Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐỒNG THỊ THẢO KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN T
TỔNG QUAN
Cấu tạo giải phẫu và sinh lý của tử cung
1.1.1 Kích thước, vị trí của tử cung trong tiểu khung
- Tử cung nằm chính giữa chậu hông bé, sau bàng quang, trước trực tràng, ở trên âm đạo và ở dưới các quai ruột và đại tràng chậu hông
- Kích thước trung bình: Cao 6 - 7 cm; rộng 4 - 4,5 cm; dày 2 cm
- Trọng lượng trung bình là 40 - 50 g ở người chưa đẻ và 50 - 70 g ở người đã đẻ
- Tư thế sinh lý bình thường của tử cung là gấp ra trước và ngả ra trước Ngoài ra tử cung còn có một số tư thế khác hiếm gặp như tử cung ngả sau, lệch trái, lệch phải [17], [35]
1.1.2 Hình thể ngoài và liên quan
Tử cung giống như hình nón cụt, dẹt, rộng ở trên, hẹp ở dưới và gồm
- Thân tử cung hình thang, rộng ở trên gọi là đáy có 2 sừng liên tiếp với
2 vòi trứng Thân dài 4 cm, rộng 4,5 cm khi chưa đẻ lần nào
- Eo tử cung là phần nhỏ nhất giữa thân và cổ, dài 0,5cm
- Cổ tử cung dài khoảng 2,5 cm và rộng nhất ở giữa Phần trên âm đạo: ở
2 bên bờ cách eo tử cung 1,5 cm có động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản [11], [17], [39]
Hình 1.1 Giải phẫu tiểu khung nữ [20]
1.1.3 Phương tiện giữ tử cung
Gồm các dây chằng, tư thế của tử cung và các tổ chức dưới phúc mạc đều có tác dụng giữ tử cung tại chỗ [17]
1.1.3.1 Âm đạo bám vào cổ tử cung Âm đạo được giữ chắc bởi cơ nâng hậu môn, cơ âm đạo, trực tràng và nút thớ trung tâm, nên âm đạo tạo nên chỗ dựa của tử cung
1.1.3.2 Tư thế của tử cung
Tư thế của tử cung là gấp trước và ngả trước, đè lên mặt trên của bàng quang, có tác dụng làm tử cung không tụt xuống
- Dây chằng rộng là hai nếp phúc mạc đi lên từ các bờ bên tử cung tới thành bên chậu hông, nối phúc mạc tử cung với phúc mạc thành chậu
- Dây chằng tròn là những dải dài khoảng 10 - 15 cm, từ trước dưới sừng tử cung chạy ra ngoài, xuống dưới và ra trước qua thành chậu và ống bẹn
- Dây chằng tử cung cùng là phương tiện chằng, buộc tử cung tương đối chắc Khi cắt bỏ dây chằng này phải phong bế bằng Novocain [11], [17]
- Dây chằng ngang cổ tử cung: (dây chằng Mackenrodt) là dải mô xơ liên kết bám từ bờ bên cổ tử cung ngay trên phần bên vòm của âm đạo rồi đi ngang sang thành bên chậu hông
- Dây chằng mu, bàng quang, sinh dục là các thớ từ bờ sau xương mu đến bàng quang, các thớ từ bờ sau xương mu đến cổ tử cung và các thớ từ bàng quang đến cổ tử cung [35], [39]
1.1.4 Mạch máu và thần kinh
- Động mạch tử cung: nhận máu từ động mạch chậu trong và đi qua 3 đoạn [35]:
+ Đoạn thành bên chậu hông: động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơ bịt trong, có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới hạn dưới hố buồng trứng
+ Đoạn đáy dây chằng rộng: động mạch chạy ngang từ thành bên chậu hông đi trong đáy dây chằng rộng tới bờ bên tử cung [35]
+ Đoạn bờ bên tử cung: đi lên ngoằn nghèo dọc bờ bên tử cung khi tới sừng tử cung thì tận hết bằng 2 nhánh vòi trứng và buồng trứng nối với nhánh tương ứng của động mạch buồng trứng
- Động mạch buồng trứng: tách từ động mạch chủ bụng, nó đi theo dây chằng treo buồng trứng đến đầu vòi của buồng trứng thì chia thành hai nhánh là nhánh vòi tử cung và nhánh buồng trứng [11]
Các tĩnh mạch đều chạy theo động mạch, có hai hệ:
- Hệ nông: đi cùng với động mạch tử cung, bắt chéo trước niệu quản
- Hệ sâu: đi sau niệu quản, hệ này còn nhận máu của bàng quang, âm đạo và đám rối tĩnh mạch Santorini [17]
Tử cung được chi phối bởi đám rối thần kinh tử cung âm đạo Đám rối này tách từ đám rối thần kinh hạ vị dưới đi trong dây chằng tử cung - cùng để tới tử cung ở chỗ eo tử cung [35].
U xơ tử cung
U xơ tử cung là khối u lành tính của cơ tử cung, thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục U xơ tử cung còn được gọi là u xơ và cơ tử cung hay u cơ tử cung vì cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn của tử cung
Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng do sự phát triển quá mức của sợi cơ trơn và mô liên kết ở tử cung Bệnh có khuynh hướng di truyền [7], [14]
Tuổi, tần suất xuất hiện, số lượng, kích thước khối u cũng như tỉ lệ biến chứng tăng dần theo tuổi đặc biệt là giai đoạn tiền mãn kinh Tuy nhiên tỉ lệ mắc bệnh sẽ giảm ở nhóm phụ nữ mãn kinh Tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ da đen cao gấp 2 - 3 lần so với phụ nữ da trắng, châu Á và Mỹ latinh [1], [12]
Trong báo cáo tổng quan của Stewart và cs (2017) thấy tỷ lệ u xơ tử cung chiếm khoảng 217 - 3745 trường hợp/100.000 phụ nữ/ năm, tương ứng với tỷ lệ 4,5 - 68,6% ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, sự dao động kết quả này phụ thuộc vào quần thể nghiên cứu và phương pháp chẩn đoán [68]
Theo Soave và cs (2018) cho thấy: Các yếu tố nguy cơ, vừa có thể điều chỉnh vừa không thay đổi được, có liên quan đến sự phát triển của u xơ tử cung bao gồm tuổi, chủng tộc, nội tiết tố, béo phì, nhiễm trùng tử cung và lối sống, vô sinh, có kinh sớm, sử dụng thuốc tránh thai [67]
Cơ chế bệnh sinh u xơ tử cung còn chưa biết rõ ràng, điều này lý giải đến nay vẫn chưa có điều trị căn nguyên
Nhiều tác giả cho rằng u xơ tử cung là biểu hiện cường estrogen Cường estrogen kích thích sự tổng hợp protein ở tử cung Giả thuyết về cường estrogen được nhiều tác giả ủng hộ [7]
Estrogen gây ra u xơ tử cung do một số đặc điểm sau của u xơ tử cung:
* Không có u xơ tử cung trước tuổi dậy thì
* U xơ tử cung có thể tồn tại hoặc giảm bớt sau khi mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng là dạng u thay đổi theo estrogen cho nên còn gọi là u cơ trơn tử cung (leiomyome)
* U xơ tử cung tăng đột ngột trong quá trình mang thai và bé đi sau khi kết thúc thai nghén
* U xơ tử cung tăng lên khi điều trị bằng estroprogestatif
* U xơ to lên sau mãn kinh nếu điều trị bằng estrogen
Có nhiều giả thuyết khác được nêu lên:
U xơ tử cung hay xuất hiện vào thời kì hoạt động sinh dục, điều này gợi ý UXTC có mối liên quan đến nội tiết:
+ Cường estrogen tương đối: Estrogen kích thích sự tổng hợp protein ở tử cung Trong khi có thai, estrogen làm tăng actomyosin, gây quá sản tế bào Bằng thực nghiệm, một số tác giả đã nhận thấy estrogen liều cao gây ra khối u tử cung Tuy nhiên, nghiên cứu nội tiết ở những phụ nữ u xơ tử cung cho thấy nồng độ estrogen trong huyết tương không cao [7]
+ Vai trò của nội tiết tăng trưởng: Ở những phụ nữ có u xơ tử cung người ta thấy, nội tiết tăng trưởng tăng cao [7]
Virus ở u nhú người (Human papilloma virus HPV) có thể gây ra khối u tổ chức liên kết ở chuột thực nghiệm [7]
1.2.4 Phân loại u xơ tử cung
U xơ tử cung được phân loại theo hai cách, theo tính chất và theo vị trí khối u Theo tính chất, u xơ có 2 dạng: không triệu chứng và có triệu chứng Hầu hết u xơ tử cung thuộc dạng không triệu chứng, thường không cần điều trị U xơ tử cung có triệu chứng cần được điều trị và theo dõi [1]
1.2.4.1 Phân loại theo vị trí trong chiều dày cơ tử cung
- Tùy theo vị trí của khối u trên thành tử cung mà người ta chia làm ba loại: + U xơ dưới phúc mạc: Phát sinh từ lớp cơ tử cung, phát triển về phía phúc mạc tử cung, loại này thường phát triển chậm, có cuống dài hoặc nằm lọt giữa hai lá phúc mạc của dây chằng rộng gây khó khăn cho việc chẩn đoán và phẫu thuật [10]
+ U xơ kẽ (u cơ tử cung): Phát sinh từ lớp cơ tử cung, thường nhiều nhân và làm cho tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt, hay gây sảy thai, đẻ non
+ U xơ dưới niêm mạc: Thường có một khối u, loại này thường phối hợp với các bất thường khác của niêm mạc tử cung Khi khối u có cuống nó qua eo, chui vào ống cổ tử cung và nằm ở âm đạo, gọi là polyp buồng tử cung [7]
U xơ tử cung dưới niêm mạc làm giảm khả năng có thai, tăng nguy cơ sẩy thai U xơ tử cung dưới niêm mạc cần phải được xử lý bằng phẫu thuật [34]
1.2.4.2 Phân loại theo vị trí giải phẫu của tử cung
Theo vị trí giải phẫu của u xơ tử cung chia thành 3 loại [10]:
- U ở thân tử cung: Ở vị trí này hay gặp nhất
- U ở eo tử cung: Phát triển trong tiểu khung, hay gây chèn ép các tạng xung quanh Khi chuyển dạ, u xơ ở eo trở thành khối u tiền đạo cản trở quá trình lọt, xuống, quay, sổ của thai và là nguyên nhân gây đẻ khó
- U ở cổ tử cung: thường phát triển về phía âm đạo, dưới dạng polyp
1.2.4.3 Phân loại u xơ tử cung theo FIGO
Liên đoàn Sản Phụ khoa Thế giới FIGO (2018) đã chia u xơ tử cung thành các nhóm [59]:
Bảng 1.1 Phân loại u xơ tử cung theo FIGO (2018)
U xơ dưới niêm mạc (SubMucus -
SM) và trong buồng tử cung
3 Tiếp xúc với nội mạc,
7 U dưới thanh mạc, có cuống
8 Khác (đặc biệt như ở cổ tử cung,…)
H- U xơ tử cung tiếp xúc đồng thời với thanh mạc và niêm mạc
Hai số nối với nhau bởi dấu “-” Số đầu khối u xơ ảnh hưởng tới nội mạc, số 2 biểu thị cho khối u xơ ảnh hưởng tới thanh mạc
Ví dụ: U xơ dưới niêm và dưới thanh mạc Cả hai phía đều có ≥ 50% trong cơ
1.2.5 Chẩn đoán u xơ tử cung
50% trường hợp u xơ tử cung là không có triệu chứng trên lâm sàng, thường được phát hiện tình cờ qua thăm khám và siêu âm phụ khoa Tùy theo vị trí, số lượng, thể tích của u xơ mà có các triệu chứng khác nhau [1] Để chẩn đoán u xơ tử cung thường dựa vào các triệu chứng sau:
Hầu hết u xơ tử cung khi còn nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng, được phát hiện do đi khám phụ khoa vì lý do vô sinh, chậm có thai hoặc u xơ tử cung được phát hiện trong chương trình phát hiện sớm ung thư phụ khoa hay qua siêu âm Các triệu chứng của u xơ tử cung phụ thuộc vào vị trí, kích thước, số lượng khối u [12], [39]
+ Ra huyết: Đây là triệu chứng chính gặp trong 60% trường hợp, thể hiện dưới dạng cường kinh, dần dần kinh nguyệt trở lên rối loạn và ra nhiều [7]
+ Ra khí hư: Khí hư loãng có khi ra rất nhiều thành từng đợt, không hôi Khi khí hư có lẫn mùi hôi lúc đó đã có nhiễm khuẩn [10]
+ Toàn thân bị thiếu máu, xanh xao, gầy sút nếu ra máu kéo dài
Phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn do u xơ tử cung
1.3.1 Lịch sử phát triển nội soi trên thế giới và Việt Nam
* Sơ lược lịch sử nội soi thế giới
- Lịch sử phẫu thuật nội soi đã phát triển rất mạnh ở nhiều nước trên thế giới từ nhiều thập kỷ qua Sự phát triển không ngừng từ nội soi thăm khám đến nội soi chẩn đoán và ngày càng được hoàn thiện hơn với nội soi phẫu thuật Trong suốt những năm 1960 và 1970, nội soi ổ bụng đã trở thành một phần quan trọng trong thực hành phụ khoa [29]
- Năm 1925, Rubin đã sử dụng lần đầu tiên trên thế giới, khí carbonic để bơm phồng buồng tử cung và sau đó ông ta lại dùng chất lỏng để bơm phồng buồng tử cung, đồng thời rửa sạch máu để quan sát dễ dàng hơn Ngoài ra còn đề xuất phương pháp sinh thiết trực tiếp dưới nội soi, đưa kéo và kìm vào buồng tử cung để cắt polyp và u xơ dưới nội mạc tử cung [33]
- Phẫu thuật nội soi can thiệp được thể hiện ở các bước kỹ thuật là:
- Năm 1946 Palmer đã bắt đầu thực hiện nội soi can thiệp bằng việc sử dụng cần đặt tử cung để di động tử cung lúc tiến hành phẫu thuật
- Năm 1971 do ông Mohri (Nhật), thực hiện nội soi vòi trứng qua cổ tử cung [33]
- Năm 1974 Semm ở Đức thông báo đã ứng dụng PTNS trong cắt bỏ phần phụ, cắt bỏ u nang buồng trứng, bóc tách u xơ tử cung Năm 1974 Bruhat thực hiện PTNS chửa ngoài tử cung, Semm ở Đức thông báo đã ứng dụng PTNS trong cắt bỏ phần phụ, cắt bỏ u nang buồng trứng, bóc tách u xơ tử cung [29]
- Năm 1989 Harry Reich đã báo cáo trường hợp cắt hoàn toàn tử cung qua nội soi đầu tiên Phương pháp phẫu thuật mới này làm cho ngành phẫu thuật phụ khoa tin tưởng hoàn toàn vào khả năng tinh tế của phẫu thuật nội soi [29]
- Tiếp đó các nhà phẫu thuật đã thực hiện được các phẫu thuật phức tạp qua nội soi như:
- Năm 1989 Querleur nạo vét hạch vùng chậu
- Năm Reich và cộng sự điều trị lạc niêm mạc tử cung sâu
- Đến nay phẫu thuật nội soi nói chung, cũng như phẫu thuật nội soi trong phụ khoa nói riêng đang phát triển với kết quả ngày càng cao Đối với phụ khoa, phẫu thuật nội soi dần dần thay thế cho mở bụng trong phẫu thuật chửa ngoài tử cung, u buồng trứng, gỡ dính, mở thông vòi trứng trong vô sinh, cắt tử cung trong những bệnh lành tính [29]
* Tình hình phẫu thuật nội soi ở Việt Nam
- Ở Việt Nam, tại bệnh viện Chợ Rẫy tháng 9/1992 ca phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi đầu tiên được tiến hành với phương pháp nâng thành bụng Bệnh viện Việt Đức cũng triển khai từ T11/1993 chủ yếu là phẫu thuật nội soi cắt túi mật [29]
Những năm tiếp theo, phương pháp này đã được ứng dụng ở nhiều cơ sở y tế như: Bệnh viện Bình Dân (1993), Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố
Hồ Chí Minh (5/1995), Bệnh viện 103 (4/1996),… Nghiên cứu cho thấy, so với mổ mở, mổ nội soi ít phải truyền máu hơn, thời gian mổ ngắn hơn và thời gian nằm viện cũng ngắn hơn, có ý nghĩa thống kê so với mổ mở
- Bệnh viện Từ Dũ bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi từ năm 1993 cho các trường hợp: chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, lạc niêm mạc tử cung, chẩn đoán, điều trị vô sinh như: tắc ống dẫn chứng, ứ nước vòi tử cung, mở thông và tái tạo loa vòi, bóc nhân xơ tử cung và cắt tử cung hoàn toàn [29]
- Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã triển khai nội soi ổ bụng từ những năm 70 nhưng chỉ là nội soi chẩn đoán
- Tháng 4/1996 bệnh viện 103 đã áp dụng phẫu thuật nội soi với các phẫu thuật ngoại khoa ổ bụng, ngực, sản phụ khoa và thần kinh [29]
- Từ năm 1999 đã thực hiện bóc nhân xơ qua nội soi
- Từ tháng 11/2004 thực hiện phẫu thuật nội soi bóc tách nang buồng trứng trong thai kỳ (khi tuổi thai từ 13 đến 14 tuần) và thực hiện phẫu thuật nội soi nối vòi tử cung cho những bệnh nhân có nguyện vọng sau triệt sản [29]
1.3.2 Cắt tử cung qua nội soi
- Trường hợp cắt tử cung qua nội soi đầu tiên trên thế giới vào năm 1989 được thực hiện bởi Harry Reich là nhà phẫu thuật phụ khoa ở Hoa Kỳ Đây là phương pháp phẫu thuật có nhiều ưu điểm, đặc biệt là có thể quan sát kỹ về giải phẫu, dễ dàng tiếp cận quan sát âm đạo và trực tràng, có thể cầm máu tốt và bơm rửa những cục máu đông trong quá trình dùng nước kiểm tra lại Nó cho thấy rõ lợi ích vượt trội của việc mất máu trong phẫu thuật ít hơn, ít đau sau phẫu thuật và thời gian nằm viện ngắn hơn Nó cũng được chứng minh là an toàn tương đương với phẫu thuật cắt tử cung toàn phần qua đường bụng [41] Có 3 loại cắt tử cung qua nội soi dựa vào điểm mốc là động mạch tử cung:
- Phẫu thuật nội soi tiến hành đến mức cắt động mạch tử cung, dây chằng ngang cổ tử cung và dây chằng tử cung - cùng (giống như cắt hoàn toàn tử cung qua đường bụng) là phương pháp cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi (Total Laparoscopic Hysterectomy – TLH) Nghiên cứu của Shin J.W và cs
(2011) so sánh 2 phương pháp cắt tử cung qua đường âm đạo có trợ giúp nội soi và cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi thấy: thời gian phẫu thuật của 2 phương pháp này là tương đương nhau (p > 0,99), trọng lượng tử cung của bệnh nhân được chỉ định cắt tử cung qua đường âm đạo có trợ giúp nội soi lớn hơn trọng lượng tử cung của nhóm bệnh nhân cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi (p < 0,01), có 10 bệnh nhân được chuyển từ phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi sang cắt tử cung qua đường âm đạo có trợ giúp nội soi do tử cung có kích thước lớn hơn [66]
- Phẫu thuật nội soi tiến hành đến mức cắt động mạch tử cung, dây chằng ngang cổ tử cung và dây chằng tử cung - cùng (giống như cắt hoàn toàn tử cung qua đường bụng) là phương pháp cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi (Total Laparoscopic Hysterectomy – TLH)
- Tóm lại, cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi là một kỹ thuật an toàn, hiệu quả và có thể tái thực hiện sau khi hoàn thành giai đoạn đào tạo cần thiết để chuẩn hóa quy trình Cách tiếp cận này phải được thiết lập trong thực hành lâm sàng hàng ngày của chúng ta [41]
- Bệnh viện Từ Dũ bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi từ năm 1993 cho trường hợp bóc nhân xơ tử cung và cắt tử cung hoàn toàn do u xơ
- Ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12/2004 bắt đầu thực hiện cắt tử cung qua nội soi [29]
- Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên phẫu thuật nội soi cắt tử cung được thực hiện lần đầu năm 2020
1.3.3 Chỉ định và chống chỉ định cắt tử cung qua nội soi do u xơ tử cung 1.3.3.1 Chỉ định
Kết quả cắt tử cung qua phẫu thuật nội soi
1.4.1 Một số nghiên cứu kết quả cắt tử cung qua PTNS trên thế giới
Theo nghiên cứu của Tomaka Ishibashi và cs (2022) trên tổng số 505 bệnh nhân chỉ cắt tử cung qua nội soi cho thấy: Thời gian phẫu thuật trung bình ngắn nhất theo trọng lượng tử cung ( < 500 g: 163 phút; 500 - 1000 g: 190 phút; > 1000 g: 209 phút) và lượng máu mất trung bình là thấp nhất ( < 500 g:
116 ml; 500 - 1000 g: 208 ml; > 1000 g: 402 ml) ở bệnh nhân có tử cung nặng dưới 500 g Phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn bộ nên được thực hiện tốt nhất khi trường hợp trọng lượng tử cung bằng < 500 g [70]
Nghiên cứu của Dojki S S and Bano A (2018) trong số 209 bệnh nhân, với tuổi và cân nặng trung bình lần lượt là 45 (50 - 40) tuổi và 69 (80 - 60) kg Tiền sử phẫu thuật vùng bụng chậu trước đây chiếm 33% Chảy máu kinh nguyệt nặng là dấu hiệu hàng đầu Giá trị trung bình của thời gian phẫu thuật là 175 (225 - 120) phút Tổng tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ là 12,9% và biến chứng nặng là 3,8% Tất cả các biến chứng sau phẫu thuật đều nhẹ Trong đó có 3,3% bệnh nhân được chuyển mổ mở; không có tổn thương mạch máu hoặc phải phẫu thuật lại [46]
Theo nghiên cứu của Garry R và cs (2004) nghiên cứu trên tổng số 1346 người phải phẫu thuật, 937 được theo dõi sau một năm: cắt tử cung nội soi có tỷ lệ biến chứng nặng cao hơn cắt tử cung qua đường bụng (11,1% so với
6,2%, P = 0,02) và số lượng cần điều trị là 20 Phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi cũng mất nhiều thời gian hơn để thực hiện (84 phút và 50 phút) nhưng ít đau hơn dẫn đến thời gian nằm viện ngắn hơn sau phẫu thuật (3 ngày và 4 ngày) Sáu tuần sau phẫu thuật, cắt tử cung qua nội soi ít đau hơn và chất lượng cuộc sống tốt hơn so với cắt tử cung qua đường bụng [48]
Theo Olsson J.H và cs (1996): Tỷ lệ thể tích hồng cầu giảm sau phẫu thuật lớn hơn đáng kể sau phẫu thuật cắt tử cung qua đường bụng (5,6% so với giá trị trung bình 4,1%, P < 0,001) Đau sau phẫu thuật, được bệnh nhân đánh giá hai ngày sau phẫu thuật theo thang điểm tương tự hình ảnh, cao hơn đáng kể sau phẫu thuật cắt tử cung ở vùng bụng (4,2 so với giá trị trung bình 3,6 đơn vị, P < 0,05), thời gian hậu phẫu ở bệnh viện ngắn hơn ( so với giá trị trung bình 4 ngày, P < 0,001) và thời gian ngắn hơn [62]
1.4.2 Nghiên cứu kết quả cắt TC qua PTNS các tác giả trong nước Ở Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về cắt tử cung qua nội soi Nghiên cứu của Lê Anh Phương về phẫu thuật nội soi cắt tử cung tại khoa sản Bệnh viện nhân dân Gia Định cho kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình là
100 phút ± 20 phút (ngắn nhất 90 phút, dài nhất 150 phút) Đường kính trước sau trung bình của tử cung qua siêu âm trước khi mổ là 52,2 ± 15,7mm Thời gian nằm viện trung bình 4,8 ± 1,5 ngày [32]
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Hạnh (2010) cho thấy: thời gian mổ trung bình 88,27 ± 27,45 phút, những trường hợp nhân xơ ở đáy và mặt trước tử cung có thời gian mổ trung bình là 55,22 ± 2,11 phút và 77,37 ± 16,12 phút, ngắn hơn những trường hợp nhân xơ ở mặt sau tử cung (112,32 ± 25,22 phút), nhân xơ nhỏ (4 – 6 cm) có thời gian phẫu thuật trung bình 89,11 ± 17,62 phút ngắn hơn nhóm có kích thước nhân xơ lớn (7 – 9 cm) có thời gian phẫu thuật trung bình 111,2 ± 8,64 Thời gian có trung tiện sau mổ trung bình 28,02 ± 7,76 giờ; thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 4,9 ± 2,2 ngày [22] Nghiên cứu của Nguyễn Thành Biên (2017) tại Bệnh viện C Thái Nguyên cho kết quả: tỷ lệ PTNS thành công là 98,7% Có 01 bệnh nhân PTNS chuyển phẫu thuật mở chiếm 1,3% Tỷ lệ cắt 2 phần phụ trong phẫu thuật chiếm 46,8% Thời gian PTNS trung bình là 98,50 ± 19,99 phút Lượng máu mất trong PTNS trung bình 115,24 ± 50,44 ml Thời gian nằm viện trung bình là 6,00 ± 0,94 ngày Tỷ lệ tai biến tràn khí dưới da 3,8%; chảy máu trong phẫu thuật 2,5 [6]
Nghiên cứu của Tống Kim Ngân (2022) tại Bệnh viện A Thái Nguyên cho thấy: tỷ lệ PTNS thành công là 100% Có 00 bệnh nhân PTNS chuyển phẫu thuật mở chiếm 0% Tỷ lệ cắt 2 phần phụ trong phẫu thuật chiếm 46,8% Thời gian PTNS trung bình là 78,6747 ± 15,343 phút Lượng máu mất trong PTNS trung bình 135,06 ± 42,92 ml Trọng lượng tử cung sau phẫu thuật trung bình 327,228 ± 105,487 g Thời gian nằm viện sau phẫu thuật chủ yếu là ≥ 6 ngày với tỉ lệ 94%; thời gian nằm viện trung bình là 8,75 ± 2,8535 ngày Tỷ lệ tai biến viêm mỏm âm đạo sau phẫu thuật 4,8% [28].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhân được chẩn đoán u xơ tử cung và đã được phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn bằng nội soi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2021 đến tháng 12/2022
- U xơ tử cung có biến chứng chèn ép, thiếu máu, rong kinh, rong huyết… điều trị nội khoa không kết quả
- U xơ dưới niêm mạc gây chảy máu hay nhiễm khuẩn
- Kích thước tử cung to tương đương tử cung có thai ≤ 12 tuần, di động bình thường
- Có kết quả giải phẫu bệnh là UXTC lành tính
- Bệnh nhân đầy đủ thông tin đáp ứng với tiêu chuẩn nghiên cứu
- Bệnh nhân không đầy đủ thông tin
- Bệnh nhân bị ung thư hay nghi ngờ ung thư thân tử cung, ung thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng hoặc nghi ngờ ung thư đường sinh dục
- Bệnh lý kèm theo như bệnh tiểu đường, bệnh tim, bệnh phổi, cao huyết áp, bệnh gan, thận
- Tử cung có u xơ kích thước quá to
- U xơ tử cung dính nhiều với tổ chức xung quanh (tiền sử mổ nhiều lần, thăm khám trên lâm sàng dính, hình ảnh trên MRI, CT- Scaner thấy dính…)
- U xơ tử cung kèm sa sinh dục từ độ II trở lên
Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả
Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
Có 60 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
Cỡ mẫu toàn bộ có chủ đích Chọn toàn bộ bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn điều trị u xơ tử cung trong khoảng thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2021 đến 31/12/2022 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Chọn mẫu thuận tiện, bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ
- Người thu thập số liệu: người thực hiện nghiên cứu
Nghiên cứu thu thập số liệu dựa vào mẫu phiếu thu thập, các mục tiêu và các biến số nghiên cứu
- Hồi cứu dựa trên thu thập số liệu dựa vào hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm, biên bản phẫu thuật của người bệnh được lựa chọn vào nghiên cứu từ tháng 01/2021 - tháng 12/2022.
Các chỉ số và biến số nghiên cứu
2.3.1 Các chỉ số nghiên cứu
Ghi chép các thông tin cần thu thập từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn điều trị u xơ tử cung đã lựa chọn
- Phân bố tuổi của bệnh nhân nghiên cứu
- Tiền sử sản khoa, phụ khoa
- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng
- Kích thước tử cung trên thăm khám lâm sàng
- Kích thước lớn nhất u xơ (mm), vị trí u xơ: thân, eo, cổ tử cung; số lượng u xơ: 1 u, 2 u, ≥ 3 u trên siêu âm
- Một số tổn thương kèm theo phát hiện trong phẫu thuật
- Xử trí phần phụ trong mổ: Để hai phần phụ, cắt một phần phụ, cắt hai phần phụ
- Tỷ lệ cắt TCHT bằng PTNS thành công
- Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ (ngày)
- Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): từ ngày phẫu thuật đến khi ra viện
- Kết quả xét nghiệm mô bệnh học
- Đánh giá kết quả điều trị PTNS cắt TCHT điều trị UXTC
2.3.2 Các biến số nghiên cứu
* Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi: độ tuổi của bệnh nhân, gồm các nhóm tuổi: < 30 tuổi, 30 – 39 tuổi, 40 - 49 tuổi, ≥ 50 tuổi
- Chỉ số khối cơ thể: BMI gồm các nhóm: < 18.5, 18,5 - 22,9; 23 - 24,9;
- Nghề nghiệp: Cán bộ; công nhân; làm ruộng, nội trợ, nghề nghiệp khác
- Địa dư: Nơi bệnh nhân sinh sống: Thành thị; nông thôn
- Dân tộc: Kinh, thiểu số
* Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
- Tiền sử phẫu thuật vào ổ bụng: đã phẫu thuật hay chưa
- Tiền sử sản khoa: Biểu hiện bằng chỉ số Para Chia nhóm: chưa có con,
- Tiền sử phụ khoa: Triệu chứng rối loạn kinh nguyệt chia làm các nhóm: không rối loạn, < 3 tháng; 3 - 6 tháng, > 6 tháng Thời gian phát hiện u xơ tử cung đến khi vào viện chia làm các nhóm: không được phát hiện trước đó; < 6 tháng; 6 - 12 tháng; > 12 tháng
- Tình trạng kinh nguyệt: Đã mãn kinh hay chưa
- Lý do vào viện: Qua thăm khám phụ khoa; rối loạn kinh nguyệt; đau hạ vị; ra máu sau mãn kinh, khác (Tự sờ thấy u; rối loạn tiêu hóa, rối loạn tiểu tiện)
- Kích thước tử cung qua thăm khám lâm sàng: TC kích thước bình thường; TC to tương đương TC có thai < 8 tuần; to tương đương TC có thai 8
- Nồng độ Hb trước mổ: Được lấy ngay lúc bệnh nhân vào viện, và được đo bằng máy huyết học tự động Phân loại mức độ thiếu máu trước mổ trên bệnh nhân
- Đặc điểm u xơ tử cung trên siêu âm:
+ Đặc điểm số lượng nhân xơ: 1, 2, ≥ 3 nhân xơ
+ Vị trí: Thân TC, eo TC, CTC
+ Kích thước nhân xơ lớn nhất trên siêu âm, chia thành các nhóm: < 50 mm;
* Kết quả trong phẫu thuật cắt TCHT bằng phương pháp nội soi
- Xử trí trước mổ: không xử trí; nạo BTC cầm máu; tăng co tử cung + cầm máu, truyền máu
- Thời gian phẫu thuật: là thời gian bắt đầu rạch da đến khi khâu xong da và được tính bằng phút: < 90 phút; 90 - 120 phút; > 120 phút
- Tổn thương khác kèm theo phát hiện trong phẫu thuật: viêm dính tiểu khung; u buồng trứng; tổn thương vòi tử cung; dính ruột, dính mạc nối; không có tổn thương kèm theo
- Xử trí kèm theo trong mổ với phần phụ: Để lại 2 phần phụ, cắt 1 bên phần phụ, cắt cả 2 bên phần phụ
- Kết quả PTNS: thành công (kết thúc cuộc mổ bằng PTNS); thất bại (phải chuyển mổ mở)
- Tai biến trong mổ: Không tai biến, chảy máu, tổn thương tiết niệu, tổn thương tiêu hóa, tràn khí dưới da, tai biến gây mê
* Kết quả sau phẫu thuật cắt tử cung bằng phương pháp nội soi
- Tình trạng sốt sau mổ: ngày 1; ngày 2; ngày 3
- Thời gian trung tiện được sau mổ: ≤ 24 giờ, 25 - 48 giờ, > 48 giờ
- Sử dụng kháng sinh sau mổ: sử dụng 1 kháng sinh hay kháng sinh phối hợp, 1 loại chuyển sang phối hợp
- Thời gian điều trị hậu phẫu: thời gian tính từ ngày phẫu thuật đến ngày ra viện: < 5 ngày, 5 – 7 ngày, > 7 ngày
- Tình trạng vết mổ thành bụng: bình thường; nề đỏ, bầm tím; chảy máu thành bụng; nhiễm trùng vết mổ
- Tai biến sau mổ: không tai biến; chảy máu sau mổ; viêm mỏm cắt âm đạo; tổn thương tiêu hóa; tổn thương tiết niệu
- Kết quả GPB của bệnh nhân u xơ tử cung: UXTC; UXTC + LNMTC buồng trứng; UXTC+ U nang buồng trứng lành tính
- Đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân TCHT do UXTC bằng PTNS:
+ Tốt: PTNS thành công không phái chuyển mổ mở, không có tai biến trong mổ, không có biến chứng sau mổ, thời gian trung tiện ≤ 48h
+ Chưa tốt: Khi không đáp ứng được một trong các yếu tố trên.
Thiết bị và kỹ thuật
Dàn máy nội soi CONMED của Mỹ, hiện đang được sử dụng tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, bao gồm:
- Màn hình y khoa: màn hình ETC
- Hệ thống camera nội soi: Camera - đầu thu CCD
- Ống kính soi và dây dẫn ánh sáng bằng sợi quang (fiberoptic) hoặc dung dịch lỏng
- Hệ thống bơm rửa ổ bụng
- Loại dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng: Trocar, ống giảm, kéo, các loại panh, kẹp phẫu thuật, móc đốt điện (hook), cần nâng tử cung Hourcabie, dao điện
- Hiện nay tại viện Trung ương Thái Nguyên chưa áp dụng khâu nội soi
Phương pháp được áp dụng là khâu buộc chỉ ngoài cơ thể
Hình 2.1 Dàn máy nội soi CONMED tại BV Trung ương Thái Nguyên
Hình 2.2 Bộ dụng cụ PTNS cắt TCHT tại BV Trung ương Thái Nguyên
- Chuẩn bị bệnh nhân trước khi mổ
- Xét nghiệm máu, nước tiểu, X - quang tim phổi, điện tim, siêu âm
- Khám toàn trạng bệnh nhân, khám phụ khoa đánh giá kích thước, độ di động tử cung và phần phụ đi kèm
- Bệnh nhân tắm rửa vệ sinh, ăn cháo nhẹ chiều hôm trước, thụt tháo 2 lần (8 giờ tối hôm trước và 6 giờ sáng hôm sau)
- Kíp phẫu thuật: Gồm 3 bác sỹ đã được đào tạo kỹ về PTNS trong phụ khoa
+ Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân
+ Phụ 1 đứng bên phải bệnh nhân
+ Phụ 2 ngồi giữa 2 chân bệnh nhân để đẩy và bộc lộ tử cung cho phẫu thuật viên
- Người bệnh nằm tư thế phụ khoa, đầu thấp 15-30 độ [3]
- Gây mê nội khí quản
* Các bước kỹ thuật (đang thực hiện tại BV Trung ương Thái Nguyên):
Thì 1: Đặt cần nâng tử cung
Bơm hơi vào ổ bụng (có hai cách bơm hơi vào ổ bụng)
Cách 1: Phẫu thuật viên dùng dao rạch một đường dài 1cm tại một vị trí quanh rốn, dùng kim Veress chọc qua vết rạch vào ổ bụng để bơm khí CO2, Phẫu thuật viên có thể có cảm giác khi kim Veress xuyên qua lớp cân của thành bụng và phúc mạc khi nghe tiếng nhảy lò so hai lần hoặc dùng bơm tiêm để test Bơm khí CO2 vào ổ bụng dến khi đạt áp lực 12mm Hg thì rút kim Veress và tiến hành chọc Trocar kính soi (trocar 10mm) theo vị trí của kim chọc bơm khí CO2 Cách này thường áp dụng cho các trường hợp có tiền sử phẫu thuật ổ bụng
Cách 2: Phẫu thuật viên dùng dao rạch một đường dài 1cm ngay dưới rốn rồi chọc trocart 10 vào ổ bụng sau đó bơm khí CO2 đạt áp lực 12mmHg
- Chọc 3 lỗ trocars phẫu thuật (trocar 5mm) một trocar ở vị trí đường trắng dưới rốn trên bờ xương vệ 2cm, hai trocar bên vị trí trên gai chậu trước trên 3 cm và hướng vào bụng 3cm Đối với đường vào 4 Trocar thì có thể sử dụng 2 lỗ Trocars phẫu thuật, hai trocars bên vị trí trên gai chậu trước trên 3 cm và hướng vào bụng 3cm
Thì 3: Kiểm tra toàn bộ ổ bụng, thăm dò tỉ mỉ, toàn diện ổ bụng và tiểu khung, chú ý vị trí và giới hạn của bàng quang, niệu quản, đại tràng, trực tràng và các mạch máu lớn, bộc lộ tử cung và phần phụ
Thì 4: Đốt cắt cuống mạch phần phụ
Thì 5: Bóc tách túi cùng tử cung, bàng quang
Thì 6: Đốt và cắt động mạch tử cung
Thì 7: Đốt và cắt bỏ mạch cổ tử cung – âm đạo
Thì 8: Đốt và cắt dây chằng tử cung - cùng
Thì 9: Lấy tử cung qua đường âm đạo và đóng mỏm cắt âm đạo
Thì 10: Kiểm tra, rửa ổ bụng
Tháo dụng cụ, khâu phục hồi các lỗ trocar, không cần dẫn lưu ổ bụng.
Kĩ thuật thu thập số liệu
Cách thu thập số liệu:
- Phiếu thu thập số liệu được xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu
- Thu thập số liệu dựa vào bệnh án nghiên cứu và thăm khám, các xét nghiệm, biên bản phẫu thuật của người bệnh được lựa chọn vào cắt tử cung hoàn toàn qua PTNS tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2021 đến tháng 12/2022
- Dựa trên thu thập các số liệu có sẵn tại hồ sơ bệnh án được lưu tại kho lưu trữ bệnh án của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Điền các thông tin cần nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án gốc vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
Xử lý số liệu
- Số liệu thu thập sẽ được mã hóa, nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và xử lý theo các thuật toán thống kê bằng phần mềm SPSS 25.0
- Thống kê mô tả được trình bày bằng tần suất và tỉ lệ phần trăm (%) với các biến định tính bằng giá trị trung bình (TB) và độ lệch chuẩn (ĐLC) với các biến định lượng
- Kiểm định sự khác biệt với các biến định tính sử dụng thuật toán test Chi – Square Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được Hội đồng Y đức của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và Hội đồng khoa học của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thông qua (số 882/HĐĐĐ-BVTWTN, Thái Nguyên, ngày 19 tháng 09 năm 2022)
- Tất cả các thông tin của người bệnh đều được mã hóa và giữ bí mật, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu
- Nghiên cứu không gây hại cho bệnh nhân, có tác dụng nâng cao chất lượng điều trị của bệnh viện.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân PTNS cắt tử cung hoàn toàn điều trị u xơ tử cung tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, chỉ số khối cơ thể của đối tượng nghiên cứu Thông tin chung Số lượng Tỷ lệ (%) Độ tuổi
Chỉ số khối cơ thể
Béo phì độ II (≥ 30 kg/m²) 1 1,7
Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu từ 40 - 49 tuổi chiếm tỷ lệ 53,3%; ≥ 50 tuổi chiếm 45,0%; tuổi trung bình là 48,67 ± 5,1 Tỷ lệ bệnh nhân có BMI mức bình thường chiếm 55%; có 20,0% bệnh nhân tiền béo phì và 18,3% bệnh nhân béo phì mức độ I
Bảng 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp, địa dư, dân tộc của đối tượng nghiên cứu
Thông tin chung Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ bệnh nhân có nghề nghiệp làm ruộng chiếm 66,7%, nghề nghiệp cán bộ chiếm 16,6% Số bệnh nhân ở nông thôn chiếm 63,3% và có 31,7% bệnh nhân là người dân tộc thiểu số
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Tiền sử phẫu thuật ổ bụng
Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng chiếm 8,3%, không có tiền sử phẫu thuật ổ bụng trước đó chiếm 91,7%
Bảng 3.3 Tiền sử sản khoa
Số con Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ bệnh nhân có 2 con là 58,3%; tiếp theo là từ 3 con trở lên chiếm 23,3%; có 16,7% bệnh nhân có 1 con và chưa có con là 1,7%
Bảng 3.4 Tiền sử phụ khoa
Tiền sử Số lượng Tỷ lệ (%)
Triệu chứng có rối loạn kinh nguyệt
Thời gian phát hiện UXTC đến khi vào viện
Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử rối loạn kinh nguyệt < 3 tháng chiếm 43,3% Đa số bệnh nhân vào viện là không có phát hiện u xơ trước đó, chiếm tỷ lệ 58,3%
Biểu đồ 3.2 Tình trạng mãn kinh
Tỷ lệ bệnh nhân chưa mãn kinh chiếm 71,7%, bệnh nhân đã mãn kinh chiếm 28,3%
Mãn kinh Đã mãn kinhChưa mãn kinh
Bảng 3.5 Lý do vào viện
Lý do vào viện Số lượng Tỷ lệ (%)
Qua thăm khám phụ khoa 5 8,3
Rối loạn kinh nguyệt 33 55,0 Đau hạ vị 48 80,0
Ra máu sau mãn kinh 3 5,0
Khác (Tự sờ thấy u, rối loạn TH, tiểu tiện) 0 0
Nhận xét: Đa số bệnh nhân vào viện với lý do đau bụng hạ vị chiếm tới 80,0%, ngoài ra lý do rối loạn kinh nguyệt cũng chiếm tới 55%
Bảng 3.6 Kích thước tử cung qua thăm khám lâm sàng
Kích thước tử cung qua thăm khám Số lượng Tỷ lệ (%)
To bằng tử cung có thai < 8 tuần 13 21,7
To bằng tử cung có thai 8 - 12 tuần 47 78,3
Qua thăm khám lâm sàng kích thước tử cung to bằng thai 8 - 12 tuần chiếm 78,3% và to bằng thai < 8 tuần chiếm 21,7%
Bảng 3.7 Nồng độ huyết sắc tố trước mổ Lượng huyết sắc tố Hb (g/l) Số lượng Tỷ lệ %
Trung bình ± Độ lệch chuẩn 122,3 ± 18,5
Tỷ lệ bệnh nhân không thiếu máu chiếm 56,7% với 34 bệnh nhân Có 28,3% bệnh nhân thiếu máu nhẹ và 1 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 1,7% thiếu máu nặng Nồng độ huyết sắc tố trung bình trước mổ là 122,3 ± 18,5 g/l
Bảng 3.8 Đặc điểm u xơ tử cung trên siêu âm Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Kích thước lớn nhất của u xơ
Trên hình ảnh siêu âm, chủ yếu là bệnh nhân có 1 u xơ chiếm tỷ lệ 60,0% Có 28 bệnh nhân có kích thước u xơ < 50 mm chiếm 46,7% Tỷ lệ bệnh nhân có u xơ ở vị trí thân tử cung là chủ yếu chiếm 88,3%.
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn điều trị u xơ tử cung tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
xơ tử cung tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
3.2.1 Kết quả trong phẫu thuật
Bảng 3.9 Xử trí trước mổ
Xử trí trước mổ Số lượng Tỷ lệ %
Tăng co TC + cầm máu 12 20,0
Bệnh nhân không xử trí trước mổ có 41 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 68,3%; tỷ lệ bệnh nhân được dùng thuốc tăng co, cầm máu chiếm 20,0% Tỷ lệ bệnh nhân được nạo buồng tử cung cầm máu trước mổ là 10,0% và tỷ lệ bệnh nhân được truyền máu trước mổ chiếm 6,7%
Bảng 3.10 Tỷ lệ phẫu thuật cắt tử cung nội soi thành công
Năm Thành công Thất bại Tổng
Trong cả 2 năm 2021 và 2022, không có ca phẫu thuật nội soi cắt tử cung nào chuyển mổ mở, tỷ lệ thành công là 100%
Bảng 3.11 Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình năm 2021 là 178,97 ± 44,51 phút, cao hơn thời gian phẫu thuật trung bình năm 2022 là 165,48 ± 49,6 phút
Bảng 3.12 Tổn thương khác kèm theo phát hiện trong phẫu thuật Tổn thương kèm theo phát hiện trong phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%)
Không có tổn thương kèm theo 35 58,3
Dính ruột, dính mạc nối lớn 3 5,0
Tổn thương vòi tử cung 1 1,7
Khi tiến hành phẫu thuật điều trị u xơ tử cung có 18 bệnh nhân phát hiện có kèm theo u buồng trứng chiếm tỷ lệ 30,0%; có 1 trường hợp có tổn thương vòi tử cung chiếm tỷ lệ 1,7%
Bảng 3.13 Xử trí 2 phần phụ trong mổ theo tuổi của đối tượng nghiên cứu
Xử trí 2 phần phụ Để lại 2 PP Cắt PP 1 bên Cắt PP cả 2 bên
Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ
Tỷ lệ bệnh nhân cắt 2 bên phần phụ trong phẫu thuật chiếm 66,7% Tỷ lệ bệnh nhân để lại 2 phần phụ và cắt 1 bên phần phụ lần lượt là 18,3% và 15,0% Không tìm thấy mối liên quan giữa nhóm tuổi bệnh nhân với việc xử trí 2 phần phụ trong mổ
Bảng 3.14 Tai biến trong mổ Tai biến trong mổ Số lượng Tỷ lệ (%)
Khác (tai biến gây mê, chảy máu, tràn khí dưới da) 0 0,0
Trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân có tai biến trong mổ chiếm tỷ lệ 3,4%, trong đó tai biến tổn thương tiêu hóa và tổn thương tiết niệu đều chiếm tỷ lệ 1,7%
3.2.2 Kết quả sau phẫu thuật cắt u xơ tử cung bằng phương pháp nội soi
Bảng 3.15 Kết quả giải phẫu bệnh của bệnh nhân u xơ tử cung Kết quả giải phẫu bệnh Số lượng Tỷ lệ (%)
UXTC + nang buồng trứng lành tính 10 16,7
Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm mô bệnh học là UXTC đơn thuần là cao nhất chiếm tỷ lệ 48,3%, tiếp theo là UXTC+ LNMTC buồng trứng chiếm tỷ lệ 35,0%, UXTC kèm nang buồng trứng lành tính chiếm 16,7%
Bảng 3.16 Tình trạng vết mổ thành bụng sau phẫu thuật
Tình trạng vết mổ Số lượng Tỷ lệ (%)
Hầu hết (93,4%) bệnh nhân có vết mổ bình thường Số trường hợp vết mổ nề đỏ, bầm tím và chảy máu thành bụng là bằng nhau và đều chiếm tỷ lệ là 3,3%
Bảng 3.17 Tình trạng sốt của người bệnh sau mổ
Không sốt < 37,5 độ Có sốt ≥ 37,5 độ
Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)
Sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện sốt ngày thứ 2 và ngày thứ 3 lần lượt là 3,3% và 3,3% Không có bệnh nhân có biểu hiện sốt ngày thứ nhất sau mổ
Bảng 3.18 Thời gian trung tiện sau mổ Thời gian trung tiện sau mổ Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ bệnh nhân trung tiện được trong ≤ 24 giờ sau phẫu thuật là 95,0% Trung tiện được sau thời gian > 48 giờ sau mổ chiếm tỷ lệ 1,7%
Bảng 3.19 Sử dụng kháng sinh sau mổ
Sử dụng kháng sinh sau mổ Số lượng Tỷ lệ (%)
Chuyển 1 KS → KS phối hợp 7 11,7
Có 45 bệnh nhân được điều trị 1 loại kháng sinh sau mổ chiếm tỷ lệ 75%, tỷ lệ bệnh nhân được dùng kháng sinh phối hợp là 13,3% và có 7 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 11,7% được chuyển từ sử dụng 1 kháng sinh sang phối hợp kháng sinh
Bảng 3.20 Thời gian điều trị hậu phẫu
Thời gian Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ bệnh nhân nằm điều trị hậu phẫu từ 5 - 7 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,3%; tỷ lệ bệnh nhân có thời gian hậu phẫu > 10 ngày chiếm tỷ lệ 8,4% Thời gian điều trị hậu phẫu trung bình là 7,68 ± 2,11 ngày, thời gian điều trị hậu phẫu ngắn nhất là 5 ngày, lâu nhất là 17 ngày
Bảng 3.21 Tai biến sau mổ Tai biến
Viêm mỏm cắt âm đạo
Tỷ lệ bệnh nhân có tai biến sau mổ của năm 2021 cao hơn năm 2022 (với tỷ lệ là 17,2% cao hơn 12,9%) Năm 2021 có tai biến tổn thương tiêu hóa với tỷ lệ là 3,4%; chảy máu sau mổ và viêm mỏm cắt âm đạo đều là 6,9% Trong khi năm 2022 có 1 ca tai biến tiết niệu và 1 ca viêm mỏm cắt âm đạo đều chiếm tỉ lệ 3,2%; 6,9% trường hợp có chảy máu sau mổ
Bảng 3.22 Đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân cắt TCHT do UXTC bằng PTNS
Kết quả Số lượng Tỷ lệ (%)
Có 49 ca điều trị cho kết quả tốt chiếm tỷ lệ 81,7%, số ca có kết quả chưa tốt chiếm 18,3%.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Từ bảng 3.1 cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân cắt tử cung cao nhất ở nhóm 40 -
49 tuổi (53,3%), tiếp theo là nhóm đối tượng nghiên cứu ≥ 50 tuổi chiếm 45,0% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương đồng với nghiên cứu của Tống Kim Ngân (61,5%) [28] và Nguyễn Thành Biên (73,8%) [6] Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 48,67 ± 5,1 có kết quả tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Hải là 48,45 [21] và Trần Thanh Hương là 46,3 ± 4,4 tuổi [25] Các kết quả này hoàn toàn phù hợp với y văn: UXTC là bệnh thường gặp ở tuổi 30 - 50 tuổi, độ tuổi trong thời kì hoạt động sinh dục [16]
Tỷ lệ bệnh nhân tiền béo phì là 20,0% và 18,3% bệnh nhân béo phì mức độ I thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thành Biên với tỷ lệ bệnh nhân tiền béo phì chiếm 21,3% [6] Khi bệnh nhân có bệnh kèm theo sẽ ít nhiều ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Tương tự như vậy thì việc béo phì cũng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật và việc sử dụng thuốc Đây là 2 điểm cần lưu ý trong quá trình điều trị cho bệnh nhân
Kết quả bảng 3.2 cho thấy: Đa số đối tượng nghiên cứu có nghề nghiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất với 66,7%, nghề nghiệp cán bộ chiếm 16,6% và nghề khác chiếm 15,0% Kết quả này cũng hoàn toàn phù hợp với kết quả nghiên cứu về đặc điểm địa dư của bệnh nhân ở nông thôn là 63,3% và ở thành thị là 36,7% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Lựu với tỷ lệ bệnh nhân làm ruộng chiếm cao nhất 59,3%
[27], nghiên cứu của Nguyễn Thành Biên thấy tỷ lệ nghề nghiệp cán bộ cao nhất chỉ có 3,7% [6] Nghiên cứu của Trần Thanh Hương với tỷ lệ nghề nghiệp cán bộ cao nhất 36,1% [25] Thực tế, thành phố Thái Nguyên là thành phố nằm trong vùng công nghiệp, có các tuyến đường chính đi qua và là nơi trung chuyển giao lưu giữa các vùng miền núi phía Bắc với Thủ đô Hà Nội Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, trực thuộc Sở Y tế Thái Nguyên tiếp nhận khám và điều trị cho bệnh nhân trên địa bàn tỉnh, các tỉnh lân cận và một lượng lớn công nhân thuộc các khu công nghiệp trên địa bàn Với đặc điểm tiếp nhận và điều trị như vậy thì tỷ lệ bệnh nhân có nghề nghiệp làm ruộng chiếm cao nhất là điều hoàn toàn phù hợp Bên cạnh đó, kết quả nghiên cứu thấy tỷ lệ 68,3% bệnh nhân là người dân tộc Kinh; tỷ lệ bệnh nhân là người dân tộc thiểu số chiếm 31,7% thì theo chúng tôi cũng là kết quả phù hợp với đặc điểm địa bàn nghiên cứu So với các nghiên cứu khác thì đây là đặc điểm của mẫu nghiên cứu, có thể do địa dư là vùng núi chủ yếu làm nghề nông do vậy mà đối tượng nghiên cứu sẽ khác hơn.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 về tiền sử phẫu thuật ổ bụng cho thấy: Hầu hết đối tượng nghiên cứu chưa có tiền sử phẫu thuật ổ bụng với 91,7%, đây cũng là vấn đề lựa chọn đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chặt chẽ nên tỷ lệ có tiền sử phẫu thuật ổ bụng thấp với 8,3% thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thành Biên là 12,5% [6] và cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Hải là 2,5% [21] Các trường hợp bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là những trường hợp phẫu thuật cũ như sau phẫu thuật cắt ruột thừa; triệt sản nên khả năng dính ít Thực tế phẫu thuật lấy thai cũng không phải là chống chỉ định của PTNS Dù vậy trong quá trình
PTNS cắt tử cung ở những bệnh nhân phẫu thuật lấy thai có thể gặp khó khăn do khó bóc tách phúc mạc đoạn dưới tử cung, khó khăn dính vết mổ cũ dễ gây tổn thương bàng quang, âm đạo về sau Vì vậy phẫu thuật viên cần thận trọng trong việc đưa ra chỉ định cũng như trong khi thực hiện phẫu thuật để tránh những biến chứng không mong muốn có thể xảy ra
Theo bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có 2 con là 58,3%, tiếp theo là ≥ 3 con chiếm 23,3%, có 1 con chiếm 16,7% và có 1 bệnh nhân chưa có con nào chiếm 1,7%, đây là trường hợp bệnh nhân 60 tuổi, không lấy chồng, không sinh con, đã mãn kinh 12 năm nay, phát hiện UXTC 5 năm nay, khối u to gây chèn ép, có u xơ to tương đương tử cung có thai 8 tuần Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Hải cho tỷ lệ bệnh nhân cắt UXTC bằng PTNS có 2 con là 61,3%, tiếp theo là ≥ 3 con chiếm 30,0%, có 1 con chiếm 7,5% và chưa có con là 1,3% [21] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Lựu thấy tỷ lệ bệnh nhân chưa đẻ là 3,7%, đẻ 1 - 2 lần là 64,8% và đẻ ≥ 3 lần là 31,5% [27] Nghiên cứu của Nguyễn Thành Biên thấy tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu có 2 con là 80,0%, tiếp theo là từ ≥ 3 con chiếm 10,0%, có 1 con chiếm 6,3% và chưa có con là 3,7% [6] Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu đã có 2 con hoặc có từ 3 con trở lên chiếm cao là yếu tố thuận lợi cho nghiên cứu Bởi việc chỉ định các kỹ thuật xử trí phần phụ trong PTNS có liên quan chặt chẽ đến tuổi của bệnh nhân cũng như số con
Từ bảng 3.4 về tiền sử phụ khoa cho thấy: Tỷ lệ đối tượng có tiền sử rối loạn kinh nguyệt là 53,3% Chủ yếu bệnh nhân không phát hiện u xơ trước khi vào viện với 58,3% Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu vào viện khi phát hiện UXTC ≤ 1 năm là 35% Qua tỷ lệ người bệnh có triệu chứng rối loạn kinh nguyệt và không phát hiện u xơ trước khi vào viện phản ánh phần nào thực trạng chăm sóc sức khỏe ở nước ta hiện nay, người bệnh còn chủ quan và không quan tâm đến dấu hiệu ban đầu Hoàn toàn tương đồng với nghiên cứu của Tống Kim Ngân với tỷ lệ rối loạn kinh nguyệt là 51,8% [28], của Nguyễn Thành Biên với tỷ lệ rối loạn kinh nguyệt là 46,3% [6] Nghiên cứu của
Nguyễn Văn Lựu (2014) tỷ lệ bệnh nhân vào viện khi phát hiện UXTC ≤ 1 năm là 27,8% [27]
Qua biểu đồ 3.2 cho thấy: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu chưa mãn kinh chiếm 71,7%, đã mãn kinh chiếm 28,3% Tương đồng với nghiên cứu của Bùi Thị Nhàn với tỷ lệ chưa mãn kinh chiếm 80,0% [30] Trong 17 trường hợp chưa mãn kinh vẫn cắt tử cung là các trường hợp bệnh nhân đã có đủ con, các con khỏe mạnh bình thường, bệnh nhân có u xơ to, có biến chứng chèn ép, chảy máu, bệnh nhân có nguyện vọng điều trị phẫu thuật triệt để, không có nguyện vọng theo dõi thêm
Qua bảng 3.5 cho thấy: Hầu hết UXTC nhất là khi u nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng Nhiều trường hợp được phát hiện UXTC qua khám sức khỏe định kỳ, một số khác được phát hiện do ra máu âm đạo kéo dài mà đi khám Các lý do, triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân bao gồm: Ra huyết được thể hiện dưới dạng cường kinh và rong kinh, là triệu chứng chính gặp trong khoảng 30% trường hợp Ra khí hư loãng hoặc ra khí hư do viêm âm đạo, viêm niêm mạc tử cung Toàn thân bị thiếu máu, xanh xao, gầy sút nếu ra máu kéo dài Đau vùng hạ vị hoặc hố chậu, đau kiểu tức nặng bụng dưới (40% trường hợp) do khối u chèn ép vào các tạng bên cạnh hoặc do viêm khung chậu [13], [16], [39] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy: Đối tượng nghiên cứu vào viện với lý do đau hạ vị chiếm tỷ lệ cao nhất (80,0%), tiếp theo là lý do rối loạn kinh nguyệt chiếm 55,0% và có 8,3% đối tượng vào viện với lý do phát hiện qua khám phụ khoa Kết quả này phù hợp vì đối tượng nghiên cứu phần lớn ở nông thôn và nghề nghiệp làm ruộng sẽ có phần hiểu biết hạn chế hơn các đối tượng khác nên việc phát hiện bệnh sẽ muộn hơn Thường khi thấy có các triệu chứng đau bụng hay rối loạn kinh nguyệt mới đi khám hoặc phát hiện bệnh nhưng chưa có điều kiện để phẫu thuật sớm Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương đương với các nghiên cứu trước khi lý do vào viện vì đau bụng hạ vị chiếm tỷ lệ cao nhất 94,0%; do rong kinh, rong huyết là 62,0% [30] Kết quả của chúng tôi khác biệt so với nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Hải: tỷ lệ đối tượng nghiên cứu vào viện với lý do phát hiện qua khám phụ khoa chiếm tỷ lệ cao nhất (43,8%), tiếp theo là lý do rối loạn kinh nguyệt và đau hạ vị (36,3% và 18,8% theo thứ tự), có 1,3% đối tượng vào viện với lý do tự sờ thấy u [21] Đây là sự khác biệt của mẫu nghiên cứu
Bảng 3.6 đánh giá về kích thước tử cung qua thăm khám lâm sàng cho thấy: kích thước tử cung của đối tượng nghiên cứu đánh giá trên khám lâm sàng to bằng tử cung có thai 8 - 12 tuần và to bằng tử cung có thai < 8 tuần lần lượt là 78,3% và 21,7% So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Hải cho thấy kích thước tử cung đánh giá bằng khám lâm sàng to bằng tử cung có thai 8 - 12 tuần và to bằng tử cung có thai < 8 tuần lần lượt là 45,0% và 41,3%
[21] Tỷ lệ bệnh nhân có tử cung to bằng kích thước tử cung có thai 8 - 12 tuần trong nghiên cứu của Trần Thanh Hương là 61,9% [25] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Lựu là 55,5% [27] Nghiên cứu của Nguyễn Thành Biên là 56,2%; tử cung to bằng tử cung có thai < 8 tuần là 42,5% [6] Như vậy kích thước tử cung qua khám lâm sàng của chúng tôi cao hơn Một điều cần quan tâm đó là kích thước tử cung có ảnh hưởng rõ rệt tới thời gian phẫu thuật Kết quả bảng 3.7 cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân không thiếu máu là 56,7%, thiếu máu nhẹ là 28,3%, thiếu máu vừa là 13,3% và thiếu máu nặng là 1,7% Nghiên cứu của Trần Thanh Hương (2012) thấy tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu nhẹ là 17,5%, thiếu máu vừa là 10,3% và thiếu máu nặng là 4,1% [25] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Lựu (2014) thấy tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu nhẹ là 13,0%, thiếu máu vừa là 7,4% và không có bệnh nhân thiếu máu nặng [27] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Loan cho tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu là
37,2%, trong đó có 8,5% bệnh nhân có thiếu máu nặng [26] Nồng độ huyết sắc tố trước mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 122,3 ± 18,5 g/l Nghiên cứu của Bùi Thị Nhàn có nồng độ huyết sắc tố trước mổ trung bình là 123,5 ± 14 g/l [30], của Nguyễn Tuấn Hải là 121,9 ± 16,5 g/l [21] Như vậy nồng độ huyết sắc tố trung bình của chúng tôi tương đương so với các nghiên cứu trước đã trình bày ở trên Thực tế, u xơ tử cung là loại u phát triển từ thành tử cung, biểu hiện bằng hiện tượng ra nhiều máu trong thời kỳ kinh nguyệt, rối loạn kinh nguyệt, rong kinh Việc tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu thấp là yếu tố thuận lợi cho hoạt động chăm sóc hậu phẫu sau này
Từ bảng 3.8 cho thấy: Phần lớn số lượng u xơ tử cung thấy trên siêu âm là
1 u (60,0%), chủ yếu tập trung ở thân tử cung (88,3%), 1,7% bệnh nhân có u xơ ở vị trí cổ tử cung, có 3 trường hợp bệnh nhân có phối hợp u xơ vị trí thân tử cung và eo tử cung, trong đó 1 trường hợp bệnh nhân có 2 u xơ và 2 trường hợp có 3 u xơ nằm ở cả thân tử cung và eo tử cung Nghiên cứu của Trần Thanh Hương (2012) cho tỷ lệ bệnh nhân có 1 u xơ chiếm nhiều nhất (71,1%) [25] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Lựu (2014) cũng cho tỷ lệ bệnh nhân có 1 u xơ chiếm nhiều nhất (70,4%), có 85,0% vị trí u xơ tử cung trên siêu âm là ở thân tử cung [27] Nếu bệnh nhân có số lượng u xơ ít thì triệu chứng lâm sàng càng đỡ rầm rộ, tình trạng thiếu máu càng ít, kích thước tử cung cũng có thể nhỏ hơn, tiên lượng tốt hơn trong PTNS
Kích thước lớn nhất của u xơ là < 50 mm chiếm 46,7%, 50 - 60 mm chiếm 28,3%, > 60 mm chiếm 25% Nghiên cứu của Trần Thanh Hương cho tỷ lệ bệnh nhân có u xơ kích thước < 50 mm trên siêu âm là 66,0%, từ 50 - 60 mm là 24,7% và > 60 mm là 9,3% [25] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Lựu (2014) cho tỷ lệ bệnh nhân có u xơ kích thước < 50 mm trên siêu âm là 61,1%, từ 50
- 60 mm là 27,8% và ≥ 60 mm là 11,1% [27] Nghiên cứu của Nguyễn Thành Biên (2017) có 56 bệnh nhân có UXTC < 50 mm chiếm tỷ lệ 70,0%, có 15 bệnh nhân có UXTC từ 50 - 60 mm chiếm 11,2%, có 09 bệnh nhân có UXTC
> 60 mm chiếm 11,2% [6] So sánh với nghiên cứu của Lê Anh Phương
(2010) về phẫu thuật nội soi cắt tử cung tại Khoa sản Bệnh viện Nhân dân Gia Định cho kết quả: đường kính trước sau trung bình của tử cung qua siêu âm trước khi mổ là 52,2 ± 15,7 mm [32] Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả kích thước UXTC trên siêu âm lớn hơn đôi chút Việc xác định đường kính u xơ trên siêu âm khách quan rất có ý nghĩa trong phẫu thuật nội soi vì khi khám lâm sàng những đối tượng tử cung ngả sau, béo bụng rất khó xác định kích thước, đây là yếu tố thuận lợi cho quá trình phẫu thuật, giảm tai biến và làm tăng kết quả điều trị u xơ tử cung bằng phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn.
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn điều trị u xơ tử cung tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
u xơ tử cung tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Qua bảng 3.9 cho thấy: Trong trường hợp bệnh nhân u xơ tử cung ra máu nhiều hoặc có biểu hiện thiếu máu thì việc điều trị nội khoa trước mổ là cần thiết Nó vừa đảm bảo vừa hạn chế được lượng máu chảy vừa nâng cao được thể trạng cho người bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật ở tử cung Ở Việt Nam điều trị nội khoa trước mổ chỉ định chính vẫn là nạo buồng tử cung, dùng các thuốc co hồi tử cung sau đó tùy tình trạng thiếu máu xem có cần truyền máu không Việc khôi phục khối lượng tuần hoàn là vấn đề quan trọng đặc biệt với bệnh nhân thiếu máu nặng Trong nghiên cứu của chúng tôi có 68,3% bệnh nhân không xử trí trước mổ, tỷ lệ bệnh nhân được dùng các thuốc tăng co, cầm máu chiếm 20,0%, nạo buồng tử cung cầm máu chiếm 10,0%, truyền máu chiếm 6,7% Có 7 bệnh nhân được xử trí kết hợp từ
2 phương pháp trở lên cụ thể như sau: có 1 trường hợp bệnh nhân được xử trí bằng 3 phương pháp kể trên kết hợp, có 5 trường hợp bệnh nhân được xử trí gồm nạo BTC cầm máu sau đó dùng thuốc thuốc tăng co cầm máu, có 1 trường hợp bệnh nhân được xử trí dùng thuốc tăng co cầm máu kết hợp với truyền máu, sau xử trí bệnh nhân ổn định Theo Nguyễn Thị Phương Loan tỉ lệ bệnh nhân được truyền máu trước mổ là 8,3% [26] Việc xử trí trước mổ tốt cũng góp phần quan trọng vào thành công của cuộc phẫu thuật nội soi, giúp chuẩn bị bệnh nhân trước mổ tốt hơn
Từ bảng 3.10 cho thấy: Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công là 100%, không có bệnh nhân phẫu thuật nội soi chuyển phẫu thuật mở So sánh với nghiên cứu của Leonard và cs (2005) trên 416 bệnh nhân PTNS cắt tử cung hoàn toàn cho tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển sang mổ mở chiếm 7,0% (29 bệnh nhân) [55] Nghiên cứu của Park S.H và cs (2011) trên
288 bệnh nhân cắt tử cung hoàn toàn bằng nội soi cho tỷ lệ chuyển mổ mở là
8,0% [63] Nghiên cứu của Shin J.W và cs (2011) cho kết quả có 7 bệnh nhân được chuyển từ phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi sang cắt tử cung qua đường âm đạo có trợ giúp nội soi do tử cung kích thước lớn [66] So sánh với các nghiên cứu trong nước kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Tống Kim Ngân với tỷ lệ thành công là 100% [28] Kết quả này của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu trước kia như với nghiên cứu của của Nguyễn Thành Biên cho tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công là 98,7% [6] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hoa và Trần Thanh Hương trên 90 bệnh nhân cắt tử cung hoàn toàn do u xơ tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện 108 cho thấy: tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công là 92,8%, tỷ lệ chuyển mổ mở là 7,2 [24] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu với tỷ lệ phẫu thuật nội soi cắt tử cung hoàn toàn do u xơ thành công là 96,3% [36] Nhìn chung, tỷ lệ phẫu thuật nội soi phải chuyển sang phẫu thuật mở trong nghiên cứu của chúng tôi là tốt so với đa phần nghiên cứu khác Thực tế cho thấy so với phẫu thuật mở qua đường bụng, phẫu thuật nội soi cắt tử cung cho đến nay vẫn còn được xem là một loại phẫu thuật khó, vẫn còn xảy ra tai biến trong phẫu thuật với 1,2% Cần có trang thiết bị chuyên dụng, phẫu thuật viên kinh nghiệm và kỹ năng phẫu thuật nội soi tốt vì thời gian phẫu thuật lâu, nguy cơ chảy máu tử cung nhiều, nguy cơ phải chuyển phẫu thuật mở cao, đặc biệt gặp trong các trường hợp u xơ trong cơ tử cung [24], [32] Có sự khác biệt có thể lý giải do việc lựa chọn bệnh nhân để chỉ định phẫu thuật của chúng tôi chặt chẽ, đa số bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật ổ bụng trước đó, nên ổ bụng ít dính, tổng số ca được thực hiện PTNS ít Về việc số lượng ca PTNS trong nghiên cứu của chúng tôi ít Có thể giải thích là do PTNS cắt tử cung chỗ chúng tôi mới được triển khai Ngoài ra số lượng bệnh nhân của chúng tôi cũng tương đối ít, do không phải là bệnh viện đầu ngành chuyên sản cùng với đó do chi phí cho một ca phẫu thuật nội soi là tương đối cao, nhiều bệnh nhân không đáp ứng được Thời điểm bệnh nhân đến viện tương đối muộn, khi u xơ tử cung đã to, cũng hạn chế trong chỉ định mổ nội soi
Bảng 3.11 về thời gian phẫu thuật cho thấy: Thời gian phẫu thuật từ 90 -
120 phút của năm 2022 chiếm tỷ lệ cao hơn so với năm 2021 (với tỷ lệ 38,7% cao hơn 17,2%), thời gian phẫu thuật > 180 phút thì năm 2021 có số ca chiếm tỷ lệ cao hơn năm 2022 (với tỷ lệ 41,4% cao hơn 25,8%) Thời gian phẫu thuật trung bình năm 2021 là 178,97 ± 44,51, cao hơn thời gian phẫu thuật trung bình năm 2022 là 165,48 ± 49,6 phút Qua đây có thể thấy được phần nào kinh nghiệm của PTV ngày càng được cải thiện Ca có thời gian phẫu thuật lâu nhất là 310 phút, đây là trường hợp bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai trước đó, viêm dính tiểu khung nhiều, dính vết mổ, bàng quang treo cao, u xơ kích thước to 50 - 60 mm, trong cuộc phẫu thuật có tai biến trong mổ là tổn thương thành bàng quang, mời bác sĩ ngoại phối hợp xử lý cùng làm thời gian phẫu thuật kéo dài hơn
Bảng 4.1 Thời gian phẫu thuật của chúng tôi so với các nghiên cứu khác
Tác giả Năm nghiên cứu
Thời gian trung bình (phút)
Trịnh Hồng Hạnh [22] 2021 78,6 ± 12,8 Đồng Thị Thảo 2023 178,97 ± 44,51 (2021)
So sánh với nghiên cứu của O’Hanlan và cs trên những bệnh nhân PTNS cắt tử cung hoàn toàn cho kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình là 132 ± 55 phút [61], nghiên cứu của Puntambekar S.P và cs (2008) trên 140 bệnh nhân PTNS cắt tử cung hoàn toàn cho kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình là 88,75 ± 52,75 phút [64] So sánh với nghiên cứu của Lê Anh Phương (2010) về PTNS cắt tử cung cho thời gian phẫu thuật trung bình là 100,0 ± 20 phút
[32] Nghiên cứu của Trịnh Hồng Hạnh (2010) cho kết quả thời gian phẫu thuật trung bình 88,27 ± 27,45 phút [22] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hoa và Trần Thanh Hương trên 90 bệnh nhân cắt tử cung hoàn toàn do UXTC bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện 108 cho thời gian phẫu thuật trung bình là 79,3 ± 18,5 phút (45 - 120 phút) [24] Nghiên cứu của Nguyễn Thành Biên
(2017) tại Bệnh viện C Thái Nguyên cho kết quả: thời gian PTNS trung bình là 98,50 ± 19,99 phút [6] So sánh các nghiên cứu trên có thể thấy thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi dài hơn so với các nghiên cứu gần đây
Có kết quả này theo tôi là do kích thước khối UXTC trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn các nghiên cứu trên, cùng với việc chỗ chúng tôi mới triển khai kĩ thuật PTNS cắt tử cung dẫn đến thời gian phẫu thuật kéo dài hơn Qua kết quả bảng 3.12 cho thấy: Trong quá trình thực hiện phẫu thuật nhóm phẫu thuật viên còn phát hiện thêm những tổn thương khác như u buồng trứng và tổn thương viêm dính tiểu khung lần lượt là 30,0% và 6,7%, dính ruột, dính mạc nối lớn và tổn thương vòi tử cung là 5,0% và 1,7%, có 1 trường hợp có tổn thương phối hợp u buồng trứng kèm dính mạc nối lớn, đây là trường hợp bệnh nhân có tiền sử mổ cũ do viêm ruột thừa, khi được thực hiện phẫu thuật nội soi cắt tử cung bệnh nhân được xử trí gỡ dính và cắt luôn
2 phần phụ trong mổ Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả khá tương đồng với nghiên cứu của Bùi Thị Nhàn (2019) khi phát hiện u buồng trứng kèm theo trong phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao nhất với 18,0%, viêm dính tiểu khung với 4,0% [30] Có đôi chút khác biệt với nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Hải khi tổn thương vòi tử cung chiếm tỉ lệ cao nhất với 3,9%, kèm theo u buồng trứng là 1,3% [21] Có thể lý giải do sự khác nhau giữa nhóm đối tượng nghiên cứu dẫn đến kết quả này
Từ bảng 3.13 về kết quả xử trí 2 phần phụ trong khi mổ theo tuổi của đối tượng nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu được xử trí phần phụ khi phẫu thuật là cắt cả 2 phần phụ chiếm 66,7%, tỷ lệ đối tượng cắt 1 phần phụ và để 2 phần phụ lần lượt là 15,0% và 18,3% Nghiên cứu của Nguyễn Thành Biên (2017) tỷ lệ bệnh nhân để lại cả 2 phần phụ là 24,1%, tỷ lệ bệnh nhân cắt 1 phần phụ 29,1% và cắt cả 2 phần phụ là 46,8% [6], của Bùi Thị Nhàn thì tỷ lệ bệnh nhân để lại 2 phần phụ chiếm cao nhất với 54,0%, cắt 2 phần phụ chiếm 38,0% và cắt 1 bên phần phụ chiếm 8,0% [30] Xử trí phần phụ trong phẫu thuật cắt tử cung gồm: Cắt hai phần phụ, cắt một phần phụ hoặc không cắt phần phụ Thực tế lâm sàng tùy theo từng trường hợp bệnh nhân để có chỉ định cắt tử cung để lại hai phần phụ hoặc cắt cả hai phần phụ
Việc phẫu thuật cắt thêm phần phụ có thể kéo dài thời gian phẫu thuật và làm tăng lượng máu mất trong phẫu thuật cũng như làm tăng nguy cơ bị tai biến Mặc dù quan điểm là bảo tồn càng nhiều càng tốt, chỉ định cắt phần phụ nên cân nhắc bảo tồn đặc biệt là đối tượng phụ nữ chưa có đủ con, chưa mãn kinh Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cắt cả 2 bên phần phụ cao hơn so với nghiên cứu trước và chưa tìm thấy mối liên quan nào giữa tuổi của bệnh nhân với việc quyết định xử trí 2 phần phụ (p = 0,062 > 0,05) Tuy nhiên đây cũng không thể là lý do so sánh chất lượng PTV giữa các nghiên cứu bởi lẽ việc cắt hay để phần phụ phụ thuộc vào tình trạng bệnh chứ không phụ thuộc vào kỹ năng PTNS của PTV trực tiếp thực hiện cuộc phẫu thuật và số tuổi bệnh nhân, điều này là hoàn toàn hợp lý khi đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có tổn thương phát hiện có u buồng trứng kèm theo lên tới 30,0% cao hơn so với các nghiên cứu kể trên
Bảng 3.15 cho thấy: Hầu hết (48,3%) kết quả xét nghiệm mô bệnh học của đối tượng nghiên cứu là UXTC, UXTC kết hợp với thể lạc nội mạc chiếm 35,0%, UXTC kết hợp với nang buồng trứng lành tính chiếm 16,7% Nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Hải có kết quả xét nghiệm mô bệnh học UXTC là cao nhất chiếm 91,3%, tiếp theo là UXTC và lạc nội mạc tử cung chiếm 7,4%, UXTC kết hợp nang buồng trứng lành tính chiếm 1,3% [21] Theo Nguyễn Thành Biên tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu có kết quả xét nghiệm mô bệnh học UXTC là cao nhất chiếm 84,8%, tiếp theo là UXTC và lạc nội mạc tử cung chiếm 12,7% và thấp nhất là sarcome chiếm 2,5% [6] So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Quốc Tuấn và cs (2010) thì tỷ lệ tổn thương mô bệnh học là UXTC chiếm 54,3%, UXTC + lạc nội mạc tử cung là 40,0% và sarcome là 0,9% [38], như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi khá phù hợp với tiêu chuẩn đề ra là lựa chọn bệnh nhân UXTC
Từ bảng 3.16 về tình trạng vết mổ thành bụng cho thấy: Một trong những đặc điểm giúp đánh giá kết quả cuộc phẫu thuật chính là tình trạng vết mổ sau phẫu thuật Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hầu hết (93,4%) bệnh nhân có vết mổ bình thường Có 02 trường hợp vết mổ nề đỏ chiếm 3,3% và
02 trường hợp chảy máu thành bụng chiếm 3,3% So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Thành Biên tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng vết mổ bình thường là 96,2%, có 02 bệnh nhân có vết mổ nề đỏ chiếm 2,5% và 1 bệnh nhân có vết mổ bầm tím chiếm 1,3% [6] Nghiên cứu của Trần Thanh Hương với tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng vết mổ bình thường là 96,7%, có 01 bệnh nhân có vết mổ nề đỏchiếm 1,1% và 2 bệnh nhân có vết mổ bầm tím chiếm 2,2% [25] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Lựu với tỉ lệ bệnh nhân có vết mổ bình thường là 96,0%, có 1 bệnh nhân bị vết mổ nề đỏ chiếm 2,0% và 1 bệnh nhân bị vết mổ bầm tím chiếm 2,0% [27] Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trên Tình trạng vết mổ có thể báo trước dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ Số bệnh nhân có tình trạng vết mổ bất thường trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với số bệnh nhân có sốt sau mổ Tuy nhiên, đối với các bệnh nhân này đã được tăng cường theo dõi điều trị kháng sinh và thay băng vết mổ hàng ngày làm cho vết mổ ổn định và không có biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra Kết quả này cũng góp phần minh chứng chất lượng chăm sóc hậu phẫu cũng như sự nhiệt tình quan tâm của bác sỹ và điều dưỡng viên đối với bệnh nhân