Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý túi mật và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý túi mật bệnh thường gặp ngoại khoa nói chung bệnh đường mật nói riêng Ở nước châu Âu châu Mỹ, viêm túi mật sỏi túi mật chiếm tỷ lệ khoảng 65 - 70% bệnh lý sỏi đường mật Ở Việt Nam, tỷ lệ thấp chiếm 10 - 11%, viêm túi mật cấp không sỏi chiếm tỷ lệ 1,3 - 8,6%, polyp túi mật 0,51 - 2,2% [45] Điều trị ngoại khoa bệnh lý túi mật giới Việt Nam từ cuối thập kỷ 80 trở trước chủ yếu phẫu thuật mở ổ bụng cắt túi mật: kỹ thuật cắt túi mật kinh điển Kỹ thuật coi phương pháp “chuẩn” cho điều trị ngoại khoa bệnh lý túi mật Tuy nhiên phương pháp có số bất lợi như: vết mổ bụng dài không thẩm mỹ, đau nhiều sau mổ nguy tắc ruột dính Do nhà phẫu thuật hàng đầu giới ln tìm kiếm phương pháp phẫu thuật xâm lấn Đó phương pháp phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng Philipe Mouret thực lần giới vào tháng 3/1987 Lyon - Pháp Những năm sau việc phẫu thuật cắt túi mật nội soi (CTMNS) ổ bụng có kỹ thuật ngày tiến với dụng cụ tốt nhỏ Điều làm cho phương pháp CTMNS ngày có nhiều ưu điểm so với phương pháp cổ điển: hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, người bệnh trở lại làm việc sớm hơn, vết rạch bụng dài 0,5cm - 1cm nên dễ bệnh nhân chấp nhận Phẫu thuật nội soi cắt túi mật nghiên cứu nhiều ngày hồn thiện, cơng nhận trở thành “tiêu chuẩn vàng” cho cắt túi mật Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi cắt túi mật áp dụng từ năm 1992, đến hầu hết bệnh viện lớn nước sử dụng phẫu thuật nội soi cắt túi mật thay cho phẫu thuật cắt túi mật mở kinh điển Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên triển khai phẫu thuật nội soi cắt túi mật từ đầu năm 2002, sau thời gian ứng dụng kỹ thuật có nghiên cứu đánh giá kết bước đầu Cùng với thời gian, nghiên cứu cải tiến kỹ thuật khơng ngừng góp phần nâng cao kết điều trị, CTMNS dần chiếm tỷ lệ cao phẫu thuật cắt túi mật nói chung Gần chưa có nghiên cứu có tính hệ thống kết ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt túi mật Chính tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý túi mật đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt túi mật Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm bệnh lý túi mật phẫu thuật nội soi cắt túi mật Đánh giá kết số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật nội soi cắt túi mật Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu túi mật, đƣờng mật 1.1.1 Giải phẫu túi mật 1.1.1.1 Túi mật Túi mật túi lưu trữ dịch mật trước dịch mật chảy vào tá tràng Túi mật hình lê nằm ép sát vào mặt gan phải hố túi mật (giường túi mật) Túi mật dài khoảng - 10cm, chỗ rộng từ - 4cm, dung tích trung bình chứa từ 30 - 40ml, căng đầy chứa tới 50ml, gồm phần đáy, thân cổ túi mật Đáy túi mật phía trước, chỗ khuyết bờ gan (khuyết túi mật) Đối chiếu thành bụng đáy túi mật tương ứng với chỗ bờ sườn phải gặp bờ thẳng to (điểm túi mật) Mặt túi mật không phẳng niêm mạc có nhiều nếp để túi mật căng giãn to được, nếp giới hạn nhiều hố con, sỏi tạo nên nếp hay nằm lại hố Thân túi mật chạy chếch lên trên, sau sang trái Thân túi mật dính vào gan giường túi mật, có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua, nên phẫu tích vào vùng dễ chảy máu Phúc mạc gan che phủ túi mật mặt Cổ túi mật có đầu nối với thân gấp với thân góc trước, đầu nối với ống cổ túi mật gấp góc sau Cổ túi mật phình tạo thành bể (bể Hartmann) gọi phễu túi mật, nơi mà sỏi hay kẹt lại Hai đầu cổ túi mật hẹp, phía cổ có hạch bạch huyết nằm (hạch Morgagni), mốc quan trọng xác định cổ túi mật phẫu thuật [29] 1.1.1.2 Ống túi mật Ống túi mật nối từ cổ túi mật tới ống mật chủ dài khoảng - 4mm hẹp, đường kính đầu khoảng 2,5mm cuối rộng khoảng - 5mm Ống chạy chếch xuống dưới, sang trái sau, gần ống gan Ở phía tới ống gan chung chạy sát đoạn dài - 3mm tiếp nối bờ phải ống này, phía bờ tá tràng tạo thành ống mật chủ Ống túi mật ngắn, gặp trường hợp khơng có ống túi mật túi mật đổ trực tiếp vào ống gan chung Trong trường hợp phẫu tích cắt ống túi mật dễ cắt nhầm ống mật chủ, phẫu thuật CTMNS Trong lòng ống túi mật có nếp niêm mạc mỏng tạo thành van xoắn ốc (van Heister) giúp cho mật chảy xuống dễ dàng (đường mật khơng có van này) Những bất thường giải phẫu túi mật chủ yếu bất thường ống túi mật, thay đổi gây nên khó khăn cho phẫu thuật viên, bất thường nguồn gốc tai biến phẫu thuật cắt túi mật Trong phẫu thuật, kéo gan lên, ta thấy ống túi mật, ống gan rãnh ngang gan tạo thành tam giác, gọi tam giác mật, tam giác thường có động mạch túi mật chạy qua [29] 1.1.1.3 Động mạch túi mật Túi mật cấp máu động mạch túi mật - nhánh động mạch gan riêng (thường xuất phát từ động mạch gan phải), kích thước thay đổi, ngắn dài: lúc ngắn tách ngành phải động mạch gan, rốn gan Động mạch từ lên trên, sang phải trước chia nhánh cho túi mật ống cổ túi mật Máu tĩnh mạch từ túi mật trở theo hai đường: qua nhánh tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào gan giường túi mật qua tĩnh mạch túi mật đổ vào tĩnh mạch cửa phải Bạch huyết đổ hạch nằm dọc tĩnh mạch cửa đổ gan [29] 1.1.1.4 Thần kinh Chi phối túi mật nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối tạng, dọc theo động mạch gan, có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X [29] 1.1.2 Đường mật 1.1.2.1 Ống gan chung Ống gan chung tạo nên ống gan phải ống gan trái Ống gan phải nhận mật nửa gan phải phần nhỏ thuỳ đuôi Ống gan trái nhận mật nửa gan trái phần lớn thùy đuôi Hai ống từ gan nằm rãnh ngang rốn gan, hai ống phía trước cuống mạch, chúng tiếp nối với trước chỗ chẽ đôi tĩnh mạch cửa, chếch sang phải Ống gan sau tạo nên chạy dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ xuống chếch sang trái, dài - 4cm, đường kính khoảng 5mm Phần ống gan chung chạy sát với ống túi mật, trông hai nòng súng săn đoạn dài khoảng vài mm, tới bờ tá tràng ống gan chung hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ [29] 1.1.2.2 Ống mật chủ Ống mật chủ ống gan chung từ bờ tá tràng đến nhú lớn Thoạt tiên phía sau khúc tá tràng, lách sau đầu tụy rãnh để đổ vào khúc hai tá tràng, vào bóng Vater nhú tá lớn Có thể chia ống mật chủ làm bốn đoạn: đoạn tá tràng, sau tá tràng, sau tụy đoạn thành tá tràng Ống mật chủ dài trung bình từ - 6cm, đường kính khoảng - 6mm Chỗ hẹp bóng Vater - 3mm, chỗ rộng đoạn sau tá tràng Trong phẫu thuật cắt bỏ túi mật, ống mật chủ phình to chỗ để dự trữ mật thay túi mật Hướng đi: ban đầu theo hướng ống gan chung chếch sang trái sau, phía chạy chếch sang phải trước Nói chung ống mật chủ cong xuống trước [29] 1.1.3 Tam giác gan mật, tam giác Calot A B Hình 1.1 [71] Túi mật đường mật ngồi gan Hình 1.2 [71] A: Tam giác gan mật B: Tam giác Calot Ống túi mật, ống gan chung rãnh ngang rốn gan tạo nên tam giác gan mật, tam giác có động mạch túi mật chạy ngang qua Động mạch túi mật, ống túi mật ống gan chung tạo thành tam giác Calot Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, tam giác gan mật thường định hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật Tam giác Calot hay thay đổi bất thường động mạch túi mật Vị trí nguyên ủy động mạch túi mật tam giác gan mật chiếm khoảng 72% Những biến đổi động mạch túi mật nội soi khoảng 22% có động mạch chạy ống túi mật 6% Trong tam giác Calot có động mạch Calot, nhánh nhỏ xuất phát từ động mạch túi mật, cung cấp máu cho ống túi mật, không quan trọng phẫu thuật mở cắt túi mật, nhánh chảy máu gây khó khăn phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật Bình thường động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải tam giác gan mật chạy phía đầu ống túi mật đến túi mật, cho nhánh nông nhánh sâu Nhánh sâu chạy hố túi mật gan túi mật, nhánh nông chạy dọc theo bề mặt phúc mạc bên trái túi mật Có thể nhận biết thừng căng lồi lên tam giác Calot túi Hartmann kéo túi mật lên, cung cấp máu cho mặt tự có phúc mạc phủ túi mật Khi nội soi qua hình video thấy động mạch túi mật chạy tam giác gan mật phía sâu so với ống túi mật [17], [34], [52], [63] 1.2 Những biến đổi giải phẫu 1.2.1 Biến đổi giải phẫu túi mật Những biến đổi bất thường giải phẫu túi mật thường liên quan đến số lượng, hình dạng vị trí túi mật Các trường hợp khơng có túi mật bẩm sinh hiếm, tỷ lệ gặp mổ xác khoảng 0,03% Ngoài trường hợp gặp khác túi mật gan hay túi mật nằm bên trái dây chằng tròn Túi mật đôi với hai buồng riêng biệt hai ống túi mật riêng khoảng 1/4000 Túi mật phụ gặp bên trái ống túi mật thường đổ vào ống gan trái Túi mật tìm thấy vị trí bất thường khác đặc biệt có ý nghĩa CTMNS túi mật “lơ lửng” tự trong ổ bụng túi mật hoàn toàn bao bọc phúc mạc mà không treo vào gan Trong vài trường hợp mà túi mật dính vào gan phúc mạc bọc quanh túi mật tạo nên mạc mạc treo, treo thân túi mật vào gan, cổ túi mật hai mạc nối nhỏ, hai nối cổ túi mật vào gan tạo thành mạc treo rõ rệt Trong mạc treo có động mạch túi mật, thân đáy gần tự Tình trạng gặp khoảng 5% trường hợp dễ dẫn đến xoắn gây hoại tử túi mật Trường hợp khác túi mật nằm phần hay hồn tồn gan liên quan đến gia tăng tỷ lệ sỏi túi mật [24], [33], [87] 1.2.2 Biến đổi giải phẫu ống túi mật ống gan phụ Các dạng hợp ống túi mật với ống gan chung tạo góc, song song xoắn - Tạo góc chiếm 75% trường hợp - Ống túi mật chạy song song với ống gan chung dính vào ống gan chung chiếm 20% trường hợp - Ống túi mật xoắn trước sau đổ vào đường mật bên trái chiếm 5% trường hợp a b d c e f Hình 1.3 Biến đổi ống túi mật [71] a) Hợp thấp với OGC b) Dính vào OGC c) Hợp cao với OGC d) ống túi mật ngắn e) Xoắn trước đổ vào bên trái OGC f) Xoắn sau đổ vào bên trái OGC * Một số dạng bất thường ống túi mật dạng ống gan phụ lạc chỗ: - Ống túi mật hợp cao với ống gan chung - Ống túi mật hợp thấp với ống gan chung - Ống túi mật dính vào ống gan chung - Ống túi mật khơng thấy ngắn - Ống túi mật xoắn trước đổ vào ống gan chung bên trái - Ống túi mật xoắn sau đổ vào ống gan chung bên trái - Ống gan phụ đổ vào ống gan chung - Ống gan phụ đổ vào ống túi mật - Ống gan phụ đổ vào ống mật chủ - Ống gan phụ đổ vào túi mật Sự có mặt ống gan phụ ghi nhận khoảng 15% trường hợp Ống lớn thường đơn độc, từ phân thuỳ gan phải gan trái đổ vào ống mật chủ hay ống túi mật Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ trực tiếp từ gan vào túi mật Trên thực tế không ý đến ống mổ cắt túi mật ngun nhân dị mật sau mổ [62] Những trường hợp khơng có ống túi mật ngắn thường gây khó khăn cho việc phẫu tích phẫu thuật nội soi dễ xảy tai biến gây tổn thương đường mật Trường hợp ống túi mật dài hợp thấp với ống gan chung phần mỏm cụt thường bị để lại dài sau CTMNS, bị viêm sót sỏi chỗ sau mổ a b d c e Hình 1.4 Các ống gan phụ lạc [71] a) Đổ vào ống gan chung b) Đổ vào ống túi mật c) Đổ vào ống mật chủ d) Đổ vào túi mật (ống Luschka) e) 02 ống gan phụ lạc 1.2.3 Biến đổi giải phẫu động mạch gan, động mạch túi mật Những bất thường động mạch gan động mạch túi mật gặp khoảng 50% trường hợp Khoảng 20% trường hợp động mạch gan xuất phát từ động mạch mạc 10 treo tràng Khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan (một xuất phát từ động mạch gan chung xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên) Động mạch gan phải bị tổn thương phẫu thuật cắt túi mật Đặc biệt chạy song song dính vào ống túi mật nằm mạc treo túi mật (gặp - 16%) Trong trường hợp động mạch gan phải chạy ngoằn ngoèo tạo thành khúc uốn nhầm với động mạch túi mật bị cặp cắt CTMNS Động mạch gan thường cho nhiều nhánh nhỏ nuôi túi mật Trong phẫu thuật nội soi thấy động mạch túi mật to bất thường cần phải thận trọng phẫu tích nhầm với động mạch gan Động mạch gan phải phụ gặp 8% trường hợp, thường chạy phía gần với ống túi mật túi mật Khoảng 10% trường hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan trái từ chỗ tiếp nối động mạch gan trái phải với động mạch gan chung Khoảng 15% trường hợp động mạch túi mật chạy trước ống gan chung Khi động mạch túi mật xuất phát từ động mạch mạc treo tràng hay động mạch vị tá tràng, thường chạy lên túi mật khơng nằm tam giác gan mật mà nằm ống túi mật Trong trường hợp cấu trúc gặp phẫu tích vùng cuống túi mật Trường hợp hốn vị gặp CTMNS, động mạch túi mật phân biệt với ống túi mật kính nhỏ đập theo nhịp đập tim Có hai động mạch túi mật chiếm 10 - 15% trường hợp hai xuất phát từ động mạch gan phải xuất phát từ vị trí bình thường 1.3 Mơ học sinh lý túi mật Túi mật tạng rỗng, tích trữ dịch mật bữa ăn Oddi đóng kín Thành túi mật có lớp: 66 mạch máu túi mật (do cắt đứt, vết thương bên tuột clip cặp động mạch) chảy máu từ giường túi mật (khi phẫu tích giường túi mật) Ngồi chảy máu thành bụng, chảy máu tạng tai biến chọc trocar Chúng gặp 4/59 trường hợp tai biến chảy máu phẫu thuật chiếm tỷ lệ 6,8% (bảng 3.13), tương đương với nghiên cứu Vũ Đăng Tưởng 5,2% [49], Văn Tần 4,7% [40], nghiên cứu Robin Kaushik tỷ lệ khoảng 10% [75] Hai trường hợp chảy máu từ giường túi mật có tình trạng túi mật viêm dày dính, sau giải phóng khỏi gan thấy giường túi mật chảy máu nhiều xử lý cầm máu dao điện lưỡng cực chuyển mở bụng cầm máu Trong trường hợp chảy máu từ động mạch túi mật xảy với tình trạng viêm dày dính nhiều, việc phẫu tích vùng tam giác Calot khó khăn Hai trường hợp làm tổn thương động mạch túi mật gây chảy máu nhiều, tiến hành đè gạc vào cầm máu tạm thời, hút rửa làm phẫu trường cầm máu kẹp clip chuyển mở bụng Cả trường hợp chảy máu xử lý cầm máu kỹ thuật nội soi chuyển mổ mở, truyền máu Như thấy lý rõ ràng gặp tất bệnh nhân tình trạng túi mật viêm dày dính gây khó khăn cho việc nhận định xác mốc giải phẫu vùng cuống gan * Thủng túi mật rơi sỏi vào ổ bụng Thủng túi mật tai biến gặp nhiều cả, tỷ lệ 11,9%, nghiên cứu Nguyễn Đình Hối 8,5% [16], Nguyễn Thành Lam 9,6% [22] Thủng túi mật khơng đáng ngại kẹp lại dễ dàng, đáng ngại dịch mật chảy ngồi khơng rửa gây áp xe tồn dư sỏi rơi vào ổ bụng có khó tìm Sỏi Cholesterol nằm ổ bụng không gây biến chứng đáng kể kích thích muối mật thường tạo phản ứng viêm chỗ Khi gặp tai biến thủng túi mật 67 hút hết dịch mật rửa dung dịch Natriclorua 0,9% sau hút lấy gạc lau khô cho túi mật vào túi nhựa trước lấy khỏi ổ bụng, có trường hợp sỏi rơi ngồi lấy * Tổn thương đường mật Là tai biến đáng sợ phẫu thuật CTMNS, thường tình trạng viêm dính phù nề vùng tam giác calot Trong nghiên cứu (bảng 3.13) không xảy tai biến có đề phịng, thận trọng thao tác kỹ thuật Tỷ lệ tai biến nghiên cứu Nguyễn Thanh Long 0,9% [25], Văn Tần 0,83% [40], Nguyễn Đình Hối 0,6% [16], Wright K D 0,6% [81] Nhiều tác giả cho chụp đường mật phẫu thuật ngăn ngừa biến chứng tổn thương đường mật có tác giả khơng đồng ý cho nhiều thời gian tăng thêm chi phí cho phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi khơng áp dụng trường hợp Để phịng ngừa tổn thương đường mật trường hợp ổ bụng dính nhiều, túi mật viêm dính nên kéo túi Hartmann sang phải xuống để tạo thành góc vuông ống túi mật ống mật chủ, phẫu tích kỹ thuật tỷ mỷ tam giác Calot, hạn chế đốt điện, kẹp cắt quan sát rõ mốc giải phẫu nên sử dụng ống kính 300 Nhận định giống nhận định Trần Bình Giang [8], Nguyễn Đình Hối [16] * Tổn thương tạng Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp bị tai biến tổn thương tạng, nghiên cứu Nguyễn Hồng Bắc khơng có tai biến thủng ruột Tai biến thủng ruột xảy chủ yếu phẫu tích gỡ dính làm thủng ruột hay đốt điện sát với thành ruột gây nên bỏng nhiệt, thiếu máu cục thủng ruột thứ phát sau phẫu thuật Do để tránh tổn 68 thương tạng cần phẫu tích tỷ mỷ, tránh đốt điện sát với thành ruột, không cắt đốt chưa chắn giải phẫu 4.3.7 Vấn đề đặt dẫn lưu gan Quan điểm đặt dẫn lưu tác giả phương tây: đặt dẫn lưu trường hợp nguy chảy máu dò mật [67] Theo đặt dẫn lưu không hạn chế, đặc biệt ca khó, phẫu tích nhiều, đe dọa chảy máu Ống dẫn lưu giúp phát sớm chảy máu, dò mật đề phòng áp xe tồn dư sau phẫu thuật Tuy không đặt dẫn lưu tạo cho bệnh nhân tâm lý thoải mái, không lo lắng, không khó khăn vận động đồng thời giảm nguy nhiễm khuẩn ngược dịng song khắc phục nguy nhiễm khuẩn ngược dòng cách rút dẫn lưu sớm 24 - 48 Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ đặt dẫn lưu gan 12,3% (biểu đồ 3.1.), kết tương đương với kết nghiên cứu số tác giả Nguyễn Văn Mạnh 12,84% [27], Dubois 13,1% [85] Dẫn lưu thường đặt qua lỗ trocart mm HSP, song chúng tơi thấy vị trí đặt dẫn lưu cao, hiệu lực thoát dịch Do có nên kiểm sốt camera để đặt dẫn lưu vị trí thấp Dẫn lưu thường rút sớm, sẹo đặt dẫn lưu liền đẹp 4.3.8 Thời gian phục hồi nhu động ruột Theo bảng 3.14, thời gian phục hồi nhu động ruột nghiên cứu 47  2,16 giờ, tập trung vào ngày thứ hai sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 54,2% Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Văn Mạnh 2,01 ngày [27], Vũ Đăng Tưởng ngày [49], Trần Đức Quý 2,08 ngày [32] Tỷ lệ bệnh nhân phục hồi nhu động ruột ngày đầu nghiên cứu 63,1% Trong bệnh nhân cắt túi mật mở kinh điển có thời gian trung tiện ngày đầu 21,54% [38] Sự phục hồi nhu động ruột sớm sau phẫu thuật phẫu thuật nội 69 soi "sự xâm nhập tối thiểu" làm cho dày ruột bị co kéo, có phản xạ liệt ruột sau phẫu thuật Bệnh nhân đau nên vận động sớm ngày đầu sau phẫu thuật, ăn uống sớm, thời gian phục hồi nhu động ruột trở lại sớm Điều có ý nghĩa lớn việc giảm nhẹ cơng tác săn sóc hậu phẫu 4.3.9 Vấn đề sử dụng thuốc sau phẫu thuật Số ngày truyền dịch sau phẫu thuật trung bình 2,4  0,12 ngày (bảng 3.15) So sánh với thời gian truyền dịch phẫu thuật CTMNS Bệnh viện Việt Đức 1,79 ngày số ngày truyền dịch chúng tơi cịn cao Trong phẫu thuật CTMNS hệ thống tiêu hố, dày ruột bị ảnh hưởng học, ảnh hưởng co kéo phẫu thuật viên nên có phản xạ liệt ruột sau phẫu thuật so với cắt túi mật mở Ở nghiên cứu chúng tơi số ngày truyền dịch trung bình 2,3 ngày, theo nên định truyền dịch hạn chế để việc chăm sóc hậu phẫu giảm nhẹ Ngày dùng kháng sinh sau phẫu thuật trung bình 3,9  0,17, dùng kháng sinh kéo dài thường từ đến ngày sau phẫu thuật, 100% số trường hợp dùng kháng sinh (bảng 3.16) Chúng sử dụng kháng sinh Cefalosporin hệ thứ với liều dùng 02g/ ngày So sánh với sử dụng kháng sinh CTMNS Bệnh viện Việt - Đức 3,9 ngày so sánh với tỷ lệ dùng kháng sinh phẫu thuật cắt túi mật mở có tới 67,79% số bệnh nhân phải dùng kháng sinh sau phẫu thuật ngày (p < 0,05) Do tính ưu việt phẫu thuật nội soi, vấn đề nhiễm khuẩn ổ bụng vết mổ phẫu thuật khơng có biến chứng Qua thời gian thực tế theo dõi việc hạn chế sử dụng kháng sinh bệnh nhân CTMNS khơng có ảnh hưởng đến diễn biến vết mổ tình trạng ổ bụng Vì theo chúng tơi việc dùng kháng sinh sau phẫu thuật CTMNS cần hạn chế, nên dùng trường hợp có nguy nhiễm khuẩn cao, sử dụng kháng sinh dự 70 phòng nên dùng loại kháng sinh thông thường nhằm làm giảm bớt phiền hà cơng tác chăm sóc sau phẫu thuật, tạo cảm giác thoải mái dễ chịu cho bệnh nhân, đem lại hiệu kinh tế điều trị Trong nghiên cứu chưa sử dụng kháng sinh dự phòng, lo lắng chung phẫu thuật viên sau phẫu thuật cho bệnh nhân không dùng kháng sinh không yên tâm phẫu thuật nội soi có nguy nhiễm khuẩn, nghiên cứu Linda S.G kháng sinh dự phịng thường khơng áp dụng đến 79% sở phẫu thuật nội soi [65] Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau ngày sau phẫu thuật 64,9%, ngày dùng thuốc giảm đau trung bình sau phẫu thuật 1,42  0,16 (bảng 3.17) Thuốc sử dụng nhóm nghiên cứu Prodafalgan Chúng cho bệnh nhân CTMNS sau phẫu thuật đau phẫu thuật nội soi có vết mổ nhỏ, phẫu tích ít, co kéo tổn thương tạng 4.3.10 Biến chứng phẫu thuật CTMNS Biến chứng phẫu thuật nghiên cứu chiếm tỷ lệ 3,5% (bảng 3.18), có trường hợp tụ dịch vùng gan trường hợp nhiễm trùng lỗ trocar, theo nghiên cứu Nguyễn Cường Thịnh tỷ lệ tai biến biến chứng chung 6,3%, biến chứng nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ cao 27,7% đọng dịch sau phẫu thuật 12,8% * Tụ dịch vùng gan: biến chứng nhẹ thường can thiệp ngoại khoa, gặp trường hợp có tụ dịch vùng gan sau phẫu thuật, trường hợp bệnh nhân bị viêm mủ túi mật, phẫu tích túi mật bị thủng, dịch mủ chảy ổ bụng, sau cắt túi mật bơm rửa khơng sạch, chúng tơi có đặt dẫn lưu gan (dẫn lưu ống thông dày) qua lỗ trocar HSP, rút dẫn lưu sau 48 hết dịch Ngày thứ xuất sốt, đau HSP, siêu âm có dịch hố túi mật vào ngày thứ Bệnh nhân điều trị nội khoa chọc hút dịch siêu âm khỏi xuất viện ngày thứ 14 sau 71 phẫu thuật Theo y văn, biến chứng gặp khoảng - 2% trường hợp thường sau cắt túi mật viêm cấp, chảy máu nhiều, thủng túi mật gây trào mật, mủ hay sỏi vào ổ bụng không bơm rửa tốt [49] Rút kinh nghiệm trường hợp tiên lượng dễ bị áp xe tồn dư nên đặt sonde dẫn lưu cỡ to, đặt vị trí thấp để tăng hiệu lực dẫn lưu trước rút nên kiểm tra siêu âm hết dịch rút có ổ tụ dịch gan chọc hút hướng dẫn siêu âm * Nhiễm trùng lỗ trocar rốn: gặp trường hợp, biến chứng nhẹ, ngày thứ sau phẫu thuật phát thấy lỗ trocar rốn nề đỏ tiến hành cắt da thay băng chỗ, sau 02 tuần kiểm tra lại vết mổ khô liền tốt Ngồi nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp có biến chứng nặng dò mật, tổn thương tạng hay chảy máu thứ phát sau phẫu thuật Khơng có trường hợp bị tử vong 4.3.11 Kết sớm sau phẫu thuật Dựa vào tiêu chuẩn nghiên cứu đánh giá kết sớm sau phẫu thuật, thấy số bệnh nhân đạt kết tốt chiếm tỷ lệ 89,5% (bảng 3.19), bệnh nhân sau phẫu thuật diễn biến thuận lợi, sức khỏe hồi phục tốt, bệnh nhân khơng có sốt hết đau đau sau phẫu thuật, vết ổ không bị nhiễm trùng, viện sau phẫu thuật từ đến ngày, Kết trung bình chiếm tỷ lệ 10,5%, tình trạng tồn thân hồi phục chậm, cịn đau, có biến chứng phát xử trí kịp thời Trong nghiên cứu không gặp kết Kết nghiên cứu tương ứng với nghiên cứu khác Nguyễn Quốc Tiến kết tốt tỷ lệ 87,9%, trung bình 12,1% [43], Nguyễn Thành Lam kết tốt tỷ lệ 93,3%, trung bình 6,7% [22], Nguyễn Cường Thịnh kết tốt chiếm tỷ lệ 94,7% [41] 72 Phẫu thuật nội soi cắt túi mật đem lại yên tâm thoải mái cho người bệnh 4.3.12 Thời gian phục hồi sức lao động Trong nghiên cứu theo dõi 51 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 89,5% qua gửi thư, điện thoại đến khám lại Qua bảng 3.20, cho thấy thời gian phục hồi lao động từ - ngày chiếm tỷ lệ 25,5%, 10 - 15 ngày chiếm tỷ lệ 41,2%, 15 ngày chiếm tỷ lệ 20% Thời gian phục hồi sức lao động sớm ngày lâu 30 ngày Theo Nguyễn Thành Lam thời gian phục hồi sức lao động trung bình 11,5 ngày [22], nghiên cứu Narhrwold thời gian phục hồi sức lao động trung bình 11 ngày [70] nghiên cứu thời gian phục hồi sức lao động trung bình 12,1 ngày Kết gần với kết tác giả Một số bệnh nhân đau bụng HSP, rối loạn tiêu hóa, giảm cân so với trước phẫu thuật lao động bình thường, đến khám lại khơng có bất thường 4.3.13 Kết xa sau phẫu thuật Tổng số có 51 bệnh nhân (89,5%) khám kiểm tra sau phẫu thuật từ tháng trở lên hình thức trả lời qua điện thoại, trả lời qua thư khám trực tiếp Kết cho thấy số trường hợp đạt kết tốt chiếm tỷ lệ 96,1% (bảng 3.21), bệnh nhân khơng có triệu chứng đau trước phẫu thuật ăn uống ngon miệng, sinh hoạt làm việc bình thường, khả lao động bình thường cải thiện Kết trung bình chiếm tỷ lệ 3,9%, có đau HSP, khả lao động sinh hoạt bị ảnh hưởng Có biểu rối loạn chức sau mổ cắt túi mật cảm giác khó chịu, đầy bụng, khó tiêu Khơng có trường hợp cho kết Theo Ure B.M kết trung bình 3,2% [79] 73 Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Quốc Tiến kết tốt chiếm tỷ lệ 91,3% [43], Vũ Đăng Tưởng 93,8% [49], Trần Đức Quý 91,94% [32] 4.4 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết phẫu thuật 4.4.1 Ảnh hưởng tiền sử phẫu thuật với mức độ dính túi mật Tiền sử mổ bụng cũ vấn đề hạn chế đến định phẫu thuật nội soi nói chung định phẫu thuật nội soi cắt túi mật nói riêng, định phẫu thuật nội soi trường hợp có tiền sử mổ bụng cũ can thiệp vùng bụng rốn tiến hành kỹ thuật cần thận trọng Khó khăn trường hợp đặt trocar Kumar khuyên nên đặt trocar mũi ức theo phương pháp mở an tồn dùng lỗ mở rốn [37] Rạch da mũi ức bóc tách tới phúc mạc cho ngón tay vào đánh giá tình trạng dính ruột, sau đặt trocar bơm Những chỗ dính cản trở thao tác phẫu thật bóc tách Trong nghiên cứu có bệnh nhân có mổ bụng (mổ đẻ, mổ cắt ruột thừa, mổ cắt u nang buồng trứng, mổ thoát vị thành bụng) chuyển mổ mở So sánh với kết số tác giả tỷ lệ gặp nhiều hơn, Nguyễn Đình Hối với 6/42 trường hợp (chiếm 14,29%) có mổ cũ rốn [16] Salky nghiên cứu 1900 trường hợp CTMNS với 40% có mổ cũ rốn thấy khơng gỡ dính thận trọng gây tổn thương tạng mạch máu xung quanh, tác giả khuyên nên sử dụng ống kính 30 450 để quan sát thực gỡ dính tốt hơn, ơng khun khơng nên sử dụng đốt điện đơn cực để gỡ chỗ dính vào ruột non nhiệt dễ dàng truyền qua chỗ dính vào ruột gây thủng muộn sau phẫu thuật [76] Người ta cho có mổ bụng cũ, tạng ổ bụng dính vào thành bụng, khơng dính vết mổ mà dính xa vết mổ làm tăng nguy chọc thủng rách tạng đặt trocar phẫu 74 thuật nội soi [72] Như theo chúng tơi trường hợp có mổ bụng cũ (nhất sau mổ viêm phúc mạc, cắt dày…) định phẫu thuật nội soi hạn chế Trong trường hợp có định phẫu thuật nội soi, nên đặt trocar bơm theo phương pháp mở để tránh tai biến thủng ruột chọn vị trí đặt trocar xa vùng mổ cũ để tránh dính Khi quan sát thấy dính nhiều, gỡ dính nội soi khó khăn nên chuyển mở bụng Trong nghiên cứu chúng tơi chưa thấy có ảnh hưởng tiền sử mổ bụng vùng rốn (1 trường hợp mổ rốn vị thành bụng khơng có can thiệp vào ổ bụng) với mức độ viêm dính vùng túi mật or = 0,43, p > 0,05 (bảng 3.22) 4.4.2 Ảnh hưởng thời gian bị bệnh với việc chuyển mổ mở phẫu thuật CTMNS Khoảng thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc phẫu thuật trung bình nghiên cứu chúng tơi 24 tháng, ngắn 12 tháng, dài năm Số bệnh nhân có triệu chứng kéo dài năm chiếm 23,7% năm 72,9% Tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh năm năm có khác biệt tương ứng với khoảng tin cậy 95%, p < 0,05 (bảng 3.23) Theo Trần Đức Q bệnh nhân có triệu chứng đau HSP năm chiếm tỷ lệ 53,9%, năm 46,1% [32] Sở dĩ có khác biệt kết nghiên cứu trước điều kiện để phát bệnh lý túi mật giai đoạn đầu triển khai phẫu thuật nội soi việc giải thích để bệnh nhân chấp nhận phẫu thuật có bệnh lý túi mật chưa cao bệnh nhân có xu hướng bệnh cịn điều trị nội khoa chấp nhận [32] Theo Nguyễn Thành Lam thời gian mắc bệnh năm chiếm tỷ lệ 70,3% năm 29,7% 75 Có khác biệt nhóm liên quan với chuyển mổ mở or = 0,00 (0,00 < or < 1,49) tương ứng với khoảng tin cậy 95%, p < 0,05, Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Điều lý giải tình trạng viêm túi mật cấp mạn lâu ngày gây biến dạng túi mật, đặc biệt vùng ống phễu, gây viêm dính co kéo tạng xung quanh làm cho việc nhận định mốc giải phẫu khó khăn phẫu tích nội soi Đây nguyên nhân gây kéo dài thời gian phẫu thuật nguy chuyển mổ mở 4.4.3 Ảnh hưởng mức độ viêm dính túi mật với thời gian phẫu thuật Theo bảng 3.24, thời gian phẫu thuật bệnh nhân có túi mật khơng dính ngắn bệnh nhân có túi mật dính, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng túi mật dính, khó phẫu tích phẫu tích vùng cổ túi mật gặp nhiều khó khăn, thường nhiều thời gian Một vấn đề đặt phẫu thuật nội soi chuyển sang mổ mở Đây vấn đề nhiều tranh luận thấy khó khăn mà chuyển sang mổ mở khơng thể tiến xa phẫu thuật nội soi đặc biệt trường hợp khó Những trường hợp thống với đề nghị số tác giả thời gian phẫu tích 30 phút mà khơng tiến triển chuyển sang mổ mở thường sau phẫu trường bẩn, thực tế phẫu thuật viên sử dụng hết giải pháp [8], [80] Quan điểm theo hợp lý cố xảy nhiều biến cố thủng, chảy máu, tổn thương tạng lân cận, thời gian phẫu thuật kéo dài bệnh nhân bị ảnh hưởng thuốc mê, tạng mạch máu ổ bụng bị đè nén áp lực bơm khí ổ bụng kéo dài phẫu thuật chi phí tương đương với ngày nằm viện [66] 76 4.4.4 Ảnh hưởng thời gian phẫu thuật với thời gian phục hồi lưu thông ruột Theo bảng 3.25, thời gian phục hồi lưu thông ruột sau phẫu thuật bệnh nhân có thời gian phẫu thuật ngắn bệnh nhân phẫu thuật dài, khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,01 Kết tương tự nghiên cứu Vũ Đăng Tưởng [49] Điều phù hợp với quy luật, phẫu thuật CTMNS phẫu thuật nội soi bệnh lý tiêu hóa khác, thời gian phẫu thuật ngắn gây co kéo tạng ổ bụng, ruột bị ảnh hưởng xáo trộn học, phản xạ liệt ruột sau phẫu thuật hơn, bệnh nhân nhanh trung tiện Mặt khác, thời gian phẫu thuật kéo dài, áp lực CO2 ổ bụng kích thích phúc mạc kéo dài gây ức chế thần kinh giao cảm, dẫn đến liệt ruột sau phẫu thuật (chủ yếu đại tràng) làm kéo dài thời gian trung tiện trở lại [9] 4.4.5 Ảnh hưởng thời gian phẫu thuật với tình trạng đau sau phẫu thuật Số liệu bảng 3.26 cho thấy thời gian phẫu thuật dài mức độ đau sau phẫu thuật nhiều ngược lại thời gian phẫu thuật ngắn mức độ đau sau phẫu thuật với p < 0,05 Thời gian phẫu thuật ngắn đồng nghĩa với thời gian thao tác kỹ thuật ngắn, mức độ co kéo tạng ổ bụng hơn, bệnh nhân đỡ đau Theo Trần Bình Giang, bơm CO2 vào ổ bụng gây phản ứng viêm phúc mạc thành bụng [9], thời gian bơm CO2 dài phản ứng viêm tăng Phản ứng viêm nguyên nhân quan trọng gây đau sau phẫu thuật, giải thích thời gian phẫu thuật kéo dài mức độ đau tăng 77 4.4.6 Ảnh hưởng thời gian phẫu thuật với thời gian nằm viện Để phản ánh giá trị phẫu thuật CTMNS, chúng tơi tính thời gian nằm viện sau phẫu thuật mà khơng tính thời gian nằm viện trước phẫu thuật lý sau: - Thời gian nằm viện trước phẫu thuật không đồng bệnh nhân - Thời gian nằm viện trước phẫu thuật có lúc kéo dài nhiều lý ý muốn, bệnh nhân phải điều trị bệnh kèm theo: bệnh tim mạch, tiết niệu, hơ hấp, bệnh nhân có kinh nguyệt phải hoãn phẫu thuật Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật nhóm nghiên cứu 5,6  2,6 ngày (bảng 3.27) Bệnh nhân viện hết đau khơng cịn biểu bệnh lý ổ bụng vết phẫu thuật, hết triệu chứng bệnh lý ban đầu, sức khỏe hồi phục khơng cần chăm sóc trực tiếp thầy thuốc Kết tương tự với nghiên cứu Nguyễn Cường Thịnh 5,1 ngày [41], Vũ Đăng Tưởng 4,8 ngày [49], dài so với Mats Rosenmüller 3,3 ngày [66], Dubois 3,6 ngày [55] Nhưng thấp so với thời gian nằm viện cắt túi mật mở theo Mats Rosenmüller 8,9 ngày [66] Bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi nằm lâu cịn bệnh nhân chưa hiểu rõ kỹ thuật phẫu thuật nội soi người bệnh viện nhà sớm phẫu thuật tàn phá, đau sau phẫu thuật ít, trung tiện sớm, ăn uống sớm, vận động sớm, nên khả phục hồi nhanh viện sớm, đồng thời tâm lý bệnh nhân muốn lại bệnh viện nhà xa, điều kiện kinh tế chăm sóc khơng viện Ở bệnh nhân có thời gian phẫu thuật ngắn 90 phút có số ngày nằm viện sau phẫu thuật so với bệnh nhân có thời gian phẫu thuật dài 90 phút Khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 78 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 59 trường hợp cắt túi mật phẫu thuật nội soi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 1/2006 đến tháng 8/2010 chúng tơi có kết luận sau: Đặc điểm bệnh lý túi mật phẫu thuật nội soi cắt túi mật * Đặc điểm dịch tễ: gặp nhiều nữ, tỷ lệ nữ / nam 2,69 Tập trung nhiều độ tuổi từ 41 - 60 chiểm 67,8% Nghề nghiệp làm ruộng hay gặp chiếm 45,8% * Đặc điểm lâm sàng : đau hạ sườn phải triệu chứng thường gặp 96,6% trường hợp, sốt 15,3%, vàng da 6,8%, rối loạn tiêu hoá 33,9%, phản ứng hạ sườn phải 13,6%, túi mật to 8,5%, dấu hiệu Murphy dương tính 18,6% * Đặc điểm cận lâm sàng - Bạch cầu tăng 10000/mm3 có giá trị chẩn đốn viêm túi mật cấp - Siêu âm có sỏi túi mật: 89,8%, có giá trị chẩn đoán cao bệnh lý túi mật - Bệnh lý hay gặp viêm túi mật mạn sỏi, trường hợp chẩn đoán trước phẫu thuật sỏi túi mật đơn Kết số yếu tố ảnh hƣởng đến kết phẫu thuật nội soi cắt túi mật * Kết - Thời gian phẫu thuật trung bình 79 phút - Tỷ lệ chuyển mổ mở 3,4% (cấu trúc giải phẫu không rõ, viêm mủ hoại tử túi mật) -Tai biến: chảy máu 6,8%, thủng túi mật 11,9% - Thời gian phục hồi nhu động ruột sau phẫu thuật trung bình 47 - Thời gian truyền dịch sau phẫu thuật trung bình 2,4 ngày - Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật 3,9 ngày - Thời gian sử dụng giảm đau sau phẫu thuật 1,42 ngày 79 - Biến chứng: tụ dịch gan 1,8%, nhiễm trùng lỗ trocar 1,8% - Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 5,6 ngày - Kết sớm sau phẫu thuật: tốt 89,5%, trung bình 10,5%, 0% - Kết xa: tốt 91,1%, trung bình 3,9%, 0% - Tất bệnh nhân kiểm tra phục hồi sức lao động * Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật nội soi cắt túi mật -Tiền sử phẫu thuật rốn chiếm tỷ lệ 13,6% chưa phát có ảnh hưởng đến viêm dính vùng túi mật - Các bệnh nhân có triệu chứng đau HSP năm có mức độ viêm dính vùng túi mật cao có nguy chuyển mổ mở cao - Sự viêm dính vùng phẫu thuật ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật từ ảnh hưởng đến kết gần nói chung 80 KIẾN NGHỊ Cần phát sớm áp dụng phẫu thuật nội soi cho trường hợp bị bệnh lý túi mật có định Trong trường hợp túi mật viêm dính khó phẫu tích cần chủ động chuyển sang mổ mở