Kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao trong điều trị ung thư đại tràng góc lách tại bệnh viện trung ương quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC - LÊ TRUNG HIẾU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI CAO ĐIỀU TRỊ UNG THƢ ĐẠI TRÀNG GÓC LÁCH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC - LÊ TRUNG HIẾU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG TRÁI CAO ĐIỀU TRỊ UNG THƢ ĐẠI TRÀNG GÓC LÁCH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 CHUYÊN NGÀNH MÃ SỐ : NGOẠI KHOA : NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN ANH TUẤN TS LÔ QUANG NHẬT THÁI NGUYÊN - 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Trung Hiếu, học viên lớp bác sĩ nội trú khóa 11, chuyên ngành ngoại khoa, năm học 2017 - 2020, Trƣờng đại học Y – dƣợc, Đại học Thái Nguyên, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực dƣới hƣớng dẫn PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn TS Lô Quang Nhật Công trình khơng trùng lặp với luận văn, luận án khác đƣợc công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đƣợc xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật cam kết Thái Nguyên, ngày 09 tháng 12 năm 2020 Ngƣời viết cam đoan Lê Trung Hiếu LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận văn tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: - PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn, ngƣời thầy tận tình hƣớng dẫn động viên tơi từ học nội trú, trình học tập khoa Phẫu thuật ống tiêu hóa đến hồn thành luận văn - TS Lô Quang Nhật, ngƣời thầy tận tâm dạy bảo trực tiếp hƣớng dẫn tơi suốt q trình thực luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sƣ, Tiến sỹ, thầy giáo chuyên ngành Ngoại khoa ung thƣ nhiệt tình đóng góp cho tơi ý kiến q báu, chi tiết khoa học trình tiến hành nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cám ơn: - Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, Phòng đào tạo – phận đào tạo sau đại học - Trƣờng đại học Y Dƣợc Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập thực luận văn - Ban Giám đốc, Tập thể khoa Phẫu thuật ống tiêu hóa, khoa Gây mê hồi sức, Phịng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108; Ban Giám đốc, khoa ngoại, khoa gây mê hồi sức – Bệnh viện Trung ƣơng Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ trình nghiên cứu hồn thành luận văn - Trân trọng biết ơn bố mẹ hai bên, ngƣời vợ ngƣời yêu quý ngƣời thân yêu gia đình hai bên nội ngoại, bạn bè đồng nghiệp ln bên cạnh, động viên, khích lệ tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu Thái Nguyên, tháng 12 năm 2020 Lê Trung Hiếu CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC ASA BRAF CEA CME CLVT ĐMMTTD ĐMMTTT KRAS MRI NRAS PET PTNS RIS SBRT SIRT SPECT TNM UICC UTĐT UTĐTT WHO American Joint Committee on Cancer (Uỷ ban điều phối ung thƣ Hoa Kỳ) American Society of Anesthesiologists (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) Gen B-Raf proto-oncogene Carcinoembryonic antigen (Kháng nguyên ung thƣ biểu mô phôi) Complete Mesocolic Excision (Cắt toàn mạc treo đại tràng) Cắt lớp vi tính Động mạch mạc treo tràng dƣới Động mạch mạc treo tràng Gen Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hƣởng từ) Gen Neuroblastoma RAS viral oncogen homolog Positron Emission Tomograpgy (Ghi hình cắt lớp positron) Phẫu thuật nội soi Radioimmunoscintigraphy (Chụp hình miễn dịch phóng xạ) Stereotactic Body Radiation Therapy Selective Internal Radiation Therapy Single Photon Emission Computed Tomography (Chụp cắt lớp xạ đơn photon) Primary Tumor, Regional lymph Nodes, Distant Metastasis (Ung thƣ nguyên phát, hạch vùng, di xa) Union for International Cancer Control (Hiệp hội phòng chống ung thƣ quốc tế) Ung thƣ đại tràng Ung thƣ đại trực tràng World Health Organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu ứng dụng đại tràng trái phẫu thuật nội soi 1.2 Giải phẫu bệnh lý phân chia giai đoạn ung thƣ đại tràng 1.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng ung thƣ đại tràng trái 13 1.4 Điều trị ung thƣ đại tràng 16 1.5 Một số nghiên cứu giới nƣớc kết phẫu thuật nội soi cắt đại tràng điều trị ung thƣ đại tràng 22 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 25 2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 25 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 25 2.4 Các số biến số nghiên cứu 26 2.5 Thu thập xử lý số liệu 39 2.6 Đạo đức nghiên cứu 39 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm chung nhóm đối tƣợng nghiên cứu 40 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 42 3.3 Kết phẫu thuật 48 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 56 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 56 4.2 Kết phẫu thuật 64 KẾT LUẬN 72 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thƣ đại tràng góc lách 72 Kết sớm sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao 72 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO 74 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn theo TNM 10 Bảng 1.2 Đối chiếu xếp giai đoạn theo TNM 11 Bảng 3.1 Tần suất có tiền sử bệnh 41 Bảng 3.2 Tiền sử gia đình 42 Bảng 3.3 Thời gian xuất triệu chứng đến vào viện 42 Bảng 3.4 Tần suất xuất triệu chứng lâm sàng 43 Bảng 3.5 Kết số nghiệm huyết học sinh hóa máu 43 Bảng 3.6 Kết xét nghiệm CEA 44 Bảng 3.7 Vị trí u qua nội soi đại tràng trƣớc phẫu thuật 44 Bảng 3.8 Mức độ gây hẹp lòng đại tràng khối u qua nội soi đại tràng 45 Bảng 3.9 Hình ảnh đại thể khối u qua nội soi đại tràng 45 Bảng 3.10 Kết nội soi đại tràng sinh thiết trƣớc phẫu thuật 45 Bảng 3.11 Đối chiếu vị trí khối u qua chụp CLVT ổ bụng NSĐT 46 Bảng 3.12 Kích thƣớc khối u qua chụp CLVT ổ bụng 47 Bảng 3.13 Kết mức độ xâm lấn phim chụp CLVT 47 Bảng 3.14 Số lƣợng trocar áp dụng phẫu thuật 48 Bảng 3.15 Đối chiếu vị trí u phẫu thuật qua nội soi đại tràng 48 Bảng 3.16 Đối chiếu vị trí u phẫu thuật qua chụp CLVT 49 Bảng 3.17 Đối chiếu kích thƣớc u sau phẫu thuật phim chụp cắt lớp vi tính 50 Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật nhóm kích thƣớc khối u 51 Bảng 3.19 Kỹ thuật khâu nối thời gian phẫu thuật trung bình nhóm 51 Bảng 3.20 Mức độ xâm lấn T 52 Bảng 3.21 Đối chiếu mức độ xâm lấn sau phẫu thuật chụp CLVT 52 Bảng 3.22 Di hạch 53 Bảng 3.23 Phân loại theo TNM sau phẫu thuật 53 Bảng 3.24 Kết giải phẫu bệnh lý 54 Bảng 3.25 Thời gian hồi phục sau PTNS cắt đại tràng trái cao 54 Bảng 3.26 Các biến chứng sớm sau PTNS cắt đại tràng trái cao 55 Bảng 3.27 Kết phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao 55 Bảng 4.1 So sánh thời gian phẫu thuật tác giả 65 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các động mạch nuôi đại tràng trái [55] Hình 1.2 Vịng nối động mạch đại tràng [50] Hình 1.3 Bạch huyết đại tràng [50] Hình 1.4 Phân loại Nhật Bản nhóm hạch đại trực tràng [39] 12 Hình 2.1 Thƣớc kẹp đo kích thƣớc u sau phẫu thuật 30 Hình 2.2 Cắt đại tràng trái cao [52] 33 Hình 2.3 Dụng cụ phẫu thuật nội soi 35 Hình 2.4 Vị trí phẫu thuật viên, phụ phẫu thuật viên trocar [48] 36 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 40 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 41 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ đại tràng góc lách ung thƣ đại tràng khối u nằm vị trí khoảng 1/3 trái đại tràng ngang xuống dƣới đại tràng góc lách khoảng 10 cm [29], [41] Ung thƣ đại tràng góc lách chiếm khoảng từ - 8% ung thƣ đại tràng nói chung, vị trí ung thƣ có tiên lƣợng xấu khối u nằm vị trí khó phẫu thuật đại tràng nguy tắc ruột cao Một nghiên cứu năm 2010 cho thấy ung thƣ đại tràng góc lách, tỷ lệ tắc ruột hồn tồn 8,4% bán tắc ruột 70,7% [40] Triệu chứng lâm sàng ung thƣ đại tràng góc lách nằm bệnh cảnh chung ung thƣ đại tràng trái bệnh nhân thƣờng khơng có biểu lâm sàng giai đoạn sớm nhƣng bệnh giai đoạn tiến triển, xuất triệu chứng không đặc hiệu nhƣ sụt cân không rõ nguyên nhân, đau bụng vị trí u, táo bón đại tiện phân lỏng xen lẫn táo bón, đại tiện máu [24] Theo nghiên cứu Đồn Thành Cơng, triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp đại tiện máu chiếm 82,8%, riêng đại tràng góc lách, đại tiện máu chiếm tỷ lệ 76,9% [10] Trƣờng hợp có biến chứng, bệnh nhân có triệu chứng tắc ruột, chảy máu tiêu hóa, thủng vỡ khối u [24] Các phƣơng pháp cận lâm sàng chủ yếu để chẩn đốn xác định ung thƣ đại tràng góc lách lâm sàng nội soi đại tràng sinh thiết, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng chụp X-quang đại tràng có bơm thuốc cản quang Ngồi cịn có xét nghiệm khác nhƣ đo nồng độ CEA máu để đánh giá tiên lƣợng bệnh, chụp PET CT scan giúp phát khối di [24] Hiện nay, điều trị ung thƣ đại tràng góc lách điều trị đa mô thức phẫu thuật phƣơng pháp điều trị [10], [31], [36] Phẫu thuật cắt đại tràng trái cao phƣơng pháp phẫu thuật đƣợc định ung thƣ đại tràng góc lách Phẫu thuật bao gồm cắt phần trái đại tràng ngang tới hết đại tràng xuống, cắt động mạch đại tràng trái sát gốc với việc nạo 68 Huang cộng nghiên cứu cho kết ung thƣ biểu mơ tuyến biệt hóa vừa chiếm 85,7% [37] Cá biệt có nghiên cứu Elzouki cộng năm 2014 cho thấy tỷ lệ ung thƣ biểu mơ tuyến biệt hóa thấp 38,8% [34] Thời gian phục hồi sau phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi, thời gian trung tiện trung bình 3.5 ± 1.19 ngày, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 8.16 ± 2.02 ngày Tƣơng đƣơng kết nhóm nghiên cứu Hữu Hoài Anh (7.3 ± 2.1 ngày) [2], Đào Quang Minh (8.7 ± 2.6 ngày) [21], Massimo Calini (8,5 ngày) [29], Min Ki Kim (9 ngày) [41] Hồi phục sớm sau phẫu thuật có ý nghĩa quan trọng điều trị Hồi phục sớm càng, bệnh nhân giảm đƣợc đau đớn, nhanh đƣợc ăn uống, vận động Mặt khác, điều giúp cho bệnh nhân thoải mái mặt tâm lí bệnh tật, tinh thần sảng khối nhƣ giảm chi phí nằm viện Hồi phục sớm sau phẫu thuật ƣu điểm quan trọng phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở Các biến chứng sớm sau phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có tai biến phẫu thuật, sau phẫu thuật gặp trƣờng hợp có biến chứng sớm (9.39%) có trƣờng hợp có biến chứng chảy máu phải phẫu thuật lại, trƣờng hợp bán tắc ruột sớm đƣợc điều trị nội khoa, trƣờng hợp nhiễm khuẩn vết mổ lấy bệnh phẩm Trƣờng hợp chảy máu sau phẫu thuật bệnh nhân nam, 48 tuổi, khơng có tiền sử bệnh kèm theo tiền sử gia đình Bệnh nhân có thời gian phẫu thuật 230 phút - dài nhóm nghiên cứu, sau phẫu thuật ngày thứ nhất, bệnh nhân xuất 40ml máu tƣơi qua sonde dẫn lƣu ổ bụng, đƣợc phát điều trị bảo tồn thuốc cầm máu Transamin 500mg/5ml, truyền đơn vị khối hồng cầu 350ml 600 ml huyết tƣơng tƣơi 24h 69 Sau điều trị bảo tồn thất bại, định phẫu thuật thăm dò, giải nguyên nhân Phẫu thuật lần khơng tìm thấy điểm chảy máu, bệnh nhân đƣợc lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lƣu, điều trị hậu phẫu tích cực Bệnh nhân đƣợc viện sau 12 ngày kể từ ngày phẫu thuật lần Chúng cho rằng, phẫu thuật cầm máu điều quan trọng Ngồi việt kiểm sốt mạch máu lớn ni đại tràng góc lách, cần kiểm sốt tốt nguy chảy máu diện phẫu tích giải phóng đại tràng mạc treo, vị trí đặt trocar, vị trí đặt sonde dẫn lƣu Bệnh nhân có biến chứng bán tắc ruột sau phẫu thuật trƣờng hợp bệnh nhân nam, 53 tuổi, vào viện với lý đại tiện phân nhầy máu vài tháng Kèm theo bệnh nhân có gầy sút đến 4kg, ngồi bệnh nhân khơng có biểu kèm theo Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mở cắt ruột thừa Bệnh nhân vào viện ngày 10/10/2017 với chẩn đoán u đại tràng góc lách nghi ung thƣ Các xét nghiệm trƣớc phẫu thuật bệnh nhân giới hạn bình thƣờng Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao ngày 16/10/2017, trình phẫu thuật diễn thuận lợi, bệnh nhân đƣợc phục hồi lƣu thông kiểu tận tận Vicryl 4.0 Thời gian phẫu thuật 90 phút Sau phẫu thuật bệnh nhân ổn định, tỉnh táo hồn tồn, đƣợc đón khoa Phẫu thuật ống tiêu hóa theo dõi điều trị hậu phẫu Ngày thứ sau phẫu thuật, bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, đau vết mổ, chƣa trung tiện, bụng mềm, chƣớng nhẹ, không phản ứng thành bụng Ngày thứ sau phẫu thuật, bệnh nhân tỉnh táo, không sốt, đau tức bụng thƣợng vị, chƣa trung tiện, bụng mềm chƣớng nhẹ, không phản ứng thành bụng Ngày thứ sau phẫu thuật, bệnh nhân tỉnh táo, chƣa trung tiện, đau bụng cơn, không nôn, bụng mềm, chƣớng, không phản ứng thành bụng Bệnh nhân đƣợc định tiếp tục nhịn ăn, sử dụng dịch truyền, dinh dƣỡng, kháng sinh, giảm đau đƣợc làm lại xét nghiệm huyết học sinh hóa máu Ngày thứ sau phẫu thuật, bệnh nhân đau 70 nhiều bụng phải, bụng chƣớng, nôn lần, đƣợc chẩn đoán theo dõi bán tắc ruột sau phẫu thuật chƣa loại trừ rò miệng nối, đƣợc định chụp CLVT ổ bụng, nội soi đại tràng kiểm tra miệng nối (không sử dụng phƣơng pháp làm lòng đại tràng đƣờng uống) Kết chụp CLVT ổ bụng: tắc ruột sau mổ nghi ngờ điểm chuyển tiếp vùng đại tràng trái cao, khí tự ổ bụng số lƣợng nhiều nghĩ tới khí tồn dƣ sau mổ, dịch ổ bụng số lƣợng ít, thâm nhiễm phản ứng mạc treo-mạc nối sau mổ Kết nội soi đại tràng: Viêm phù nề xung huyết miệng nối đại tràng, dịch ống soi qua miệng nối tốt Bệnh nhân đƣợc định đặt sonde dày, bổ sung thuốc Buscopan 20mg x ống, tiêm tĩnh mạch chậm, tiếp tục nhịn ăn, truyền dịch, bổ sung dinh dƣỡng theo thuốc cho trƣớc Ngày thứ sau phẫu thuật, bệnh nhân đỡ đau bụng, trung tiện đƣợc, bụng mềm, không chƣớng, không phản ứng thành bụng Bệnh nhân đƣợc rút sonde dày, tiếp tục dùng thuốc theo y lệnh Bệnh nhân tiến triển tốt đƣợc cho viện vào ngày thứ 11 sau phẫu thuật Qua trƣờng hợp thấy, thực miệng nối đại tràng, miệng nối bị phù nề điều khó tránh khỏi Tuy nhiên, giảm bớt nguy phù nề miệng nối đại tràng thuốc điều trị sau phẫu thuật Ngồi ra, phẫu thuật, dự kiến, đánh giá đƣợc miệng nối thực có nguy hẹp hay khơng, từ chủ động phịng tránh (ví dụ miệng nối bên bên chủ động đƣợc mặt kích thƣớc so với miệng nối tận tận) Bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ trƣờng hợp bệnh nhân nam, 51 tuổi, có tiền sử mổ tràn khí màng phổi trái trƣớc vào viện năm Các xét nghiệm trƣớc phẫu thuật bình thƣờng Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật thời gian 100 phút Ngày thứ sau phẫu thuật, bệnh nhân đƣợc phát vết mổ có dịch thấm băng, đƣợc cắt tách vết mổ, thay băng hàng ngày tiếp tục dùng kháng sinh điều trị Sau điều trị ngày, vết mổ khô, lên tổ chức hạt đƣợc khâu đóng lại vết mổ Bệnh nhân đƣợc viện sau phẫu thuật vào ngày 71 thứ 12 Đối với phẫu thuật đại tràng nói chung, nhiễm khuẩn vết mổ điều khó tránh khỏi Tuy nhiên, thực phẫu thuật nội soi làm giảm nguy kích thƣớc vết mổ nhỏ hơn, đồng thời, chúng tơi có sử dụng túi bọc vết mổ để giảm nguy nhiễm trùng nhƣ lan tràn tế bào ung thƣ sang tổ chức lành Khi bệnh nhân xuất triệu chứng nhiễm trùng vết mổ nhƣ vết mổ sƣng nề, đau, chảy dịch, cần thực tách mép vết mổ, cắt để hở vết mổ cần, thay băng hàng ngày, lấy bệnh phẩm làm kháng sinh đồ để thay đổi kháng sinh điều trị Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng tƣơng tự nhƣ Hữu Hồi Anh 2017 (10.4% có biến chứng sau phẫu thuật) [2] Nghiên cứu Xia cộng (2014) yếu tố tiên lƣợng liên quan đến biến chứng sau phẫu thuật cắt đại tràng nội soi điều trị ung thƣ đại tràng, tác giả nhận thấy biến chứng chung sau phẫu thuật gặp 26.3% [62] 72 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 32 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 từ tháng năm 2017 đến hết tháng năm 2020, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thƣ đại tràng góc lách Thời gian xuất triệu chứng đến khám: 2,3 ± 1,6 tháng Triệu chứng lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Mệt mỏi 93,75%; Đau bụng 71,88%; Đại tiện máu 53,16%; Sút cân 40,63% Xét nghiệm nồng độ CEA máu tăng ≥ ng/ml: 11 bệnh nhân (34,4%) Nội soi sinh thiết trƣớc phẫu thuật: Dƣơng tính: 26 bệnh nhân (83,9%) Kết sớm sau phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao Số lƣợng trocar: Đặt trocar chiếm 78,1% Vị trí u: đại tràng góc lách 18 bệnh nhân (56,3%), đại tràng ngang gần góc lách bệnh nhân (9,4%), đại tràng xuống gần góc lách 11 bệnh nhân (34,4%) Kỹ thuật phẫu tích: CME từ bên Kỹ thuật nối: trƣờng hợp nối máy (15,6%); 27 trƣờng hợp nối tay (84,4%) Kết giải phẫu bệnh lý: 96,9% ung thƣ biểu mơ tuyến Thời gian phẫu thuật trung bình: 108,3 ± 37,45 phút Biến chứng sớm: trƣờng hợp có biến chứng sớm sau phẫu thuật (9,39%) trƣờng hợp nhiễm trùng vết mổ, trƣờng hợp bán tắc ruột sớm sau phẫu thuật, trƣờng hợp chảy máu phải phẫu thuật lại Thời gian hồi phục: trung tiện trung bình 3,5 ± 1,19 ngày, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 8,16 ± 2,02 ngày Kết điều trị: Tốt 90,6%, trung bình 9,4%, khơng có kết xấu 73 KIẾN NGHỊ Khi xuất biểu nhƣ mệt mỏi thƣờng xuyên, đau bụng, đại tiện máu, gầy sút cân không rõ nguyên nhân, cần đến viện khám để chẩn đoán xác định ung thƣ đại tràng loại trừ bệnh, tránh trƣờng hợp bệnh giai đoạn muộn dẫn tới khó khăn điều trị Những trƣờng hợp gia đình có ngƣời thân mắc ung thƣ đại tràng, nên khám sức khỏe định kỳ để sớm phát bệnh Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao mang lại hiệu cao điều trị ung thƣ đại tràng góc lách Vì vậy, phƣơng pháp áp dụng đƣợc sở y tế có trang thiết bị đầy đủ phẫu thuật viên đƣợc đào tạo Trong trình phẫu thuật, cần kiểm sốt tốt diện phẫu tích, vị trí đặt dẫn lƣu, quan lân cận, tránh tình trạng chảy máu sau phẫu thuật tổn thƣơng quan lân cận Nếu q trình phẫu thuật khơng phát đƣợc khối u đại tràng, cần phối hợp với nội soi đại tràng bàn mổ để xác định xác vị trí khối u Cần có thêm báo cáo với thiết kế nghiên cứu tốt hơn, cỡ mẫu lớn thời gian theo dõi sau phẫu thuật dài để đánh giá hiệu mặt ung thƣ học phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao điều trị triệt ung thƣ đại tràng góc lách điều kiện thực tế Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Hoàng Mạnh An, Bùi Tuấn Anh , Phan Văn Hội cộng (2011), Kết bước đầu phẫu thuật nội soi đại trực tràng bệnh viện 103, Tạp chí Y Dƣợc học Quân sự, số chuyên đề ngoại Bụng, tr 87 - 72 Hữu Hoài Anh (2017), "Nghiên cứu phẫu thuật cắt đại tràng nội soi điều trị ung thƣ đại tràng trái", Luận án tiến sỹ y học, Viện Nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 Hữu Hoài Anh, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn cƣờng Thịnh (2017), "Kết 78 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật nội soi điều trị ung thƣ đại tràng trái", Hội nghị khoa học phẫu thuật nội soi ngoại khoa toàn quốc, tr 23 Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Thị Hƣơng, cộng (2013), "Các xét nghiệm thƣờng quy áp dụng thực hành lâm sàng, Nhà xuất Y học", tr 38 Nguyễn Hoàng Bắc (2018), "Phẫu thuật nội soi đại trực tràng", Nhà xuất y học, tr 13, 15, 90 Nguyễn Hoàng Bắc,Nguyễn Hữu Thịnh (2008), "Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng ung thƣ: kinh nghiệm phẫu thuật viên", Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 11, tr 11-15 Tống Văn Biên, Phạm Đức Huấn (2018), "Đánh giá kết phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái điều trị ung thƣ đại tràng trái bệnh viện trƣờng Đại học Y Hà Nội", Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà nội, tr 16 Bộ Y Tế (2016), "Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái, nạo vét hạch", Quy trình kỹ thuật chuyên ngành phẫu thuật nội soi, tr 653-655 Bộ Y Tế (2018), "Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị ung thƣ đại-trực tràng", (Ban hành kèm theo Quyết định số 2549/QĐ-BYT ngày 19 tháng năm 2018 Bộ trƣởng Bộ Y tế) 10 Đồn Thành Cơng (2010), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng trái Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Học viện quân y 11 Hoàng Minh Đức, Lê Tƣ Hoàng, and Nguyễn Thanh Long (2017), "So sánh kết sớm hai nhóm phẫu thuật nội soi mổ mở điều trị ung thƣ đại tràng giai đoạn sớm", Hội nghị khoa học phẫu thuật nội soi ngoại khoa toàn quốc, tr 12 Trần Phƣơng Hạnh, Nguyễn Sào Trung (2013), "Giải phẫu bệnh học", Nhà xuất giáo dục Việt Nam, tr342-348 13 Hồ Long Hiển (2016), "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thƣ biểu mô tuyến đại tràng phải", Luận án tiến sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội 14 Phạm Nhƣ Hiệp, Lê Lộc (2006), "Phẫu thuật nội soi ung thƣ đại trực tràng Bệnh viện Trung ƣơng Huế", Y học Việt Nam, số đặc biệt, tr 20 - 28 15 Nguyễn Văn Hiếu (2009), "Điều trị phẫu thuật bệnh ung thƣ", Ung thư học đại cương, Nhà xuất giáo dục Việt Nam 16 Lê Huy Hịa (2015), "Nghiên cứu tình trạng hạch mạc treo ung thƣ đại tràng phẫu thuật nội soi kết hợp với kỹ thuật làm mô mỡ", Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh 17 Phạm Đức Huấn (2006), "Ung thƣ đại tràng", Bệnh học ngoại khoa sau đại học, Tập 1, Nhà xuất y học, tr 249-258 18 Nguyễn Văn Lệ (2008), Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại ung thư đại tràng trái, Luận văn BSCKII, Đại học Y Hà Nội 19 Huỳnh Thanh Long (2018), "Nghiên cứu mức độ di hạch đánh giá kết điều trị triệt ung thƣ đại tràng phẫu thuật nội soi", Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân y 20 Huỳnh Thanh Long, Nguyễn Thành Nhân cộng (2018), "So sánh kết phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải đại tràng trái ung thƣ bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng", Tạp chí Y - dược học quân số chuyên đề ngoại bụng, tr 51-56 21 Đào Quang Minh (2019), "Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng bệnh viện Thanh Nhàn", Tạp chí Y học Việt Nam 475 - Tháng - Số đặc biệt, tr 203-209 22 Trịnh Văn Minh (2010), "Ruột già", Giải phẫu người, Tập 2, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, tr 413-464 23 Nguyễn Quang Quyền (2012), "Ruột già", Bài giảng giải phẫu học, Tập 2, Nhà xuất y học, tr168-182 24 Nguyễn Hữu Thịnh, La Minh Đức (2016), "Ung thƣ đại tràng", Ngoại khoa ống tiêu hóa, Nhà xuất niên, tr 110-121 25 Lê Xuân Trƣờng (2013), "Hóa sinh lâm sàng, Nhà xuất Y học", tr 267-269 26 Nguyễn Anh Tuấn (2017), "Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng điều trị ung thƣ đại tràng góc lách: số kinh nghiệm bƣớc đầu", Hội nghị khoa học phẫu thuật nội soi ngoại khoa toàn quốc Tiếng Anh 27 Augestad K M., Bakaki P M., Rose J., et al (2015), "Metastatic spread pattern after curative colorectal cancer surgery A retrospective, longitudinal analysis", Cancer Epidemiol, 39 (5), pp 734-44 28 Bertelsen C A., Neuenschwander A U., Jansen J E., et al (2015), "Disease-free survival after complete mesocolic excision compared with conventional colon cancer surgery: a retrospective, populationbased study", The Lancet Oncology, 16 (2), pp 161-168 29 Carlini M., Spoletini D., Castaldi F., et al (2016), "Laparoscopic resection of splenic flexure tumors", Updates Surg, 68 (1), pp 77-83 30 Chenevas-Paule Q., Trilling B., Sage P., et al (2020), "Laparoscopic segmental left colectomy for splenic flexure carcinoma: a single institution experience", Techniques in Coloproctology, 24 (1), pp 4148 31 Colombo P E.,Rouanet P (2010), "Laparoscopic left colectomy for cancer", J Visc Surg, 147 (5), pp e297-304 32 Costi R., Le Bian A Z., Negrini G., et al (2016), "Preoperative localization of left-sided colon adenocarcinomas: comparing staging CT-scan and colonoscopy", Int J Colorectal Dis, 31 (8), pp 1533-5 33 de'Angelis N., Hain E., Disabato M., et al (2016), "Laparoscopic extended right colectomy versus laparoscopic left colectomy for carcinoma of the splenic flexure: a matched case-control study", Int J Colorectal Dis, 31 (3), pp 623-30 34 Elzouki A N., Habel S., Alsoaeiti S., et al (2014), "Epidemiology and clinical findings of colorectal carcinoma in two tertiary care hospitals in Benghazi, Libya", Avicenna J Med, (4), pp 94-8 35 Grieco M., Cassini D., Spoletini D., et al (2019), "Laparoscopic resection of splenic flexure colon cancers: a retrospective multi-center study with 117 cases", Updates Surg, 71 (2), pp 349-357 36 Han K S., Choi G S., Park J S., et al (2010), "Short-term Outcomes of a Laparoscopic Left Hemicolectomy for Descending Colon Cancer: Retrospective Comparison with an Open Left Hemicolectomy", J Korean Soc Coloproctol, 26 (5), pp 347-53 37 Huang C W., Tsai H L., Huang M Y., et al (2015), "Different clinicopathologic features and favorable outcomes of patients with stage III left-sided colon cancer", World J Surg Oncol, 13, pp 257 38 Jafari M D., Wexner S D., Martz J E., et al (2015), "Perfusion assessment in laparoscopic left-sided/anterior resection (PILLAR II): a multi-institutional study", J Am Coll Surg, 220 (1), pp 82-92.e1 39 Kataoka K., Ysebaert H., Shiozawa M., et al (2019), "Prognostic significance of number versus location of positive mesenteric nodes in stage iii colon cancer", Eur J Surg Oncol, 45 (10), pp 1862-1869 40 Kim C W., Shin U S., Yu C S., et al (2010), "Clinicopathologic characteristics, surgical treatment and outcomes for splenic flexure colon cancer", Cancer Res Treat, 42 (2), pp 69-76 41 Kim M K., Lee I K., Kang W K., et al (2017), "Long-term oncologic outcomes of laparoscopic surgery for splenic flexure colon cancer are comparable to conventional open surgery", Annals of surgical treatment and research, 93 (1), pp 35-42 42 Krell R W., Girotti M E., Fritze D., et al (2013), "Hospital readmissions after colectomy: a population-based study", J Am Coll Surg, 217 (6), pp 1070-9 43 Lee J Skandalakis, John E S., and Panajiotis N S., (2009), Surgical Anatomy and Technique: a Pocket Manual, New York, Springer Business Media LLC, pp 415-495 44 Luglio G., Corcione F (2019), "Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses", Tech Coloproctol, 23 (11), pp 1093-1095 45 Macrae F A., Johanna Bendell (2020), "Clinical presentation, diagnosis, and staging of colorectal cancer", https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-diagnosisand-staging-of-colorectal-cancer, pp 46 Manceau G., Mori A., Bardier A., et al (2018), "Lymph node metastases in splenic flexure colon cancer: Is subtotal colectomy warranted?", Journal of Surgical Oncology, 118 (6), pp 1027-1033 47 Martínez-Pérez A., Brunetti F., Vitali G C., et al (2017), "Surgical treatment of colon cancer of the splenic flexure: a systematic review and meta-analysis", Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques, 27 (5), pp 318-327 48 Matthew G M (2013), "Laparoscopic left colectomy", Atlas of surgical Techniques for the colon, rectum and anus, pp 74-85 49 Naitoh T., Tsuchiya T., Honda H., et al (2008), "Clinical outcome of the laparoscopic surgery for stage II and III colorectal cancer", Surg Endosc, 22 (4), pp 950-4 50 Najja N M., Joshua I S B, and et al (2016), "Colon and rectum", Sabiston textbook of surgery The biological basis of modern surgical practice, 20th Edition, pp 1316, 1319, 1322 51 Okike N., Weiland L H., Anderson M J., et al (1977), "Stromal invasion of cancer in pedunculated adenomatous colorectal polyps: significance for surgical management", Arch Surg, 112 (4), pp 527-30 52 Philip H G (2007), "Malignant neoplasms of the colon", Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus,3th Edition Healthcare USA, pp 489-625 53 Pisani Ceretti A., Maroni N., Sacchi M., et al (2015), "Laparoscopic colonic resection for splenic flexure cancer: our experience", BMC gastroenterology, 15, pp 76-76 54 Rega D., Pace U., Scala D., et al (2019), "Treatment of splenic flexure colon cancer: a comparison of three different surgical procedures: Experience of a high volume cancer center", Sci Rep, (1), pp 10953 55 Richard L D., Wayne V A., and Adam W M M (2019), Gray's anatomy for students 4th Edition, pp 321-351 56 Rotholtz N A., Bun M E., Tessio M., et al (2009), "Laparoscopic colectomy: medial versus lateral approach", Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 19 (1), pp 43-7 57 Savlovschi C., Serban D., Andreescu C., et al (2013), "Economic analysis of medical management applied for left colostomy", Chirurgia (Bucur), 108 (5), pp 666-9 58 Seeras K., Qasawa R N., Akbar H., et al (2020), "Colovesicular Fistula", StatPearls, StatPearls Publishing Copyright © 2020, StatPearls Publishing LLC 59 Tushar Samdani, Julio Garcia-Aguilar (2015), "Laparoscopic Left Colectomy", Surgery for Cancers of the Gastrointestinal Tract, pp 207-214 60 Ueno H., Sugihara K., (2018), "Japanese D3 Dissection", pp 259 61 Vogel J D., Eskicioglu C., Weiser M R., et al (2017), "The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Colon Cancer", Dis Colon Rectum, 60 (10), pp 9991017 62 Xia X., Wu W., Zhang K., et al (2014), "Prognostic significance of complications after laparoscopic colectomy for colon cancer", PLoS One, (10), pp e108348 63 Zhang C., Di J., Jiang B., et al (2016), "Prognostic factors for patients with stage II colon cancer: results of a prospective study", Int J Colorectal Dis, 31 (1), pp 123-9 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BÁO CÁO VỀ VIỆC GIẢI TRÌNH BỔ SUNG, SỬA CHỮA LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO BIÊN BẢN CỦA HỘI ĐỒNG ĐÁNH GIÁ LUẬN VĂN THẠC SĨ Của học viên: LÊ TRUNG HIẾU Về đề tài: Kết phẫu thuật nội soi cắt đại tràng trái cao điều trị ung thư đại tràng góc lách bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50 Ngƣời hƣớng dẫn: PGS TS Nguyễn Anh Tuấn, Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 TS Lô Quang Nhật, trƣờng Đại học Y – Dƣợc Thái Nguyên Căn nội dung Biên chi tiết họp Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ họp ngày 09 tháng 12 năm 2020 thành lập theo theo Quyết định số 2405/QĐ-ĐHYD ngày 01 tháng 12 năm 2020 Hiệu trƣởng Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên, học viên nghiên cứu nội dung kết luận Hội đồng, đối chiếu với nội dung luận văn, tơi xin giải trình chi tiết nội dung sau: Nội dung thứ nhất phần đặt vấn đề cần làm rõ thêm câu hỏi nghiên cứu: học viên chỉnh sửa, bổ xung theo ý kiến hội đồng để làm rõ thêm câu hỏi nghiên cứu Nội dung thứ hai phần tổng quan cần rút gọn số nội dung liên quan: học viên có sửa chữa, rút gọn phần tổng quan theo ý kiến đóng góp hội đồng Nội dung thứ ba phần đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu cần viết ngắn gọn, xác tiêu chuẩn lựa chọn, bổ xung kỹ thuật: học viên chỉnh sửa phần tiêu chuẩn lựa chọn cho ngắn gọn, xác theo ý kiến hội đồng, thêm phần kỹ thuật tiến hành chƣơng đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu Nội dung thứ tƣ phần kết nghiên cứu cần sửa tên bảng, câu văn phù hợp với nội dung, nhận xét dƣới bảng ngắn gọn: học viên sửa tên số bảng kết quả, rút gọn phần nhận xét theo ý kiến đóng góp hội đồng Nội dung thứ năm phần bàn luận cần bàn luận bổ xung cho mục tiêu 2, bàn luận rõ trƣờng hợp có biến chứng tắc ruột: học viên bổ xung bàn luân thêm mục tiêu trình bày rõ trƣờng hợp có biến chứng tắc ruột phần bàn luận Nội dung thứ sáu phần kết luận cần rút gọn phần kết luận: học viên rút gọn phần kết luận theo ý kiến hội đồng Nội dung thứ bẩy phần khuyến nghị cần xuất phát từ trƣờng hợp thất bại: học viên bổ sung thêm khuyến nghị xuất phát từ trƣờng hợp có biến chứng nghiên cứu, bổ sung thêm khuyến nghị từ thực tế thực nghiên cứu Nội dung thứ tám cách trình bày, lỗi tả: sửa lại lỗi tả, format số phần có sai sót: học viên rà sốt kỹ lƣỡng lỗi tả luận văn, định dạng lại số mục cần sửa chữa theo ý kiến đóng góp hội đồng Trên tồn giải trình học viên nội dung cần bổ sung, sửa chữa theo Biên họp Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ y học Xin trân trọng cảm ơn Thái Nguyên, ngày 17 tháng 12 năm 2020 CÁN BỘ HƢỚNG DẪN VÀ HỌC VIÊN (Ký ghi rõ họ tên) (Ký ghi rõ họ tên) PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn THƢ KÝ HỘI ĐỒNG (Ký ghi rõ họ tên) TS Lô Quang Nhật Lê Trung Hiếu CH TỊCH HỘI ĐỒNG (Ký ghi rõ họ tên) TH TRƢỞNG ĐƠN VỊ ĐÀO TẠO (ký, ghi rõ họ tên đóng dấu)