LNMTC thường gặp trong tiểu khung, còn ngoài tiểu khung thì hiếm gặp như trong hệ thống đường tiêu hóa, phổi, hệ tiết niệu, thành bụng, đáy chậu, tầng sinh môn TSM hoặc âm đạo, da và thậ
TỔNG QUAN
Giải phẫu tầng sinh môn ở nữ
Đáy chậu là thành dưới của ổ bụng, nếu nhìn từ dưới lên thấy có hình tứ giác: phía trước là khớp mu, phía sau là xương cụt, hai bên là ụ ngồi Giới hạn hai bên, ở trước là ngành ngồi mu, ở sau là dây chằng cùng ụ ngồi Một đường thẳng nối liền hai ụ ngồi chia hình tứ giác trên làm hai phần: Phần trước gọi là tam giác niệu dục, phần sau gọi là tam giác hậu môn Đáy châu chia hai phần: tam giác niệu dục ở trước và tam giác hậu môn ở sau 6
Vị trí của TSM nằm giữa hậu môn và bộ phận sinh dục, chiều dài từ 4 –
5 cm và nằm trong phần nông sàn chậu Bộ phận này gồm các dây chằng và cân cơ bịt dưới khung chậu, hầu hết các cơ đều bám ở đây được xem là chìa khóa mở toang đáy chậu khi sinh nở, đặc biệt quan trọng ở nữ có nhiệm vụ nâng đỡ tử cung và dễ bị tổn thương khi sinh
Tầng sinh môn bao gồm các cơ, phần mềm cân, dây chằng bịt lỗ nằm dưới khung chậu Về cơ bản, TSM có cấu tạo gồm 3 phần là: tầng nông, tầng giữa và tầng sâu Mỗi tầng sẽ được bao bởi một lớp cân và các cơ khác nhau
- Tầng nông: gồm có 5 cơ (cơ hành xốp, cơ thắt âm đạo, cơ ngồi hang, cơ thắt hậu môn ngoài và cơ ngang đáy chậu nông) Chỉ có cơ thắt hậu môn ngoài nằm ở tầng sinh môn sau, với 4 cơ còn lại đều nằm ở tầng sinh môn trước
Các cơ thắt hậu môn bao quanh phần thấp nhất của ống tiêu hóa dưới (đó là ống HM), bao gồm cơ thắt hậu môn trong và cơ thắt hậu môn ngoài, nằm phân cách nhau bởi rãnh gian cơ thắt
+ Cơ thắt trong hậu môn: là phần trong cùng và có bản chất là cơ trơn
Cơ thắt trong hậu môn là cơ vòng của thành ruột đi liên tục từ phía trên của ống tiêu hóa, khi xuống đến hậu môn thì dày lên và phình to ra để tạo nên cơ thắt trong bao quanh 2/3 trên ống hậu môn Cơ thắt trong hậu môn chi phối tới 70% áp lực hậu môn khi nghỉ ngơi, giúp duy trì áp lực cao ở hậu môn và góp phần đóng kín lỗ hậu môn
+ Cơ thắt ngoài hậu môn: bản chất chính là cơ vân, có nhiều sợi thần kinh cảm giác và vận động, bao quanh 2/3 dưới ống hậu môn Cơ thắt ngoài hậu môn bao phủ toàn bộ cơ thắt trong và thường vượt quá bờ dưới cơ thắt trong, sau đó đi sâu xuống dưới và đến sát da rìa hậu môn Cơ thắt ngoài hậu môn gồm có ba bó cơ là bó dưới da, bó nông và bó sâu Phần sâu bọc xung quanh phần trên ống hậu môn Phần giữa đi từ xương cụt, bọc hai bên ống hậu môn để bám tận vào trung tâm gân đáy chậu Phần dưới đi vòng quanh lỗ hậu môn Cơ thắt ngoài cùng với bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn có vai trò quan trọng trong việc kiểm soát đi đại tiện, giúp giữ chặt phân và hơi có trong trực tràng và lỗ hậu môn chỉ mở ra khi có một áp lực đè nén liên tục Cơ thắt ngoài hậu môn cũng tự động co lại khi có vật lạ bên ngoài xâm nhập vào hậu môn
Cơ dọc được tạo thành từ lớp cơ dọc của thành ruột và những sợi tăng cường của cơ nâng hậu môn Các sợi cơ dọc đi giữa hai lớp cơ thắt trong và cơ thắt ngoài của hậu môn
- Tầng giữa: Gồm cơ thắt niệu đạo và cơ ngang sâu Hai cơ này đều nằm ở vị trí tầng sinh môn trước và được hai lá cân tầng sinh môn giữa bao bọc
- Tầng sâu: Gồm cơ ngồi cụt và cơ nâng hậu môn được hai lá cân tầng sinh môn sâu bao bọc
Hình 1.1 Đáy chậu ở nữ giới 7
1 Cơ hành xốp 2 Mạc hoành niệu dục dưới 3 Cơ ngang đáy chậu nông
4 Cơ thắt hậu môn ngoài 5 Cơ nâng hậu môn 6 Cơ ngồi hang
7 Cơ ngang đáy chậu sâu 8 Trung tâm gân đáy chậu
Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự hiện diện của niêm mạc tử cung có chức năng nằm bên ngoài buồng tử cung Nội mạc lạc chỗ chịu sự chi phối của hormon theo chu kỳ kinh giống như nội mạc tử cung tùy thuộc vào vị trí của nội mạc lạc chỗ Điều này khiến cho bệnh nhân (BN) bị xuất huyết theo chu kỳ kinh, hình thành nang lạc nội mạc, tràn máu ổ bụng, tiểu máu, đi đại tiện ra máu, tràn máu hoặc tràn khí màng phổi, ho ra máu, xuất huyết dưới nhện…
Lạc nội mạc tử cung là một bệnh mãn tính ảnh hưởng đến 6% đến 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản 8
1.2.1 Nguyên nhân của lạc nội mạc tử cung
Hiện vẫn chưa làm rõ được nguyên nhân gây ra bệnh này Tuy nhiên, các chuyên gia cho rằng có một số tác nhân có thể dẫn đến lạc nội mạc tử cung như:
+ Di chuyển cơ học( dòng kinh trào ngược): Trong máu kinh có chứa những tế bào nội mạc tử cung Khi kinh nguyệt bị trào ngược, các tế bào này có trong dòng máu kinh sẽ chảy ngược lên ống dẫn trứng và khu vực chậu thay vì thoát ra ngoài cơ thể Những tế bào lạc chỗ này dính vào thành khu vực chậu và bề mặt của các cơ quan trong khu vực chậu, nơi chúng sẽ tiếp tục phát triển và dày lên Do phẫu thuật ở tử cung, chấn thương TSM do rạch TSM hoặc do vết rách sản khoa Tại vị trí sẹo mổ này, tế bào nội mạc tử cung dính vào gây ra bệnh lạc nội mạc tử cung do mạch máu và dịch mô di chuyển đến
+ Bất thường về hệ miễn dịch: Hệ miễn dịch của cơ thể người bệnh gặp phải nhiều vấn đề trong quá trình nhận biết những tác động xấu cho sức khỏe Thông thường điều này khiến cho việc phát hiện ra sớm các mô nội mạc đang phát triển ở bên ngoài tử cung không xảy ra để kịp thời phá hủy toàn bộ phần niêm mạc đó
+ Rối loạn hormon: Các loại hormon như estrogen có thể biến đổi tế bào phôi thai thành tế bào tử nội mạc tử cung trong quá trình dậy thì
Hình 1.2 Hình vẽ mô tả các cơ chế tiềm ẩn của bệnh sinh của LNMTC 15 a: Dòng kinh trào ngược; b: lan truyền theo đường bạch huyết; c: theo đường máu, d: di trú theo đường mổ
1.2.2 Yếu tố nguy cơ và bệnh lý
Nhiều yếu tố nguy cơ gây lạc nội mạc tử cung đã được nghiên cứu như tuổi tác, tiền sử sản phụ khoa, nguy cơ gia đình và các yếu tố khác:
• Tuổi: Không có mối liên quan giữa tuổi lúc chẩn đoán và mức độ nặng của bệnh
• Kinh nguyệt: Phụ nữ có kinh nguyệt sớm, chu kỳ kinh ngắn và kinh nguyệt nhiều có nguy cơ phát triển lạc nội mạc tử cung cao hơn
• Số lần sinh: Dữ liệu lâm sàng và dịch tễ học cho thấy số lần sinh càng thấp thì nguy cơ lạc nội mạc tử cung càng cao
• Sử dụng thuốc tránh thai: Trong một nghiên cứu, tỷ lệ lạc nội mạc tử cung ở những người thường xuyên sử dụng thuốc tránh thai thấp hơn so với những người không sử dụng thuốc tránh thai
• Nguy cơ gia đình: Con gái hoặc chị em gái của bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh lạc nội mạc tử cung cao hơn Tương tự, bệnh sẽ trầm trọng hơn nếu trong gia đình có tiền sử
• Thuốc lá, chế độ ăn uống và lối sống: Theo một số nghiên cứu, những người nghiện thuốc lá nặng ít có nguy cơ mắc bệnh lạc nội mạc tử cung
• Chỉ số khối cơ thể (BMI): Phụ nữ thừa cân (BMI > 25) ít bị lạc nội mạc tử cung hơn, có lẽ do chu kỳ không đều và do đó hiếm có kinh nguyệt
• Các yếu tố khác: Các dữ liệu dịch tễ học khác đã ghi nhận mối liên quan với các bệnh miễn dịch như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, suy hoặc cường giáp hoặc bệnh đa xơ cứng Mối liên hệ với ung thư hạch không Hodgkin cũng đã được báo cáo
1.2.3 Phân loại lạc nội mạc tử cung
Về mặt thuật ngữ, trước đây người ta chia LNMTC thành LNMTC trong tử cung (endometriosis interna) và LNMTC ngoài tử cung (endometriosis externa) LNMTC trong tử cung là tình trạng lạc nội mạc trong cơ tử cung, ngày nay thuật ngữ này đã được thay thế bằng từ bệnh cơ tuyến hay lạc tuyến trong cơ (adenomyosis) LNMTC ngoài tử cung là tình trạng lạc nội mạc ở những vị trí khác, ngày nay thuật ngữ này được dùng đơn giản là LNMTC (endometriosis) 9
Có nhiều cách phân loại LNMTC, tuy nhiên theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị lạc nội mạc tử cung” của bộ y tế năm 2019, thì LNMTC gồm các thể sau 3
+ Lạc nội mạc tử cung ở phúc mạc: là các tổn thương nằm ở nông trên bề mặt phúc mạc chậu, thành chậu, thanh mạc ruột …
+ Lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng: hình ảnh đặc trưng là các nang LNMTC vào buồng trứng Các nang này có thể từ vài mm đến hơn 20cm, nó chứa máu cũ, nên có có biệt danh là “u nang sô cô la” 10 LNMTC ở buồng trứng thường dính vào thành bên chậu hông, ống dẫn trứng, dây chằng tử cung – cùng, đại tràng Sigma – trực tràng
+ Lạc nội mạc tử cung sâu: được định nghĩa là sự xâm lấn của nốt sâu hơn 5mm từ bề mặt phúc mạc hoặc một tổn thương làm biến dạng ruột, bàng quang, niệu quản hoặc âm đạo 10 Đặc điểm hình ảnh CHT của LNMTC sâu phụ thuộc vào loại tổn thương: ổ nhỏ thâm nhiễm, tổn thương đặc thường ở túi cùng sau liên quan đến dây chằng tử cung – cùng, bàng quang và thành trực tràng 11
Lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn
Chức năng của TSM là nâng đỡ, bảo vệ các cơ quan ở vùng chậu như trực tràng, tử cung, bàng quang và âm đạo Vào thời điểm sinh nở, tầng sinh môn sẽ giãn nở hết mức để em bé có thể ra ngoài dễ dàng Tuy nhiên để tránh TSM bị rách phức tạp và việc sinh nở dễ dàng hơn thì phần lớn các bác sĩ sẽ rạch TSM để thai nhi nhanh chóng ra đời nên tỷ lệ LNMTC TSM tăng lên
Lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn là do tế bào nội mạc tử cung dừng lại tại vết rách hoặc rạch TSM khi đẻ, phát triển dần và to lên, gây các triệu chứng đau theo chu kỳ kinh Sự hiện diện này tạo nên tình trạng viêm mạn tính nên đôi khi nhầm với áp xe hậu môn hoặc rò hậu môn Tổ chức nội mạc có thể xâm lấn cơ thắt hậu môn làm cho việc điều trị phẫu thuật phức tạp hơn
Lạc nội mạc tử cung TSM rất hiếm, chỉ khoảng 0,00007% các ca sinh 14
(p1) Juanqing Li và cộng sự báo cáo có 17 ca từ tháng 1/1999 đến tháng 7/2014 LNMTC TSM tại Bệnh viện phụ nữ đại học Chiết Giang Trung Quốc 15 Theo báo cáo này, tỷ lệ LNMTC TSM chiếm khoảng 0.17% các ca điều trị LNMTC ở bệnh viện Lý do cho sự hiếm này được giải thích nhờ hai cơ chế : (1): Vi khuẩn tồn tại trong vết rạch TSM có thể gây nhiễm trùng và hoại tử các mô Nhiễm trùng và hoại tử không phải là điều kiện thích hợp để các tế bào lạc nội mạc tử cung được cấy ghép tại đây tồn tại được (2): Sau khi sinh, nồng độ estrogen giảm, điều này cũng làm cho sự phát triển của tế bào nội mạc tử cung được cấy ghép khó phát triển 16
Lứa tuổi thường gặp là 30-40 tuổi Thời gian ủ bệnh là 46,82 tháng 15 Lạc nội mạc tử cung TSM xuất hiện sau khi đẻ có rạch TSM Lạc nội mạc tử cung TSM thường tại vết rạch TSM, ảnh hưởng đến cơ thắt hậu môn thì không thường xuyên Sinh bệnh học của LNMTC TSM có thể được giải thích là gieo cấy trực tiếp của các tế bào nội mạc sau khi chuyển dạ qua đường âm đạo ( cơ chế dịch chuyển cơ học)
Lạc nội mạc tử cung tại vết sẹo TSM hay gặp thứ 2 trong các ca LNMTC tại vết sẹo sau phẫu thuật lấy thai hoặc các bệnh lý sản phụ khoa Trong một nghiên cứu của tác giả Nilo Sérgionghiên cứu 72 trường hợp LNMTC tại các vết sẹo cho thấy: LNMTC tại vết sẹo thành bụng cao nhất 63,8%, thứ 2 là vết sẹo TSM 26,3% 17
Lạc nội mạc tử cùng tầng sinh môn tuy hiếm gặp nhưng nó ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của phụ nữ và có thể làm tổn thương cơ thắt, thành trực tràng âm đạo, nên việc phân loại sẽ giúp các phẫu thuật viên có thể chọn phương pháp cũng như tiên lượng và tránh được những biến chứng cho BN
Có thể phân loại làm 3 nhóm như sau: LNMTC TSM vùng da phần mềm không vào cơ thắt; LNMTC TSM vào cơ thắt ngoài; LMNTC TSM nhiều ngõ ngách vào cơ thắt ngoài và trong sát niêm mạc hậu môn- trực tràng
1.3.3 Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn
Chẩn đoán LNMTC dựa vào hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng, các phương pháp cận lâm sàng
- Hỏi bệnh sử: LNMTC TSM thường phát triển ở những bệnh nhân có rạch tầng sinh môn khi sinh đẻ hoặc có tổn thương tầng sinh môn hồi niên thiếu Nguyên nhân tiếp theo là có rạch tầng sinh môn điều trị các bệnh phụ khoa Khi bệnh nhân có ba dấu hiệu: sờ thấy khối vùng TSM, đau theo chu kỳ và có vết rạch trước đó thì gợi ý LNMTC TSM Đôi khi, đau cũng không theo chu kỳ
- Khám bệnh: thấy khối ở vị trí vết rạch TSM cũ Khối có thể có màu xanh tím, có thể viêm tấy đỏ nếu có bội nhiễm
Hình 1.4 Khối lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn 18
- Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán LNMTC TSM: Có nhiều phương pháp chẩn đoán LNMTC TSM bao gồm siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chọc tế bào
+ Siêu âm cũng có thể bộc lộ kích thước, đặc điểm của khối, độ sâu của tổn thương và các cấu trúc xung quanh
Siêu âm Doppler màu cho thấy có ổ tăng sinh mạch trên khối âm không đồng nhất, khối này trên nền sẹo cũ tầng sinh môn 19
Siêu âm ống hậu môn hoặc siêu âm qua trực tràng để đánh giá liên quan đến cơ thắt
Hình 1.5 Ảnh siêu âm bệnh nhân LNMTC TSM:
A: Khối LNMTC giảm âm không đồng nhất, tăng sinh mạch 20
B: Khối ranh giới không rõ, hỗn hợp âm, có tăng sinh mạch ở ngoại vi 15
Hình 1.6 Ảnh siêu âm ống hậu môn:
Tổn thương giảm âm, liên quan đến phần nông của cơ thắt ngoài 20
+ Cắt lớp vi tính ít được dung do độ phân giải không cao và nhiễm xạ
+ Chọc hút kim còn đang tranh cãi mặc dù một vài tác giả khẳng định kỹ thuật này để chẩn đoán bệnh học trước phẫu thuật, một vài tác giả khác lại nghĩ rằng nó có thể làm tăng nguy cơ cấy thêm LNMTC mới vào vị trí chọc
+ CHT hiện được xem là phương pháp tốt nhất để đánh giá sự lan rộng của LNMTC CHT chỉ ra độ nhạy 90-92% và độ đặc hiệu cao lên tới 91-98%
Nó đặc biệt hữu ích trong việc xác định các tổn thương nhỏ từ các tổn thương giống u như u mỡ hoặc áp xe 21,22
CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn và có độ chính xác cao để chẩn đoán lạc nội mạc tử cung nói chung và LNMTC TSM nói riêng, phân biệt chúng với các bệnh lý phụ khoa khác, từ đó có thể lên kế hoạch thích hợp cho việc điều trị CHT có độ chính xác cao trong tiên lượng các ổ lạc nội mạc sâu trong tiểu khung 11
CHT có độ phân giải mô mềm cao, khảo sát toàn bộ vùng chậu trên nhiều mặt phẳng, cho phép nhận diện rõ cấu trúc giải phẫu vùng chậu và vùng tầng sinh môn Kỹ thuật này dễ dàng nhận diện được những tổn thương có tín hiệu xuất huyết, do đó có thể mô tả đầy đủ các đặc điểm của lạc nội mạc TSM và các tổn thương lạc nội mạc trong tiểu khung Ngoài ra, CHT đánh giá sự xâm lấn tổn thương của cơ thắt ngoài trong các trường hợp LNMTC tại TSM là hết sức quan trọng Giúp các nhà phẫu thuật giải thích cho BN, hướng dẫn
BN chế độ ăn trước và sau phẫu thuật và giúp các nhà phẫu thuật có phương pháp điều trị thích hợp nhất
Hình 1.7 Hình ảnh CHT lạc nội mạc tử cung TSM:
A: T1W: LNMTC giảm tín hiệu – đồng tín hiệu với lớp cơ
B: T2W LNMTC tăng nhẹ tín hiệu so với lớp cơ:
C: T1W sau tiêm: tổn thương ngấm thuốc mạnh 2
Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán LNMTC TSM trên cộng hưởng từ:
Khối có tín hiệu máu trên các chuỗi xung cộng hưởng từ
.Trên chuỗi xung T1W, T2W: có tín hiệu từ thấp đến cao tùy từng giai đoạn của máu
.Trên T1fatsat: tăng tín hiệu
.T1+ Gd: có thể ngấm thuốc do viêm hoặc biến chứng ác tính
Chẩn đoán phân biệt LNMTC TSM với rò hậu môn trên CHT:
.Rò hậu môn phải nhìn thấy đường rò và phải thấy lỗ trong thông với ống hậu môn, có thể không có lỗ ngoài trong trường hợp đường rò cụt Tín hiệu của đường rò cũng đa dạng phụ thuộc vào thể hoạt động hay không, có tạo áp xe hay không và hình thái đường rò khác nhau
.Tín hiệu của đường rò trên chuỗi xung T1 fatsat trong đường rò có thể là đồng, giảm hoặc tăng tín hiệu còn tín hiệu trên chuỗi xung này ở BN LNMTC TSM luôn luôn tăng tín hiệu
+ Giải phẫu bệnh của lạc nội mạc tử cung tầng sinh môn Đại thể: các ổ lạc nội mạc có màu vàng nâu, xanh nâu hoặc đỏ, trong chứa dịch xuất huyết cũ
Vi thể: Các đám tuyến và mô đệm nội mạc, mô sợi xung quanh, có nhiều đại thực bào ứ đọng hemosiderin 23 Đám dịch tiết, dịch xuất huyết đọng
Hình 1.8 Ảnh vi thể lạc nội mạc tử cung TSM 2
Các nghiên cứu về LNMTC và LNMTC TSM trên thế giới và Việt Nam
Andrew W Horne và Stacey A Missmer(2022) 27 : Báo cáo về sinh lí bệnh, chẩn đoán và điều trị lạc nội mạc tử cung Nghiên cứu cho thấy Lạc nội mạc tử cung được xác định bởi sự hiện diện của biểu mô giống nội mạc tử cung và/hoặc mô đệm (tổn thương) bên ngoài nội mạc tử cung và nội mạc tử cung, thường có quá trình viêm liên quan Tất cả các dạng LNMTC có thể được tìm thấy cùng nhau Chẩn đoán LNMTC dựa trên triệu chứng đau bao gồm đau vùng chậu mãn tính ( theo chu kỳ kinh nguyệt hoặc không), đau bụng kinh, đau khi giao hợp, đau khi tiểu tiện( khó tiểu), đau khi đi đại tiện Đau từng đợt, cũng có đau liện tục Cận lâm sàng thì có siêu âm và cộng hưởng từ Về điều trị LNMTC có điều trị nội khoa và ngoại khoa
Tommaso Falcone và Rebecca Flyckt (2018) 28 : Báo cáo về điều trị lạc nội mạc tử cung dựa trên lâm sàng Báo cáo đã đưa ra kết luận rằng LNMTC là một bệnh viêm mãn tính có tỷ lệ tái phát cao, đòi hỏi phải can thiệp cả bằng thuốc và phẫu thuật để có kết quả tối ưu
Lan Zhu và cộng sự (2009) 25 : nghiên cứu hồi cứu 36 BN LNMTC TSM được phẫu thuật từ năm 1983 đến năm 2007 tại Bệnh Viện Đại Học Công Đoàn Bắc Kinh Tác giả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị LNMTC TSM Ông theo dõi BN trong vòng từ 4 tháng đến 14 năm Kết quả cho thấy: tất cả BN đau theo chu kỳ kinh, có 5/36 BN có kèm lạc nội mạc tử cung trong tiểu khung Các BN không có tổn thương cơ thắt ngoài thì được điều trị khỏi hoàn toàn BN có tổn thương cơ thắt ngoài thì dễ bị tái phát hơn Do vậy, việc đánh giá trước phẫu thuật có tổn thương cơ thắt ngoài hay không rất quan trọng
Na Chen và cộng sự(2012) 29 nghiên cứu các biện pháp thích hợp để chẩn đoán và điều trị LNMTC TSM liên quan đến cơ thắt hậu môn Tác giả nghiên cứu hồi cứu 31 bệnh nhân được chẩn đoán LNMTC TSM có tổn thương cơ thắt hậu môn tại Bệnh Viện Đại Học Công Đoàn Bắc Kinh từ tháng 1 năm 1992 đến tháng 4 năm 2011
Juanqing Li và cộng sự(2015) 15 nghiên cứu hồi cứu 17 BN LNMTC TSM tại Bệnh Viện Phụ Nữ Đại Học Chiết Giang Trung Quốc từ tháng 1 năm
1999 đến tháng 7 năm 2014 Kết quả của nghiên cứu cho thấy tất cả 17 BN đều có rạch TSM và có đau theo chu kỳ kinh Tuổi trung bình là 34,35 Thời gian ủ bệnh là 46,82 tháng Tất cả các khối LNMTC TSM được cắt bỏ hoàn toàn và lành lại, không có tái phát được xác nhận bằng kính hiển vi Các nhà nghiên cứu kết luận rằng hỏi tiền sử chi tiết và khám kỹ lưỡng là điều cần thiết để chẩn đoán LNMTC TSM Bên cạnh đó, họ kết luận phẫu thuật là lựa chọn hàng đầu để điều trị Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn và rộng rãi để tránh tái phát
Yu Liu và cộng sự 23 nghiên cứu hồi cứu 35 BN LNMTC TSM từ tháng
4 năm 2012 đến tháng 12 năm 2018 tại Bệnh Viện số 2 Tây Trung Quốc để tóm tắt các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị LNMTC TSM 33/35
BN là khối LNMTC ở vị trí sẹo cắt TSM, 1/35 BN có khối LNMTC ở vị trí bên đối diện với vết sẹo TSM và 1/35 BN không có tiền sử đẻ hoặc mang thai 10/35 BN có tổn thương cơ thắt hậu môn Ở Việt Nam, năm 2005, Lê Tư Hoàng 4 báo cáo trường hợp LNMTC TSM được phẫu thuật
Năm 2021, Trần Thị Anh 5 báo cáo kết quả điều trị ngoại khoa của 16 trường hợp LNMTC TSM tại Bệnh Viện Việt Đức trong thời gian từ giai đoạn 2019-2020 Kết quà nghiên cứu cho thấy 16/16 BN đều có tiền sử đẻ thường qua đường âm đạo kèm rạch tầng sinh môn, sờ thấy khối vùng TSM và đau theo chu kì kinh nguyệt 16/16 BN đã được phẫu thuật , có 2/16 BN tái phát có khối vùng TSM kèm đau sau 6 tháng và 2 BN đó khối LNMTC có xâm lấn vào cơ thắt
Năm 2022, Vũ Thị Hằng 30 báo cáo đặc điểm lâm sàng và vai trò của CHT trong chẩn đoán LNMTC TSM của 26 trường hơp LNMTC TSM tại Bệnh Viện Việt Đức trong thời gian từ giai đoạn 2019-2022 Kết quả nghiên cứu cho thấy CHT có độ nhạy trong chẩn đoán LNMTC TSM là 88,5% và trong việc đánh giá xâm lấn cơ thắt ngoài hậu môn là 84,2%, độ đặc hiệu 71,4%,độ chính xác là 80,8%.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, thời gian từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 6 năm 2023.
Phương pháp nghiên cứu
Là nghiên cứu mô tả hồi cứu
Chọn cỡ mẫu thuận tiện,lấy mẫu toàn bộ các BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn
2.3.3 Các biến số nghiên cứu
2.3.3.1 Các biến số nghiên cứu mục tiêu số 1:
+ Tuổi: tính theo năm dương lịch
+ Địa dư: nơi ở hiện nay của bệnh nhân
+ Số lần sinh con qua đường âm đạo
- Các biến số về lâm sàng
+ Khai thác trực tiếp từ BN và hồ sơ bệnh án bằng bệnh án mẫu Bao gồm : tiền sử bệnh, các triệu chứng cơ năng: đau vùng tầng sinh môn, đau liên quan với chu kỳ kinh, vị trí vết rạch TSM, rối loạn đại tiện, thời gian ủ bệnh, thời gian có triệu chứng
+ Thời gian ủ bệnh: là thời gian kể từ lần sinh cuối cùng cho đến khi BN xuất hiện các triệu chứng như đau TSM hoặc khối sưng theo chu kỳ kinh + Thời gian có triệu chứng là thời gian bắt đầu từ khi xuất hiện các triệu chứng cơ năng đến khi đến khám
+ Đánh gía tổn thương: vị trí, kích thước và đánh giá xâm lấn cơ thắt hậu môn của khối LNMTC TSM
- Các biến số cộng hưởng từ
+ Khối trên vết sẹo TSM bên trái vị trí (4-5h) và bên phải vị trí (7h) + Kích thước khối lạc nội mạc tử cung – tính theo mm và lấy chiều lớn nhất
+ Tổn thương cơ thắt ngoài hậu môn có hay không?
Tổn thương cơ thắt ngoài được chia làm hai loại là tổn thương xâm lấn và tổn thương thâm nhiễm, trong đó:
Tổn thương xâm lấn cơ thắt ngoài: là khi cơ thắt không còn nguyên vẹn, tín hiệu bị thay đổi so với tín hiệu của các cơ vân vùng tầng sinh môn
Tổn thương thâm nhiễm cơ thắt ngoài: là khi ổ LNMTC TSM thâm nhiễm nhẹ bờ ngoài cơ thắt, cơ thắt còn nguyên vẹn
Cơ thắt ngoài không bị tổn thương: là ổ LNMTC TSM ranh giới còn rõ với cơ thắt ngoài, không thâm nhiễm hay xâm lấn cơ thắt
2.3.3.2 Các biến số nghiên cứu mục tiêu số 2
- Các biến số phẫu thuật
+ Đặc điểm khối LNMTC TSM: Kích thước khối LNMTC tính bằng mm, lấy kích thước lớn nhất; Vị trí lạc nội mạc tử cung ở TSM theo giờ của âm đạo và của ống hậu môn; Tổn thương cơ thắt ngoài hay không; Có làm giải phẫu bệnh hay không
+ Phân loại khối LNMTC TSM:
LNMTC TSM vùng da phần mềm không vào cơ thắt
LNMTC TSM vào cơ thắt ngoài
LMNTC TSM nhiều ngõ ngách vào cơ thắt ngoài và trong sát niêm mạc hậu môn- trực tràng
Đau: Thang điểm Visual Analog Scale (VAS)
2 = Đau làm cho lo lắng
Sử dụng giảm đau sau mổ: sử dụng paracetamol hoặc NSAID
Dùng kháng sinh sau mổ
Có đặt sonde tiểu không, lưu sonde bao nhiêu này
Thay băng mấy lần/ ngày
- Theo dõi sau phẫu thuật
Theo dõi bệnh nhân trong thời gian nằm viện và đánh giá khi ra viện, khám lại định kì 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng , 6 tháng
+ Chảy máu trong và sau mổ
+ Áp xe ,nhiễm trùng vết mổ
+ Bí đái và táo bón
+ Rò trực tràng:rò ra tầng sinh môn, rò vào âm đạo
+ Thương tổn cơ thắt: Lâm sàng: Mất tự chủ hậu môn
Giảm tự chủ của HM là một biến chứng gặp trong phẫu thuật LNMTC TSM có xâm lấn vào vùng cơ thắt hậu môn Nguy cơ tăng lên khi mức độ cắt cơ thắt ngoài
Có nhiều thang điểm để đánh giá chức năng tự chủ của HM, như của Parks A G chia làm 4 độ:
Độ 0: tự chủ HM hoàn toàn bình thu ờng
Độ I: không chủ động kìm giữ đu ợc khí nhu ng vẫn giữ đu ợc phân lỏng và phân rắn
.Độ II: không kìm giữ đu ợc khí và phân lỏng nhu ng vẫn giữ đu ợc phân rắn Độ III: không kìm giữ đu ợc khí, phân lỏng và phân rắn
Hay theo bảng điểm CCIS (Cleveland Clinic Incontinence score) đưa ra ở hội nghị khoa học quốc tế về phẫu thuật đại trực tràng ở Ý -2002:
Mức độ Hơi Phân lỏng Phân chặt Phải mang bỉm
CCIS: 0 điểm => kiểm soát hoàn hảo
CCIS: 1-7 điểm => kiểm soát tốt
CCIS: 8 -15 điểm => mất tự chủ 1 phần
CCIS: 16 – 20 điểm => mất tự chủ nặng
CCIS: 21 điểm => mất tự chủ hoàn toàn Đánh giá độ mất tự chủ HM chủ yếu dựa vào hỏi bệnh Khả năng tự chủ của HM tùy thuộc vào một chuỗi các quá trình phức tạp, có quan hệ chặt chẽ với nhau, liên quan đến sự toàn vẹn của vùng HM trực tràng, cơ thắt HM chỉ là một yếu tố trong tổng thể của sự toàn vẹn ấy Khi can thiệp phẫu thuật tới mất tự chủ HM ở nhiều mức độ, có thể hồi phục hoàn toàn, một phần, hoặc không
+ Hẹp hậu môn- trực tràng:
Mức độ h p theo đuờng k nh HM:
.Độ 0: đu ờng kính hậu môn bình thu ờng
.Độ 1: hẹp nhẹ, HM khó đút lọt ngón trỏ hoặc van Hill-Ferguson cỡ M
.Độ 2: hẹp vừa, đút ngón trỏ hoặc van Hill-Ferguson cỡ M rất khó và chặt
Độ 3: hẹp nặng, cả ngón út và van Hill-Ferguson cỡ S đều không đút lọt, chỉ khi nong giãn ra mới đút đu ợc
Chia mức độ hẹp theo độ cao ống HM:
.Hẹp ở thấp: du ới đu ờng lu ợc 0,5cm
Hẹp ở giữa: từ du ới đu ờng lực 0,5cm đến trên đu ờng lu ợc 0,5 cm Hẹp ở cao: trên đu ờng lu ợc 0,5cm.
Hẹp lan tỏa chiếm toàn bộ chiều dài ống HM
+ Tái phát sau phẫu thuật
Phẫu thuạ t được coi là tái phát khi BN than phiền về tình trạng đau tại vết mổ, liên quan đến chu kì kinh huyệt, chảy dịch dai dẳng từ vết mổ hoặc và thăm khám phát hiện có khối ở vùng mổ cũ cần phải thực hiện phẫu thuật để giải quyết Trước khi quyết định một phẫu thuật thành công hay thất bại cần có thời gian theo dõi sau mổ tối thiểu 6 tháng.
Xử lý số liệu
- Số liệu được làm sạch trước khi được nhập trên phầm mềm SPSS
- Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu
- Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê SPSS với các test thống kê y học
- Các thuật toán thống kê được sử dụng trong nghiên cứu gồm:
+ Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tần suất %
+ Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình
+ Mô tả số liệu: sử dụng thuật toán thống kê mô tả, các số liệu trình bày theo bảng biểu số liệu và các biểu đồ
+ Kiểm định χ2 để xác định sự khác nhau khi so sánh tỉ lệ giữa các biến số có từ 2 nhóm trở lên Sự so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Sai số và cách khống chế
Các triệu chứng lâm sàng nên khai thác trực tiếp từ BN theo bệnh án mẫu Cận lâm sàng: phối hợp với các bs cận lâm sàng để có kết quả chính xác.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu mô tả hồi cứu, chỉ sử dụng số liệu trên phiếu thu thập số liệu và không can thiệp trực tiếp vào đối tượng Tất cả thông tin của người bệnh được giữ bí mật, chỉ phục vụ cho nghiên cứu Danh sách bệnh nhân sẽ không công bố tên đầy đủ của đối tượng nghiên cứu để đảm bảo bí mật theo quy định của pháp luật
Mỗi BN được gắn cho một mã số riêng để đảm bảo tính chính xác cũng như tính bảo mật thông tin.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm về tuổi, thời gian ủ bệnh và thời gian có triệu chứng
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, thời gian ủ bệnh và thời gian có triệu chứng
Các đặc điểm Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
Thời gian ủ bệnh(tháng) 58,89 ± 24,37 2 tháng 120 tháng
Thời gian có triệu chứng
Nhận xét: Tuổi trung bình 33,54 ± 4,36 Tuổi thấp nhất là 28, tuổi cao nhất là 46
Thời gian ủ bệnh trung bình là 58,89± 24,37 tháng Thời gian ngắn nhất là 2 tháng và dài nhất là 120 tháng
Thời gian có triệu chứng trước khi phẫu thuật trung bình là 21,86 ± 19,85 tháng, thấp nhất là 1 tháng và cao nhất là 75 tháng.
Tiền sử
Tất cả 35/35 bệnh nhân có tiền sử đẻ qua đường âm đạo kèm rạch tầng sinh môn
Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng
STT Triệu chứng cơ năng Số lƣợng
1 Chỉ đau theo chu kỳ kinh vùng tầng sinh môn 3 8,6
2 Chỉ sờ thấy khối vùng tầng sinh môn 2 5,7
3 Đau theo chu kỳ kinh kèm sờ thấy khối vùng tầng sinh môn 30 85,7
Nhận xét : Triệu chứng cơ năng gặp nhiều nhất là đau theo chu kỳ kinh kèm sờ thấy khối vùng TSM chiếm 85,7% (30/35 BN), có 3/35 BN (chiếm 8,6%) là chỉ có đau theo chu kỳ kinh vùng TSM mà không sờ thấy khối do kích thước khối nhỏ và có 2/35 BN (chiếm 5,7%) sờ thấy khối vùng TSM mà không có đau.
Các đặc điểm chung của khối LNMTC
3.2.1 Vị trí của khối LNMTC trên vết sẹo TSM theo kim đồng hồ
Bảng 3.3 Vị trí của khối LNMTC theo kim đồng hồ
Vị trí của tổn thương Số lượng
Khối trên vết sẹo TSM bên trái vị trí (4-5h) 2 5,7 Khối trên vết sẹo TSM bên phải vị trí (7h) 33 94,3
Nhận xét: Khối LNMTC TSM trên vết sẹo TSM bên phải vị trí gặp nhiều hơn bên trái với tỷ lệ 94,3%, trong khi đó khối trên vết sẹo TSM bên trái chỉ gặp 5,7%.
3.2.2 Tiền sử điều trị khối LNMTC TSM
Bảng 3.4 Tiền sử điều trị khối vùng TSM
Tiền sử điều trị khối vùng TSM Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Điều trị nội khoa 4 11,4 Điều trị ngoại khoa 7 20,0
Nhận xét : Phần lớn BN chưa điều trị gì trước phẫu thuật khối LNMTC TSM
24/35BN chiếm 68,6% Có 4 BN chiếm 11,4% điều trị nội khoa và 7/35 BN có điều trị ngoại khoa trước đó chiếm 20%
Bảng 3.5 Kích thước khối LNMTC TSM
Kích thước Số lượng(n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Kích thước khối hay gặp nhất là ≤ 20mm với số lượng là 14/35BN chiếm 40,0% Kích thước trung bình của khối LNMTC TSM là 27,57±11,27 mm Khối nhỏ nhất là 10 mm , khối lớn nhất là 50 mm
Bảng 3.6 Phân loại LNMTC TSM
LNMTC TSM vùng da phần mềm không vào cơ thắt 11 31,4
LNMTC TSM vào cơ thắt ngoài hậu môn 20 57,1
LMNTC TSM nhiều ngõ ngách vào cơ thắt ngoài và trong sát niêm mạc hậu môn- trực tràng
Nhận xét: Trong tổng số 35 bệnh nhân có 24 trường hợp là LNMTC TSM liên quan cơ thắt ngoài hậu môn, trong đó 20/24 trường hợp vào cơ thắt ngoài chiếm 57,1% và 4/24 trường hợp vào cơ thắt ngoài và trong sát niêm mạc hậu môn- trực tràng chiếm 11,5%; 11/35 trường hợp vùng da phần mềm không vào cơ thắt chiếm 31,4%.
Hình ảnh của khối LNMTC trên cộng hưởng từ
3.3.1 Chẩn đoán LNMTC trên CHT
Bảng 3.7 Kết qủa chụp CHT của BN LNMTC TSM
Chẩn đoán Số lƣợng(n) Tỷ lệ (%)
Lạc nội mạc tử cung 25 71,4 Áp xe cạnh hậu môn 10 28,6
Nhận xét: 35 trường hợp đều được chụp CHT trong đó có 25/35 trường hợp chẩn đoán là LMTTC TSM chiếm 71,4%; 10/35 trường hợp chẩn đoán là áp xe cạnh hậu môn chiếm 28,6% trên CHT
3.3.2 Tín hiệu của khối LNMTC trên chuỗi xung T1W
Bảng 3.8 Tín hiệu của khối LNMTC trên chuỗi xung T1W
Tín hiệu Số lƣợng(n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong số 35 bệnh nhân LNMTC TSM thì có 25 BN được chụp chuỗi xung T1W Trong đó 24/25 BN tăng mạnh đồng nhất chiếm 96%, có duy nhất 1 BN tăng không đồng nhất chiếm 4,0%
3.3.3 Tín hiệu của khối LNMTC trên chuỗi xung T1+ Gd:
Bảng 3.9 Tín hiệu của khối LNMTC trên chuỗi xung T1+ Gd
Ngấm thuốc Số lƣợng(n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong số 35BN LNMTCTSM thì có 25 BN được chụp chuỗi xung
T1+Gd Trong đó 14/25BN ngấm thuốc chiếm 56%, 5/25BN không ngấm thuốc chiếm 20% và 6/25BN không đánh giá được chiếm 24%
3.3.4 Tổn thương cơ thắt ngoài trên CHT
Bảng 3.10 Tổn thương cơ thắt ngoài trên CHT
Tổn thương cơ thắt ngoài Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong 25BN chụp CHT chẩn đoán là LNMTC TSM thì có
5/25BN xâm lấn cơ thắt ngoài chiếm 20,0%, 12/25BN thâm nhiễm cơ thắt ngoài chiếm 48,0%, 8/25BN không ảnh hưởng đến cơ thắt ngoài chiếm 32,0%
3.3.5 Tổn thương LNMTC ở vị trí khác trong tiểu khung
Bảng 3.11 Tổn thương LNMTC ở vị trí khác trong tiểu khung
LNMTC ở vị trí khác Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: 35BN LNMTC TSM thì có 3 trường hợp có thêm LNMTC ở vị trí khác là 2 trường hợp vị trí cổ tử cung,1 trường hợp buồng trứng trái chiếm 8,6%.
Các đặc điểm tổn thương trong phẫu thuật
3.4.1 Khối LNMTC TSM có ảnh hưởng cơ thắt ngoài hậu môn hay không? Bảng 3.12 Khối LNMTC TSM có ảnh hưởng cơ thắt ngoài hậu môn
Nhận xét: Trong phẫu thuật cho thấy tỉ lệ khối LNMTC TSM ảnh hưởng đến cơ thắt ngoài là khá cao 27/35 trường hợp chiếm 77,1%, và không ảnh hưởng chỉ có 8/35 trường hợp chiếm 22,9% không ảnh hưởng đến cơ thắt ngoài hậu môn
3.4.2 Tạo hình cơ thắt ngoài hậu môn
Bảng 3.13 Tạo hình cơ thắt ngoài hậu môn
Tạo hình cơ thắt ngoài hậu môn
Nhận xét: Trong số 27 BN LNMTC TSM trong phẫu thuật có đánh giá ảnh hưởng cơ thắt ngoài thì chỉ có 9 BN là được tạo hình lại cơ thắt ngoài
Bảng 3.14 Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật Trung bình SD GTNN GTLN
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình trong điều trị LNMTC TSM nếu chỉ lấy toàn bộ khối LNMTC TSM là 31,15 ± 14,37 phút; Còn nếu lấy toàn bộ khối LNMTC TSM kèm tạo hình cơ thắt là 63,89 ± 9,28phút Ca phẫu thuật ngắn nhất là 10 phút và dài nhất là kéo dài 80 phút.
Giá trị của phẫu thuật chẩn đoán LNMTC so với CHT và mô bệnh học
3.5.1 So sánh mức độ đồng thuận của phẫu thuật và CHT trong chẩn đoán
Bảng 3.15 So sánh mức độ đồng thuận của phẫu thuật và CHT trong chẩn đoán LNMTC TSM
Nhận xét: Từ bảng này để đánh giá sự đồng thuận của hai phương pháp này trong chẩn đoán LNMTC TSM chúng tôi tính chỉ số Kappa Kết quả chỉ số Kappa = 0.263 Như vậy là CHT và phẫu thuật có sự đồng thuận khá trong chẩn đoán LNMTC TSM với p = 0.001
3.5.2 Đối chiếu đặc điểm tổn thương cơ thắt của khối LNMTC trong phẫu thuật so với CHT
Bảng 3.16 Đối chiếu tổn thương cơ thắt chi tiết trên phẫu thuật so với CHT
Xâm lấn cơ thắt ngoài
Thâm nhiễm cơ thắt ngoài
Không liên quan cơ thắt ngoài
Xâm lấn cơ thắt ngoài 4 1 0 5
Thâm nhiễm cơ thắt ngoài 3 7 2 12
Không liên quan cơ thắt ngoài 3 1 4 8
Nhận xét: Bảng trên cho thấy 4/10 trường hợp CHT chẩn đoán xâm lấn cơ thắt đúng so với phẫu thuật 7/9 trường hợp CHT chẩn đoán thâm nhiễm cơ thắt đúng so với phẫu thuật và có 4/6 trường hợp không tổn thuơng cơ thắt trên CHT so với phẫu thuật Để tính độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp CHT trong chẩn đoán độ xâm lấn của khối lạc nội mạc đến cơ thắt ngoài Chúng tôi đã gộp tổn thương xâm lấn và tổn thương thâm nhiễm thành tổn thương cơ thắt thì ta được bảng sau:
Bảng 3.17 Giá trị của CHT trong đánh giá xâm lấn cơ thắt so với phẫu thuật
Không tổn thương cơ thắt
Không tổn thương cơ thắt 4 4 8
Nhận xét: Từ bảng này ta tính được độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của phương pháp CHT đánh giá độ xâm lấn của khối LNMTC TSM với cơ thắt ngoài: Độ nhạy: Sn= 15/ (15+4) = 78,9 % Độ đặc hiệu: Sp = 4/ (4+2) = 66,7% Độ chính xác: (15+4)/(15+2+4+4) = 76%
Giá trị dự báo dương tính = 15/ (15+2) = 88,2%
Giá trị dự báo âm tính = 4/ (4+4) = 50%
Điều trị sau phẫu thuật tại bệnh viện
Tất cả các BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều được sử dụng kháng sinh , giảm đau và chăm sóc vết thương
Về đau sau phẫu thuật, bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm VAS Trung bình VAS= 4 ± 1,6 điểm( khoảng từ 3 đến 8 điểm)
Bảng 3.18 Sử dụng giảm đau sau phẫu thuật
Nhận xét: Từ sơ đồ trên cho thấy việc sử dụng paracetamol trong phần lớn các trường hợp 30/35BN (chiếm 85,7%) Morphin được sử dụng ở 1BN( chiếm 2,9%)
Về dinh dưỡng, tất cả các BN hậu phẫu đều được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch Thời gian nuôi dưỡng là từ 1 đến 7 ngày
2,90% paracetamol paracetamol + tramadol paracetamol + nefopam paracetamol + nefopam + morphin Đặt sonde tiểu ở tất cả các BN nhằm mục đích giữ sạch vết mổ và giảm nguy cơ nhiễm trùng, thời gian đặt sonde tiểu là từ 1-9 ngày trung bình 3,7 ± 2,7 ngày.
Theo dõi sau phẫu thuật
Bảng 3.19 Theo dõi hậu phẫu tại bệnh viện
Theo dõi sau phẫu thuật Số lƣợng(n) Tỉ lệ (%)
Nhiễm trùng và cắt chỉ do nhiễm trùng vết mổ
Không có gì đặc biệt 29 82,9
Nhận xét: Trong số 35BN thì đa số 29/35BN là không có vấn đề gì đặc biệt chiếm 82,9%, có 6 BN nhiễm trùng vết mổ chiếm 17,1% và phải cắt chỉ
Bảng 3.20 Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện Trung bình SD GTNN GTLN
LNMTC TSM+ Tạo hình cơ thắt 11,00 4,09 5 18
Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình trong điều trị LNMTC TSM nếu chỉ lấy toàn bộ khối LNMTC TSM là 5,92 ± 3,26 ngày; Còn nếu lấy toàn bộ khối
LNMTC TSM kèm tạo hình cơ thắt là 11 ± 4,09 ngày Thời gian nằm viện ngắn nhất đối với BN điều trị LNMTC TSM là 2 ngày và dài nhất là 18 ngày
Theo dõi biến chứng sau phẫu thuật:
Không có biến chứng nào về sẹo mổ xấu, đau ở vết mổ, rò trực tràng- âm đạo, mấy tự chủ hay hẹp hậu môn 2 BN tái phát khối sưng đau tại vết mổ (chiếm 5,72%) sau 6 tháng
BN Bùi Thị Mỹ L 25 tuổi có triệu chứng sưng đau tại vết mổ xuất hiện sau 6 tháng BN trong phẫu thuật đánh giá có xâm lấn cơ thắt ngoài hậu môn và đã được lấy toàn bộ khối LNMTC TSM kèm tạo hình cơ thắt ngoài Kết quả khám lại sau 1 tháng là bình thường
BN Nguyễn Thị D 40 tuổi sau mổ 6 tháng vẫn có biểu hiện đau tại vùng mổ Đây là ca bệnh phức tạp có nhiều tổn thuơng kết hợp gồm LNMTC ở cơ tử cung, buồng trứng trái, TSM có kèm rò trực tràng âm đạo.
Đặc điểm chung về khối LNMTC TSM
4.2.1 Vị trí của khối LNMTC TSM theo kim đồng hồ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có tới 33/35 BN (chiếm 94,3%) là khối LNMTC TSM trên vết sẹo TSM bên phải vị trí 7 giờ, chỉ có 2/35 BN (chiếm 5,7%) là khối trên vết sẹo TSM bên trái vị trí 4-5 giờ Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả của Vũ Thị Hằng 30 , có 3/26 trường hợp chiếm 11,5% có vết rạch TSM bên trái Ngược lại, so với nghiên cứu của Li 15 thì có tận 15/17 trường hợp (chiếm 88,2%) tổn thương ở TSM bên trái, chỉ có 1/17 trường hợp tổn thương ở TSM bên phải và 1/17 trường hợp ở trung gian Sở dĩ, vị trí tổn thương của chúng tôi tương tự kết quả của Vũ Thị Hằng 30 là do cùng địa chỉ nghiên cứu và còn khác so với của Li 15 là do bên trung tâm của
Li ở Trung Quốc, các bác sĩ sản khoa thường rạch tầng sinh môn bên trái
4.2.2 Tiền sử điều trị khối LNMTC TSM
Trong 35 bệnh nhân LNMTC TSM trong nghiên cứu của chúng tôi thì có 24/35 BN chiếm 68,6% chưa điều trị gì trước phẫu thuật do không được chẩn đoán là lạc nội mạc trước đó, có 07 BN có tiền sử mổ (trong đó 7 BN đều được chẩn đoán là áp xe cạnh hậu môn ở bệnh viện tuyến dưới ) và chỉ có 4/35 BN (chiếm 11,4%) được điều trị nội khoa trước đó
4.2.3 Kích thước khối LNMTC TSM
Kích thước trung bình đường kính lớn nhất: 27,57 ± 11,27 mm Kích thước nhỏ nhất 10mm và kích thước lớn nhất là 50mm Kích thước -
