Kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình dạ dày hình Ống Điều trị bệnh béo phì tại bệnh viện hữu nghị việt Đức

Các phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh béo phì .... Các nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật nội soi tạo hình dạ dày hình ống trên thế giới và trong nước .... DANH MỤC TỪ VIẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Hà Nội – 2024

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả tấm lòng trân trọng, tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc và chân thành đến:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược – Đại Học Quốc Gia

Hà Nội, Bộ môn Ngoại và các bộ môn đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu

Đảng Ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cùng các khoa phòng chức năng đã hỗ trợ tôi hoàn thành quá trình học tập và nghiên cứu Ban Chủ nhiệm cùng toàn thể nhân viên Khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng

- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, nơi đã tạo điều kiện mọi mặt để tôi có thể hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

GS.TS Trần Bình Giang và TS Bùi Thanh Phúc, những người thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, tạo mọi điều kiện tốt nhất, thuận lợi nhất giúp tôi hoàn thành luận văn thạc sĩ này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tất cả người bệnh và người nhà người bệnh tham gia nghiên cứu đã ủng hộ và hợp tác tốt nhất với tôi để thực hiện và hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin dành lời cảm ơn từ đáy lòng đến những người thân trong gia đình đã luôn động viên hỗ trợ giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn

Hà Nội, ngày tháng năm 2024

Học viên

Nguyễn Thiện Thế

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thiện Thế, học viên cao học khóa QH.2021.Y.CH2,

Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa,

xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy: GS.TS Trần Bình Giang và Thầy: TS Bùi Thanh Phúc

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên

cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2024

Người viết cam đoan

(ký và ghi rõ họ tên)

Nguyễn Thiện Thế

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa béo phì 3

1.2 Dịch tễ 3

1.3 Các nguyên nhân gây béo phì 4

1.3.1 Yếu tố di truyền 4

1.3.2 Vai trò của gen FTO (fat mass and obesity associated) 4

1.3.3 Yếu tố môi trường 5

1.3.4 Nguyên nhân nội tiết 6

1.3.5 Nguyên nhân do sử dụng thuốc 6

1.4 Hậu quả của béo phì 6

1.4.1 Đái tháo đường 6

1.4.2 Ung thư 6

1.4.3 Tim mạch 7

1.4.4 Thoái hóa khớp 7

1.4.5 Vô sinh 8

1.4.6 Tỷ lệ tử vong 8

1.4.7 Hậu quả phân biệt đối xử xã hội 8

1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 9

1.6 Chẩn đoán 10

1.6.1 Chẩn đoán béo phì bằng BMI 10

1.6.2 Chẩn đoán béo phì bằng chỉ số vòng bụng 11

1.6.3 Chẩn đoán béo phì bằng phương pháp DEXA hấp thụ năng lượng kép 11

1.7 Điều trị béo phì 12

1.7.1 Điều trị béo phì bằng các phương pháp thay đổi lối sống 12

1.7.2 Điều trị béo phì bằng thuốc 15

1.7.3 Điều trị béo phì bằng phẫu thuật 17

1.8 Các phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh béo phì 19

1.8.1 Phương pháp phẫu thuật tạo hình dạ dày hình ống 19

1.8.2 Một số phương pháp phẫu thuật khác điều trị bệnh béo phì 30

1.8.3 Tỷ lệ các phương pháp phẫu thuật 35

1.9 Các nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật nội soi tạo hình dạ dày hình ống trên thế giới và trong nước 36

1.9.1 Nghiên cứu trên thế giới 36

1.9.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 38

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 38

2.2.1 Thời gian nghiên cứu: 38

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: 38

2.3 Quy trình nghiên cứu 39

2.4 Phương pháp nghiên cứu: 39

2.4.1 Cỡ mẫu: 39

2.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu: 39

2.5 Xử lý số liệu 45

2.6 Đạo đức nghiên cứu 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 46

3.1 Đặc điểm lâm sàng và chỉ định mổ của người bệnh 46

3.1.1 Đặc điểm nhân trắc 46

3.1.2 Cân nặng và BMI trước mổ 47

3.1.3 Bệnh lý chuyển hóa đồng mắc 48

3.1.4 Chỉ định phẫu thuật 49

3.2 Kết quả phẫu thuật 49

3.2.1 Kết quả trong phẫu thuật 49

3.2.2 Kết quả gần sau phẫu thuật 53

3.2.3 Kết quả giảm cân sau mổ 55

3.2.4 Cải thiện bệnh lý chuyển hóa đồng mắc sau mổ 57

3.2.5 Biến chứng xa sau mổ 58

3.2.6 Tử vong sau mổ 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm người bệnh 59

4.1.1 Đặc điểm nhân trắc 59

4.1.2 Cân nặng và BMI trước mổ 60

4.1.3 Bệnh lý chuyển hóa đồng mắc 61

4.1.4 Phân loại BMI trước mổ và chỉ định mổ của người bệnh béo phì 62

4.2 Kết quả phẫu thuật 63

4.2.1 Kết quả trong phẫu thuật 63

4.2.2 Kết quả sớm sau phẫu thuật 69

4.2.3 Kết quả giảm cân sau mổ 72

4.2.4 Cải thiện bệnh lý chuyển hóa đồng mắc sau mổ 75

4.2.5 Biến chứng xa sau mổ 77

4.2.6 Tử vong sau mổ 79

KẾT LUẬN 81

KHUYẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

%EWL Percentage of Excess Weight Loss - Phần trăm trọng lượng cơ

thể dư thừa mất đi

%TWL Percentage of Excess Weight Loss - Phần trăm trọng lượng

toàn bộ cơ thể mất đi

AACE American Association of Clinical Endocrinology - Hội Nội tiết

lâm sàng Hoa Kì ADA American Diabet Association - Hội Đái tháo đường Hòa Kì ADN Acid DeoxyRiboNucleic

AHA American Heart Association – Hội Tim mạch Hoa Kì

ASMBS American Society for Metabolic and Bariatric Surgery – Hiệp

hội phẫu thuật giảm cân và bệnh lý chuyển hóa Mĩ BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

BPD Biliopancreatic diversion - Phân lưu mật tụy

DEXA Dual-Energy X-ray Absorptiometry - Hấp thụ năng lượng kép FPG Fasting Plasma Glucose – Glucose huyết tương lúc đói

FTO Fat mass and obesity associated - Liên quan đến khối mỡ và

béo phì GDP Gross domestic product - Tổng sản phẩm quốc nội

GLP-1 Glucagon-Like Peptide 1

HbA1c Hemoglobin A1c

IARC International Agency for Research on Cancer - Hiệp hội nghiên

cứu quốc tế về Ung thư IFSO The International Federation for the Surgery of Obesity and

Metabolic Disorders - Liên đoàn quốc tế về phẫu thuật béo phì

và bệnh lý chuyển hóa IMAO Inhibitor Mono Amino Oxydase - Chất ức chế enzyme

monoamine oxidase

INR International Normalized Ratio - Xét nghiệm đo chỉ số đông

máu ngoại sinh OGTT Oral Glucose Tolerance Test - Nghiệm pháp dung nạp glucose

TOS The Obesity Society - Hội Béo phì Quốc tế

USA United States of America - Hợp chúng quốc Hoa Kì

WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới

μSv Micro Sievert - Đơn vị đo lượng hấp thụ bức xạ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại béo phì dựa vào BMI dành cho người phương Tây 10

Bảng 1.2: Phân loại béo phì dựa vào BMI dành cho người châu Á 10

Bảng 1.3: Những biến chứng sau phẫu thuật nội soi tạo hình dạ dày hình ống 29 Bảng 2.1: Phân loại béo phì dựa vào BMI dành cho người châu Á 40

Bảng 2.2: Phân độ chảy máu từ đường ghim theo Siegel 40

Bảng 2.3: Phân loại %EWL 42

Bảng 3.1: Cân nặng và BMI trung bình trước mổ 47

Bảng 3.2: Phân loại BMI trước mổ 48

Bảng 3.3: Phân loại người bệnh theo chỉ định phẫu thuật 49

Bảng 3.4: Thời gian phẫu thuật 49

Bảng 3.5: Điểm đau sau phẫu thuật 53

Bảng 3.6: Biến chứng gần sau mổ 53

Bảng 3.7: Thời gian nằm viện 54

Bảng 3.8: Kết quả giảm cân sau mổ 55

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa kết quả giảm cân sau mổ và BMI trước mổ 56

Bảng 3.10: Cải thiện bệnh lý chuyển hóa đồng mắc sau mổ 57

Bảng 4.1: Cân nặng và BMI sau mổ của các nghiên cứu 72

Bảng 4.2: %TWL và %EWL của các nghiên cứu 74

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân loại người bệnh theo nhóm tuổi 46

Biểu đồ 3.2: Phân loại người bệnh theo giới 47

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ người bệnh có ệnh lý chuyển hóa đồng mắc 48

Biểu đồ 3.4: Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và BMI trước mổ 50

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ các ca mổ theo số lượng stapler sử dụng 51

Biểu đồ 3.6: Mối liên quan giữa số lượng stapler sử dụng và BMI trước mổ 51 Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ chảy máu trong mổ 52

Biểu đồ 3.8: Phân loại EWL theo tỉ lệ phần trăm 56

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ trào ngược dạ dày thực quản sau mổ 58

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Phẫu thuật tạo hình dạ dày hình ống 20

Hình 1.2: Hình thể ngoài của dạ dày 21

Hình 1.3: Vị trí của kíp mổ 23

Hình 1.4: Phòng mổ OR1 24

Hình 1.5: Ống kính 24

Hình 1.6: Trocar 25

Hình 1.7: Dụng cụ phẫu thuật nội soi 25

Hình 1.8: Dao hàn mạch Ligasure nội soi 25

Hình 1.9: Bougie 26

Hình 1.10: Dụng cụ khâu nối ống tiêu hóa nội soi – Stalpler 26

Hình 1.11: Vị trí đặt các trocar 27

Hình 1.12: Cắt vòng mạch bờ cong lớn 27

Hình 1.13: Bộc lộ dạ dày và tụy 27

Hình 1.14: Cắt dây chằng dạ dày-lách 28

Hình 1.15: Bộc lộ góc thực quản - tâm vị 28

Hình 1.16: Vị trí cắt dạ dày 28

Hình 1.17: Phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày 31

Hình 1.18: Phẫu thuật nối tắt dạ dày 32

Hình 1.19: Phẫu thuật phân lưu mật tụy 33

Hình 1.20: Phẫu thuật đảo dòng tá tràng 34

Hình 1.21: Phẫu thuật nối tắt dạ dày với 1 miệng nối 35

Hình 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu 39

Hình 4.1: Vị trí đặt trocar của Ramos 65

Hình 4.2: Vị trí đặt trocar của Sansal 65

Hình 4.3: Vị trí đặt trocar của Gumbs 66

Hình 4.4: Dạ dày bình thường trên phim chụp lưu thông thực quản dạ dày sau phẫu thuật tạo hình dạ dày hình ống 79Hình 4.5: Hẹp dạ dày sau phẫu thuật tạo hình dạ dày hình ống trên phim lưu thông thực quản dạ dày 79

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới, béo phì là tình trạng tích tụ mỡ quá thừa trong cơ thể tới mức ảnh hưởng có hại tới sức khỏe và cuộc sống con người [1]

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2016, trên thế giới

có khoảng 1,6 tỷ người bị thừa cân và béo phì, chiếm 39% dân số, trong đó có 1

3 bị béo phì Với mức độ gia tăng như hiện tại, vào năm 2030 sẽ có khoảng 50% dân số thế giới bị thừa cân và béo phì [2] Tại Việt Nam, tình trạng thừa cân và bệnh béo phì cũng đang ngày một gia tăng Năm 2006, tỷ lệ béo phì ở người trưởng thành là 6,6% [3], đến năm 2017, tỉ lệ này là gần 20% [4]

Béo phì gây một gánh nặng lớn lên nền kinh tế của các quốc gia và của từng gia đình Nghiên cứu của Tremmel trong 6 năm cho thấy chi phí hàng năm của toàn thế giới cho việc điều trị béo phì và các hậu quả của nó lên tới 2000

tỷ đô la chiếm 2,8% GDP toàn cầu; chỉ số BMI cao hơn bình thường có liên quan đến 5% số ca tử vong mỗi năm [5] Béo phì đã trở thành một vấn đề cấp thiết cần giải quyết của thời đại

Nhiều phương pháp đã được áp dụng trong việc điều trị bệnh béo phì Các phương pháp thay đổi lối sống hay điều trị thuốc cho thấy kết quả giảm cân thấp, khó duy trì hiệu quả giảm cân [6],[7],[8]

Năm 1966, ca phẫu thuật giảm cân đầu tiên trên thế giới được hai phẫu thuật viên Mason và Ito thực hiện Kể từ đó đến nay, đã có nhiều phương pháp phẫu thuật giảm cân được báo cáo như phẫu thuật nối tắt dạ dày, phẫu thuật phân lưu mật tụy - đảo dòng tá tràng, phẫu thuật đặt vòng thắt dạ dày hay phẫu thuật tạo hình dạ dày hình ống,…[9] Chỉ định phẫu thuật điều trị bệnh béo phì dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI) và các bệnh lý phối hợp đi kèm Khuyến cáo của các hiệp hội Y khoa trên thế giới đều thống nhất mốc BMI để chỉ định phẫu thuật với người châu Á nên thấp hơn so với người phương Tây [10],[11]

Một phương pháp phẫu thuật giảm cân được coi là tốt khi có thể đạt hiệu quả giảm cân đồng thời ít can thiệp vào giải phẫu đường tiêu hóa của người bệnh và có ít biến chứng trong và sau mổ Phẫu thuật nội soi tạo hình dạ dày hình ống là phương pháp phẫu thuật chỉ tác động ít vào dạ dày, không có miệng nối, cho thấy ít có biến chứng, hiệu quả giảm cân tốt và tỉ lệ tái tăng cân thấp [12] Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy sau phẫu thuật, phần trăm trọng lượng cơ thể dư thừa mất đi - %EWL đạt đến 62% sau 11 năm [13] Do đó, đây là phương pháp phẫu thuật giảm cân được áp dụng nhiều nhất trên thế giới hiện nay [12],[14]

Hiện nay, tại Việt Nam có rất ít nghiên cứu về các phương pháp phẫu thuật điều trị béo phì, đặc biệt chưa có nghiên cứu nào về phẫu thuật nội soi tạo hình

dạ dày hình ống Dân số Việt Nam có BMI thấp hơn dân số thế giới nên chỉ định và kết quả phẫu thuật ít nhiều có sự khác biệt Do đó, chúng tôi tiến hành

đề tài: “Kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình dạ dày hình ống điều trị bệnh

béo phì tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” từ năm 2018 đến năm 2021 với các

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa béo phì

Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa béo phì là tình trạng tích lũy mỡ quá mức và không bình thường tại một vùng cơ thể hay toàn thân [15]

Trước đây, béo phì chưa được xem là tình trạng bệnh lý Năm 2008, Hiệp hội béo phì Hoa Kỳ công bố bài báo về các bằng chứng chứng minh béo phì là bệnh lý Đến năm 2012, Hiệp hội nội tiết Hoa Kỳ cũng đưa ra quan điểm tương tự về vấn đề này [16] Năm 2013, Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ chính thức công nhận béo phì là một tình trạng bệnh lý của cơ thể [17]

Hiện nay, các Hiệp hội Y khoa trên thế giới đều công nhận bèo phì là một bệnh lý mạn tính, phức tạp và hay tái phát, gây ra các hậu quả bất lợi về chuyển hóa, sinh lý và tâm lý xã hội [18]

1.2 Dịch tễ

Theo số liệu nghiên cứu trên toàn thế giới, tỷ lệ dân số trưởng thành (trên

18 tuổi) thừa cân - béo phì là 39% (39% nam giới và 40% nữ giới) vào năm

2016 (1,9 tỉ người), tăng gấp 3 lần so với năm 1975, trong đó có 13% được chẩn đoán béo phì (11% nam giới và 15% nữ giới) [2]

Hơn 340 triệu trẻ em và thanh thiếu niên trong độ tuổi 5-19 bị thừa cân hoặc béo phì vào năm 2016 Tỷ lệ thừa cân và béo phì ở trẻ em và thanh thiếu niên trong độ tuổi 5-19 đã tăng đáng kể từ chỉ 4% vào năm 1975 lên hơn 18% vào năm 2016 Sự gia tăng diễn ra tương tự ở cả nam và nữ: năm 2016 là 18%

bé gái và 19 % bé trai bị thừa cân [2]

Năm 2019, ước tính có khoảng 38,2 triệu trẻ em dưới 5 tuổi bị thừa cân hoặc béo phì, trong đó gần một nửa sống ở Châu Á Từng được coi là vấn đề của các quốc gia có thu nhập cao, hiện nay tình trạng thừa cân và béo phì đang gia tăng ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, đặc biệt là ở các đô thị

Ở Châu Phi, số trẻ em dưới 5 tuổi thừa cân đã tăng gần 24% kể từ năm 2000 [2]

Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của kinh tế - xã hội, tỉ lệ dân số thừa cân - béo phì cũng ngày càng tăng cao Năm 2006, tỷ lệ béo phì ở người trưởng thành tại Việt Nam là 6,6% [3]; đến năm 2017, tỉ lệ này đã tăng lên gần 20% [4] Tỷ lệ béo phì trung bình ở nữ là 25% cao hơn ở nam là 17% [4] Theo thống

kê của Viện Dinh dưỡng Quốc gia, tỉ lệ trẻ em thừa cân - béo phì đã tăng gấp gần 2,2 lần trong 10 năm, từ mức 8,5% năm 2010 lên 19% năm 2020; trong đó thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội là 2 địa phương có tỉ lệ trẻ thừa cân - béo phì cao nhất với tỉ lệ lần lượt là 50% và 41%

1.3 Các nguyên nhân gây béo phì

1.3.1 Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền ảnh hưởng nhiều đến béo phì ở các người bệnh trẻ tuổi Béo phì ở người trưởng thành có sự tác động nhiều hơn của các yếu tố môi trường Yếu tố di truyền và môi trường tác động lẫn nhau và ảnh hưởng đến cơ chế bệnh sinh của béo phì Các nghiên cứu về phả hệ, các cặp song sinh… cho thấy yếu tố di truyền ảnh hưởng từ 20% đến 70% của bệnh sinh béo phì tùy thuộc từng cá thể Rankinen và cộng sự nghiên cứu những bằng chứng của đột biến 1 gen gây béo phì như trong hội chứng Mendelian [19]

Béo phì nặng cũng là đặc điểm của một số hội chứng di truyền Hội chứng Prader-Willi là phổ biến nhất: trong 2 năm đầu tiên trẻ phát triển bình thường, nhưng sau đó trẻ thèm ăn nhiều dẫn đến béo phì nghiêm trọng và các biến chứng liên quan như tiểu đường và chứng ngừng thở khi ngủ, trẻ có các đặc điểm khác như thiểu năng trí tuệ, bàn tay và chân nhỏ Nguyên nhân được cho là do một đột biến gen trên nhiễm sắc thể thứ 15 [20]

1.3.2 Vai trò của gen FTO (fat mass and obesity associated)

Các nghiên cứu cho thấy gen FTO (fat mass and obesity associated) có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của thừa cân và béo phì, tuy nhiên cơ chế gây ra bệnh lý còn chưa được làm rõ Gen này nằm trên nhiễm sắc thể số 16 Nghiên cứu của Frayling cho thấy những người bệnh có kiểu gen FTO AA có nguy cơ

béo phì cao hơn so với kiểu gen AT và TT, mỗi gen A làm tăng BMI lên 0,4 kg/m2 và làm tăng nguy cơ béo phì lên 1,31 lần so với những người không có gen này [21]

1.3.3 Yếu tố môi trường

Yếu tố môi trường ảnh hưởng đến cơ chế sinh bệnh của béo phì Ngày nay, khi xã hội phát triển, sự dư thừa thức ăn kèm theo những áp lực xã hội làm mất cân bằng sự kiểm soát mức độ thèm ăn của cơ thể Các đồ ăn nhanh, thực phẩm giàu chất béo và năng lượng kết hợp với ít hoạt động thể lực là một trong những nguyên nhân khiến tỷ lệ béo phì ngày càng tăng [20]

1.3.3.1 Chế độ ăn

Trong vài thập kỷ qua sự thay đổi trong cách sử dụng thực phẩm diễn ra nhanh chóng ở các nước phương Tây Chế độ ăn giàu chất béo và đồ uống có đường trở nên phổ biến Các nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng có sự liên hệ chặt chẽ giữa tỷ lệ béo phì và tỷ lệ tiêu thụ đồ ăn giàu chất béo Chế độ ăn giàu chất béo ít tạo được cảm giác no hơn so với thực phẩm chứa nhiều carbonhydrate [22]

1.3.3.2 Hoạt động thể lực

Các thống kê cho thấy có sự sụt giảm rõ rệt về hoạt động thể chất trong 50 năm qua Việc sử dụng các thiết bị điện tại nhà như cũng như nơi làm việc, phương tiện giao thông tốt hơn, ít thời gian rảnh rỗi dành cho hoạt động thể lực, đặc biệt là xem truyền hình và trò chơi điện tử, tất cả đều liên quan đến nguyên nhân làm giảm mức độ hoạt động thể chất [20]

1.3.3.3 Các yếu tố môi trường khác

Thiếu ngủ là một thay đổi lối sống dẫn tới hậu quả trao đổi chất tiêu cực Nguyên nhân là do thiếu ngủ gây giảm leptin và tăng mức độ ghrelin góp phần làm tăng sự đói và sự thèm ăn Tỷ lệ béo phì cao hơn ở nhóm người có điều kiện kinh tế-xã hội thấp Yếu tố chủng tộc cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ béo phì Nam da trắng và nữ da đen có tỷ lệ béo phì cao hơn [23]

1.3.4 Nguyên nhân nội tiết [24]

- Tổn thương hạ đồi do chấn thương, bệnh lý ác tính, viêm nhiễm, suy sinh dục, giảm gonadotropin

- Hội chứng béo phì - sinh dục

- Suy giáp

- Cường thượng thận

- U tụy tiết insulin

- Hội chứng buồng trứng đa nang

1.3.5 Nguyên nhân do sử dụng thuốc [24]

1.4 Hậu quả của béo phì

1.4.1 Đái tháo đường

Theo số liệu về đái tháo đường của tổ chức y tế thế giới thì 87% người bệnh đái tháo đường bị thừa cân và béo phì [25]

Nghiên cứu của Malone và cộng sư cho thấy ở những trẻ vị thành niên bị béo phì làm tăng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường khi trưởng thành [25] Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng giảm 10% trọng lượng cơ thể có thể làm giảm nguy cơ đái tháo đường ở những người thừa cân và béo phì

Colditz và cộng sự đã xác định mối liên hệ giữa cân nặng và đái tháo đường, nghiên cứu cho thấy ở những người bệnh tăng cân 8-10 kg thì nguy cơ đái tháo đường tăng lên 2,7 Những người bệnh giảm cân nặng 5 kg có thể làm giảm tới 50% nguy cơ đái tháo đường [26]

1.4.2 Ung thư

Năm 2002, hiệp hội ung thư quốc tế IARC kết luận có những bằng chứng xác thực cho thấy béo phì làm tăng nguy cơ các bệnh ung thư đại - trực tràng,

ung thư vú và ung thư thực quản [27] Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa thừa cân - béo phì đối với ung thư đại trực tràng, ung thư gan, túi mật, ung thư tâm vị dạ dày, thực quản, ung thư tụy và ung thư thận Những người bệnh thừa cân có nguy cơ mắc các loại ung thư kể trên cao gấp 1,2 đến 1,5 lần so với người bình thường, những người bệnh béo phì có nguy cơ mắc ung thư gấp 1,5 đến 1,8 lần so với những người không béo phì [27]

Nghiên cứu của Liu và cộng sự vào năm 2018 dựa trên 12 nghiên cứu khác về ung thư vú với 22728674 người tham gia cho thấy BMI tăng lên 5 đơn vị sẽ làm nguy cơ ung thư vú tăng lên 2% [28]

Với bệnh đa u tủy xương nguy cơ mắc bệnh của người thừa cân, béo phì

độ 1, béo phì độ 2 và béo phì độ 3 cao hơn so vơi người cân nặng bình thường là: 1,1 lần 1,2 lần và 1,5 lần [27]

1.4.3 Tim mạch

Bệnh lý tim mạch đặc biệt là đột quỵ do nhồi máu cơ tim và nhồi máu não

là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh lý trên toàn thế giới Thừa cân

và béo phì có mối liên hệ mật thiết với nguy cơ mắc các bệnh tim mạch như bệnh mạch vành, tăng huyết áp, suy tim [29]

Theo nhiều nghiên cứu béo phì có mối quan hệ mật thiết với bệnh tăng huyết áp Nghiên cứu Framingham Offspring cho thấy 78% người bệnh nam giới và 60% người bệnh nữ giới tăng huyết áp đều có cân nặng ở mức thừa cân hoặc béo phì [30]

Georgianos nghiên cứu trên 830 người bệnh cho thấy BMI tăng lên 5 đơn

vị làm tăng nguy cơ bị tăng huyết áp lên 1,5 lần, vòng bụng của người bệnh tăng lên 10 cm làm tăng nguy cơ cao huyết áp lên 1,25 lần [31]

1.4.4 Thoái hóa khớp

Nghiên cứu của Jiang cho thấy béo phì có liên quan và làm tăng tỷ lệ thoái hóa khớp háng Ở các người bệnh béo phì có nguy cơ thoái hóa khớp háng và

phải phẫu thuật thay khớp tăng gấp 1,12 lần so với các người bệnh có BMI trong giới hạn bình thường [32]

Liow và cộng sự nghiên cứu trên 51 người bệnh thoái hóa khớp gối cho thấy người bệnh béo phì với BMI trên 30 có tỷ lệ phẫu thuật thay khớp gối cao hơn so với nhóm có BMI trong giới hạn bình thường [33]

1.4.5 Vô sinh

Nhiều nghiên cứu cho thấy béo phì làm tăng tỷ lệ vô sinh ở nữ giới Béo phì có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản ở phụ nữ là do thay đổi chức năng của trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng, có một sự liên quan giữa béo phì với hội chứng buồng trứng đa nang Béo phì làm tăng insulin máu do đó có liên quan mật thiết với cơ chế bệnh sinh của buồng trứng đa nang [34]

Béo phì làm giảm nồng độ testosterone trong máu nam giới qua đó làm tăng tỷ lệ rối loạn cương dương và vô sinh ở nam Béo phì cũng làm giảm số lượng cũng như chất lượng của tinh trùng: làm giảm khả năng di chuyển của tinh trùng, và tăng tỷ lệ phân hủy AND của tế bào tinh trùng [35]

1.4.6 Tỷ lệ tử vong

Béo phì và thừa cân cũng làm tăng nguy cơ tử vong hơn so với những người bệnh có cân nặng bình thường Global và cộng sự nghiên cứu trên 10.625.411 người tại bốn châu lục với thời gian theo dõi trung bình là 13,7 năm, trong thời gian nghiên cứu có 385.879 trường hợp tử vong Tỷ lệ tử vong ở người bệnh béo phì cao hơn so với những người cân nặng bình thường, với béo phì độ 1 tỷ lệ này là 1,45, với béo phì độ 2 là 1,94, với béo phì độ 3 là 2,76 Tỷ

lệ này cũng khác nhau tùy từng châu lục và tùy từng độ tuổi [36]

Nghiên cứu của Park và cộng sự vào năm 2018 tại Hàn Quốc trên 351.735 người cũng cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm có BMI trên 30 cao hơn hẳn so với nhóm người có BMI trong giới hạn bình thường [37]

1.4.7 Hậu quả phân biệt đối xử xã hội

Béo phì không những gây ảnh hưởng lên sức khỏe của người bệnh mà còn ảnh hưởng đến các vấn đề xã hội như phân biệt đối xử trong xã hội và công việc Nghiên cứu của Obara-Gołębiowska tại Ba Lan trên 420 người bệnh béo phì có BMI > 30 lứa tuổi từ 21 đến 72 cho thấy 5,3% người bệnh từng bị phân biệt đối xử trong việc làm và 10,5% là nạn nhân của phân biệt đối xử và xã hội tại nơi làm việc Hậu quả tâm lý-thể chất phổ biến nhất của sự kỳ thị về cân nặng là các vấn đề về cảm xúc, thiếu động lực và ăn quá nhiều để đối phó với căng thẳng Nghiên cứu này kết luận sự kỳ thị về cân nặng và phân biệt đối xử nghề nghiệp dẫn đến sự khó chịu về tâm lý và thể chất, làm trầm trọng thêm tình trạng ăn quá nhiều và béo phì [38]

Theo nghiên cứu của Rubino và cộng sự năm 2020 những người bị béo phì thường phải đối mặt với một hình thức kỳ thị xã hội lan rộng và khó có khả năng phục hồi Họ thường bị phân biệt đối xử ở nơi làm việc cũng như trong môi trường giáo dục và chăm sóc sức khỏe Nghiên cứu chỉ ra rằng sự kỳ thị về cân nặng có thể gây ra tổn hại về thể chất và tâm lý, và những người bị ảnh hưởng ít có khả năng nhận được sự chăm sóc đầy đủ Vì những lý do này, sự

kỳ thị về cân nặng gây tổn hại đến sức khỏe, làm xói mòn các quyền của con người và xã hội, là điều không thể chấp nhận được trong xã hội hiện đại [39]

1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Béo phì được xếp vào nhóm bệnh lý chuyển hóa nên các triệu chứng lâm sàng của bệnh béo phì thường nghèo nàn, chủ yếu dựa vào các chỉ số như cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể (BMI); số đo vòng hông, vòng mông Các triệu chứng khác thường gặp có thể liên quan đến hậu quả của béo phì như tăng huyết áp, đau khớp,…

Các triệu chứng cận lâm sàng của bệnh lý này chủ yếu đến từ hậu quả hoặc các bệnh lý chuyển hóa đồng mắc

1.6 Chẩn đoán

Tổ chức Y tế thế giới thường dùng BMI để nhận định tình trạng gầy béo

do sự phổ biến và mức độ dễ tiếp cận Ngoài ra còn một số phương pháp chẩn đoán khác như sử dụng chỉ số vòng bụng hay sử dụng phương pháp DEXA hấp thụ năng lượng kép [15]

1.6.1 Chẩn đoán béo phì bằng BMI

Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính theo công thức [15]:

BMI = 𝑊

(ℎ) 2

Trong đó: W: Cân nặng (kg)

h: Chiều cao (m)

Bảng 1.1: Phân loại béo phì dựa vào BMI dành cho người phương Tây

“Nguồn: Tổ chức Y tế Thế giới, 2000” [1]

BMI < 18,5 Thể trọng gầy 18,5 ≤ BMI < 25 Thể trọng bình thường

25 ≤ BMI < 30 Thừa cân - Tiền béo phì

30 ≤ BMI < 35 Béo phì độ 1

35 ≤ BMI < 40 Béo phì độ 2

Bảng 1.2: Phân loại béo phì dựa vào BMI dành cho người châu Á

“Nguồn: Tổ chức Y tế Thế giới, 2000” [40]

BMI < 18,5 Thể trọng gầy 18,5 ≤ BMI < 23 Thể trọng bình thường

23 ≤ BMI < 25 Thừa cân - Tiền béo phì

25 ≤ BMI < 30 Béo phì độ 1

Vòng bụng: được đo ngang qua đường giữa bờ trên xương chậu và bờ dưới xương sườn cuối cùng Sai số không quá 0,1 cm Kết quả tính bằng centimét (cm)

Đánh giá kết quả: béo phì dạng nam (béo phì phần trên cơ thể, béo phì kiểu bụng, béo phì hình quả táo, béo phì trung tâm) khi vòng bụng ≥ 90 cm ở nam và ≥ 80 cm ở nữ

1.6.3 Chẩn đoán béo phì bằng phương pháp DEXA hấp thụ năng lượng kép [24],[40]

Phương pháp hấp thụ năng lượng kép (Dual-Energy X-ray Absorptiometry - DEXA) là một tiến bộ đáng kể trong đánh giá lượng mỡ cơ thể vì nó dễ sử dụng trong các môi trường lâm sàng và độ chính xác cao hơn giúp phân biệt mô nạc và mỡ so với các phương pháp trước đó như đo kháng lực dưới nước toàn thân (hydrodensitometry) DEXA định nghĩa một công nghệ theo đó sự suy giảm bức xạ ở 2 năng lượng được sử dụng để xác định 2 thành phần của mô suy giảm, hoặc xương và mô mềm hoặc mô nạc và mỡ Nhiều chuyên gia cho rằng DEXA là một trong những "tiêu chuẩn vàng" để đánh giá mỡ cơ thể

Gần đây, DEXA đã được sử dụng để đánh giá sự phân bố mỡ trong cơ thể trong từng vùng Mỡ bụng thường được đo giữa thân đốt sống L1 và L4 trên hình ảnh chụp DEXA Nghiên cứu đã chỉ ra rằng khối lượng mỡ bụng được đo bằng DEXA và CT có mối tương quan cao, mặc dù DEXA đánh giá thấp một

cách có hệ thống khối lượng mỡ bụng đo được trên cắt lớp vi tính 256 dãy Tuy nhiên, DEXA không thể phân biệt mỡ dưới da với mỡ nội tạng

Đánh giá mỡ cơ thể của DEXA đòi hỏi rất ít bức xạ (1 μSv), vì vậy cho phép đo lặp đi lặp lại trong môi trường lâm sàng

1.7 Điều trị béo phì

Các hiệp hội Y khoa lớn trên thế giới như Hội Nội tiết lâm sàng Hoa Kì - AACE, Hội Tim mạch Hoa Kì - AHA hay Hội Béo phì Quốc tế - TOS đều đồng thuận về vấn đề béo phì là bệnh lý mạn tính, thường đi kèm với các bệnh lý chuyển hóa khác, cần phối hợp điều trị đa mô thức, không chỉ sử dụng thuốc hay phẫu thuật mà đòi hỏi phối hợp đa chuyên khoa như bác sĩ nội khoa, bác sĩ ngoại khoa, chuyên gia dinh dưỡng, chuyên gia tâm lý, chuyên gia thể lực,…; người bệnh cần tuân thủ điều trị để đạt mục tiêu giảm cân và duy trì cân nặng, đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống [24],[41],[42]

Điều trị béo phì được chia thành 3 phương pháp:

- Điều trị béo phì bằng các phương pháp thay đổi lối sống

- Điều trị béo phì sử dụng thuốc

- Điều trị béo phì bằng phẫu thuật

Bên cạnh đó cần điều trị và quản lý các bệnh lý phối hợp, quản lý rối loạn tâm lý xã hội Bối cảnh kinh tế - xã hội cũng cần được chú ý đến khi lập kế hoạch điều trị cho người bệnh [24]

Với người bệnh phương Tây, các chỉ định điều trị béo phì phần lớn có mức BMI cao hơn người châu Á và với mỗi phương pháp điều trị khác nhau, đều có

1.7.1 Điều trị béo phì bằng các phương pháp thay đổi lối sống

1.7.1.1 Chỉ định

Phương pháp này được chỉ định điều trị khi người bệnh được chẩn đoán thừa cân trở lên, tương ứng với mức BMI ≥ 23 kg/m2 Với người bệnh cần điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật, thay đổi lối sống vẫn cần được duy trì [24],[42]

Trường hợp người bệnh có BMI ≥ 25 kg/m2, điều trị bằng các phương pháp thay đổi lối sống trong 3 tháng không giảm được 5% trọng lượng cơ thể

có thể được khuyến cáo sử dụng thuốc giảm cân [24],[42]

1.7.1.2 Thay đổi chế độ ăn

Nguyên lý chung cho điều trị béo phì bằng thay đổi chế độ ăn là làm giảm lượng mỡ thừa thông qua việc làm giảm năng lượng đưa vào cơ thể

Mục tiêu của các phương pháp ăn kiêng là làm giảm 10% trọng lượng cơ thể của người bệnh béo phì Ở những người bệnh béo phì có BMI trên 35 hoặc BMI trên 30 kèm theo bệnh lý đái đường thì mục tiêu cần đạt được lên tới 15-20% trọng lượng cơ thể [43]

Có nhiều loại chế độ ăn:

- Chế độ ăn giảm năng lượng hay giảm béo: giảm hàng ngày khẩu phần

- Chế độ ăn rất thấp calo (< 1000 kcal/ngày)

Theo nghiên cứu của Vink R và cộng sự tại Hà Lan trên 29 người bệnh thực hiện chế độ ăn giảm năng lượng trong 12 tuần thì hiệu quả giảm cân là 8,2

kg, BMI trung bình giảm được 2,7 kg/m2, lượng đường huyết trong máu giảm được 0,2 mmol/l [44]

Theo nghiên cứu của Tronieri J và cộng sự tại Mỹ trên 137 người bệnh với BMI trung bình trước can thiệp là 40,8 ± 5,9 kg/m2, sau 14 tuần thực hiện chế độ ăn giảm năng lượng BMI trung bình còn 37 ± 5,6 kg/m2, huyết áp trung bình giảm được 8,3 mmHg, HbA1c giảm được 0,1% [45]

Tỷ lệ giảm cân nặng cũng như các bệnh phối hợp sau can thiệp ăn kiêng cho hiệu quả tương đối khả quan nhưng theo nghiên cứu của Johnson chỉ có

53% người bệnh có thể theo được chế đô ăn kiêng trong 1 năm, số còn lại thường không tuân thủ được chế độ [46]

1.7.1.3 Vận động thể lực

Ở những người bệnh béo phì không hoạt động thể lực hay không tập thể dục làm tăng nguy cơ bị các bệnh lý tim mạch và đái tháo đường Hiệu quả giảm cân của việc hoạt động thể lực hay tập thể dục thay đổi tùy mức độ và thời gian tập luyện, mức độ giảm cân cũng thay đổi tùy thuộc các nghiên cứu Kerksick và cộng sự kết luận dù tập luyện theo phương pháp nào thì sau 6 tháng đến 1 năm trên 80% người bệnh BMI không giảm quá được 1 kg/m2 và sau 2 năm dừng vận động thì cân nặng lại tăng trở lại [47]

Nghiên cứu của Simpson cho thấy mức độ giảm cân không phụ thuộc vào cường độ luyện tập, ở nghiên cứu này các người bệnh được chia làm 3 nhóm, nhóm 1 tập thể dục 72 phút trong 1 tuần, nhóm 2 tập 140 phút, nhóm 3 tập 190 phút sau 12 tháng mức độ giảm cân ở nhóm 2 cao nhất 2,5%, nhóm 1 và nhóm

3 là 0,5% và 0,7% [48]

Nghiên cứu của Alves và cộng sự trên 156 người bệnh có BMI trên 25 chia làm 2 nhóm: nhóm 1 (78 người bệnh) là nhóm tập thể dục 150 phút/tuần, nhịp tim khi tập đạt 40-60% nhịp tim tối đa, nhóm 2 là nhóm chứng (78 người bệnh); sau 6 tháng cân nặng trung bình ở nhóm 1 giảm 1,26 kg và BMI trung bình giảm 0,6 kg/m2 [49]

Nghiên cứu của Irwin và cộng sự trên 173 người bệnh cho thấy sau 12 tháng các người bệnh tập thể dục 225 phút/tuần với nhịp tim khi tập đạt 60-75% nhịp tim tối đa cân nặng trung bình giảm 1,3 kg và BMI trung bình giảm 0,3 kg/m2 [50]

Nghiên cứu của David và cộng sự trên 71 người bệnh béo phì có BMI trung bình 31, tất cả các người bệnh được đi bộ 10.000 bước/ ngày, sau 12 tuần cân nặng trung bình giảm 0,9 kg, BMI trung bình giảm 0,28 kg/m2 Trong một

nghiên cứu tương tự của Musto và cộng sự sau 12 tuần đi bộ 10.000 bước các người bệnh giảm được 1,3 kg và BMI trung bình giảm 0,3 kg/m2 [51]

1.7.2 Điều trị béo phì bằng thuốc

Tác dụng phụ của orlistat bao gồm đại tiện không tự chủ, tiêu chảy, sỏi thận, viêm tụy, suy gan, suy thận Ngoài ra, do Orlistat làm giảm hấp thu chất béo đồng thời làm giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu nên cần phải bổ sung thêm các vitamin A, D, E, K và theo dõi chỉ số INR định kì [24],[54]

Chống chỉ định: ở người có hội chứng kém hấp thu mạn tính hay ứ mật Một vài người bệnh có thể xuất hiện sỏi oxalate niệu với mức độ tăng dần khi dùng orlistat; bệnh thận oxalate với suy thận đã được ghi nhận Một số trường hợp hiếm gặp có tổn thương gan nặng hoặc suy gan cấp [24]

Theo nghiên cứu của Ian và cộng sự năm 2015 trên hơn 100.000 người bệnh sử dụng Orlistat điều trị béo phì, trung bình mỗi tháng người bệnh giảm được 0,94 kg và duy trì được kết quả này trong 4 tháng đầu tiên Sau đó sự giảm cân chững lại, một số người bệnh dần tăng cân trở lại Tại thời điểm 3 năm, thuốc không còn duy trì được tác dụng giảm cân khi người bệnh trung bình chỉ giảm được 0,01 kg mỗi tháng [53]

1.7.2.3 Liraglutide

Liraglutide là glucagon-like peptide 1 (GLP-1) analog người, sử dụng hàng ngày dưới dạng tiêm dưới da tác động trung ương lên neuron proopiomelanocortin (POMC)/CART nhằm tăng cảm giác no, giảm cảm giác đói, với tác dụng giảm sự làm trống dạ dày thoáng qua [18],[24]

Liều dùng: Liraglutide được phê duyệt ở Việt Nam năm 2021 trong điều trị béo phì mạn tính ở liều 3,0mg mỗi ngày, ở người bệnh có hoặc không có đái tháo đường típ 2 Liều khởi đầu khuyến cáo của liraglutide là 0,6mg mỗi ngày, tăng dần 0,6 mg sau mỗi tuần cho đến khi đạt được liều mục tiêu 3,0 mg [24] Tác dụng phụ thường gặp nhất là buồn nôn do giảm thoáng qua sự trống dạ dày Ngoài ra người bệnh có thể gặp táo bón, tiêu chảy, ợ nóng và/hoặc nôn Chỉnh liều chậm hơn có thể giúp giảm nhẹ tác dụng phụ dạ dày ruột nếu có Nguy cơ xuất hiện sỏi mật với Liraglutide cao hơn 1,4% so với giả dược [24]

Chống chỉ định trên người bệnh có tiền sử cá nhân hoặc gia đình có ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc tiền sử cá nhân đa u tuyến nội tiết típ 2 do có sự tăng nguy

cơ ung thư tuyến giáp thể tủy trong nghiên cứu trên loài gặm nhấm [24]

1.7.2.4 Một số lưu ý khi sử dụng thuốc điều trị béo phì [24]

Khi lựa chọn thuốc điều trị cho người bệnh thừa cân - béo phì cần cân nhắc một số yếu tố:

- Nguyên nhân gây bệnh

- Yếu tố tâm lý xã hội, cảm xúc và ý thích góp phần vào tình trạng béo phì: nên được chẩn đoán và xử trí nếu có thể

- Cơ chế tác dụng, tác dụng phụ, bất lợi, tính an toàn và khả năng dung nạp của mỗi thuốc phải được xem xét trong bối cảnh bệnh đồng mắc và các thuốc hiện đang điều trị của người bệnh

- Chi phí điều trị, đường dùng (uống hay tiêm dưới da) và tần suất sử dụng

- Rà soát những thuốc đang dùng có thể là tác nhân làm tăng cân: xem xét dùng thuốc thay thế nếu phù hợp

- Nếu không đạt được mục tiêu giảm cân có ý nghĩa lâm sàng, cần đánh giá lại những yếu tố khác góp phần dẫn đến thất bại của việc dùng thuốc như:

+ Liều dùng không phù hợp hoặc không tuân trị

+ Những rào cản của việc thay đổi hành vi sức khỏe

+ Những vấn đề về tâm lý xã hội hoặc y tế

- Mỗi cá nhân đáp ứng điều trị khác nhau với từng loại thuốc Cân nhắc thay đổi thuốc hoặc liệu pháp điều trị béo phì khác nếu không đạt được hiệu quả giảm cân đáng kể sau ba tháng dùng liều đủ/tối đa, dung nạp được và không

có bằng chứng về nguyên nhân khác gây thất bại

- Khuyến cáo ngưng thuốc điều trị nếu không đạt được giảm ≥ 5% cân nặng sau ba tháng dùng liều điều trị Tuy nhiên, thuốc cũng có thể được sử dụng

để duy trì sự giảm cân đạt được khi kết hợp với phương pháp thay đổi lối sống

- Thuốc điều trị béo phì được dự định là một phần của chiến lược điều trị lâu dài Tăng cân trở lại sau khi ngưng các điều trị tích cực được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng đối với các thuốc điều trị béo phì

- Không khuyến cáo dùng thuốc điều trị béo phì trên phụ nữ mang thai và cho con bú, hoặc phụ nữ đang chuẩn bị có thai

1.7.3 Điều trị béo phì bằng phẫu thuật

1.7.3.1 Lịch sử phẫu thuật điều trị béo phì

Năm 1952, bác sĩ Viktor Henrikson of Göteborg người Thụy Điển lần đầu tiên báo cáo về trường hợp người bệnh nữ giới, 32 tuổi, thể trạng béo phì mắc

táo bón Người bệnh được phẫu thuật cắt khoảng 105 cm ruột non Sau phẫu thuật, người bệnh giảm cân, hết táo bón [55]

Năm 1954, hai bác sĩ Kremen và Linner, đại học Minnesota - Hoa Kỳ lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật nối tắt dạ dày ruột Năm 1963, bác sĩ Payne và đồng nghiệp tại đại học Nam California - Hoa Kỳ báo cáo 10 trường hợp người bệnh phẫu thuật nối tắt ruột non Các trường hợp được báo cáo có kết quả giảm cân sau phẫu thuật, tuy nhiên đây là những trường hợp giảm cân được xem như tác dụng kèm theo của phẫu thuật [9]

Năm 1966, phẫu thuật điều trị bệnh béo phì lần đầu tiên được thực hiện bởi hai phẫu thuật viên là Mason và Ito Chủ yếu phẫu thuật béo phì bắt đầu với các phẫu thuật nối tắt hoặc làm ngắn ruột non, tiếp theo đó phẫu thuật giảm béo can thiệp vào dạ dày (nối tắt dạ dày hoặc tạo hình dạ dày) Từ đó các phẫu thuật béo phì ngày một phát triển, ngày nay cùng với sự phát triển của công nghệ và nội soi, phẫu thuật nội soi ngày một chiếm ưu thế trong phẫu thuật giảm béo và là xu hướng phát triển của chuyên ngành này [20]

1.7.3.2 Chỉ định phẫu thuật

Các hiệp hội Y khoa trên thế giới khuyến cáo nên thực hiện phẫu thuật điều trị béo phì nếu người bệnh có BMI ≥ 40 kg/m2 hoặc từ 35-40 kg/m2 mắc kèm các bệnh lý phối hợp khác liên quan đến béo phì Với dân số châu Á, phẫu thuật được chỉ định với chỉ số BMI khuyến cáo thấp hơn do dân số khu vực này có nguy cơ mắc các biến chứng của béo phì với mức BMI thấp hơn

Năm 2011, Hội nghị phẫu thuật giảm cân và phẫu thuật chuyển hóa tại Nhật Bản đưa ra khuyến cáo người bệnh châu Á nên thực hiện phẫu thuật điều trị béo phì nếu có BMI ≥ 35 kg/m2 hoặc từ 30-35 kg/m2 mắc kèm các bệnh lý phối hợp khác liên quan đến béo phì, hoặc từ 27,5 kg/m2 nếu mắc đái tháo đường không kiểm soát được bằng thuốc (HbA1c ≥ 7,5%) [56]

Năm 2022, liên đoàn quốc tế về phẫu thuật béo phì và chuyển hóa IFSO cũng như hiệp hội phẫu thuật béo phì và phẫu thuật chuyển hóa Hoa Kỳ

ASMBS công bố báo cáo đánh giá hơn 30 năm thực hiện phẫu thuật giảm cân

từ 1991 đến 2022, trong đó thống nhất đưa ra khuyến cáo người bệnh nên thực hiện phẫu thuật khi [11]:

Năm 2022, Bộ Y tế Việt Nam ban hành tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh béo phì”, trong đó đưa ra chỉ định phẫu thuật điều trị béo phì khi người bệnh điều trị béo phì bằng các phương pháp không phẫu thuật không hiệu quả và có [24] :

1.8 Các phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh béo phì

1.8.1 Phương pháp phẫu thuật tạo hình dạ dày hình ống

Năm 2000 McMahon thực hiện kỹ thuật phẫu thuật tạo hình dạ dày hình ống đầu tiên tại Leeds Đây là phương pháp can thiệp tạo hình thay đổi giải phẫu của

dạ dày, làm hẹp dạ dày về phía bờ cong nhỏ, làm giảm thể tích của dạ dày do đó giảm lượng thức ăn đưa vào cơ thể cũng như giảm cảm giác đói [57]

Hình 1.1: Phẫu thuật tạo hình dạ dày hình ống

“Nguồn: IFSO, 2018” [58]

1.8.1.1 Nhắc lại giải phẫu dạ dày

Hình 1.2: Hình thể ngoài của dạ dày

“Nguồn: Frank H Netter, Atlas of Human Anatomy, 7th Edition” [59]

Dạ dày là phần rộng nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm sát dưới vòm hoành trái, kéo dài từ hạ sườn trái xuống dưới và qua phải

Dạ dày có hai thành trước sau, bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, tâm vị và môn vị

ở hai đầu Lần lượt từ trên xuống dưới có:

- Tâm vị là vùng rộng khoảng 3 - 4cm nằm kế cận thực quản Vùng này

bao gồm cả lỗ tâm vị - là chỗ nối thực quản và dạ dày, không có van đóng kín, cấu tạo là một nếp niêm mạc

- Đáy vị ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với thực quản bụng bởi một

khuyết gọi là khuyết tâm vị, là phần phình to hình chỏm cầu, còn được gọi đáy phình vị

- Thân vị là phần tiếp theo đáy vị, hình ống, được cấu tạo bởi hai thành và

hai bờ Giới hạn trên là mặt phẳng qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ

- Hang vị là phần nối tiếp theo thân vị hướng sang phải và hơi ra sau

- Ống môn vị thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị Ở giữa môn vị

là lỗ môn vị thông với hành tá tràng

Dạ dày có 2 bờ là bờ cong lớn và bờ cong nhỏ

- Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong có vòng động mạch bờ cong vị bé tạo bởi động mạch vị trái và động mạch vị phải, và chuỗi hạch bạch huyết Bờ cong vị bé liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng

- Bờ cong lớn:

+ Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách

+ Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn + Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn tạo bởi

động mạch vị mạc nối trái và phải

1.8.1.2 Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi tạo hình dạ dày hình ống

a Chuẩn bị người bệnh trước mổ

Người bệnh được khám lâm sàng, chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng đánh giá chức năng các tạng, đánh giá các bệnh lý chuyển hóa kèm theo; chụp X-quang ngực, điện tim, siêu âm tim, khám tim mạch, soi dạ dày Sau đó người bệnh được hội chẩn, tư vấn các phương pháp điều trị béo phì (bao gồm không phẫu thuật và phẫu thuật), ưu - nhược điểm của từng phương pháp Người bệnh sau khi được tư vấn lựa chọn phương pháp điều trị phẫu thuật sẽ được xếp lịch phẫu thuật

Sau khi có lịch phẫu thuật, người bệnh vào viện trước 1 ngày, được vệ sinh cơ thể, chuẩn bị thụt tháo đại tràng bằng dung dịch thụt chuyên dụng

b Phương pháp vô cảm

Người bệnh được gây mê toàn thân, giãn cơ, đặt ống nội khí quản, đặt sonde dạ dày, sonde tiểu

c Tư thế người bệnh và kíp mổ

Người bệnh nằm ngửa, đầu cao chân thấp (tư thế ngược với Trendelenburg), máy thở và các phương tiện theo dõi trong gây mê được đặt ở phía trên của bàn mổ, màn hình phẫu thuật đặt phía trên người bệnh

Người bệnh được cố định chắc chắn vào bàn mổ Các đai cố định được lót hoặc là các đai mềm để tránh thương tổn ở những vùng tì đè như gối và khuỷu tay

Phẫu thuật viên chính đứng ở phía dưới, giữa 2 chân, người cầm camera đứng ở bên phải, người phụ thứ 2 và dụng cụ viên đứng bên trái, bàn dụng cụ

ở phía chân, màn hình ở phía trên đầu người bệnh [60]

Hình 1.3: Vị trí của kíp mổ

“Nguồn: Paul, 2022” [60]

d Dụng cụ phẫu thuật

Sử dụng hệ thống thiết bị phẫu thuật nội soi ổ bụng bao gồm:

- Dàn máy nội soi: Thiết bị xử lý dữ liệu, đầu camera, thiết bị ghi hình, màn hình hiển thị 2D,

- Dàn bơm hơi CO2, nguồn sáng, hệ thống bàn mổ, hệ thống máy thở

1: Phẫu thuật viên 2: Người cầm camera 3: Người phụ thứ 2

Hình 1.4: Phòng mổ OR1

“Nguồn: Phòng mổ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”

Ống soi cứng 10mm với ống kính nghiêng 30o

Hình 1.5: Ống kính

“Nguồn: Phòng mổ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”

Hệ thống trocar: trong nghiên cứu của chúng tôi các người bệnh được sử

dụng trocar dùng 1 lần

Hình 1.6: Trocar

“Nguồn: Phòng mổ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”

Dụng cụ phẫu thuật nội soi: bao gồm kéo, kẹp phẫu tích, que gạt kiểu

quạt

Hình 1.7: Dụng cụ phẫu thuật nội soi

“Nguồn: Phòng mổ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”

Ligasure: Sử dụng cắt vòng mạch bờ cong lớn

Hình 1.8: Dao hàn mạch Ligasure nội soi

“Nguồn: Phòng mổ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”

Bougie: Sử dụng Bougie 48Fr

Hình 1.9: Bougie

“Nguồn: Phòng mổ bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”

Stapler: Sử dụng Stapler nội soi kích thước 60mm

Hình 1.10: Dụng cụ khâu nối ống tiêu hóa nội soi – Stalpler

“Nguồn: Phòng mổ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức”

e Các bước tiến hành phẫu thuật

- Bước 1: Đặt trocar

Đặt trocar thứ nhất 10mm ở trên rốn theo phương pháp mở Hasson Bơm CO2 với áp lực 14 mmHg, tốc độ bơm hơi ban đầu 1 lít/phút, sau đó tăng dần Khi áp lực ổ bụng ổn định, tăng bơm hơi ở mức tối đa Đặt trocar 10mm thứ hai dưới mũi ức; 1 trocar 5mm ở hạ sườn trái trên đường giữa đòn trái 1 trocar 5mm khác được đặt ở hạ sườn phải trên đường giữa đòn phải, sau đó trocar này được thay bằng trocar 12mm để đưa stapler vào trong ổ bụng

Hình 1.11: Vị trí đặt các trocar

- Bước 2: Phẫu tích mạc nối lớn ra khỏi bờ cong lớn dạ dày

Phẫu tích mạc nối lớn ra khỏi bờ cong lớn dạ dày ở phía trên vòng mạch bờ cong lớn, ở phía dưới đến vị trí cách môn vị khoảng 4cm, cắt dọc lên phía trên cho đến tâm vị, bộc lộ góc tâm vị; bộc lộ tách mặt dưới dạ dày ra khỏi tụy

Hình 1.12: Cắt vòng mạch bờ cong lớn

Hình 1.13: Bộc lộ dạ dày và tụy