TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỒNG THỊ HƯƠNG KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI MẬT CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC... Viêm túi mật cấp ở người cao
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu
- Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án in sẵn
- Xử lý thông tin bằng phần mềm SPSS 20.0
Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Bệnh nhân được ghi nhận trong bệnh án từ khi vào viện cho đến khi ra viện theo cùng một mẫu bệnh án nghiên cứu
- Tuổi: chia theo nhóm 60 - 69 tuổi; 70 – 79 tuổi; ≥ 80 tuổi [30]
2.3.2.1 Tiền sử phẫu thuật bụng
2.3.2.2 Tiền sử bệnh lý nội khoa kèm theo
- Bệnh tiêu hóa: xơ gan, viêm gan, viêm tụy
- Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, suy tim, thiểu năng vành…
- Bệnh hô hấp: hen phế quản, lao phổi…
- Bệnh dạ dày tá tràng
- Bệnh khác (tâm thần, dị ứng…)
2.3.3 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng
+ Hội chứng nhiễm trùng: môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi
+ Nhiệt độ: sốt hay không sốt ? Sốt ≤ 38˚c; > 38˚c;
+ Huyết áp: tăng hay không tăng
+ Vàng da, vàng mắt: có hay không
+ Đau bụng: thời gian xuất hiện cơn đau, vị trí đau ( hạ sườn phải, thượng vị, ), đau dữ dội hay âm ỉ,
+ Tính chất phân của bệnh nhân: bình thường, lỏng hay táo bón
+ Nhìn toàn bụng: có vết mổ cũ không? Hạ sườn phải có gồ hơn hạ sườn trái? + Sờ nắn: TM có sờ thấy hay không, ấn đau không? Có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc không?
2.3.4 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng:
- Các xét nghiệm thường quy khác như:
+ Đường máu lúc đói: ≤ 7 mmol/l hay > 7 mmol/l
+ GOT, GPT: ≤ 40 UI/l hay > 40 UI/l
+ Amylase: tăng khi > 220 UI/L (trị số phụ thuộc vào kỹ thuật và thuốc thử theo hãng Human của Đức)
- Siêu âm: 2 lần trở lên ( hoặc siêu âm và CLVT hay MRI ổ bụng ) trên siêu âm đánh giá các yếu tố sau:
+ Túi mật có căng lớn không: chia làm 2 nhóm lớn hay không lớn
+ Độ dày của túi mật: < 4 mm, ≥ 4 mm
+ Sỏi túi mật: vị trí (đáy, thân, cổ hoặc ống cổ túi mật)
+ Có bất thường đường mật không?
+ Dịch quanh túi mật: có hay không có
+ Các bất thường khác trong ổ bụng
- Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác: CLVT, MRI đường mật, chụp mật tụy ngược dòng
TM căng to, thành TM phù nề, đỏ sáng không đồng nhất, xen lẫn với những mảng đỏ đậm hoặc đen do xuất huyết dưới thanh mạc, đôi khi có vài điểm hoại tử xám đen Niêm mạc TM màu đỏ đậm, có những ổ loét, lòng TM có chứa sỏi hoặc chất nhầy giống như mủ
* TM viêm phù nề xung huyết: TM căng to, thành đỏ rực hoặc có lốm đốm xuất huyết màu đỏ hoặc tím sẫm, nhiều BC đa nhân xâm nhập, có thể có giả mạc bám xung quanh
* TM viêm mủ: dịch mật đục, nhiều BC đa nhân trung tính thoái hóa, hoặc thành mủ thực sự, thành TM có những đốm vàng, đen rải rác hoặc tập trung thành đám, nhiều giả mạc, mạc nối bám xung quanh
* Viêm TM hoại tử: thành TM có những đám hoại tử màu xám hoặc xanh đen, có thể có lỗ thủng nhỏ hoặc lớn hoặc hình thành những ổ áp xe nhỏ, nhiều giả mạc và mạc nối lớn viêm dính xung quanh TM
2.3.5 Đánh giá phân loại bệnh nhân
- Đánh giá tình trạng thể chất của bệnh nhân để phân loại điều trị theo tiêu chuẩn ASA của hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ - The American Society of Anesthesiologists [40],[41]:
+ ASA 1: những người có sức khỏe bình thường
+ ASA 2: BN có bệnh toàn thân nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và công việc hàng ngày: đái tháo đường được kiểm soát bằng chế độ ăn uống, cao huyết áp ổn định, hen phế quản đã được điều trị ổn định, nhồi máu cơ tim cũ
+ ASA 3: BN có tình trạng toàn thân nặng ảnh hưởng tới sức khỏe và sinh hoạt: suy vành với cơn đau thắt ngực, đái tháo đường phụ thuộc Insulin, suy hô hấp vừa đến nặng
+ ASA 4: BN có bệnh thường xuyên đe dọa đến tính mạng: suy tim nặng, cơn đau thắt ngực không đáp ứng với thuốc, suy thận nặng, rối loạn đông máu nặng
+ ASA 5: BN hấp hối không có hy vọng sống quá 24 giờ dù có phẫu thuật hay không: vỡ phình động mạch chủ bụng trong tình trạng sốc
2.3.6.1 Phân loại phẫu thuật: cấp cứu, kế hoạch
2.3.6.2.Thời điểm phẫu thuật: thời điểm PT được tính từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi được PT, có nhiều nghiên cứu thời điểm PT cắt TM với mốc 72 giờ, theo diễn biến của bệnh lý VTMC và thời gian bị bệnh chúng tôi chia thời điểm PT làm ba nhóm [27],[42]:
- Nhóm 1: các bệnh nhân VTMC được chỉ định phẫu thuật trong vòng 48 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên
- Nhóm 2: các bệnh nhân VTMC được chỉ định phẫu thuật từ 49 - 72 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên
- Nhóm 3: các bệnh nhân VTMC được chỉ định phẫu thuật sau 72 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên
Dẫn lưu túi mật: có hoặc không
2.3.6.3 Phương pháp phẫu thuật: CTMNS, DLTM=>CTMNS
2.3.7.1 Thời gian phẫu thuật: tính từ khi bắt đầu rạch da đến khi đóng da đến mũi chỉ cuối cùng, thời gian mổ tính bằng (phút)
- Chảy máu trong mổ ( nguồn gốc chảy máu chủ yếu khi bộc lộ tam giác Calot làm tổn thương động mạch túi mật hay chảy máu từ giường túi mật )
- Mở vào tá tràng hay đại tràng
- Tổn thương mạch máu cuống gan
- Tổn thương đường mật chính
2.3.7.3 Thương tổn của túi mật trong mổ bao gồm: viêm cấp, viêm mủ hoại tử
2.3.7.4 Dẫn lưu sau mổ: có, không
+ Số lượng kháng sinh: 1 kháng sinh, 2 kháng sinh hay 3 kháng sinh + Thời gian phục hồi nhu động ruột (ngày): tính từ ngày mổ đến ngày bệnh nhân trung tiện được
+ Thời gian hậu phẫu (ngày): tính từ ngày mổ đến ngày ra viện
+ Thời gian điều trị (ngày): tính từ ngày vào viện đến ngày ra viện
Sau phẫu thuật cắt túi mật ở người cao tuổi có nhiều nguy cơ: nguy cơ do phẫu thuật, các nguy cơ do mắc các bệnh kết hợp ở tuổi già [32]
- Tồn lưu dịch trong ổ bụng trên siêu âm
- Dò mật, tổn thương đường mật
- Hẹp đường mật sau mổ
- Viêm tụy cấp sau mổ
- Các biến chứng các bệnh phối hợp hay các bệnh cũ tái phát: tăng huyết áp, tâm phế mạn, viêm phổi, đái tháo đường…
2.3.10 Phân loại kết quả sớm: Đánh giá kết quả sớm dựa theo tác giả Hà Văn Quyết và Hoàng Việt Dũng [30]
- Tốt: BN hậu phẫu ổn định không có biến chứng ra viện
- Trung bình: có biến chứng sau mổ (chảy máu, rò mật, viêm phổi ) khỏi bằng điều trị nội khoa, BN ổn định ra viện
- Kém: BN nặng xin về, tử vong.
Xử lý số liệu
- Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án in sẵn
- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 20.0
Đạo đức trong nghiên cứu
- Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức của nhà trường
- Nghiên cứu với tinh thần trung thực
- Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao, bảo vệ sức khỏe cho đối tượng nghiên cứu và cộng đồng, ngoài ra không nhằm mục đích nào khác
- Các thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 42 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu trong giai đoạn 2021-2022 tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Kết quả phân bố như sau:
Đặc điểm chung
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 72,65 ± 9,785 tuổi, trong đó, độ tuổi từ 60 – 69 chiếm tỷ lệ cao nhất 45,2%
Biểu đồ 3.1 Giới tính Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam chiếm 59,05%, nữ chiếm
Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp
Nhận xét: Nghề nghiệp bệnh nhân cao tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là cán bộ hưu trí (47,6 %), làm ruộng thấp hơn 21,4%.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.3 Tiền sử nội khoa
Tiền sử N ( nB ) Tỷ lệ %
Tiền sử bệnh nội khoa
Tăng huyết áp 19 45.23 % Đái tháo đường 6 14.29 %
Viêm loét dạ dày tá tràng 3 7.14%
Không có tiền sử bệnh nội khoa 12 28.57%
Nhận xét: Bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh mãn tính chiếm tỉ lệ cao (71,43 %)
Bệnh nhân không có tiền sử bệnh nội khoa chiếm tỉ lệ thấp 28.57% Trong đó tăng huyết áp hay gặp nhất với tỉ lệ 45,23 %, tiếp theo là đái tháo đường và bệnh mạch vành tỉ lệ 14,29 % Bệnh nhân mắc phối hợp nhiều bệnh nền đến 23,81 %, không có bệnh nhân nào suy tim Có 28,57% bệnh nhân không có bệnh lý nội khoa kèm theo
Bảng 3.4 Tiền sử ngoại khoa
Có tiền sử phẫu thuật ổ bụng 2 4.76
Không có tiền sử phẫu thuật 40 95.24
Nhận xét: Bệnh nhân hầu hết không có tiền sử phẫu thuật ổ bụng trước đây có chiếm 95,24 %, có 4.8% bệnh nhân ( 2/42 bệnh nhân ) có tiền sử phẫu thuật ổ bụng, cả 2 bệnh nhân đều có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn
Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân gây VTMC
Do sỏi TM Không do sỏi TM
Nhận xét: sỏi túi mật là nguyên nhân hay gặp nhất của viêm túi mật cấp
(88.1 %) Các nguyên nhân khác gây viêm túi mật cấp chiếm tỉ lệ thấp (11,9 %)
3.2.3.1 Triệu chứng cơ năng và toàn thân
Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng và toàn thân
Triệu chứng cơ năng và toàn thân N Tỷ lệ % Đau
Cả thượng vị và DSP 10 23.81
Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng đau, trong đó chiếm tỉ lệ cao nhất là đau hạ sườn phải 69.09%, có 10/42 bệnh nhân vàng mắt, vàng da chiếm 23.81%
Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể N Tỷ lệ %
Nhận xét: BN có triệu chứng phản ứng DSP chiếm tỷ lệ cao 80.95% BN có túi mật to khi khám lâm sàng chiếm tỷ lệ thấp 33.33 % Có 1 trường hợp bệnh nhân viêm phúc mạc khu trú được phẫu thuật cấp cứu.
3.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng
Bảng 3.7 Số lượng bạch cầu trước mổ
Số lượng BC (G/L) N Tỷ lệ %
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 71,4% bệnh nhân bạch cầu tăng(> 10 G/L) chiếm phần lớn bệnh nhân
Tỷ lệ prothrombin (%) N Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 71,4% bệnh nhân có prothrombin ≥ 70 % chiếm phần lớn bệnh nhân
Bảng 3.9 xét nghiệm sinh hóa máu
Sinh hóa máu N Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có chỉ số bilirubin và men gan trong giới hạn bình thường Bệnh nhân có tăng GOT, GPT, bilirubin chiếm tỷ lệ thấp (21,4%, 23,8%, và 40.5%) Có 2/42 bệnh nhân (tỉ lệ 4.8%) tăng amylase,
Bảng 3.10 Đặc điểm trên siêu âm
Sỏi kẹt cổ túi mật Có 16 43.24
Nhận xét: Hình ảnh trên siêu âm hay gặp nhất là dày thành túi mật 78,6%, sỏi túi mật 88,1% trong đó có 43,24 % có sỏi kẹt cổ túi mật, kích thước túi mật lớn 66,7% Và trong nghiên cứu có 31% có dịch quanh túi mật
3.2.4.5 Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác
Bảng 3.11 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Chụp mật tụy ngược dòng 1 2.38%
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân được chụp CT để xác định chẩn đoán chiếm tỉ lệ cao 45.24% Bệnh nhân được chụp MRI đường mật và chụp mật tụy ngược dòng chiếm tỉ lệ thấp (14.29% và 2.38%)
3.2.5 Phân loại bệnh nhân trước mổ theo ASA
Bảng 3.12 Phân loại bệnh nhân theo ASA
ASA trước mổ N Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần bệnh nhân trước mổ có
Kết quả điều trị
Bảng 3.13 Thời điểm phẫu thuật
Thời điểm phẫu thuật N Tỷ lệ (%)”
Nhận xét: Bệnh nhóm 2 được phẫu thuật trong khoảng 48 giờ đến 72 giờ từ khi nhập viện chiếm tỷ lệ cao nhất 45,2% Bệnh nhân nhóm được phẫu thuật
< 48 giờ và nhóm 3 > 72 giờ từ khi nhập viện chiếm tỷ lệ thấp hơn (23,8 % và 31,0 %)
Bảng 3.14 Phương thức phẫu thuật theo phương pháp PT
Phương thức phẫu thuật Mổ cấp cứu Mổ kế hoạch N
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần bệnh nhân được cắt túi mật nội soi (83,3%) và mổ theo kế hoạch (83,3%) Có 16,7% bệnh nhân dẫn lưu túi mật trước và mổ cắt túi mật nội soi sau
Bảng 3.15 Phương thức phẫu thuật với tuổi bệnh nhân
Phương thức phẫu thuật 60 – 69 tuổi
Nhận xét: Trong số các bệnh nhân được dẫn lưu túi mật trước mổ hay gặp nhất ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi (có 6/7 bệnh nhân chiếm 85,7% trong tổng số bệnh nhân được dẫn lưu túi mật trước phẫu thuật cắt túi mật nội soi sau ) , tỉ lệ cắt túi mật nội soi không có DLTM trước mổ cao nhất ở nhóm bệnh nhân 60-69 tuổi
Bảng 3.16 Thời gian mổ trung bình (phút)
Phương thức phẫu thuật N Thời gian (phút)
Tổng (thời gian mổ trung bình) 42 89.83
Nhận xét: Bệnh nhân dẫn lưu túi mật trước thời gian mổ trung bình lâu hơn
(khoảng 118 phút) so với bệnh nhân không dẫn lưu túi mật (84,2 phút) Thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi 89,83 phút
Bảng 3.17 Liên quan thời gian mổ và thời điểm phẫu thuật
(nB) Thời gian mổ (phút)
Nhận xét: Thời gian mổ trung bình lâu nhất ở nhóm 3 (bệnh nhân được phẫu thuật > 72 giờ từ khi nhập viện) 94,7 phút Thời gian mổ trung bình nhanh nhất ở nhóm 1 (bệnh nhân được phẫu thuật < 48 giờ từ khi nhập viện)
3.3.4 Tình trạng túi mật trong mổ
Bảng 3.18 Tình trạng túi mật trong mổ
Tình trạng TM trong mổ N Tỷ lệ (%)
Thành TM dày 41 97.6 Đại thể
Nhận xét: Tình trạng túi mật khi phẫu thuật 97,6% bệnh nhân có túi mật thanh dày, đa phần bệnh nhân có kích thước túi mật lớn (78.6 %) Hình ảnh đại thể khi phẫu thuật, bệnh nhân viêm túi mật cấp chiếm tỉ lệ 52,4% cao hơn so với viêm túi mật hoại tử (38.1%) và viêm mủ (9,5 %)
Bảng 3.19 Liên quan giữa tình trạng túi mật trong mổ với thời điểm phẫu thuật
Tổn thương n (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Đại thể
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi túi mật viêm cấp chiến tỉ lệ cao nhất (52 4%), túi mật hoại tử chiếm 38.1 %, viêm mủ 9.5% Túi mật viêm mủ gặp ở những trường hợp mổ muộn hơn
Bảng 3.20 Tình trạng túi mật trong mổ và bạch cầu
Số lượng BC Tình trạng túi mật N
Viêm cấp Viêm mủ Hoại tử %
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có bạch cầu tăng cao chiếm 71,43 %, tất cả bệnh nhân viêm mủ túi mật bạch cầu đều tăng
3.3.5 Đặt dẫn lưu dưới gan
Bảng 3.21 Đặt dẫn lưu dưới gan
Dẫn lưu ổ bụng N Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần bệnh nhân có đặt dẫn lưu dưới gan (chiếm 76,2%)
Bảng 3.22 Tai biến trong mổ với thời điểm phẫu thuật
Tai biến trong mổ Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 N (%)
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm 3 (bệnh nhân được phẫu thuật > 72 giờ từ khi nhập viện) có tỉ lệ tai biến trong mổ cao nhất tỉ lệ 15.38% trong số bệnh nhân trong nhóm 3
Loại tai biến N (nB) Tỷ lệ (%)
Rò mật, Tổn thương đường mật chính 0 0
Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu tai biến trong phẫu thuật chiếm tỷ lệ thấp
4.76% Có 2 bệnh nhân chảy máu trong phẫu thuật và đã được cầm máu trong mổ
Bảng 3.24 Diễn biến hậu phẫu
Diễn biến hậu phẫu Nhóm1
DLTM CTMNS (n=7) Thời gian nằm hậu phẫu (ngày) 4.6 7.6 13.9 8.4 10.3
Thời gian có trung tiện (ngày) 1.2 1.3 1.7 1.4 1.5
Nhận xét: Thời điểm mổ sớm trong 48 giờ có thời gian mổ và thời gian lập lại lưu thông ruột nhanh nhất
Nhóm dẫn lưu túi mật trước mổ có thời gian mổ và lập lại lưu thông lâu hơn nhóm không phải dẫn lưu túi mật trước mổ
Biểu đồ 3.3 Phối hợp kháng sinh Nhận xét: sau mổ nhóm có dẫn lưu túi mật trước PTNS tỉ lệ bệnh nhân dùng phối hợp 2 loại kháng sinh (71,43%) cao hơn nhóm không có DLTM trước mổ (8.57%)
3.3.8 Biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí
Bảng 3.25 Liên quan giữa biến chứng sau mổ và phương thức phẫu thuật
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ biến chứng sau mổ 26,19% trong đó nhóm có DLTM chiếm tỉ lệ cao (57,14% trong tổng số bệnh nhân có DLTM)
Bảng 3.26 Loại biến chứng sau mổ và xử trí
Tụ dịch dưới gan 5 11.9% Nội khoa
Nhận xét: Viêm phổi là biến chứng hay gặp nhất chiếm tỉ lệ 14,29 % trong tổng số bệnh nhân và có 6/11 bệnh nhân có biến chứng là viêm phổi có 5 bệnh nhân tụ dịch dưới gan, tất cả bệnh nhân biến chứng đều được điều trị nội khoa không phải can thiệp chọc hút hay dẫn lưu.
Giải phẫu bệnh
Bảng 3.27 Tổn thương túi mật trên giải phẫu bệnh
Nhận xét: Viêm túi mật cấp chiếm tỉ lệ cao nhất 50%, sau đó viêm túi mật hoại tử 45,2%
Bảng 3.28 Liên quan giữa kết quả GPB với thời điểm phẫu thuật
Thời điểm PT VTMC VTM hoại tử VTM mủ Tổng
Nhận xét: viêm túi mật hoại tử gặp nhiều nhất ở nhóm 3 (thời điểm phẫu thuật
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
4.1.1 Đặc điểm về tuổi Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 72,65 ± 9,785 tuổi, tuổi thấp nhất là 60, cao nhất là 94 tuổi, trong đó, độ tuổi từ 60 – 69 chiếm tỷ lệ cao nhất 45,2%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự như nghiên cứu của các tác giả khác về viêm túi mật cấp của người cao tuổi như nghiên cứu của Vũ Văn Hải (2018), với độ tuổi trung bình là 72,54 ± 8,53 tuổi, độ tuổi từ
60 – 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 42,6%; nghiên cứu của Hà Văn Quyết và Hoàng Việt Dũng (2007) độ tuổi trung bình là 70,17, độ tuổi từ 60 – 69 chiếm tỷ lệ 47,9%; nghiên cứu của Phạm Thành Suôi và Nguyễn Thanh Quân (2015) cũng thấy rằng, độ tuổi từ 60 – 69 chiếm tỷ lệ cao nhất 61,82%
Trên thế giới, Lin W.C và cộng sự (2016), nghiên cứu trên đối tượng viêm túi mật cấp tính được dẫn lưu mật qua da thấy rằng, độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân cao tuổi là 80,3 ± 9,3 tuổi; nghiên cứu của Wiggins và công sự (2018) thấy rằng độ tuổi trung bình của viêm túi mật cấp ở nhóm bệnh nhân cao tuổi là 85 tuổi Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trên thế giới nhưng tương đồng với các nghiên cứu ở Việt Nam Sự khác biệt này có thể là do độ tuổi của đối tượng lấy vào nghiên cứu của các nghiên cứu trên thế giới thường cao hơn ở Việt Nam Viêm túi mật cấp thường gặp ở người lớn tuổi, độ tuổi từ 60 – 69 hay gặp nhất Điều này có thể giải thích là do Cholecytokinin bị giảm xuống theo tuổi, chất này có tác dụng co bóp TM và dẫn đến tuổi càng cao sự co bóp TM càng giảm Mặt khác ở người lớn tuổi giảm hoạt động của enzyme 7α-hydroxylase, enzyme này điều hòa cholesterol và sinh sỏi TM nói chung và viêm túi mật cấp nói riêng
Trong nghiên cứu của chúng tôi nam giới chiếm 59.5% cao hơn nữ giới chiếm 40.5% (biểu đồ 3.1) So sánh với các nghiên cứu trước đây có phần khác biệt với một số nghiên cứu như nghiên cứu của Vũ Văn Hải (2018) [58] nam chiếm tỉ lệ 42.6%, nữ chiếm tỉ lệ 57.4 %, nghiên cứu của Yokota Y và cộng sự (2019), nghiên cứu trên 351 bệnh nhân viêm túi mật cấp ở người cao tuổi, tác giả thấy rằng nam chiếm tỷ lệ 35,04%, nữ chiếm tỷ lệ 64,96%; tỷ lệ Nam/Nữ: 1/1,85 [70] Sự khác biệt này có thể do tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong nghiên cứu
Khi khảo sát về nghề nghiệp của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng, cán bộ hưu trí chiếm tỉ lệ cao nhất (47,6 %), làm ruộng thấp hơn tỉ lệ 21,4% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Vũ Văn Hải (2018) khi thấy rằng bệnh nhân cao tuổi bị viêm túi mật cấp có nghề nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất là 29,6%, nông dân là 22,2% và các nghề khác là 48,2 % ; nghiên cứu của Hà Văn Quyết và Hoàng Việt Dũng
(2007) cũng thấy rằng cán bộ hưu trí chiếm tỷ lệ cao nhất 56,3%;
Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng như kết quả của nhiều nghiên cứu khác có thể thấy rằng ở Việt Nam, tỉ lệ mắc viêm túi mật cấp tính và được PTNS ở người cao tuổi là cán bộ hưu trí cao hơn so với những người nông dân, đối tượng được coi là người có điều kiện kinh tế thấp hơn và có điều kiện vệ sinh kém hơn, mắc nhiều bệnh giun sán… thủ phạm chính gây nhiễm trùng đường mật Nguyễn Đình Hồi cho rằng sỏi túi mật xuất hiện nhiều ở người cao tuổi có hàm lượng cholesterol máu cao hơn Điều này phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả trong nước và châu Á khi thấy rằng tầng lớp hưu trí có đời sống kinh tế cao hơn, hàm lượng cholesterol cao hơn do đó tỷ lệ mắc các bệnh lý sỏi mật và viêm túi mật cũng cao hơn
4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Theo nghiên cứu của chúng tôi từ kết quả trong bảng 3.3, chúng tôi thấy rằng, bệnh nhân có tiền sử bệnh nội khoa chiếm tỷ lệ cao 71.43 % Trong đó hay gặp nhất là bệnh lý tăng huyết áp 45.23 % và ĐTĐ 14.29 % và bệnh mạch vành 14.28 % Các bệnh lý khác ít gặp hơn
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của
Vũ Văn Hải (2018) [58] với 64,8% bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh nội khoa mạn tính, trong đó THA và ĐTĐ chiếm tỷ lệ cao nhất 48,1% và 25,9 % ; nghiên cứu của Nguyễn Đình Quang (2020), nghiên cứu trên bệnh nhân viêm túi mật cấp do sỏi ở người cao tuổi, tác giả thấy rằng có 51% bệnh nhân có bệnh lý mạn tính đi kèm, trong đó THA chiếm tỷ lệ cao nhất 25% [59] Trên thế giới, nghiên cứu của Ekici và cộng sự (2018) thấy rằng, tỷ lệ mắc bệnh lý nội khoa mạn tính của người cao tuổi mắc VTMC là 77,2%, trong đó THA chiếm tỷ lệ cao nhất 44,9%, đái tháo đường 23,6% và COPD là 26% [10] THA luôn là yếu tố nguy cơ cao trong suốt quá trình gây mê và phẫu thuật Từ năm 1929, nghiên cứu của Sprague đã báo cáo rằng tỷ lệ tử vong khoảng 30% ở bệnh nhân THA phải phẫu thuật [74] Gần đây hơn, Prys – Roberts và Meloche nhấn mạnh sự khác biệt về nguy cơ giữa bệnh nhân bị THA đã kiểm soát và chưa được kiểm soát [75] Ảnh hưởng của THA trên nguy cơ trong phẫu thuật được xác định chủ yếu bởi sự xuất hiện của các biến chứng muộn của THA như đột quy, suy tim và suy thận, tất cả chúng được biết có tác động đến tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật và tỷ lệ tử vong Phẫu thuật có trì hoãn có thể được chỉ định đối với các bệnh nhân THA mức độ 3 hoặc tổn thương cơ quan đích mà không được đánh giá hoặc điều trị từ trước, hoặc nghi ngờ THA thứ phát mà không tìm được nguyên nhân phù hợp [76] ĐTĐ là 1 trong những yếu tố nguy cơ của trước, trong và sau phẫu thuật Nhiều nghiên cứu thấy rằng ở bệnh nhân phẫu thuật, đái tháo đường liên quan đến nguy cơ cao của các biến chứng trong phẫu thuật như yêu cầu truyền máu, viêm phổi, nhiễm khuẩn vết mổ và tỷ lệ chết trong bệnh viện
[77] Rối loạn glucose máu, như tăng glucose máu, giảm glucose máu, tăng glucose máu do stress, và biến động glucose máu lớn có liên quan đến kết quả sau phẫu thuật kém hơn ngay cả ở các trường hợp chưa được chẩn đoán đái tháo đường trước đây
So sánh với các nghiên cứu trong và ngoài nước thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi là tương đương Các bệnh lý nội khoa kết hợp đóng một vai trò quan trọng trong chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu sau phẫu thuật Các phẫu thuật nên được trì hoãn khi các bệnh lý kết hợp như tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, các rối loạn đông chảy máu khi chưa được kiểm soát tốt Với 1 số bệnh lý nội khoa đi kèm, cần phải khám xin ý kiến phối hợp điều trị của các chuyên khoa để đánh giá tiên lượng đẩy đủ các nguy cơ của các bệnh lý này đối với quá trình trước, trong và sau phẫu thuật của bệnh nhân để tránh nguy cơ tai biến, biến chứng
Theo bảng 3.4, chúng tôi thấy rằng, đa số bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật bụng trước đây, bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng có tỉ lệ thấp 4.76%(2 bệnh nhân), cả 2 trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tiền sử mổ đường trắng giữa dưới rốn Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự các nhiên cứu khác như nghiên cứu của Vũ Văn Hải (2018) bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng chiếm tỷ lệ 13%, trong đó đường mổ trên rốn chiếm tỷ lệ 3,7%, dưới rốn chiếm tỷ lệ 7,4%, cả trên và dưới rốn chiếm tỷ lệ 3,7% [58]; nghiên cứu của Nguyễn Đình Quang (2020) có 7,7% bệnh nhân có can thiệp vào ổ bụng (11 bệnh nhân), trong đó 4 bệnh nhân đã phẫu thuật tầng trên ổ bụng, trong đó 1 bệnh nhân mở khâu lỗ thủng dạ dày, 3 bệnh nhân mổ cắt dạ dày do ung thư [59]
Tiền sử phẫu thuật ổ bụng có liên quan đến việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và độ khó của phẫu thuật đặc biệt ở người cao tuổi khi có nhiều bệnh nền nội khoa kèm theo Quan điểm trước đây của 1 số tác giả cho rằng đối với VTMC phẫu thuật nội soi có chỉ định tương đối, nhất là những bệnh nhân có sẹo mổ cũ và có bệnh lý nội khoa nặng nề kèm theo
[78] Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học, gây mê hồi sức, trình độ PTV, cho phép thực hiện CTMNS đối với bệnh nhân VTMC ở người cao tuổi có tiền sử mổ bụng và bệnh lý nội khoa nặng mà hiệu quả phẫu thuật vẫn cao
4.2.2 Nguyên nhân gây viêm túi mật cấp
Trong nghiên cứu của chúng tôi (từ biểu đồ 3.2) thấy rằng, bệnh nhân viêm túi mật cấp do sỏi chiếm tỷ lệ rất cao 88.1% (37/42 bệnh nhân), chỉ có 11.9% bệnh nhân VTMC không do sỏi Kêt quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Vũ Văn Hải (2018) khi thấy rằng, VTMC nguyên nhân do sỏi TM chiếm 87%, nguyên nhân không do sỏi túi mật chỉ chiếm tỉ lệ 13% [58]; nghiên cứu của Hoàng Việt Dũng (2006) viêm túi mật cấp do sỏi chiếm tỷ lệ 88,7%, không do sỏi chiếm tỉ lệ 11,3% [37]; nghiên cứu của Trần Kiến Vũ (2016) thấy rằng, VTMC do sỏi chiếm tỉ lệ 91,5% và không do sỏi chiếm tỉ lệ 9,5% [45]; nghiên cứu của Thái Nguyên Hưng
(2023), tỉ lệ sỏi túi mật trong viêm túi mật cấp là 88%
Kết quả điều trị
Về thời điểm phẫu, nhiều tác giả cho rằng, thời gian vàng để thực hiện phẫu thuật cắt túi mật là trong vòng 72 giờ từ khi xuất hiện các triệu chứng và đã có nhiều nghiên cứu so sánh kết quả cắt túi mật nội soi điều trị VTMC trước và sau 72 giờ đã cho kết quả thấy rằng, phẫu thuật cắt túi mật trong vòng 72 giờ đầu sẽ làm giảm tỷ lệ chuyển sang mổ mở, giảm biến chứng cũng như thời gian nằm viện [52], [54], [55] Robert, Casilla (2008) nghiên cứu CTMNS cho 173 bệnh nhân VTMC đã kết luận, phẫu thuật trong thời gian <
72 giờ điều trị VTMC an toàn và hiệu quả, tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp, thời gian mổ ngắn hơn, tránh được các biến chứng của mổ muộn: viêm mủ, thủng, hoại tử hay tái nhập viện do tái phát [85]; Condilis N., Sikalias N
(2008) đã khảo sát về thời điểm tốt nhất để chỉ đinh CTMNS điều trị VTMC cho thấy tiến hành phẫu thuật < 72 giờ đem lại kết quả tốt hơn ≥ 72 giờ [86]
Vũ Bích Hạnh (2010) nghiên cứu trên 60 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị VTMC do sỏi, trong đó 27 bệnh nhân (45%) phẫu thuật trong vòng 72 giờ và 33 bệnh nhân (55%) phẫu thuật sau 72 giờ, kết quả thấy rằng nhận diện tam giác Calot khó ở 26 bệnh nhân (43,3%), trong đó nhóm mổ < 72 giờ 8 BN (29,62%) nhóm mổ ≥ 72 giờ 18 BN (54,5%); tỷ lệ tai biến chung gặp ở 13,3%, chuyển mổ mở ở nhóm mổ < 72 giờ 2 BN(7,4%), nhóm mổ ≥ 72 giờ 5 BN, tác giả khuyến cáo nên phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong vòng 72 giờ để điều trị VTMC [48]
Trong nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.13, bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng từ 48 – 72 giờ từ khi vào viện chiếm tỉ lệ cao nhất 45.2% Bệnh nhân được phẫu thuật sau 72 giờ và trước 48 giờ chiếm tỉ lệ thấp hơn (31.0% và 23.8%) Trong nhóm được PT sau 72h đa phần là bệnh nhân có chỉ định dẫn lưu túi mật trước mổ Kết quả của một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Vũ Văn Hải (2018), bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 48 giờ từ khi phẫu thuật là 16,7%, bệnh nhân được phẫu thuật từ 24 – 48 giờ chiếm 33,3%, bệnh nhân được phẫu thuật sau 72h chiếm tỷ lệ 50% [58], nghiên cứu của Đặng Thành Đông (2010) thấy rằng bệnh nhân được phẫu thuật trước 24 giờ từ khi nhập viện chiếm tỷ lệ 83,3%, từ 24 giờ đến 72 giờ chiếm tỷ lệ 10,4% và sau 72 giờ chiếm tỷ lệ rất thấp 6,3% [47]
Tất cả các kết quả nghiên cứu ủng hộ quan điểm: VTMC ở người cao tuổi thời điểm phẫu thuật nên được chỉ định trong vòng 72 giờ, nhất là trong
48 giờ kể từ khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên Người ta cho rằng trong những giờ đầu VTMC, phẫu thuật trở nên dễ dàng vì phù nề do viêm nhiễm sẽ tạo nên những ranh giới bóc tách rõ ràng và dính trong giai đoạn này rất dễ gỡ Giai đoạn sau thì dính sẽ chặt hơn khiến cho phẫu tích trở nên khó khăn và tăng khả năng chuyển mổ mở, biến chứng phẫu thuật và thời gian nằm viện sau phẫu thuật Rall.TS và cộng sự (2010) kết luận VTMC ở người cao tuổi nếu được phẫu thuật ngay sau khi nhập viện trong vòng 24 giờ đầu sẽ làm giảm đáng kể tai biến, biến chứng, thời gian hậu phẫu và viện phí [7].
4.3.2 Phân loại và phương thức phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.14) thấy phẫu thuật cấp cứu chiếm 16.7%, mổ có chuẩn bị chiếm 83.3% Trong đó bệnh nhân phẫu thuật nội soi 83.3%, bệnh nhân dẫn lưu túi mật trước mổ phẫu thuật nội soi chiếm 16.7% Theo tác giả Hoàng Việt Dũng [37] mổ cấp cứu chiếm 24.4%, mổ phiên là 75.6%
Có rất nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đưa ra kết luận PTNS là an toàn ở người cao tuổi, kể cả ở những bệnh nhân trên 80 tuổi
[10],[33],[43],[45],[47] Lựa chọn phương thức PT hợp lý giúp giảm tai biến, biến chứng ở bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa phối hợp
Dẫn lưu túi mật qua da
Ngày nay cắt túi mật qua nội soi được coi là phương pháp điều trị chính của VTMC, với tỷ lệ tử vong được báo cáo khoảng 5%, và tăng lên 14 – 30% ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như ở người già hoặc có bệnh lý phối hợp nặng Dẫn lưu túi mật dưới hướng dẫn của siêu âm dùng cho mục đích điều trị được báo cáo đầu tiên vào năm 1979 Dẫn lưu túi mật được xem là phương pháp điều trị thay thế đầu tiên ở những bệnh nhân có bệnh lý phối hợp nặng, lớn tuối, không thể gây mê cần thiết cho phẫu thuật cắt túi mật nội soi hay mổ mở Tokyo (2018) đã khuyến cáo cắt túi mật nội soi sau dẫn lưu túi mật khoảng 4 – 6 tuần Tuy nhiên, một số nghiên cứu khuyến cáo nên mổ cắt túi mật sớm và cho thấy độ an toàn hiệu quả, đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh lý phức tạp
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.15) có 7/42 bệnh nhân được dẫn lưu túi mật trước phẫu thuật chiếm tỉ lệ 16.67% Đây là các bệnh nhân cao tuổi đa phần ≥ 80 tuổi, ASA độ 3, có nhiều bệnh lý phức tạp nặng, không thể đáp ứng tình trạng phù hợp để gây mê trước phẫu thuật, do đó chúng tôi đã tiến hành đặt dẫn lưu túi mật qua da dưới hướng dẫn siêu âm Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Đình Quang (2020) thấy rằng có 8,62% bệnh nhân được dẫn lưu túi mật trước phẫu thuật [59],
Theo Nasim và cộng sự (2011), 62 trường hợp DLTM qua da do VTMC,
61 trường hợp > 60 tuổi, 76% ASA độ 3,4 Kết quả cho thấy dẫn lưu túi mật không chỉ là phương pháp tạm thời trước khi phẫu thuật cắt túi mật DLTM cũng có thể được xem như là phương pháp điều trị triệt để ở những bệnh nhân già yếu, có nguy cơ phẫu thuật cao [87]
Sau khi tiến hành DLTM, các bệnh nhân đều có đáp ứng tốt với các triệu chứng lâm sàng, nhiễm trùng, cải thiện trong vòng 48 – 72 giờ sau dẫn lưu (hết sốt, triệu chứng giảm dần và bạch cầu giảm) Tất cả các bệnh nhân sau khi cải thiện về tình trạng toàn thân, được khám lại khoa gây mê, đáp ứng được với phẫu thuật cắt túi mật Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi đã được dẫn lưu túi mật cách 1 tháng và được chuyển chuyên khoa khác điều trị bệnh nền kèm theo, khi đã kiểm soát được bệnh lý phối hợp bệnh nhân quay lại phẫu thuật Như vậy DLTM qua da cho thấy hiệu quả và an toàn, là phương pháp điều trị thay thể ở những bệnh nhân già yếu có bệnh lý phối hợp nặng và nguy cơ phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu cao [88],[89],[90] Một số tác giả cho rằng, những trường hợp VTMC có tiền sử kéo dài trên 7 ngày, thường được điều trị bảo tồn vì làm tăng nguy cơ cắt túi mật trong giai đoạn tiến triển Trong giai đoạn này DLTM đóng một vai trò quan trọng, để cắt túi mật trì hoãn ở giai đoạn sau
Thời gian mổ là một vấn đề rất quan trọng đặc biệt ở các BN có nguy cơ
PT cao như các bệnh nhân già, có nhiều bệnh kèm theo Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy thời gian mổ trung bình nhóm CTMS là 84.2 phút, nhóm DLTM => CTMNS có thời gian mổ trung bình 118.0 phút lâu hơn so với nhóm không DLTM trước mổ Thời gian mổ lâu hơn ở những bệnh nhân phẫu thuật muộn sau 72 giờ, thời gian mổ mở lâu hơn theo chúng tôi là do thực hiện trên những bệnh nhân VTM hoại tử, tình trạng viêm dính chảy máu nhiều làm chậm thời gian PT Ngoài ra có nhiều lý do khác làm cho thời gian mổ kéo dài hơn bình thường như: kinh nghiệm của phẫu thuật viên chưa nhiều, có tai biến trong lúc mổ, có tổn thương khác kèm theo, có sự cố về trang thiết bị Trong đó, kinh nghiệm của phẫu thuật viên có ảnh hưởng trực tiếp đến thời gian PT [36] Tác giả Trần Kiến Vũ [45] nhận thấy phản ứng thành bụng vùng DSP, BC > 15G/L, thành TM dày > 8mm và dịch quanh TM là các yếu tố liên quan đến thời gian PT, tác giả Phan Khánh Việt 53 cũng nhận thấy có liên quan giữa thời gian mổ và thời điểm PT (p = 0.002)
4.3.4 Tình trạng túi mật phát hiện trong mổ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy: TM lớn chiếm tỉ lệ cao 78.6% trường hợp Tác giả Trần Kiến Vũ [45] là 100%, Hoàng Mạnh An [54] là 84.6% Ở người cao tuổi có nhiều trường hợp túi mật không to trong VTMC Thành TM dày trong mổ chúng tôi gặp 97.6%, kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả Trần Kiến Vũ, Lê Quang Minh, Vũ Bích Hạnh và Hoàng Mạnh An đều có kết quả thành TM dày là 100% [45],[48],[52],[54]
Túi mât to và thành túi mật dày là một trong các yếu tố gây khó khăn cho cuộc phẫu thuật: Túi mật to làm trường mổ hẹp lại, thành túi mật dày gây khó khăn cho kẹp túi mật đòi hỏi phải thực hiện các kĩ thuật kết hợp như chọc hút làm xẹp túi mật chủ động, cắt túi mật xuôi dòng có mở túi mật, cắt gần toàn bộ túi mật (để lại thành sau phần giường túi mật)
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.18) viêm túi mật cấp chiếm tỉ lệ cao nhất 52.4%, có 16/42 bệnh nhân VTM hoại tử với tỉ lệ 38.1% phát hiện trong mổ, trong đó có 06 bệnh nhân thời điểm phẫu thuật trước 48h, những trường hợp này đa phần đều có chỉ định mổ cấp cứu, 05 bệnh nhân thời điểm phẫu thuật sau 72 giờ chiếm 38.46% cao hơn so với nhóm 48-72 giờ tỉ lệ 26.32%, như vậy tỉ lệ TM hoại tử cao hơn ở những trường hợp mổ muộn hơn Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Vũ Văn Hải
(2018) với tỷ lệ hình ảnh viêm túi mật hoại tử là 37,0%, viêm túi mật mủ 9,3%, trong đó 16 bệnh nhân viêm túi mật hoại tử có thời điểm phẫu thuật sau 72 giờ [58]; nghiên cứu của Đặng Thành Đông (2010), tỷ lệ viêm túi mật hoại tử là 37,5% [47]
Liên quan giữa tình trạng TM phát hiện trong mổ với BC chúng tôi nhận thấy số trường hợp BC > 10 G/L có tỉ lệ cao (71.43%) đặc biệt ở nhóm hoại tử
Giải phẫu bệnh lý
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.27), tất cả 42 bệnh nhân đều được gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý, trong đó viêm túi mật cấp chiếm tỷ lệ cao nhất 50%, viêm túi mật hoại tử chiếm tỉ lệ 45.2%, viêm túi mât mủ chiếm tỉ lệ 4.8% Kết quả này khá tương đồng với hình ảnh viêm túi mật trong phẫu thuật
Kết quả của 1 số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Vũ Văn Hải
(2018), tỷ lệ viêm túi mật cấp là 54,2%, viêm túi mật hoại tử 34,6%, viêm túi mật mủ là 11,2% [58]; nghiên cứu của Trịnh Kiến Vũ (2016) thấy rằng, tỷ lệ VTMC là 54,2%, viêm túi mật hoại tử là 34,6% và viêm túi mật mủ là 11,2%
[82] Viêm túi mật hoại tử còn cao do bệnh nhân đến viện muộn, triệu chứng lâm sàng không điển hình, ngoài ra có nhiều trường hợp đến viện trước 72 giờ đầu, tuy nhiên được điều trị kháng sinh tại Bệnh viện tuyến dưới không đỡ mới chuyển lên tuyến trên
Tác giả Nguyễn Văn Bằng 22 , Phan Khánh Việt 53 , nhận xét tuổi càng cao tỷ lệ VTM hoại tử và VTM mủ càng cao
Theo bảng 3.28, tỉ lệ viêm túi mật cao nhất nhóm 3 phẫu thuật sau 72h có 8/13 (tỉ lệ 61.54%) bệnh nhân viêm túi mật hoại tử Như vậy VTM hoại tử, viêm mủ có liên quan giữa thời điểm phẫu thật và tổn thương túi mật, mổ càng muộn tỷ lệ VTM hoại tử, viêm mủ càng cao, tác giả Phan Khánh Việt
53 cũng nhận thấy có liên quan giữa tuổi cao, thời điểm PT với VTM hoại tử, viêm mủ Tuy nhiên tỷ lệ chẩn đoán VTM hoại tử trước mổ theo Wu B
[27] chỉ khoảng 9% do đó việc tìm hiểu các yếu tố liên quan đến VTM hoại tử trước mổ là việc làm hết sức cần thiết đặc biệt ở BN cao tuổi Như vậy việc chẩn đoán sớm và chỉ định PT sớm giúp giảm nguy cơ hoại tử TM ở người cao tuổi.
Đánh giá kết quả sớm sau mổ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng, tại thời điểm ra viện bệnh nhân đạt kết quả tốt chiếm đa số với tỷ lệ 73.8%, kết quả trung bình chiếm tỷ lệ thấp 26.2%, không có bệnh nhân đạt kết quả xấu (bảng 3.28) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các nghiên cứu của Vũ Văn Hải (2018) với kết quả tốt chiếm tỷ lệ 79,6%, trung bình 20,4%, không có bệnh nhân đạt kết quả kém [58], nghiên cứu của Đặng Thành Đông (2010), kết quả tốt chiếm tỷ lệ 97,5%, không có bệnh nhân đạt kết quả trung bình, kết quả xấu đạt tỷ lệ 2,5%
[47] Các nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng phẫu thuật cắt túi mật điều trị viêm túi mật cấp cũng cho kết quả rất tốt như nghiên cứu của Trần Kiến Vũ
(2016), kết quả tốt chiếm tỷ lệ 81,9%, khá chiếm tỷ lệ 18,1% [82]; Lê Trung Hải (2010), tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả tốt là 91,2%, khá 8,8% [38]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng có mối liên quan giữa kết quả điều trị tại thời điểm ra viện và thời gian phẫu thuật (< 0,05) Phẫu thuật càng sớm, kết quả càng tốt Nhiều nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự như chúng tôi như nghiên cứu của Vũ Văn Hải (2018) [58], nghiên cứu của Đặng Thành Đông (2010) [47] Như vậy đối với viêm túi mật cấp ở người cao tuổi, phẫu thuật viêm túi mật cấp càng sớm thì cho kết quả sau mổ càng tốt
Về mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và kết quả điều trị, chúng tôi cũng thấy rằng, phẫu thuật nội soi cho kết quả phẫu thuật tốt hơn so với nhóm DLTM trước mổ, điều này có thể do nguyên nhân nhóm DLTM trước mổ là bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm theo nặng nề, nguy cơ cao cần hồi sức và điều trị nội khoa trước mổ do đó hậu phẫu nhiều nguy cơ, khả năng hồi phục chậm hơn Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các kết quả khác thì thấy rằng, phẫu thuật nội soi là phương pháp phẫu thuật an toàn, đạt kết quả tốt ở người cao tuổi Đối với bệnh nhân có bệnh nền nặng, chỉ số ASA từ 3 trở lên, không đảm bảo phẫu thuật sớm thì Dẫn lưu túi mật là tối ưu giúp bệnh nhân có thêm thời gian điều trị bệnh nội khoa phối hợp để cuộc phẫu thuật sau này của bệnh nhân giảm được nguy cơ tai biến biến chứng trong phẫu thuật cũng như hồi sức hậu phẫu, tuy trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ biến chứng của nhóm dẫn lưu túi mật trước mổ còn cao nhưng kết quả đạt được tất cả bệnh nhân tốt và trung bình, không có kết quả xấu là thành công của nhóm bệnh nhân nặng.
