Chuyên Đề kiểm soát Đau Ở người cao tuổi

Định nghĩa: Định nghĩa đau của Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế International Association for the Study of Pain – IASP năm 1994: “Đau là một cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc,

CHUYÊN ĐỀ KIỂM SOÁT ĐAU Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Nhóm chuyên đề: Nhóm 2

Thành viên: Lê Quang Lương - 311194093

Nguyễn Quang Minh - 311194095 Nguyễn Thế Anh Mỹ - 311194099

MỤC LỤC

A Theo Y học hiện đại

I Định nghĩa………2

II Phân loại……….2

1 Theo cơ chế đau………2

2 Theo thời gian……… 2

3 Theo vị trí đau……… 2

III Cơ chế gây đau………3

IV Chẩn đoán ……… 5

V Nguyên tắc điều trị……… 6

VI Điều trị cụ thể……….6

B Theo Y học cổ truyền I Khái niệm ……….8

II Sự phát triển quan niệm về đau……… 9

III Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh……… 10

IV Chẩn đoán……… 12

V Điều trị đau………14

C Phòng ngừa……… 18

D Tài liệu tham khảo……… 19

A THEO YHHĐ

I Định nghĩa:

Định nghĩa đau của Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain – IASP) năm 1994: “Đau là một cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc, chủ yếu đi kèm theo tổn thương tổ chức hoặc mô tả như là một tổn thương tổ chức, hoặc cả hai”

II Phân loại:

1 Theo cơ chế gây đau:

a Đau do cảm thụ đau (nociceptive pain):

- Chia ra làm 2 loại đau là đau thân thể và đau nội tạng:

+ Đau thân thể:là đau do tổn thương mô, da, cơ, khớp… Các thụ thể nhận cảm đau thân thể nằm ở da, mô dưới da, mô mạc, các mô liên kết khác, phúc mạc, màng xương và bao khớp Sự kích thích các thụ thể này thường gây đau chói hoặc đau âm ỉ, cảm giác bỏng rát nếu có tổn thương da hoặc mô dưới da

+ Đau nội tạng: là đau do tổn thương nội tạng Các thụ thể đau nội tạng nằm ở hầu hết các tế bào nội tạng và các mô liên kết xung quanh Đau nội tạng do tắc nghẽn của một tạng rỗng thường khó định vị, nằm sâu và cảm giác bóp chặt và đôi khi có thể lan đến các vùng da ở xa Đau nội tạng do tổn thương của các màng cơ quan nội tạng hoặc các mô liên kết sâu khác có thể khu trú

và rõ ràng hơn

b Đau thần kinh: Đau thần kinh là kết quả của tổn thương hoặc rối loạn chức

năng của hệ thống thần kinh ngoại biên hoặc trung ương, hơn là kích thích các thụ thể nhận cảm đau, đau không tương xứng với tổn thương mô, rối loạn cảm giác (như bỏng rát, ngứa ran) và các dấu hiệu tổn thương dây thần kinh được phát hiện trong quá trình khám thần kinh

c Đau hỗn hợp: gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau thần kinh (bệnh lý rễ thần

kinh gây đau thắt lưng, đau cổ, đau do ung thư, hội chứng ống cổ tay

d Đau do tâm lý: các yếu tố tâm lý có khả năng điều chỉnh cơn đau ở mức rất thấp

tới rất cao tùy theo suy nghĩ và cảm xúc trong quá trình nhận thức cơn đau ngược lại cơn đau cũng làm suy yếu đi sự tập trung, trí nhớ, nội dung suy nghĩ…

2 Đau theo thời gian:

a Đau cấp tính:thường xuất hiện trong đáp ứng với tổn thương mô, xảy ra do kích

hoạt các thụ thể đau ngoại vi và các sợi thần kinh cảm giác chuyên biệt C và delta A (các thụ thể nhận cảm đau)

b Đau mãn tính:là kết quả của quá trình tổn thương tiếp diễn dẫn tới hoặc rối loạn

chức năng thần kinh ngoại biên hoặc hệ thống thần kinh trung ương

3 Theo vị trí đau:

a Đau cục bộ: vị trí đau trùng với vị trí tổn thương Chẳng hạn, trong viêm dây

thần kinh, đau cảm thấy suốt dọc dây thần kinh, tương ứng đúng với vị trí giải phẫu của dây thần kinh đó

b Đau xuất chiếu: là cảm nhận vị trí đau ở vị trí khác với vị trí tổn thương Tại lớp

V sừng sau tủy sống, có những neuron đau không đặc hiệu gọi là neuron hội tụ, tại đây sẽ hội tụ những đường cảm giác đau hướng tâm xuất phát từ da, cơ xương và vùng nội tạng, làm cho não khi tiếp nhận thông tin từ dưới lên sẽ không phân biệt được đau có nguồn gốc ở đâu, và thường được hiểu nhầm là đau xuất phát từ vùng da tương ứng

c Đau lan xiên: là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây thần kinh

này sang một nhánh thần kinh khác Ví dụ khi kích thích đau ở một trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang vùng phân bố của hai nhánh kia

III Cơ chế gây đau:

Cơ chế gây đau hiện nay có thể được giải thích qua cơ chế sự dẫn truyền và điều chỉnh cảm giác đau:

1 Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống:

Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào nơron thứ nhất nằm

ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác (hướng tâm) gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau, dẫn truyền cảm giác đau do sợi Ad và C đảm nhiệm

Bảng các loại sợi thần kinh cảm giác sơ cấp ở người

- Các sợi Aα và Aβ là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh) Các sợi Aδ và C

là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô Sợi

Aδ có bao myelin mỏng nên dẫn truyền cảm giác đau nhanh hơn sợi C không có

Loại sợi

Đường kính (µm) Tốc độ dẫn

truyền (m/s)

Chức năng

khu trú rõ

thực vật

C 0,5 – 1,0 0,5 – 2 Đau thứ phát Kiểu bỏng rát,

cứa cắt

bao myelin Vì vậy người ta gọi sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm

- Vì sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau có hai loại như vậy, nên khi có một kích thích với cường độ mạnh sẽ cho ta cảm giác đau “kép”: ngay sau khi có kích thích sẽ có cảm giác đau nhói sau đó có cảm giác đau rát Cảm giác đau nhói đến nhanh (do được dẫn truyền theo sợi Aδ) để báo cho ta biết đang có một kích thích nào đó có tác hại cho cơ thể và cần phải đáp ứng để có thể thoát khỏi kích thích có hại đó Cảm giác đau rát đến chậm (do được dẫn truyền theo sợi C), nhưng có xu hướng ngày càng mạnh gây cho người ta một cảm giác đau đớn không chịu nổi để thôi thúc người ta sớm loại bỏ kích thích có hại đó

2 Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não:

- Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neuron thứ nhất hay neuron ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neuron thứ hai trong sừng sau tủy sống theo các lớp khác nhau (lớp Rexed) Các sợi Aδ tiếp nối synap đầu tiên trong lớp I (viền Waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synap đầu tiên trong lớp II (còn gọi

là chất keo Rolando)

- Các sợi trục của neuron thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt chéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị Các sợi bắt chéo đi sang phía đối diện không phải nằm trên một mặt phẳng nằm ngang ngay ở mức khoanh tủy đó mà đi chếch nghiêng lên trên khoảng 2-3 khoanh Vì vậy khi tổn thương cột bên ở một mức nào đó thì giới hạn trên của rối loạn cảm giác đau, nhiệt theo kiểu đường dẫn truyền ở bên đối diện bao giờ cũng thấp hơn mức tổn thương thực sự

- Khác với đường dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt, đường dẫn truyền cảm giác

cơ khớp, rung và xúc giác tinh (sợi Aα và Aβ ) không đi vào chất xám tủy sống (trừ các sợi tạo thành các cung phản xạ khoanh) mà vào thẳng cột sau cùng bên

đi lên họp thành bó Goll và Burdach, lên hành não rồi tiếp xúc với neuron thứ hai ở trong các nhân Goll và Burdach Từ các nhân này cho các sợi bắt chéo qua đường giữa tạo thành bắt chéo cảm giác hay dải Reil trong, rồi lên đồi thị và vỏ não

3 Cơ chế gây đau thần kinh:

- Đau thần kinh có thể là kết quả của hoạt động ly tâm (đau dai dẳng do thần kinh giao cảm) hoặc do gián đoạn hoạt động hướng tâm (đau chặn xung động thần kinh tới).Tổn thương dây thần kinh ngoại biên hoặc rối loạn chức năng đều có thể dẫn đến đau thần kinh

- Ở cấp độ cơ quan thụ cảm ngoại vi và cấp độ dây thần kinh: tổn thương dẫn đến viêm và kích hoạt và biểu hiện quá mức các kênh Cation, đặc biệt là kênh Natri Những thay đổi này làm giảm ngưỡng kích hoạt và tăng đáp ứng với các kích thích độc hại Ở trạng thái mãn tính, dây thần kinh ngoại biên liên tục kích hoạt

các tín hiệu cảm thụ đau lạc chỗ đến hệ thần kinh trung ương Tình trạng kích phá đầu vào cảm thụ đau ngoại biên liên tục dẫn đến những thay đổi về cơ quan cảm thụ đau tiếp nhận lý giải cho sự đau mà do những kích thích nhỏ (kể cả những kích thích không gây đau)

- Dẫn truyền kiểu giao thoa:là kiểu dẫn truyền xung kích thích qua màng dây thần kinh (sợi trục, đuôi gai) kế cận mà không cần chất trung gian dẫn truyền thần kinh như dẫn truyền synap Ở bệnh nhân đau thần kinh, kiểu dẫn truyền này gây phản ứng dây chuyền khử cực màng hàng loạt dây thần kinh kề cận

4 Điều chỉnh cảm giác đau:

- Kích thích lặp đi lặp lại làm nhạy cảm nơ-ron ở sừng sau tủy sống do đó một kích thích ngoại vi nhỏ hơn cũng gây ra đau (hiện tượng cộng kích thích) Sự thay đổi lâu dài tại synap trong việc tiếp nhận của vỏ não (tái tạo) để duy trì sự nhận thức đau quá mức gây tăng độ nhạy cảm (ngưỡng thấp hơn) và tái cấu trúc các đường dẫn truyền trung tâm cảm thụ trung ương

- Khi các mô bị tổn thương, những chất có liên quan đến tình trạng viêm có thể nhạy cảm với thụ cảm thể ngoại biên gồm: peptide vận mạch (calcitonin protein liên quan đến gen, chất P, neurokinin A) và các chất trung gian khác (ví dụ như prostaglandin E2, serotonin, bradykinin, epinephrine) Tín hiệu đau được điều chỉnh và đi xuống bởi nhiều trung gian hóa chất thần kinh gây tăng, duy trì, rút ngắn, hoặc làm giảm nhận thức và đáp ứng với cơn đau

IV Chẩn đoán:

1 Tiền sử và tính chất đau:

- Tính chất đau: như kim châm, bòng rát

- Mức độ đau: chịu được, không chịu được

- Thời gian xuất hiện và tồn tại cơn đau: cấp tính, từng đợt tái phát, kéo dài, mạn tính

- Đau khu trú hay đau lan, hướng lan

- Tình trạng đau: âm ỉ, liên tục, khi nằm, khi ngồi, khi đứng, khi đi

- Triệu chứng đi kèm với đau: chóng mặt, nhịp tim nhanh, buồn nôn, nôn…

- Yếu tố tăng giảm của cơn đau

- Tiền sử chấn thương: té ngã, sai tư thế

- Tiền sử phẫu thuật, bệnh ung thư

- Tiền sử dùng thuốc giảm đau

2 Khám lâm sàng:

- Dấu hiệu nguy hiểm

- Tư thế dáng bộ

- Tình trạng chức năng ở người cao tuổi ( ADL, IADL, AADL)

- Mức độ đau ( thang điểm VAS, thang điểm số, )

- Ảnh hưởng cơn đau đến chức năng, chất lượng cuộc sống

- Tình trạng sa sút trí tuệ

- Tình trạng tâm lý (trầm cảm, lo âu, cảm giác chịu đựng, )

- Tiền căn gia đình

V Nguyên tắc điều trị:

Bệnh nhân cao tuổi đứng trước nguy cơ hoặc là điều trị quá mức hoặc là dưới mức các hội chứng đau Điều trị đau ở người cao tuổi cần đảm bảo những nguyên tắc sau:

- Điều trị nguyên nhân gây đau

- Điều trị triệu chứng đau dựa vào các thang điểm đánh giá mức độ đau

- Điều trị triệu chứng kèm theo như mất ngủ, rối loạn cảm xúc, rối loạn lo âu

- Phục hồi chức năng, giúp bệnh nhân trở lại hoạt động bình thường hoặc gần bình thường trong đời sống hàng ngày

- Đảm bảo an toàn cho người bệnh, hạn chế tác dụng phụ và phòng ngừa biến chứng của điều trị

VI Điều trị cụ thể:

1 Dùng thuốc:

Việc lựa chọn nhóm thuốc và liều lượng thuốc phù hợp trên từng người bệnh cao tuổi là rất quan trọng Người cao tuổi thường đa bệnh thái, sử dụng nhiều thuốc điều trị có thể gây ra nhiều tác dụng phụ và tương tác bất lợi

- Acetaminophen: Thận trọng với người bệnh suy thận, suy gan, nghiện rượu, không dùng quá 3g/ngày

- NSAID/ức chế COX-2:

+ Không dùng cho người bệnh suy tim, bệnh thận mạn, đang dùng thuốc kháng đông hoặc corticoid, loét dạ dày, thận trọng ở người bệnh mạch vành

+ Thời gian dùng không nên quá 2 tuần

+ Sử dụng kèm PPI để giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa

- Opioid:

+ Dùng trong đau nặng

+ Bắt đầu từ liều thấp và tăng từ từ

+ Theo dõi tác dụng phụ: buồn nôn và nôn, táo bón, chóng mặt, buồn ngủ, lú lẫn, ức chế hô hấp,

- Chống trầm cảm:

+ Chống trầm cảm ba vòng: tránh dùng amitriptyline dùng imipramine, desipramine hoặc nortrytamine

+ SSRI: Duloxetine Chú ý các tác dụng phụ

2 Không dùng thuốc:

- Vật lí trị liệu - phục hồi chức năng, mát xa

- Liệu pháp nhận thức hành vi, liệu pháp tâm lí

- Thay đổi thói quen sinh hoạt hàng ngày (tập thể dục, tư thế ngủ, vệ sinh giấc ngủ, dinh dưỡng )

B THEO YHCT

I Khái Niệm Về Đau Trong Y Học Cổ Truyền:

- Theo Y học cổ truyền, đau thuộc phạm vi bệnh Thống hoặc bệnh Tý

- YHCT quan niệm rằng đau xuất hiện khi có sự tắc nghẽn trong lưu thông khí

và huyết, hoặc sự thiếu hụt, rối loạn trong cơ thể làm mất cân bằng âm dương, khí huyết, hoặc ảnh hưởng đến tạng phủ Đau có thể do nhiều nguyên nhân

khác nhau như ngoại tà (phong, hàn, thấp, thử), nội thương (do khí huyết hư, tạng phủ suy yếu) hoặc chấn thương Trong tác phẩm Hải Thượng Y Tôn tâm lĩnh, Hải Thượng Lãn Ông đã nêu và phân tích quan điểm về đau là : “Thống tắc bất thông, thông tắc bất thống” Trong đó, hai cơ chế bệnh sinh gây ra sự thiếu nuôi dưỡng đến các mô hoặc cơ quan bao gồm:

+ Do sự ứ trệ (bất thông tắc thống): điều này ngăn cản khí, huyết, tân dịch hoặc các chất dinh dưỡng khác đến nuôi dưỡng các mô tại chỗ và gây ra đau Bên cạnh đó, sự ứ trệ có thể phát sinh từ sự rối loạn chức năng của các cơ quan tạng phủ, do chấn thương tại chỗ hoặc do sự xâm nhập của

tà khí Trong trường hợp ứ trệ, cơn đau thường dữ dội và nghiêm trọng + Do sự thiếu hụt hoặc suy giảm (bất vinh tắc thống): của khí, huyết, tân dịch hoặc phần tinh của cơ thể dẫn đến sự thiếu dinh dưỡng đến các mô

và cơ quan Nguyên nhân này cũng gây ra đau nhưng thường đau âm ỉ, dai dẳng và đau nhẹ

1 Chứng tý

- Chứng tý, còn được gọi là “tê dại” hay “tắc nghẽn”, là trạng thái tắc nghẽn kinh lạc do sự xâm nhập của phong, hàn, thấp tà, gây ra các triệu chứng đau

nhức, co cứng, tê bì hoặc vận động khó khăn Chứng tý thường ảnh hưởng

đến các khớp và cơ, biểu hiện dưới dạng đau mạn tính và viêm khớp

- YHCT cho rằng “tý giả tắc dã” (tý là do tắc nghẽn), nghĩa là khí huyết

không lưu thông dẫn đến đau, sưng, và hạn chế vận động

- Có 5 chứng tý: cân tý, cốt tý, cơ nhục tý, mạch tý, bì tý

Bệnh có liên quan theo mùa: Mùa đông bị bệnh thường là cốt tý, Mùa xuân

bị bệnh thường là cân tý, Mùa hạ bị bệnh thường là mạch tý, Mùa trưởng hạ

bị bệnh thường là cơ tý, Mùa thu bị bệnh thường là bì tý

Bệnh liên quan đến các tạng: Nếu cốt tý không khỏi lại cảm phải phục tà thì

sẽ vào thận, Nếu cân tý không khỏi lại cảm phải phục tà thì sẽ vào can, Nếu mạch tý không khỏi lại cảm phải phục tà thì sẽ vào tâm, Nếu nhục tý không khỏi lại cảm phải phục tà thì sẽ vào tỳ, Nếu bì tý không khỏi lại cảm phải phục tà thì sẽ vào phế

2 Chứng thống

- Chứng thống đề cập đến các tình trạng đau nhức trong cơ thể, gây ra do sự tắc nghẽn khí huyết hoặc do sự xâm nhập của các yếu tố tà khí (phong, hàn, thấp) YHCT cho rằng “thống tắc bất thông” (đau do không thông suốt), tức

là khi khí huyết bị tắc nghẽn hoặc rối loạn thì cơ thể sẽ xuất hiện đau nhức

- Chứng thống có thể được phân loại dựa trên vị trí và nguyên nhân của sự đau:

+ Đau đầu (đầu thống): Thường do phong tà xâm nhập hoặc khí huyết không thông

+ Đau lưng trên và vai gáy (tích bối thống): Do phong hàn thấp, khí huyết ứ trệ + Đau ngực (hung thống): Do khí trệ, huyết ứ hoặc hàn tà

+ Đau bụng (phúc thống): Do khí trệ, hàn ngưng hoặc thấp nhiệt

+ Đau lưng (yêu thống): Thường do thận hư hoặc phong hàn thấp tà xâm nhập + Đau dạ dày (Vị quản thống): Thường do hàn tà, khí trệ, vị âm hư,…

+ Đau khớp (Tý thống): Thường do phong thấp, hàn thấp, khí huyết hư,…

II Sự Phát Triển Quan Niệm Về Đau Trong Đông Y:

Sự phát triển của quan niệm về đau gắn liền với sự phát triển chung của y học truyền thống, cơ bản có 6 giai đoạn được xem là bước đột phá trong lý luận về đau:

- Giai đoạn đầu tiên ghi nhận trong” Hoàng Đế Nội Kinh” trong cả Linh khu và

Tố vấn Nội kinh đưa ra nền tảng liên kết đau với hệ kinh lạc trong cơ thể Nội kinh phân loại các cơn đau theo âm, hàn, tâm hỏa, giải phẫu; điều trị bằng châm và ngải cứu theo lý luận kinh lạc và huyệt vị Như vậy, Nội kinh quan niệm về đau, nguyên nhân chủ yếu là hàn và nhiệt, bệnh sinh chủ yếu dựa trên khí và huyết; điều trị dựa trên tác động lên kinh lạc bằng châm cứu, chích lể

- Giai đoạn thứ hai ghi nhận trong “Thương hàn tạp bệnh luận” của Trương Trọng Cảnh Theo đó, Trương Trọng Cảnh có hai đóng góp trong quan niệm điều trị đau: một là, cơn đau được chia thành đau ngoại sinh và đau nội sinh Đau ngoại sinh là cơn đau biểu hiện của lục kinh, đau đầu do 3 kinh dương, kinh quyết âm gây ra nhức đầu, kinh thái âm phổ biến trong đau bụng, kinh thiếu âm gây đau trên cơ thể với cường độ cao nhất Đau nội sinhđược thể hiện trong hung tý tâm thống luận có thể giải thích rõ ràng triệu chứng Thứ hai là xây dựng nền tảng lý - pháp - phương - dược nhằm điều trị đau, thể hiện đầy đủ biện chứng luận trị, lý luận có hệ thống.Đau ngoại cảm được lập luận theo hàn

tà, điều trị theo lục kinh biện chứng; đau nội thương và đau ngực dùng lập luận

“dương hư âm huyền” và sử dụng Bạch tửu thang điều trị Giai đoạn này, quan niệm đã rõ ràng và bước đầu có hệ thống hoàn chỉnh

- Giai đoạn thứ ba với sự phát triển mạnh mẽ của các trường phái, quan niệm về đau được mở rộng Trong “Y học phát minh” của Lý Đông Viên đề xuất luận điểm “thông tắc bất thống, thống tắc bất thông”, nghĩa là thông suốt thì không

đa, mà đau thì do không thông gây nên, hình thành nên một lý luận bệnh sinh

về đau rõ ràng Vương Hảo Cổ trong “Thử sự nan tri” đề xuất “Chư thống vi thực, thống tùy lợi giảm”, nguyên tắc điều trị cần “thông lợi” Chu Đan Khê chỉ ra đau liên quan nhiều đến rối loạn khí, huyết, đàm, uất; đề xuất quan niệm đau do đàm thấp và hình thành học thuyết đàm luận trị Đồng thời, đưa ra phương pháp điều trị đau đầu bằng thuốc theo lục kinh, tùy kinh gia dụng dẫn kinh dược: tại thái dương kinh dụng xuyên khung, tại dương minh gia bạch chỉ, tại thiếu dương dụng sài hồ, tại thái âm gia thương truật, tại thiếu âm gia tế tân, tại quyết âm gia ngô thù du

- Giai đoạn thứ tư với sự đóng góp của trường phái ôn bổ, “Chất nghi lục” của Trương Giới Tân xác lập học thuyết bổ hư trị thống, đại ý thường các loại đau

là hư, không bổ không được Hình thành luận điểm bệnh sinh thứ hai là “bất vinh tắc thống” Giai đoạn này, các bệnh về đau được quy nạp vào bát cương gần đầy đủ: biểu lý, hàn nhiệt, hư thực

- Giai đoạn thứ năm, hệ thống lý luận về đau được hoàn thiện Diệp Thiên Sĩ tổng hợp các quan niệm về đau, hình thành lý luận về đau, đồng thời đề xuất căn cứ theo thời gian và không gian để biện luận về đau: một là biện chứng theo hàn nhiệt, khí huyết, hư thực; hai là phân loại nguyên nhân do ngoại cảm hay nội thương Ông đề cao việc xác định chính xác nguyên nhân đau và dùng