁO CÁO NGHIỆM THU

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NĂM 2022

TÊN ĐỀ TÀI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC GIAI ĐOẠN 2020-2022

SỞ Y TẾ VĨNH PHÚC

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

BÁO CÁO NGHIỆM THU

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC NĂM 2022

TÊN ĐỀ TÀI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC GIAI ĐOẠN 2020-2022

Nhóm nghiên cứu:

1.BSCKI.Nguyễn Thị Phương Chủ nhiệm đề tài 2.BSCKII.Nguyễn Đình Phúc Đồng chủ nhiệm 3.ĐDCKI Lê Thị Hồng Mai Thư ký

4.BSCKII.Thái Trung Kiên Thành viên 5.ThS BS Phạm Văn Hùng Thành viên 6.ĐDĐH Trần Thị Hạ Thành viên

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 7

Chương 1:TỔNG QUAN 9

1.1 Giải phẫu túi mật, tam giác gan mật thuật 9

1.1.1 Giải phẫu túi mật 9

1.1.2 Đường mật chính 10

1.1.3 Tam giác gan mật, tam giác Calot 11

1.1.4 Biến đổi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật 11

1.1.5 Chức năng sinh lý của túi mật 12

1.2 Viêm túi mật cấp 12

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng .12

1.2.2 Chẩn đoán viêm túi mật cấp 13

1.3 Điều trị viêm túi mật cấp 14

1.3.1 Nội khoa 15

1.3.2 Ngoại khoa 15

1.3.3 Phẫu thuật CTMNS điều trị VTMC 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Phương pháp 17

2.2.2 Cỡ mẫu 17

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 17

2.2.4 Thời gian nghiên cứu 17

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 17

2.2.6 Các biến số nghiên cứu 17

2.2.6.1 Đặc điểm chung 18

2.2.6.2 Tiền sử 18

2.2.6.3 Đặc điểm lâm sàng 18

2.2.6.4 Đặc điểm cận lâm sàng 18

2.3 Kết quả điều trị 19

2.4 Sai số và cách khống chế sai số 19

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 19

2.6 Đạo đức nghiên cứu 20

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 21

3.1.1 Tuổi 21

3.1.2 Giới 22

3.1.3 Nghề nghiệp 22

3.1.4 Tình trạng địa dư 23

3.1.5 Tiền sử 23

3.2 Đặc điểm lâm sàng 24

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 26

3.4 Kết quả phẫu 28

Chương 4: BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm chung: tuổi, giới, nghề nghiệp 33

4.2 Lâm sàng 33

4.3 Cận lâm sàng 34

4.4 Kết quả phẫu thuật 35

4.4.1 Thời điểm chỉ định mổ 35

4.4.2 Tỷ lệ chuyển mổ mở 35

4.4.3 Thời gian phẫu thuật 36

4.4.4 Tỷ lệ tai biến trong mổ 36

4.4.5 Diễn biến sau mổ 36

4.4.6 Biến chứng sớm sau mổ 36

4.4.7 Thời gian điều trị 37

4.4.8 Kết quả phẫu thuật 37

KẾT LUẬN 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 21

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 22

Bảng 3.3 Tiền sử ngoại khoa 23

Bảng 3.4 Tiền sử nội khoa 24

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng 25

Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể 25

Bảng 3.7 Các bất thường về xét nghiệm trước mổ 26

Bảng 3.8 Siêu âm trước 26

Bảng 3.9 Hình ảnh CT Scanner bụng 27

Bảng 3.10 Thời điểm chỉ định mổ 28

Bảng 3.11 Tỷ lệ chuyển mổ mở 28

Bảng 3.12 Thời gian phẫu thuật 29

Bảng 3.13 Tai biến trong mổ 29

Bảng 3.14 Diễn biến sau mổ 30

Bảng 3.15 Biến chứng sớm sau mổ 30

Bảng 3.16 Thời gian điều trị 31

Bảng 3.17 Kết quả phẫu thuật 32

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 22Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tình trạng địa dư 23Biểu đồ 3.3 Phân loại mức độ viêm túi mật 27

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

VTMC: Viêm túi mật cấp

CTMNS: Cắt túi mật nội soi

DSP: Dưới sườn phải

PTNS: Phẫu thuật nội soi

CLVT: Cắt lớp vi tính

BN: Bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm túi mật cấp (VTMC) là tình trạng viêm cấp tính của túi mật do tắc nghẽnống túi mật Nguyên nhân chủ yếu là do sỏi (90-95%) Đây là một trong những cấpcứu ngoại khoa thường gặp ở tất cả các tuyến y tế.[1],[2] [4]

Nếu không chữa trị, viêm túi mật cấp có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng:viêm túi mật hoại tử gây nên thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật có thể dẫn tới

tử vong Sau khi chẩn đoán viêm túi mật cấp đòi hỏi bệnh nhân phải ở lại bệnh viện.Điều trị cuối cùng viêm túi mật thường bao gồm cắt bỏ túi mật

Cắt túi mật mở được Karl Lagenbuch (Đức) thực hiện lần đầu tiên năm 1882 tạiBerlin, trong một thời gian dài đây là phương pháp điều trị chuẩn đối với VTMC.Trước đây, hầu hết các tác giả chủ trương đối với VTMC, sẽ điều trị kháng sinh,truyền dịch, theo dõi để “nguội”, sau đó mới mổ cắt bỏ TM, chỉ mổ cấp cứu cáctrường hợp có biến chứng: thủng, thấm mật phúc mạc [2] [4]

Phẫu thuật nội soi ổ bụng ra đời là một bước đột phá trong nền Y học hiện đại và hiệnnay đang phát triển mạnh mẽ trên thế giới và trong nước vì những lợi ích mà phẫuthuật này mang lại: giảm đau sau mổ, giảm thời gian nằm viện, tăng tính thẩm mỹ vànhanh chóng phục hồi sức lao động

Cắt túi mật nội soi (CTMNS) được Philip Mouret (Pháp) thực hiện thành công lần đầutiên năm 1987 Ở Việt Nam, PGS.TS Nguyễn Tấn Cường đã thực hiện ca CTMNSđầu tiên tại Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 1992.[1],[2]

Lúc đầu, VTMC được coi là chống chỉ định của CTMNS do: kỹ thuật khó, tỷ lệ biếnchứng, chuyển mổ mở cao Sau này, khoa học kỹ thuật ngày càng phát triển, trangthiết bị hiện đại cùng với sự tiến bộ về trình độ của các phẫu thuật viên thì cắt túi mậtnội soi không còn là chống chỉ định trong những trường hợp được chẩn đoán xác định

là VTMC.[2],[4],[5],[10],[12]

Tại Việt Nam đã có những báo cáo kết quả ứng dụng phẫu thuật CTMNS điều trịVTMC Tại bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Vĩnh Phúc, chúng tôi cũng đã bước đầu thựchiện phẫu thuật này từ năm 2010 Với mong muốn đóng góp phần nhỏ số liệu, kinhnghiệm cho phương pháp phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị VTMC chúng tôi thựchiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp tại bệnhviện Đa Khoa Tỉnh Vĩnh Phúc giai đoạn 2020-2022

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm túi mật cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc giai đoạn 2020 - 2022.

2 Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu túi mật, tam giác gan mật[1],[2],[3], [4] [6],[7],[8],…

1.1.1 Giải phẫu túi mật

cơ thắng to (điểm TM)

Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái Thân TM dính vàogan ở giường túi mật Phúc mạc gan che phủ TM ở mặt dưới

Cổ TM có đầu trên nối thân vào gấp với thân một góc ra trước, đầu dưới nối vớiống cổ túi mật và gấp góc ra sau Cổ TM phình ở giữa tạo thành một bể con (bểHartmann), đây là nơi sỏi hay kẹt lại Hai đầu của cổ TM hẹp, phía trên cổ có mộthạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây mà một mốc xác định cổ túi mật khi phẫuthuật

Hình 1.1: Túi mật và đường mật ngoài gan

1 Đáy TM 2 Thân 3 Phễu 4 OTM

2 5 Ống gan chung 6 Ống mật chủ

1.1.1.2 Ống TM

Ống TM là một ống dẫn mật đi từ TM đến OMC dài từ 3-5cm rất nhỏ, đường kính

ở đầu chỉ khoảng 2,5mm và ở cuối rộng khoảng 4-5mm Chạy chếch xuống dưới,sang trái và hơi ra sau, rất gần ống gan Ở phía dưới khi tới ống gan chung thì chạy sátnhau một đoạn dài khoảng 2-3mm rồi tiếp nối ở bờ phải của ống này, phía bờ trên của

tá tràng tạo thành OMC Những bất thường giải phẫu của TM chủ yếu là do bấtthường của ống TM, sự thay đổi này gây nên những khó khăn cho phẫu thuật viên và

là một trong những nguồn gốc cũa những tai biến trong phẫu thuật cắt túi mật

1.1.2.2 Ống mật chủ

OMC tiếp theo OGC từ bờ trên tá tràng đến nhú lớn Có thể chia OMC ra làm 4

đoạn: đoạn trên tá tràng, sau tá tràng, sau tụy và đoạn trong thành tá tràng

OMC dài trung bình từ 5-6cm, đường kính 5-6mm Chỗ hẹp nhất ở bóng Vater là 3mm, chỗ rộng nhất là ở đoạn sau tá tràng

Hướng đi: ban đầu theo hướng OGC chếch sang trái và ra sau, ở phía dưới chạychếch sang phải và ra trước Nói chung OMC cong xuống dưới và hơi ra trước.

1.1.3 Tam giác gan mật, tam giác Calot

Tam giác gan-mật: tạo bởi cạnh ngoài là ống TM và TM, cạnh trong là ống ganchung, cạnh trên là thùy gan phải

Tam giác Calot được giới hạn bởi cạnh ngoài là ống TM, cạnh trong là ống ganchung,cạnh trên là ĐM túi mật

Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật thì tam giác gan mật thường ít biến đổi và rấthữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật Tam giác Calot hay biến đổi do bấtthường của ĐM túi mật.[2]

Hình 1.2: Tam giác Calot

1.1.4 Biến đổi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật

- Túi mật nằm ở vị trí bất thường (nằm dưới mặt tạng của gan), hình dạng túi mậtbất thường

- Ống túi mật và ống gan: ống túi mật đổ vào đường mật chính ở các vị trí khácnhau (quá cao, quá thấp), ống túi mật quá ngắn,…

- Động mạch túi mật: chỉ có 60% động mạch túi mật ở vị trí bình thường, ĐM túimật có nhiều nhánh, nhánh gây khó khăn trong mổ cắt túi mật là nhánh nằm ở

bờ trên và song song với ống TM.[1]

1.1.5 Chức năng sinh lý của túi mật [3]

TM mặc dù không phải là một cơ quan tạo mật nhưng đóng vai trò hết sức quan

trọng trong quá trình tiêu hóa và điều hòa áp lực đường mật Do vậy khi cắt bỏ túi mậtnhiều bệnh nhân sẽ có những triệu chứng của bệnh lý sau cắt bỏ TM

TM có các chức năng sinh lý sau:

- Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu, đảm bảo cho áp lựcđường mật không bị tăng lên TM hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và một sốmuối vô cơ, đây là nơi có độ hấp thu cao nhất cơ thể nếu tính theo một đơn vị diệntích Nước và các điện giải như Na+, Cl-, K+ và Ca2+ được hấp thu mạnh Dịch mật ởđây có đậm độ sắc tố mật, muối mật và Cholesterol cao gấp 10 lần so với dịch mật ởtrong gan

- Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này do những tuyến nhỏnằm ở vùng cổ TM tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêm mạc TM và làm cho dịch mậtqua cổ một cách dễ dàng Tuy nhiên, khi dịch này tăng lên sẽ làm tăng nguy cơ tạo sỏi

TM vì nó đóng vai trò như xi măng trong việc tích tụ các tinh thể Cholesterol

- Chức năng vận động: trong bữa ăn, TM co bóp đẩy phần lớn dịch mật vào OMC vàxuống tá tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hóa Sự vận động nàythường nhịp nhàng với sự mở của cơ Oddi Chức năng này thực hiện được nhờ kíchthích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin Khi thức ăn không còn đi qua môn

vị, nhu động tá tràng giảm, cơ Oddi tăng trương lực đóng lại, dịch mật lại từ ống ganchảy vào TM

1.2 Viêm túi mật cấp[1],[2],[3], [4]

VTMC là tình trạng nhiểm khuẩn cấp tính của TM do sự xâm nhập của vi khuẩn.

Cơ chế bệnh sinh: Khi túi mật bị viêm các hóa chất trung gian của quá trình viêm

được giải phóng vào máu dẫn tới hậu quả TM bị phù nề, xung huyết, thiểu dưỡng, vikhuẩn và bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhập vào niêm mạc TM dẫn tới hoại tửniêm mạc và thành TM Vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể bằng nhiều đường khácnhau để gây viêm túi mật: đường máu, bạch huyết, tại chỗ hoặc theo đường dẫn mậtngược dòng vào túi mật

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Nguyên nhân đưa đến VTMC là do tắc nghẽn ống túi mật, trong đó có tới 90-95% dosỏi

Giai đoạn I: thức ăn kích thích túi mật co bó, sỏi bị tống vào ống túi mật, gây tắc ống

túi mật và làm căng túi mật dẫn đến tình trạng đau ở thượng vị, có thể có ói do phảnxạ

Giai đoạn II: sỏi kẹt trong ống túi mật, dịch mật không thoát ra được, niêm mạc túi

mật tăng tiết chất nhầy,vi trùng sinh sôi và phát triển mạnh cùng với sự kích ứng hóachất làm cho vách túi mật bị viêm, khi đó vị trí đau sẽ di chuyển đến hạ sườn phải.Lúc này đau quặn từng cơn trở thành đau liên tục, lói ra sau lưng và lên bả vai phải.Toàn thân có thể sốt nhẹ, tăng lượng bạch cầu Khám bụng có đề kháng thành bụngvùng hạ sườn phải, muộn hơn có dấu hiệu viêm phúc mạc

Giai đoạn III: vách túi mật phù nề, luôn căng do sự tắc nghẽn ống túi mật Vi trùng

tiếp tục sinh sôi và phát triển, triệu chứng viêm phúc mạc xuất hiện,phản ứng thànhbụng, co cứng và cảm ứng dội xuất hiện rõ ở hạ sườn phải Toàn thân có dấu hiệunhiễm trùng, nhiễm độc rõ (sốt cao, bạch cầu tăng cao)

Giai đoạn IV: thủng túi mật Túi mật căng quá mức cản trở dòng máu động mach đến

nuôi dưỡng, xuất hiện các đốm hoại tử trên túi mật, theo đó dịch mật, mủ và vi trùngbắt đầu vào ổ bụng gây viêm phúc mạc ở nơi mà chúng di chuyển tới hoặc chúngđược bao bọc bởi mạc nối,gan, ruột… tạo nên ổ mủ khu trú Trung bình túi mật sẽ bịthủng sau 48-72 giờ tắc nghẽn hoàn toàn, các bệnh nhân bị đái tháo đường, bệnh tạokeo,viêm tắc động mạch ở người lớn tuổi thì thời gian thủng sẽ sớm hơn do lòng độngmạch bị hẹp sẵn trước đó Do vậy các bệnh nhân này cần được điều trị sớm và tíchcực hơn Kháng sinh không ngăn được sự căng giãn túi mật và thủng túi mật vì khôngđến được bên trong túi mật tắc nghẽn

1.2.2 Chẩn đoán viêm túi mật cấp[1],[2], [3],[4]

Theo hội PTNS Châu Âu (2006) (European Association of Endoscopic EAES) chẩn đoán VTMC khi.

Surgery-a Đau dưới sườn phải > 6 giờ và siêu âm có bằng chứng của VTMC (có sỏi mật,thành TM dày, phù nề, dấu hiệu Murphy (+), dịch quanh TM)

b Đau dưới sườn phải > 6 giờ, siêu âm có sỏi mật và hoặc những triệu chứng: sốt >38oC, BC>10G/l

Theo Hướng dẫn Tokyo (2018) chẩn đoán VTMC khi có:

a Viêm tại chổ: dấu Murphy (+), DSP sờ thấy TM

b Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân: sốt, BC tăng

c Chẩn đoán hình ảnh: thấy hình ảnh VTMC

Chẩn đoán xác định VTMC khi

1 Có 1 tiêu chuẩn trong mục a và 1 trong mục b

2 Mục c khẳng định chẩn đoán nếu lâm sàng chưa rõ

Chẩn đoán hình ảnh VTMC

a Siêu âm: Thành TM dày ≥ 4 mm, TM to (dài ≥ 8 cm, rộng ≥ 4 cm),

Sỏi TM, dịch quanh TM, dấu Sono-Murphy (+)

b CT scanner ổ bụng: Thành TM dày, TM to, có dịch quanh TM

Tại Việt Nam

- Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh, chẩn đoán VTMC dựa vào

+ Lâm sàng: Cơn đau quặn gan, DSP ấn đau, có thể có phản ứng, sốt, sờ

thấy TM to Có thể buồn nôn, nôn

+ Cận lâm sàng: BC tăng 10 -20 G/L, BC đa nhân trung tính cao, SA có

thành TM dày > 3 mm, dấu hiệu Sono-Murphy (+), có thể có sỏi TM

+ Chẩn đoán xác định VTMC: LS (đau DSP, sốt, sờ thấy TM to) và

CLS (Xquang, SA, soi ổ bụng)

- Lê Trung Hải chẩn đoán VTMC dựa vào

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt, BC tăng cao

+ Hội chứng tổn thương tại TM: DSP đau, ấn bụng có phản ứng, sờ thấyTM to

SA: TM to, thành dày > 3 mm, có thể thấy dịch quanh TM

Phân loại mức độ viêm của túi mật (Theo TOKYO guideline 2018)

+ Mức độ nhẹ (mức độ 1): VTMC nhẹ, chỉ có phản ứng viêm tại chỗ, không có rốiloạn chức năng các cơ quan Không có các triệu chứng của viêm túi mật mức độ 2,mức độ 3

+ Mức độ trung bình (mức độ 2): VTMC và có thêm bất kỳ một dấu hiệu nào nhưsau: Bạch cầu > 18 G/l, sờ thấy mass ở hạ sườn phải, thời gian mắc bệnh > 72 giờ,xuất hiện các tổn thương: viêm phúc mạc mật, áp xe túi mật, áp xe gan, túi mật hoại

tử, hoại thư túi mật

+ Mức độ nặng (mức độ 3): Viêm túi mật kèm theo bất kỳ một dấu hiệu sau: Rốiloạn chức năng tim mạch (tụt huyết áp phải điều trị bằng Dopamine), rối loạn chứcnăng thần kinh (giảm mức độ ý thức), chức năng hô hấp (tỷ lệ PaO2/FiO2 < 300),chức năng gan (PT INR > 1.5), thận (thiểu niệu, creatinin > 2mg/dl), rối loạn huyếthọc (tiểu cầu giảm dưới 100.000/ ml)

1.3 Điều trị viêm túi mật cấp

VTMC là một cấp cứu trì hoãn, bệnh nhân cần được theo dõi tại khoa ngoại

1.3.1 Nội khoa [1],[4]

Nhịn ăn, đặt ống thông mũi dạ dày để tránh kích thích túi mật và tụy

Truyền dịch, kháng sinh

Sử dụng các thuốc giảm đau, giảm tiết, giảm co thắt…

Điều trị các bệnh kèm theo nếu có

1.3.2 Ngoại khoa [1],[2],[3], [4]

Phẫu thuật cắt túi mật với những bệnh nhân trẻ tuổi, thể trạng tốt, túi mật mưng mủ,hoại tử, không có bệnh nội khoa kèm theo hay bệnh nội khoa ít nguy hiểm, ít hạn chế

về thời gian gây mê và phẫu thuật

Dẫn lưu túi mật với những bệnh nhân già yếu, suy kiệt nặng, đến muộn, nhiễm độcnặng, có bệnh mạn tính như đái tháo đường, lao phổi, tim mạch… mà túi mật khôngviêm nặng lắm

Phẫu thuật cắt túi mật thực hiện vài ngày sau dẫn lưu túi mật: tình trạng bệnh nhân cảithiện sau dẫn lưu, không có biến chứng của dẫn lưu như tụ máu, áp xe, viêm phúcmạc mật…

Theo hướng dẫn Hội nghị Tokyo năm 2018 về phân loại mức độ của VTMC.

- Mức độ I (VTMC mức độ nhẹ): CTMNS cấp cứu

- Mức độ II (VTMC mức độ vừa): nên cắt TM sớm tại những trung tâm ngoại khoa cókinh nghiệm Tuy nhiên, nếu tình trạng VTM tại chỗ nặng, nên dẫn lưu TM (bằng mổhoặc dẫn lưu qua da) Do cắt TM sớm có thể khó khăn, BN cần điều trị nội khoa, sau

đó cắt TM trì hoãn

- Mức độ III (VTMC mức độ nặng): điều trị rối loạn chức năng các cơ quan và tìnhtrạng viêm tại chỗ của TM bằng dẫn lưu TM Cắt TM trì hoãn khi có chỉ định

1.3.3 Phẫu thuật CTMNS điều trị VTMC[1],[2],[3],[4],[6],[8],…

Langenbuch mổ cắt túi mật qua đường mở bụng đầu tiên tại Berlin năm 1882 Phẫuthuật hiệu quả, an toàn và được chấp thuận như là phương pháp điều trị triệt để duynhất đối với VTMC.[1],[2]

Vết mổ bụng dài có một số nhược điểm như đau đớn nhiều, khó chịu do phải mangcác ống dẫn lưu, dễ bị các biên chứng phổi sau mổ và khả năng tắc ruột do dính, nhất

là thời gian nằm viện dài ngày.[1]

Năm 1987 tại Pháp, Philippe Mouret mổ thành công ca CTMNS đầu tiên

Năm 1988 Mỹ phẫu thuật thành công ca CTMNS đầu tiên

Năm 1990: Singapore, Nhật Bản, Hồng Kông…

Năm 1992: BV Chợ Rẫy CTMNS ca đầu tiên

Năm 1993: BV Việt Đức

Năm 2008: BV ĐH Y Hà Nội

Ưu điểm của CTMNS là ít đau, ít mất máu, chóng hồi phục, thời gian nằm viện ngắnLúc đầu, VTMC được coi là chống chỉ định của CTMNS Sau này kinh nghiệm vàtrình độ tiến bộ của phẫu thuật viên cùng với trang thiết bị tốt, các nhà ngoại khoa đãtiến hành CTMNS điều trị VTMC.[10],[12]

Đến nay, CTMNS đã được chấp nhận là an toàn để điều trị VTMC khi được thực hiệnbởi các chuyên gia về PTNS, và được cho là tốt hơn cắt TM mở vì tỷ lệ biến chứngthấp, thời gian nằm viện ngắn, sức khoẻ sớm phục hồi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trường hợp viêm túi mật cấp được tiến hành phẫu thuật cắt túi mật nội soitại Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Vĩnh Phúc từ tháng 9/2020-9/2022

Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân ở cả 2 giới, mọi lứa tuổi

- Được chẩn đoán xác định là VTMC khi vào viện

- Được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt túi mật

- Chẩn đoán GPB sau mổ là VTMC

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- VTMC không mổ

- VTMC mổ mở ngay từ đầu

- VTMC có sỏi ống mật chủ, sỏi gan, u đường mật, u tụy, u dạ dày kèm theo

- Kết quả GPB không có VTMC

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Ngoại tổng hợp, bệnh viện đa khoa tỉnhVĩnh Phúc

2.2.4 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 09/2020 đến hết tháng 10/2022

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Lập danh sách các bệnh nhân tại khoa Ngoại tổng hợp, bệnh viện đa khoa tỉnhVĩnh Phúc được phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp từ tháng 9/2020- 9/2022

- Thu thập thông tin từ hồ sơ nghiên cứu, lấy tại kho lưu trữ của phòng Kếhoạch tổng hợp (kết quả lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả giải phẫu bệnh)

- Lập mẫu hồ sơ thu thập số liệu căn cứ vào các chỉ tiêu nghiên cứu

- Ghi lại các thông tin vào hồ sơ lập sẵn

2.2.6 Các biến số nghiên cứu

2.2.6.1 Đặc điểm chung

- Tuổi : tính theo đơn vị năm, tuổi cao nhất, thấp nhất và tuổi trung bình

Chia đối tượng nghiên cứu thành các nhóm tuổi : ≤ 30 tuổi, 31-40 tuổi, 41-50 tuổi,51-60 tuổi, 61-70 tuổi, 71-80 tuổi, > 80 tuổi

- Giới : chia 2 giới nam và nữ và tính tỷ lệ mắc giữa hai giới

- Nghề nghiệp, chia thành các nhóm : nông dân, công nhân, văn phòng- viên chức vàhưu trí

- Nơi ở: Nông thôn, thành thị

2.2.6.2 Tiền sử

Khai thác tiền sử nội khoa và ngoại khoa

- Tiền sử ngoại khoa

Có tiền sử phẫu thuật ổ bụng trước đó hay không, nếu có thì đường mổ là : trên rốn,dưới rốn, cả trên và dưới rốn

- Tiền sử nội khoa

Có tiền sử mắc các bệnh thường gặp như sau hay không :

+ Bệnh tim mạch, THA

+ Bệnh tiểu đường

+ Bệnh hô hấp (COPD)

+ Viêm gan HbsAg (+)

2.2.6.3 Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng cơ năng khi vào viện

- Đau bụng : có đau bụng hay không, nếu đau thì vị trí đau là dưới sườn phải (DSP)hay thượng vị

- Sốt chia thành có sốt hay không sốt (có sốt khi nhiệt độ > 37,5 độ C) Và khi cósốt thì chia thành các khoảng nhiệt độ như sau : sốt dưới 38 độ C, từ 38-39 độ C vàtrên 39 độ C

- Dấu hiệu sốc : chia thành có sốc hay không sốc

- Vàng da chia thành có hoặc không

Triệu chứng thực thể

- Sờ thấy túi mật chia thành sờ thấy túi mật to hay không to

- Khám bụng : Chia thành bụng trướng nhẹ, trướng nhiều hay không trướng

- Thành bụng mềm hay có phản ứng DSP, cảm ứng phúc mạc

- Dấu hiệu Murphy âm tính hay dương tính: Đặt bàn tay vào vùng DSP, các ngón tayấn nhẹ ở điểm túi mật, bệnh nhân hít vào đầu ngón tay chạm vào túi mật gây đau

- SGOT, đơn vị đo là U/L, tăng khi > 45U/L

- SGPT, đơn vị đo là U/L, tăng khi > 45U/L

- Glucose máu, đơn vị đo là mmol/l, tăng khi > 6,5mmol/l

- Ure máu, đơn vị đo là mmol/l, tăng khi > 10mmol/l

- Creatinin máu, đơn vị đo là mmol/l, tăng khi > 120mmol/l

Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh trên siêu âm và CT Scanner bụng được chia theo các biến sốnhư sau :

- Kích thước túi mật to hay không to

- Thành túi mật dày hay không dày (dày là khi thành túi mật >4mm)

- Sỏi túi mật : có hay không

- Dịch quanh túi mật : Có hay không

Phân loại mức độ viêm túi mật theo TOKYO 2018

Chia thành 3 mức độ : Viêm nhẹ, viêm trung bình và viêm nặng

2.3 Kết quả điều trị

Thời điểm chỉ định mổ (Thời điểm khởi phát bệnh đến khi phẫu thuật)

Chia thành 3 nhóm: mổ trước 24h, trong khoảng 24h-72h và sau 72h

Phương pháp mổ: Mổ nội soi, mổ nội soi chuyển mổ hở

Thời gian phẫu thuật: Tính theo phút, thời gian mổ nhanh nhất, lâu nhất

Chia thành các khoảng thời gian: <60 phút, 60-90 phút, 90-120 phút, > 120 phút

Tai biến trong mổ: Có tai biến hay không, nếu có thuộc nhóm phân loại chảy máu

hay tổn thương đường mật

Diễn biến sau mổ

- Thời gian trung tiện: tính theo giờ, chia thành các khoảng thời gian trước 24 giờ,

24-48 giờ và sau 24-48 giờ

- Thời gian vận động: tính theo giờ, chia thành các khoảng thời gian trước 24 giờ,

24-48 giờ và sau 24-48 giờ

Biến chứng sớm sau mổ

Có biến chứng hay không, chia thành các nhóm: chảy máu, rò mật và tụ dịch

Thời gian điều trị

- Tính theo ngày, số ngày điều trị ngắn nhất, số ngày điều trị dài nhất, thời gian điềutrị trung bình,

- Thời gian điều trị chia theo các khoảng : < 5 ngày, 5-7 ngày và > 7 ngày

Kết quả chung của phẫu thuật (dựa theo tiêu chuẩn đánh giá sau phẫu thuật của Văn Tần) [4]

- Kết quả tốt: BN trung tiện từ 24- 48 giờ, ít đau; không có biến chứng, ra viện trongvòng 6 ngày

- Kết quả trung bình: BN trung tiện sau 48 giờ, đau nhiều, phải dùng giảm đau trong 3ngày, có biến chứng nhưng điều trị bảo tồn khỏi; ra viện bình thường sau 6 -10 ngày

- Kết quả xấu: BN trung tiện sau 48 giờ, đau nhiều và phải dùng giảm đau 3 - 5 ngày;

có biến chứng phải mổ lại, ra viện sau 10 ngày

2.4 Sai số và cách khống chế sai số

- Các số liệu nghiên cứu được ghi nhận vào mẫu bệnh án thống nhất

- Các sai số có thể mắc phải trong nghiên cứu này là sai số chọn (chọn mẫu thuậntiện có chủ đích), sai số do hồi cứu số liệu phụ thuộc vào bệnh án lưu trữ

- Các biện pháp khống chế sai số: chuẩn hoá mẫu phiếu thu thập thông tin từ bệnh án

- Làm sạch số liệu trước khi đưa vào phần mềm xử lý

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

- Các số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học dựa trên phần mềm SPSS26.0

- Các chỉ tiêu định tính được tính toán theo tỷ lệ phần trăm (%) Các chỉ tiêu địnhlượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành khi được thông qua bởi Hội đồng Nghiên cứu khoa họcbệnh viện và sự cho phép nghiên cứu của Ban lãnh đạo bệnh viện đa khoa tỉnhVĩnh Phúc

- Nghiên cứu chỉ tiến hành thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án, không can thiệp trênngười bệnh, không làm sai lệch kết quả điều trị của người bệnh

- Các thông tin về đối tượng nghiên cứu được đảm bảo bí mật và chỉ phục vụ chomục đích nghiên cứu khoa học

Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 09/2020 đến tháng 9/2022, tại khoa ngoại tổng hợp bệnhviện đa khoa tỉnh vĩnh phúc có 38 bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật cấp vàđược phẫu thuật nội soi cắt túi mật Qua nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả nhưsau:

3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Tuổi

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp Số lượng (n) Tỷ lệ %