Luận văn homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành đang điều trị tại khoa nội tim mạch bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

TỔNG QUAN

BỆNH MẠCH VÀNH

1.1.1.1 Đặc điểm của tuần hoàn mạch vành

Hình 1.1 Sơ đồ minh họa hệ động mạch vành

- Tuần hoàn mạch vành vừa là tuần hoàn dinh dƣỡng của tim, đảm bảo cung cấp oxy và các chất dinh dƣỡng cho tim hoạt động, lại vừa chịu ảnh hưởng của hoạt động tim, vì tim co bóp tống máu vào động mạch chủ, nơi xuất phát của động mạch vành.

-Tuần hoàn mạch vành quan trọng ở chỗ nó đảm bảo cho tim hoạt động tức là đảm bảo tưới máu cho toàn bộ cơ thể.

-Về mặt cấu trúc - chức năng, tuần hoàn mạch vành gồm hai động mạch là động mạch vành phải và động mạch vành trái, xuất phát từ quai động mạch chủ, ngay sau van tổ chim Động mạch vành trái chủ yếu cung cấp máu cho mặt trước và mặt bên của tâm thất trái Động mạch vành phải cung cấp máu cho toàn bộ tâm thất phải và mặt sau tâm thất trái (hình 1.1). Ở tuần hoàn mạch vành có rất ít hệ thống nối thông các động mạch với nhau, nên nếu bị tắc một động mạch, đặc biệt là động mạch lớn thì rất nguy hiểm vì thiếu cung cấp máu cho phần mô tương ứng, gây nhồi máu cơ tim có thể dẫn đến tử vong.

- Tuần hoàn mạch vành diễn ra trong một khối cơ rỗng, luôn co bóp nhịp nhàng, nên động học máu của tuần hoàn mạch vành cũng thay đổi một cách nhịp nhàng Vì tâm thất trái co bóp mạnh hơn tâm thất phải, nên tuần hoàn mạch vành ở tâm thất trái thay đổi theo nhịp hoạt động của tim nhiều hơn tâm thất phải Máu tưới tâm thất phải chỉ có ở thì tâm trương, trong thì tâm thu hầu như không có máu tưới Còn tâm thất phải thì máu tưới đều, tuy vậy trong thì tâm thu lƣợng máu tới tâm thất phải cũng ít hơn.

- Áp suất và tốc độ máu trong tuần hoàn mạch vành thay đổi theo các giai đoạn hoạt động của tim: trong giai đoạn đầu của thì tâm thu (lúc tim bắt đầu tống máu vào động mạch chủ) áp suất máu trong hệ thống mạch vành tăng lên đột ngột, tốc độ dòng máu tăng chậm sau đó Trong giai đoạn tâm thu mạnh sau đó (ở thì tống máu) áp suất vẫn cao, nhƣng tốc độ dòng máu thì giảm do cơ tâm thất bóp chặt, đặc biệt ở tâm thất trái tốc độ dòng máu giảm thấp hẳn Trong thì tâm trương áp suất giảm, nhưng tốc độ dòng máu tăng, do cơ tim giãn ra hoàn toàn, mở thông lưới mạch vành.

- Lưu lượng mạch vành: ở người bình thường lưu lượng mạch vành lúc nghỉ khoảng 225 ml/phút, tức là 80 ml/100gam/phút (quả tim nặng khoảng

250 - 300 gam) Trong lao động nặng, lưu lượng mạch vành có thể tăng lên 4

-5 lần để đáp ứng với nhu cầu cung cấp oxy cho tim hoạt động.

- Mức tiêu thụ oxy của cơ tim: khi nghỉ ngơi, tim tiêu thụ khoảng 12% tổng lƣợng oxy của cơ thể, tức là khoảng 30 ml/phút hay 10 ml/100gam/phút.

Hiệu số sử dụng oxy trong 100 ml máu (so sánh giữa lƣợng oxy ở động mạch với lƣợng oxy ở tĩnh mạch) là khoảng 11 - 12 ml oxy/100ml máu, cao nhất trong các mô của cơ thể.

1.1.1.2 Điều hòa lưu lượng mạch vành

Lưu lượng mạch vành được điều hòa bằng cơ chế thần kinh và thể dịch. Trong đó vai trò điều hòa tại chỗ của oxy là yếu tố quan trọng và cơ bản nhất.

Lưu lượng mạch vành phụ thuộc vào nhu cầu dinh dưỡng của cơ tim. Trong đó nhu cầu oxy là yếu tố cơ bản điều hòa lưu lượng mạch vành Khi oxy trong máu giảm gây giãn mạch vành, tăng lưu lượng máu đến cơ tim. Khi cơ thể ở trạng thái nghỉ ngơi thì cơ tim sử dụng khoảng 65 - 70% lượng oxy trong máu động mạch vành Khi tim tăng cường hoạt động, nhu cầu oxy tăng lên tương ứng, nhưng máu không thể nhường oxy cho cơ tim đƣợc vì phần còn lại rất ít Để đáp ứng nhu cầu đó, mạch vành giãn ra, làm tăng lƣợng máu đến nuôi cơ tim.

- Cơ chế giãn mạch vành:

+ Khi oxy giảm trong máu mạch vành thì cũng giảm trong các tế bào cơ tim, gây giải phóng các chất làm giãn mạch Chất gây giãn mạch mạnh nhất là adenosin (là sản phẩm đƣợc phân giải từ ATP của tế bào) Ngoài ra còn có một số chất khác nhƣ ion kali, hydro, carbonic, bradykinin, prostaglandin. +Khi thiếu oxy thì không những tế bào cơ tim bị ảnh hưởng, mà cả các tế bào ở thành mạch cũng bị ảnh hưởng, do đó mạch máu dễ giãn vì thiếu năng lượng cần thiết để giữ vững trương lực thành mạch.

-Các nguyên nhân làm tăng tiêu thụ oxy của cơ tim:

+ Cường độ làm việc của tim: Càng tăng cường độ làm việc tim càng tiêu thụ nhiều oxy, oxy giảm trong máu sẽ gây giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành.

+ Các nguyên nhân khác: các hormon tủy thƣợng thận (adrenalin, noradrenalin), hormon tuyến giáp (T3, T4), ion calci, digital, tăng nhiệt độ ở tim… làm tăng chuyển hóa ở sợi cơ tim, làm tăng sử dụng oxy, do đó làm giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành.

Vai trò của hệ thần kinh tự chủ

Khi kích thích các dây thần kinh tự chủ đến tim thì gây thay đổi lưu lượng mạch vành theo hai cơ chế là ảnh hưởng trực tiếp do tác động của các hóa chất trung gian lên mạch vành và ảnh hưởng gián tiếp do làm thay đổi hoạt động của tim.

- Ảnh hưởng gián tiếp: cơ chế này quan trọng hơn cơ chế ảnh hưởng trực tiếp.

Kích thích dây thần kinh giao cảm làm tăng hoạt động tim, dẫn tới tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim, nên oxy trong máu giảm, gây giãn mạch tăng lưu lượng mạch vành.

Kích thích các sợi thần kinh phó giao cảm làm giảm hoạt động tim, gây tác dụng ngƣợc lại.

Sự phân phối sợi thần kinh phó giao cảm đến hệ thống mạch vành rất ít ỏi nên khi kích thích dây phó giao cảm gây ảnh hưởng không đáng kể đến lưu lượng mạch vành.

Sự phân phối các sợi thần kinh giao cảm đến mạch vành rất phong phú. Tác dụng làm co hoặc giãn mạch vành khi kích thích sợi giao cảm tùy thuộc vào các receptor có mặt trên các mạch vành Kích thích α-receptor thì gây co mạch, còn kích thích β-receptor thì gây giãn mạch Các mạch máu ở vùng ngoại tâm mạc có α-receptor, ở trong khối cơ tim có β-receptor Nên khi kích thích các sợi thần kinh giao cảm thì gây co các mạch ở vùng ngoại tâm mạc và gây giãn các mạch trong khối cơ tim.

Vai trò của các chất chuyển hóa trung gian ở cơ tim

Các chất chuyển hóa trung gian nhƣ khí CO 2 , ion kali, lactat, pyruvat cũng có tác dụng tại chỗ làm giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành.

1.1.1.3 Cấu tạo thành động mạch bình thường

Thành động mạch cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm: từ ngoài vào trong là lớp áo ngoài, lớp áo giữa và trong cùng là lớp áo trong.

Lớp áo ngoài là mô liên kết có nhiều sợi tạo keo và sợi chun chạy dọc theo động mạch vành.

Lớp áo giữa là thành phần dày nhất của động mạch, áo giữa đƣợc cấu tạo bởi những sợi cơ trơn xếp theo hướng vòng quanh lòng mạch, xen kẽ giữa các tế bào cơ trơn là những lá chun và sợi chun, những sợi collagen và chất gian bào proteoglycan Tỷ lệ giữa hai thành phần cơ và chun khác nhau tùy loại động mạch Các động mạch lớn còn có một màng ngăn chun ngoài mỏng ngăn cách lớp áo giữa và áo ngoài.

Lớp áo trong gồm 3 lớp:

-Màng ngăn chun trong là một màng ngăn cách áo trong và áo giữa.

TỔNG QUAN VỀ HOMOCYSTEINE

Trong những năm gần đây amino acid Homocysteine (Hcy) là đề tài đƣợc nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu trong bệnh lý tim mạch, bệnh xơ vữa động mạch, amino acid này đã lan rộng nhanh chóng đến các lĩnh vực sinh học, sinh lý học, từ rối loạn chức năng nội mạc đến lão hóa, oxy hóa, phôi học, sản khoa, ung thƣ, sự phát triển và phân chia tế bào, nội tiết, thần kinh.

1.2.1 Lịch sử phát hiện homocysteine và các bệnh lý liên quan

Vào năm 1932 Homocysteine lần đầu tiên đã đƣợc mô tả bởi Butz vàVigneaud Homocysteine thu được từ sản phẩm cô đặc nước tiểu khi điều trị bằng methionine Đến năm 1962 Homocysteine đã được nhận diện trong nước tiểu một và đứa trẻ chậm phát triển tinh thần (Gerristen Tetal, 1962 ) Một vài năm sau đó, người ta xác định được homocysteine tăng rất cao trong nước tiểu và trong máu ở những bệnh nhân thiếu hụt trầm trọng về mặt di truyền cystathionine bêta synthase (CBS) (Mudd SH, 1964) Các bệnh nhân thiếu hụt về mặt di truyền này đã đƣợc xác định động mạch bị xơ cứng sớm và bị tắc mạch, trên 50% bệnh nhân này bị bệnh tim mạch tái phát và khoảng 25% chết trước 30 tuổi (Gison JB, 1964) [22].

Năm 1969 McCully đã đƣợc miêu tả bệnh lý mạch máu trong những bệnh nhân này, bao gồm sự gia tăng cơ trơn, tiến triển của hẹp động mạch cảnh, và sự biến đổi của cầm máu Ở bệnh nhân với thiếu hụt chuyển hóa cobalamin về mặt di truyền và bệnh nhân thiếu hụt cystathionine bêta synthase, xơ cứng động mạch là phổ biến mặc dù huyết khối chỉ nổi bật trong giai đoạn cuối Các nghiên cứu trong dịch tễ học trong quần thể đã chứng minh sự kết hợp phổ biến giữa tăng Homocysteine huyết tương trung bình với bệnh mạch máu Trên 50% bệnh nhân đột quỵ và bệnh lý xơ vữa huyết khối có homocysteine tăng cao [22].

1.2.2 Cấu trúc phân tử của Homocysteine

Homocysteine là một acid amin có chứa sulfur trong cấu trúc phân tử,đƣợc tạo thành từ quá trình khử methyl của methionin Trong máu, phần lớnHomocysteine gắn với protein tạo thành protein – Homocysteine disulfid (trên80%), phần còn lại là Homocysteine tự do (1 đến 2%) Một phần homocysteine tự do bị oxy hóa trong máu tạo thành Homocysteine – cystein disulfid và homocysteine – homocysteine disulfid (10 đến 20%) Nhƣ vậy,Homocysteine máu toàn phần bao gồm: Homocysteine gắn protein (protein

– Homocysteine disulfid) và Homocysteine tự do (homocysteine, homocysteine – cystein disulfid) [11].

1.2.3 Nồng độ Homocysteine trong huyết tương

Nồng độ Homocysteine huyết tương được định lượng dưới dạng Homocysteine huyết tương toàn phần, đo được lúc đói hoặc sau khi uống methionin Theo một số tỏc giả, nồng độ lỳc đúi khoảng 5 – 15 àmol/L Dựa trên nồng độ Homocysteine huyết tương lúc đói, Khang và cs Phân chia tình trạng tăng Homocysteine huyết tương thành ba mức độ [20], [22].

Mức độ tăng vừa: Nồng độ Homocysteine từ 16 đến 30 àmol/L.

Mức độ tăng trung gian: Nồng độ Homocysteine từ 31 đến 100 àmol/L. Mức độ tăng cao: Nồng độ homocysteine trờn 100 àmol/L.

Nồng độ Homocysteine huyết tương còn có thể đo được từ 4 đến 8 giờ sau khi uống methion với liều 100mg/kg Ở người không có bệnh động mạch vành, nồng độ homocysteine huyết tương sau khi uống methionin là (39±12,8) àmol/L (trung bỡnh cộng ± độ lệch chuẩn) Bằng phương phỏp này, Homocysteine huyết tương được gọi là tăng khi nồng độ lớn hơn trung bình cộng thêm hai độ lệch chuẩn Trong hai cách đo nêu trên đo nồng độ homocysteine huyết tương lúc đói thường được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu về homocysteine Khi nghi ngờ có rối loạn chuyển hóa homocysteine mà nồng độ lúc đói bình thường thì người ta đo nồng độ homocysteine huyết tương sang uống methionin [20], [22].

1.2.4 Quá trình chuyển hóa của homocysteine

Homocysteine chuyển hóa theo một trong hai con đường:

+ Trong chu trình chuyển hóa methyl – hóa, Homocysteine máu kết hợp với nhóm methyl (từ N5 – methyl – tetrahydrofolat) để tạo thành methionin, phản ứng này do enzym methionin synthase xúc tác Vitamin B12 là một đồng yếu tố quan trọng của enzym methionin synthase, acid folic có vai trò tạo thành tetrahydrofolat, còn enzym methionin synthase và N5, N10 – methylentetrahydrofolatreductase (MTHFR) là chất xúc tác của chu trình tái methyl – hóa Khi methionin trong cơ thể tăng cao quá mức hoặc khi cơ thể cần tổng hợp cystein, Homocysteine sẽ chuyển hóa theo con đường chuyển sulfur Trong quá trình này, Homocysteine kết hợp với serin tạo thành cystathionin, phản ứng này do enzym CBS xúc tác, và hoạt động của enzym này phụ thuộc vào vitamim B 6 Sau đó cystathionin bị thủy phân để tạo thành cystein Cystein tham gia vào quá trình tổng hợp glutathion hoặc chuyển hóa thành sulfat rồi được bài tiết qua nước tiểu [20], [22].

1.2.5 Những nguyên nhân làm tăng homocysteine huyết tương

1.2.5.1 Các yếu tố sinh lý

Giới tính là yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến nồng độ homocysteine huyết tương Homocysteine huyết tương ở nam khỏe mạnh cao hơn so với nữ khỏe mạnh khoảng 21% sau khi hiệu chỉnh tuổi, tương ứng Theo Fonseca, nồng độ homocysteine huyết tương tương quan thuận với nồng độ creatinin và acid uric huyết tương , có thể do liên quan giữa quá trình chuyển hóa homocysteine với quá trình chuyển hóa của creatinin và acid uric máu [40].

Sự thiếu hụt enzym tham gia vào quá trình chuyển hóa homocysteine gây gia tăng nồng độ homocysteine trong huyết tương, trong đó thiếu CBS chiếm tỷ lệ cao nhất thiếu CBS thể đồng hợp tử (Homocysteine niệu bẩm sinh) có nồng độ homocysteine huyết tương lỳc đúi rất cao (>100 àmol/L, cú thể lờn đến 400 àmol/L), cú homocysteine niệu thể đồng hợp tử cú cỏc triệu chứng lâm sàng như tinh hoàn lạc chỗ, dị dạng xương, chậm phát triển tinh thần,huyết khối tĩnh mạch, xơ vữa động mạch sớm và nặng (thường trước 30 tuổi) với tỷ lệ cao, tuy nhiên thể này là thể hiếm gặp Thể dị hợp tử thường gặp hơn với nồng độ homocysteine huyết tương khoảng 20 - 40 àmol/L Những nguyên nhân di truyền khác làm tăng homocysteine huyết tương bao gồm:thiếu methionine synthase, rối loạn chuyển hóa vitamin B12 [35].

Sự chuyển hóa homocysteine huyết tương liên quan đến acid folic, vitamin B12 hoặc vitamin B6 Vì vậy khi cơ thể thiếu các chất này nguyên nhân do dinh dưỡng thì homocysteine huyết tương tăng [36].

Các thuốc chống động kinh (phenytoin, phenobarbital, primadone, valproate) hoặc methotrexate, theophyline… cũng làm tăng homocysteine huyết tương [40].

1.2.5.5 Các bệnh lý làm tăng homocysteine huyết tương

Suy thận mạn, suy giáp, đái tháo đường, ngoài ra còn gặp trong bệnh bạch cầu cấp, ung thƣ vú, ung thƣ buồng trứng, ung thƣ tụy, vảy nến [38].

1.2.6 Tác động gây hại của Hcy

Hcy có khả năng phá hủy thành mạch theo 3 cách: gây độc trực tiếp, phá hủy màng trong của thành mạch, ảnh hưởng tới các yếu tố đông máu và oxy hóa lipoprotein tỷ trọng thấp.

1.2.6.1 Gây độc tế bào (cellular toxicity)

Nhiều công trình nghiên cứu invivo đã cho thấy có sự bất thường của tế bào nội mô, phá hủy tế bào sau khi tiêm Hcy [45],[46] Hcy làm tăng sinh tế bào cơ trơn, làm xơ cứng thành mạch, gây tổn thương tế bào [17],[21] Tế bào nội mô và cơ trơn thành mạch liên quan chặt chẽ lẫn nhau, có tác dụng kiểm soát trương lực của thành mạch và dòng máu chảy qua, đồng thời liên quan đến một yếu tố giải phóng ra từ tế bào nội mô là endotherium derived relaxing factor(EDRF) Để duy trì giãn mạch máu, cần có yếu tố EDRF và PGI2, EDRF có thể kết hợp với nhóm sulfudryn (-SH) từ nhóm thiol của S-nitrosothiol có khả năng làm giãn mạch, chống lại tác dụng ngƣng kết của tiểu cầu Quá trình gây độc tế bào do Hcy phụ thuộc vào nồng độ cao cũng nhƣ thời gian tồn tại của Hcy trong máu, gây ra sự suy giảm chức năng của tế bào nội mô và tế bào cơ trơn Hcy làm thay đổi chuyển hoá acid arachidonic ở tiểu cầu dẫn đến tăng sản xuất thromboxanA2 [55] Ở chuột có tăng nồng độ Hcy làm tăng tính kết dính tiểu cầu do pyridoxin gây ra, thúc đẩy sự kết hợp các tiểu cầu, tăng quá trình đại thực bào [45],[46].

Hcy trong huyết tương có dạng tự do nhưng thường tự oxy hoá thành dạng hỗn hợp disulfide và Hcy - thiolactone Từ phản ứng hoá học đó, Hcy có thể tạo ra gốc tự do theo phương trình sau:

Nhóm (SH) của Hcy có thể phản ứng với ion sắt và đồng trong hệ thống oxy hóa khử tạo ra hydrogen peroxide (H 2 O 2 ), gốc hydroxyl và gốc homocysteinyl Các gốc tự do này gây ra tình trạng bệnh lý qua các cơ chế: gây độc trực tiếp tế bào, oxi hóa lipid hoặc phản ứng với oxyt nito (NO) [13].

Nồng độ Hcy trong máu cao sẽ gây ra tình trạng tự oxi hóa tạo ra hydrogen peroxide (H 2 O 2 ) và anion superoxid (O 2 - ) Các gốc tự do và các chất oxi hóa đƣợc sinh bên trong tế bào nội mô sẽ đe dọa chức năng của các tế bào đó bằng quá trình peroxy hóa lipid màng [56] Trong cơ thể glutathion peroxydase có tác dụng xúc tác phản ứng chuyển H 2 O 2 thành H 2 O và là enzym xúc tác phản ứng loại bỏ các peroxid hữu cơ và vô cơ, nó có khả năng chống lại stress oxi hóa [56],[58].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đƣợc tiến hành trên 95 bệnh nhân chẩn đoán là bệnh động mạch vành đƣợc điều trị tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn nhóm nghiên cứu

Chúng tôi chọn trên những bệnh nhân đau thắt ngực chuẩn bị đƣợc chụp động mạch vành Bệnh nhân được giải thích trước và nếu đồng ý sẽ tiến hành chụp động mạch vành Chỉ khảo sát bệnh nhân có huyết động ổn định.

Tiêu chuẩn chọn bệnh ĐMV:

Bệnh nhân bệnh ĐMV phải có hẹp một trong các nhánh ĐMV chính.

-Bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim và rối loạn nhịp tim.

-Suy tim, suy thận nặng, suy gan nặng.

-Các bệnh mạn tính (Phổi, toàn thể).

-Bệnh về máu, bệnh ác tính.

-Hoặc không chấp nhận tham gia nghiên cứu.

-Bệnh nhân đang điều trị một số thuốc nhƣ: Vitamin 12; Acid Folic

- Người không bệnh ĐMV là người đã được chụp mạch vành và có kết quả không hẹp (độ hẹp 0%) trên bất cứ nhánh ĐMV nào.

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

-Thời gian tiến hành lấy số liệu nghiên cứu: Từ tháng 4/2014 đến tháng 12/2014.

-Địa điểm: khoa Tim mạch, Bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu: Tính theo công thức n     2 pq

1 / 2 d 2 α = 95%, Z 2 1-α/2 = 1,96, p: Tỷ lệ tăng homocysteine huyết tương được công bố trong các nghiên cứu trước ở 93%, Ngưỡng chính xác d = 0,05.

Số bệnh nhân cần khảo sát: 95 bệnh nhân.

- Kỹ thuật chọn mẫu toàn bộ

CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu

- Tuổi và phân nhóm tuổi

Tuổi đƣợc tính đến năm đang tiến hành nghiên cứu Phân nhóm tuổi đƣợc chia thành nhóm ≤ 55 tuổi, 55< tuổi ≤ 65 và > 65 tuổi.

- Tình trạng hút thuốc lá

Theo tiêu chuẩn của nghiên cứu COMMIT (Community Intervention Trial) [30].

Bệnh nhân hiện là người đang có hút thuốc lá và đã hút ít nhất 100 điếu trở lên được xem là người có hút thuốc lá.

Người bệnh chưa bao giờ hút thuốc lá hoặc có hút nhưng đã nghỉ hút ít nhất là 5 năm gần lại đây được xem là người không hút thuốc lá.

- Chỉ số khối cơ thể (BMI)

+ Đo chiều cao và cân nặng:

Thước đo chiều cao là thước đo mẫu được gắn cùng với cân bàn có thanh định mức ngang vuông góc với trục đứng của thước giúp xác định đúng chiều cao của bệnh nhân Dùng cân bàn hiệu TZ 20 đã đƣợc đối chiếu với các cân khác, đặt ở vị trí cân bằng và ổn định.

Bệnh nhân đứng thẳng tư thế thoải mái, nhìn về phía trước, hai chân song song trên mặt cân, hai ngón cái cách nhau 10cm, hai gót chân sát mặt sau cân, chỉ mặc quần áo mỏng, không đi dép guốc và không đội mũ, không cầm bất kỳ một vật gì Kết quả tính bằng mét, sai số không quá 0,5cm. Đo trọng lượng cơ thể bằng cân bàn TZ 20 được chuẩn hóa trước khi sử dụng Tƣ thế đo giống nhƣ khi đo chiều cao Đơn vị tính bằng kg và sai số không quá 100g Cân chính xác đến 0,5kg và đo chiều cao chính xác đến 1cm. Đơn vị biểu thị: Cân nặng (P) = kg, chiều cao (H) = m

Từ đó tính chỉ số khối cơ thể (BMI) dựa theo công thức sau:

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của TCYTTG năm 2002 [31]

Béo phì Có nguy cơ 23 -24,9

Do điều kiện dinh dƣỡng, chủng tộc theo vùng địa lý khác nhau và dựa vào kết quả thực tế các nghiên cứu về tính trạng béo phì ở các nước châu Á. Dựa trên chỉ số BMI và số đo vòng bụng, TCYTTG đã khuyến cáo các nước này lấy tiêu chuẩn ban hành tháng 2/2002 làm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì Chẩn đoán béo phì khi bệnh nhân có chỉ số BMI   23 [42].

- Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường (ĐTĐ):

Chúng tôi dùng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2010 Chẩn đoán Đái tháo đường dựa vào 1 trong

2 Glucose huyết thanh lúc đói  126mg/dL (7mmol/L).

3 Glucose huyết thanh 2 giờ sau khi uống 75g glucose (nghiệm pháp tăng glucose huyết)  11,1 mmol/L ( 200mg/dL).

4 Glucose huyết thanh  11mmol/L ở một thời điểm bất kỳ, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng.

2.3.2 Khám lâm sàng các đối tƣợng nghiên cứu

Việc khám và hỏi bệnh sử đầy đủ ở mọi bệnh nhân là rất cần thiết

-Tìm căn nguyên bệnh mạch vành thứ phát để loại trừ.

-Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích).

-Đánh giá các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái độ điều trị đúng mức và đạt chuẩn lấy vào nghiên cứu [1], [19].

Khai thác bệnh sử bao gồm

Tiền sử gia đình, chú trọng THA, ĐTĐ, thời gian và mức độ THA.

Tiền sử lâm sàng bao gồm:

Các thói quen, lối sống nhƣ là chế độ ăn mỡ, hút thuốc lá, uống rƣợu, chế độ ăn nhiều muối, tập thể dục, trình độ giáo dục, điều kiện sống

Các triệu chứng trong quá khứ hoặc gần đây của bệnh tim mạch, tai biến mạch não, rối loạn mỡ máu Điều trị thuốc về tim mạch trước đây, mức độ đáp ứng, tác dụng phụ và cách thức tuân thủ điều trị.

Các yếu tố về môi trường ảnh hưởng bệnh mạch vành [18], [24], [44].

Khám toàn trạng, chiều cao, cân nặng.

Thăm khám hệ tim mạch và các hệ cơ quan khác [21], [57].

2.3.3 Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng:

-Định lượng nồng độ homocysteine huyết tương theo phương pháp miễn dịch đo độ đục trên máy AU 5800.

2.3.3.2 Chụp động mạch vành có chuẩn bị trên máy chụp số hóa siemens

2.4 HÓA CHẤT PHƯƠNG TIỆN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 2.4.1 Hóa chất:

- Của hãng Beck man Coulter

-Máy AU 5800 của Beck man Coulter

-Máy chụp mạch vành số hóa siemens

CÁC KỸ THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.5.1 Kỹ thuật định lƣợng Homocysteine:

Homocysteine đƣợc định lƣợng trên máy AU 5800 của Beck man coulter (mỹ) dựa trên nguyên lý miễn dịch đo độ đục:

Homocysteine oxy hóa chuyển thành Homocysteine tự do, sau đó phản ứng với 1 đồng yếu tố, SAM, xúc tác bởi Homocystein S- methyltransferase để tạo thành methionine (sản phẩm chuyển hóa của Homocysteine) và SAH, sản phẩm chuyển hóa của đồng yếu tố SAH đƣợc đánh giá bởi các enzym bao gồm SAH hydrolase, adenosine deaminase và glutamate dehydrogenase, Trong đó SAH bị thủy phân thành adenosine và Hcy bởi SAH hydrolase Các dạng Hcy có nguồn gốc từ SAM sẽ tham gia vào vào quá trình chuyển hóa Hcy xúc tác bởi Homocysteine S-methyltransferase.

Các dạng adenosine tạo ra ngay lập tức bị thủy phân thành Inosine và ammonia Các chất này phản ứng với glutamate dehydrogenase đồng thời chuyểnNADH thành NAD + Nồng độ Hcy trong mẫu tỷ lệ thuận với số lƣợng NADH chuyển thành NAD+ Khoảng tuyến tính của xét nghiệm là 0,4 → 50  mol/L.

- Huyết thanh kiểm tra: Gồm 3 mức.

+Mức thấp: giá trị trung bình là 7,0mol/L (5,25 - 8,75mol/L).

+Mức trung bình: giá trị trung bình là 12,5mol/L (10,0 - 15,0mol/L). +Mức cao: giá trị trung bình là 25,0mol/L (20,0 - 30,0mol/L).

- Giá trị bình thường (theo Beckman Coulter ):

Giới Trung bình (mol/L) Khoảng 95% (mol/L)

2.5.2 Các xét nghiệm sinh hóa

Các xét nghiệm Sinh hóa đƣợc thực hiện tại Khoa Sinh hóa - Bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên.

- Cholesterol toàn phần: Định lượng theo phương pháp so màu enzym, kỹ thuật CHOP-PAP.

-Triglycerid: Định lượng theo phương pháp so màu enzym

- HDL-cholesterol: Định lượng bằng phương pháp Burstein và Lopes-

-LDL-cholesterol: Định lƣợng trực tiếp sử dụng kit của Beckman Coulter. Rối loạn lipid máu đƣợc đánh giá chủ yếu bằng định lƣợng bilan lipid máu Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO/ISH năm 1999 và khuyến cáo ATP III - NCEP tháng 5/2001, bệnh nhân đƣợc chẩn đoán rối loạn lipid máu khi kết quả xét nghiệm có bất thường một trong những thành phần lipid:

-Triglycerid tăng > 1,8 mmol/l và, hoặc

-Cholesterol tăng > 5,2 mmol/l và, hoặc

-HDL - Cholesterol giảm < 0,9 mmol/l và, hoặc

Ure được định lượng theo phương pháp Neman và Jegenhorm với kỹ thuật phản ứng enzym urease, giá trị bình thường 2,5 - 8,3 mmol/l.

Creatinin được định lượng theo phương pháp động học không khử tạp, giá trị bình thường 62 - 115  mol/l.

+ Xác định hoạt độ enzym AST, ALT theo phương pháp động học enzym trên máy AU 5800.

Tiến hành: bệnh nhân đƣợc nhịn ăn, lấy 2,5 ml máu tĩnh mạch buổi sáng khi đói Tại phòng xét nghiệm Sinh hóa tách huyết tương, phân tích trên máy AU – 5800.

Chúng tôi tiến hành chụp ĐMV chọn lọc theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ [29].

-Khi đã có chỉ định chụp ĐMV, bệnh nhân đƣợc kiểm tra lại tình trạng lâm sàng và các xét nghiệm cần thiết một lần nữa.

-Bệnh nhân và gia đình đƣợc giải thích về thủ thuật, phải có đồng ý của bệnh hoặc người thân có trách nhiệm ký giấy cam đoan tiến hành thủ thuật.

-Hướng dẫn bệnh nhân nhịn ăn và đi vệ sinh trước khi làm thủ thuật.

- Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái trên bàn chụp mạch, theo dõi điện tim liên tục Vùng ĐM chọn làm đường vào (ĐM quay) được làm sạch, sát trùng (cả hai bên) và trải khăn vô khuẩn có chừa lỗ tại chỗ chọc.

- Người chụp ĐMV mặc áo chì, rửa tay, mặc áo mổ và mang găng vô khuẩn, giống nhƣ một cuộc phẫu thuật.

-Chúng tôi tiến hành chụp ĐMV chọn lọc theo phương pháp Judkins, qua đường động mạch quay, sử dụng kỹ thuật chọc mạch qua da của Seldinger.

Hiện nay, đường vào này để chụp ĐMV ngày càng được dùng nhiều do có một số lợi điểm:

-Mạch quay ở nông dễ xác định và không gần tĩnh mạch hay thần kinh.

-Bệnh nhân rất thoải mái sau thủ thuật vì có thể đứng ngay dậy đi lại đƣợc.

-Việc cầm máu khá đơn giản.

-Nếu có bị tắc động mạch quay sau thủ thuật thì vòng nối từ động mạch trụ sang vẫn đủ duy trì hoạt động của bàn tay.

Hình 2.1 Vị trí chọc động mạch quay (1) Chọc động mạch quay theo phương pháp Seldinger

Hình 2.2 Sơ đồ chọc mạch theo Seldinger [24].

- Sau khi xác định vị trí chọc động mạch quay, chúng tôi dùng kim nhỏ (số25- 27 G) gây tê tại chỗ bằng 3-5ml Xylocain 2%, sau đó dùng kim lớn (18-22G) động mạch quay tại vị trí đã xác định ở trên theo sơ đồ dưới (hình 2.3).

A: Để kim chọc tạo thành một góc 30- 40 so với động mạch quay và chọc vào lòng động mạch; B: Một dây dẫn ngắn đƣợc đẩy qua kim vào lòng động mạch và từ từ kim đƣợc rút ra qua dây dẫn trong khi ép ở phía trên chỗ chọc; C: Ống đặt lòng có cả nòng đƣợc đẩy vào theo dây dẫn đến sát gốc rồi rút nòng và dây dẫn ra ngoài; D: Ống đặt lòng mạch có van đƣợc nằm lại trong lòng động mạch quay.

Luồn ống thông chụp vào lỗ vành

Hình 2.3 Luồn Catheter vào lỗ vành trái (a-d), phải (e-g) [100]

Thông thường dây dẫn được luồn trong ống thông Judkins trái (hoặc phải) số 5F (JL5) rồi đẩy qua ống đặt lòng mạch có van cầm máu (sheath) vào ĐM quay Sau đó ống thông được đẩy theo dây dẫn dưới màn huỳnh quang tới ĐMC lên Tới đây dây dẫn đƣợc rút ra còn ống thông đƣợc nối với hệ thống manifold để bơm rửa và theo dõi áp lực ngay (Hình 2.4).

Hình 2.4 Biểu diễn áp lực bình thường (A-D), bất thường (B-C) [24]

Chụp động mạch vành trái phải chọn lọc

Tiến hành chụp ĐMV, việc bơm thuốc cản quang rất quan trọng Cần phải bơm đều tay với sức đẩy liên tục và đủ mạnh để đảm bảo cản quang tốt hệ ĐMV Khi bơm cản quang, đầu bơm tiêm phải hơi chúc xuống để bọt khí nổi lên trên, không lọt vào ĐMV, bơm bằng tay, mỗi lần 3-5 ml, thời gian kéo dài cho đến khi xuất hiện rõ hết các nhánh ĐMV, thường 2-3 giây.

Tƣ thế chụp ĐMV trái: chếch trái đầu, chếch trái chân, chếch phải đầu, chếch phải chân và tƣ thế chụp ngang Chụp ĐMV phải: nghiêng trái, nghiêng phải, chếch trái đầu.

Kết quả được lưu lại trên máy tăng sáng, in trên băng video và máy tính, sau đó đƣợc đánh giá ít nhất 2 bác sĩ có kinh nghiệm về chụp ĐMV.

Rút ống thông, ép cầm máu kết thúc chụp

Sau khi chụp xong, ta rút đầu ống thông ra khỏi lỗ ĐMV, vừa rút ống thông vừa cho dây dẫn vào và rút cả hai ra ngoài (không để ống đặt lòng chạy theo), tiếp đó rút ống đặt lòng và ép cầm máu khoảng 7 phút Băng ép cầm máu vị trí chọc động mạch, kết thúc quá trình chụp Bệnh nhân đƣợc theo dõi sau chụp tại phòng cấp cứu tim mạch [29].

2.5.4 Phân độ nặng của tổn thương ĐMV theo điểm số GENSINI

+ Cho điểm theo mức độ giảm khẩu kính

+ Vị trí tổn thương ĐMV tính theo hệ số

Hình 2.5 Sơ đồ cho điểm, hệ số của Gensini [17], [44].

- ĐMLTT: Đoạn gần: Đoạn giữa:

Nhánh chéo 2: hệ số 2,5; hệ số 1,5; hệ số 1; hệ số 1; hệ số 0,5

- Động mạch mũ Đoạn gần: Đoạn xa:

Nhánh sau bên: hệ số 2,5 hệ số 1; hệ số 1; hệ số 1; hệ số 0,5.

- Động mạch vành phải: hệ số 1 Độ nặng tổn thương = số điểm tổn thương x hệ số Điểm Gensini của bệnh nhân là tổng số điểm Gensini của các đoạn hẹp trên mạch đồ Mức độ nặng của tổn thương ĐMV tính theo thang điểm gensini:Nhẹ: ≤ 23 điểm; trung bình: 24-54 điểm, nặng: 54 điểm [17], [44], [68].

PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học dựa theo Excel 2003 và chương trình SPSS 11.5 (Statistical Package for Social Sciences)

Các thuật toán đƣợc sử dụng:

-Tính tỉ lệ phần trăm, giá trị trung bình ( X ) và độ lệch chuẩn (SD)

- Đánh giá sự khác biệt có ý nghĩa hay không bằng việc so sánh hai trung bình của 2 mẫu (kiểm định một phía với α = 0,05).

-Đánh giá mối tương quan giữa 2 đại lượng bằng hệ số tương quan r. Nếu: r >0 tương quan thuận r