Phân tích tình hình sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị giảm đau để kiểm soát đau ở bệnh nhân sau mổ tại bệnh viện đa khoa huyện bát xát

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ THỊ THU HÀ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU ĐỂ KIỂM SOÁT ĐAU Ở BỆNH NHÂN SAU MỔ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN BÁT XÁT LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI, NĂM 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ THỊ THU HÀ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ LỜI CẢM ƠN ĐAU ĐỂ KIỂM SOÁT ĐAU Ở GIẢM Lời đầu tiên, xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS BỆNH NHÂN SAU MỔ TẠI BỆNH Nguyễn Tứ Sơn – Giảng viện bộ môn Dược Lâm Sàng là người đã trực tiếp VIỆN ĐA KHOA BÁT hướng dẫn và đồng hành cùng tôiHUYỆN từ bắt đầu nghiên cứu XÁT tới lúc kết thúc Thầy đã tận tình chỉ bảo, chia sẻ và giải đáp các vướng mắc quá trình thực hiện để tôiLUẬN có thể hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng sau đại học – Trường CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG Đại Học Dược Hà Nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa huyện Bát Xát đã nhiệt tình MÃ SỐ: CK 60720405 giúp đỡ tạo điều kiện để tơi hồn thành q trình học tập làm khố ḷn tốt nghiệp Tơi Người xin chânhướng thành cảm toàn học: cácTS cánNguyễn bộ, nhân Tứ viên Sơn khoa Dược, khoa dẫnơnkhoa ngoại liên chuyên khoa và khoa sản đã ủng hộ, giúp đỡ hoàn thành khóa luận Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội này Bệnh viện ĐK huyện Bát Xát Cuối cùng, khóa luận của không thể hoàn thành nếu không có sự trợ giúp và động viên từ gia đình, bạn bè đã ở bên cạnh tôi, cảm thông chia sẻ và là chỗ HÀ NỘI, NĂM 2022 dựa vững chắc tinh thần để hoàn thành khóa luận cách tốt nhất HÀ NỘI – 2022 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS Nguyễn Tứ Sơn - Giảng viên bộ môn Dược Lâm Sàng là người đã trực tiếp hướng dẫn và đồng hành cùng từ bắt đầu nghiên cứu tới lúc kết thúc Thầy đã tận tình chỉ bảo, chia sẻ và giải đáp các vướng mắc quá trình thực hiện để có thể hoàn thành khố ḷn tốt nghiệp này Tơi xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học Trường Đại Học Dược Hà Nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa huyện Bát Xát đã nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện để hồn thành q trình học tập làm khoá luận tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn toàn các cán bộ, nhân viên Khoa Dược, Khoa Ngoại - Liên chuyên khoa và Khoa Sản đã ủng hộ, giúp đỡ hoàn thành khóa luận này Cuối cùng, khóa luận của không thể hoàn thành nếu không có sự trợ giúp và động viên từ gia đình, bạn bè đã ở bên cạnh tôi, cảm thông chia sẻ và là chỗ dựa vững chắc tinh thần để hoàn thành khóa luận cách tốt nhất Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 03 tháng 05 năm 2022 HỌC VIÊN ĐỖ THỊ THU HÀ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐAU 1.1.1.Khái niệm …………………………………………………………………….2 1.1.2 Cơ chế gây đau 1.1.3 Phân loại đau .3 1.1.4 Đau sau phẫu thuật 1.1.5 Nguyên nhân đau sau phẫu thuật 1.1.6 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật .4 1.1.7 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật tới hệ quan 1.1.8 Thực trạng đau Thế giới ở Việt Nam 1.1.9 Đánh giá đau .7 1.1.10 Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS) .8 1.1.11 Thang điểm cường độ đau dạng số (NRS) 1.2 ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT 1.2.1 Nguyên tắc điều trị đau sau phẫu thuật 1.2.2 Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật 11 1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT .13 1.3.1 Phân loại thuốc giảm đau 13 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………….16 2.2.1 Cách lấy mẫu, cỡ mẫu……………………………………………………… 16 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………16 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu………………………………………………………….16 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 18 2.3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 18 2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật 18 2.3.3.Phân tích hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật .………………………… 18 2.3.4.Phương pháp phân tích và xử lý số liệu .………………………………… 18 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………… …………… 19 3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 19 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân mẫu nghiên cứu 19 3.1.2 Chỉ định phẫu thuật 19 3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm mổ (Mổ phiên hay mổ cấp cứu) 20 3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm .21 3.1.5 Phân loại bệnh nhân theo loại phẫu thuật .22 3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU .22 3.2.1 Danh mục thuốc giảm đau 22 3.2.2.Tỷ lệ các thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật 24 3.2.3 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân theo đường dùng .26 3.2.4 Đặc điểm liều dùng và tổng số ngày dùng thuốc của bệnh nhân sau phẫu thuật 27 3.2.5 Tỷ lệ phần trăm các biện pháp phối hợp thuốc/ phương pháp giảm đau sử dụng 28 3.3 PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU .31 3.3.1 Điểm đau của bệnh nhân thời điểm đánh giá .31 3.3.2 Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau và các biện pháp phối hợp thuốc với các mức độ đau của bệnh nhân 35 Chương BÀN LUẬN 44 4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 44 4.1.1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân 44 4.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 45 4.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU 46 4.2.1 Danh mục thuốc giảm đau ………………………………………………….46 4.2.2 Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau khoa ngoại liên chuyên khoa 47 4.2.3 Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau khoa sản 47 4.2.4 Các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã sử dụng 48 4.2.5 Khoảng liều sử dụng của thuốc giảm đau ngày .49 4.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU 50 4.3.1 Mức đau thời điểm bệnh nhân đau nặng nhất ngày 50 4.3.2 Mức đau thời điểm bệnh nhân đau nhẹ nhất ngày 51 4.3.3 Mức độ đau thời điểm khảo sát 52 4.4 Ưu điểm, nhược điểm của nghiên cứu .52 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân TKTƯ Thần kinh trung ương GĐNV Giảm đau ngoại vi NMC Ngoài màng cứng PCA Giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (Patient Controlled Analgesia) NSAID Thuốc chống viêm không steroid TDKMM Tác dụng không mong muốn ADR Tác dụng bất lợi (Adverse Drug Reaction) APS Hiệp hội đau Hoa Kì (Pain American Society) COX Cylooxygenase FRS Wong - baker faces pain rating scale JASP Hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the study of pain) NRS Numberical Rating Scale WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) KVKS Kháng viêm không steroid DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các thuốc lựa chọn để điều trị đau sau phẫu thuật 12 Bảng 1.2 Các lựa chọn điều trị liên quan đến mức độ sau phẫu thuật [28] .12 Bảng 1.3 Một số đặc tính của thuốc giảm đau trung ương [4] .14 Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi giới tính (N=150) 19 Bảng 3.5 Phân loại bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật (N=150) 20 Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm mổ (N=150) .21 Bảng 3.7 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm (N=150) 21 Bảng 3.8 Phân loại bệnh theo phương pháp loại phẫu thuật (N=150) .22 Bảng 3.9 Danh mục thuốc/phương pháp giảm đau mà bệnh nhân sử dụng khoa sản khoa ngoại .23 Bảng 3.10 Danh mục giảm đau sau phẫu thuật bệnh nhân tự túc 24 Bảng 3.11 Tỷ lệ % thuốc giảm đau sử dụng khoa ngoại - liên chuyên khoa khoa sản (N=150) 25 Bảng 3.12 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân theo đường dùng (N=150) 26 Bảng 3.13 Khoảng liều sử dụng 24h của thuốc giảm đau 27 Bảng 3.14 Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật (N=150) 28 Bảng 3.15 Tỷ lệ % biện pháp phối hợp thuốc/ phương pháp giảm đau mà bệnh nhân sử dụng (N=150) 29 Bảng 3.16 Tỷ lệ phân bố mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân (N=150) .31 Bảng 3.17 Tỷ lệ phân bố mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân (N=150) .33 Bảng 3.18 Tỷ lệ phân bố mức độ đau (thời điểm khảo sát) ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân (N=150) 34 Bảng 3.19 Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau với các mức độ đau (tại thời điểm đau nặng nhất) ngày đầu tiên của bệnh nhân…………………………… 36 Bảng 3.20 Kết nối giữa việc sử dụng biện pháp phối hợp thuốc giảm đau theo mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) ngày đầu tiên của bệnh nhân (N=150) 37 Bảng 3.21 Kết nối giữa việc sử dụng biện pháp phối hợp thuốc giảm đau (thời điểm đau nặng nhất) ngày thứ của bệnh nhân (N=150) .39 Bảng 3.22 Kết nối giữa việc sử dụng các thuốc giảm đau với mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) ngày đầu tiên của bệnh nhân (N=150) 41 Bảng 3.23 Kết nối giữa việc sử dụng biện pháp phối hợp thuốc giảm đau theo mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) ngày đầu tiên của bệnh nhân (N=150) …………………………………………………………………………………… 42 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 3.1 Biểu đồ thể hiện tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các biện pháp phối hợp thuốc theo ngày…………………………………………………………………….30 Hình 3.2 Tỷ lệ phân bố điểm đau (thời điểm BN đau nặng nhất ngày) theo các mức đau của BN ngày………………………………………………… 32 Hình 3.3 Tỷ lệ phân bố điểm đau (thời điểm khảo sát) theo các mức đau của BN ngày……………………………………………………………………….…34 Hình 3.4 Tỷ lệ sử dụng các dùng thuốc giảm đau theo mức độ đau (thời điểm BN đau nặng nhất) ngày (ngày PT) của bệnh nhân……………………………37 sau mổ tiêu thụ morphin ở nữ nhiều nam 11%, khác biệt giới tính này khơng ghi nhận ở nhóm bệnh nhân cao tuổi 4.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật: Trong nghiên cứu này, chúng chủ yếu lựa chọn các bệnh nhân nằm nhóm chỉ định phẫu thuật: Phẫu thuật tháo phương tiện kết hợp xương, phẫu thuật kết hợp xương, phẫu thuật viêm ruột thừa, phẫu thuật lấy thai (Bảng 3.2) Trong các nhóm đó, số bệnh nhân tiến hành phẫu thuật kết hợp xương và tháo phương tiện kết hợp chiếm tỷ lệ cao nhất (31,3%) Loại phẫu thuật thời gian phẫu thuật: Trong quá trình làm nghiên cứu, chúng ghi nhận loại phẫu thuật là: loại đặc biệt, loại 1, loại Trong đó loại chiếm số lượng nhiều nhất (76%), sau đó đến loại (20%) Loại là những phẫu thuật, thủ thuật chủ yếu mổ sản khoa cấp cứu mổ ngoại khoa kết hợp xương phức tạp, phẫu thuật cắt u phức tạp, phẫu thuật thủng tạng rỗng, đòi hỏi người thầy thuốc có tay nghề cao, thời gian tiến hành có thể tới - giờ lâu Các loại phẫu thuật loại đặc biệt phẫu thuật loại là những phẫu thuật phức tạp, tương đối khó và nguy hiểm, thời gian phẫu thuật có thể tới - giờ Đặc điểm chi tiết của từng loại phẫu thuật đã trình bày chi tiết Phụ lục Việc phân loại phẫu thuật Phụ lục không đề cập đến việc dự đoán mức độ Ngoài yếu tố loại phẫu thuật, tính chất phẫu tḥt, thời gian cịn phụ thuộc vào chiến lược kỹ mổ xẻ của phẫu thuật viên Tổn thương mô gây thao tác mổ xẻ, các đáp ứng viêm, rối loạn thần kinh thể dịch nhiều liên quan đến thời gian mổ kéo dài những yếu tố giải thích cho hiện tượng đau nhiều [14],[33] Phương pháp vô cảm: Trong quá trình thực hiện nghiên cứu, chúng đã ghi nhận loại phương pháp vô cảm sử dụng trước phẫu thuật là: Gây tê tủy sống, mê tĩnh mạch, gây mê nội khí quản Từ bảng kết quả 3.4 cho thấy, gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm sử dụng nhiều nhất (55,3%), sau đó đến gây mê tĩnh 45 mạch (38,7%) Phương pháp vô cảm là những yếu tố ảnh hưởng đến cường độ, tính chất, thời gian đau sau phẫu thuật [28], [33] Nếu vô cảm tốt, việc quản lý đau sau phẫu thuật cho bệnh nhân dễ dàng Tóm lại: Các yếu tố thuộc phẫu thuật như: Chỉ định phẫu thuật, loại phẫu thuật, phương pháp vô cảm là các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ, tính chất, thời gian đau sau mổ [33] Đặc điểm cuộc mổ: Đa số bệnh nhân mổ phiên, số trường hợp mổ cấp cứu phẫu mổ lấy thai, thủng tạng rỗng, viêm ruột thừa Các yếu tố thuộc phẫu thuật như: Chỉ định phẫu thuật, loại phẫu thuật, phương pháp vô cảm yếu tố ảnh hưởng đến mức độ, tính chất, thời gian đau sau mổ[33] 4.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU 4.2.1 Danh mục thuốc giảm đau Các bệnh nhân sau tiến hành phẫu thuật điều trị Khoa Ngoại - Liên chuyên khoa Khoa Sản, có thuốc sử dụng để giảm đau hậu phẫu là paracetamol và diclofenac dạng đặt hậu môn, là thuốc thông dụng sử dụng Khoa Ngoại - Liên chuyên khoa Khoa Sản, đó paracetamol sử dụng thường quy còn diclofenac dạng đặt là thuốc bổ sung giảm đau trường hợp bệnh nhân kêu đau nhiều Trong ngày đầu sau phẫu thuật, bệnh nhân chủ yếu sử dụng paracetamol tuyền tĩnh mạch Vào các ngày kế tiếp, chuyển sang dùng biệt dược (Efferalgancodein) dạng phối hợp giữa paracetamol 500mg + 30mg codein dưới dạng bào chế là viên nén sủi, kê thêm thuốc tự túc (Ultracet) paracetamol 300mg+tramadol 37,5mg, ibuprofen 400mg, (Panadol)paracetamol Quá trình thực hiện đề tài có ghi nhận của phần lớn ý kiến đánh giá của bệnh nhân rằng: Bệnh nhân cảm thấy đỡ đau nhiều thuốc dạng phối hợp paracetamol + codein, viên đặt diclofenac, chỉ sau 15 phút bệnh nhân đỡ đau hẳn Ngoài ra, bệnh nhân còn bác sĩ kê đơn mua tự túc các thuốc giảm đau như: ibuprofen, meloxicam, diclofenac dạng đặt dạng uống biệt dược dạng phối hợp 46 paracetamol và tramadol Các bệnh nhân sau tiến hành phẫu thuật điều trị khoa ngoại - liên chuyên khoa, bệnh nhân bổ sung các thuốc giảm đau paracetamol truyền TM, morphin tiêm bắp trường hợp bệnh nhân đau nhiều, đa số bệnh nhân bổ sung thêm thuốc đường đặt diclofenac và đường uống mebilax, ibuprfen, ultracet 4.2.2 Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau khoa ngoại liên chuyên khoa Với các bệnh nhân điều trị khoa ngoại - liên chuyên khoa, đa số bệnh nhân dùng paracetamol truyền tĩnh mạch dạng đặt Voltaren, có bệnh nhân phối hợp paracetamol + codein và morphin tiêm bắp ngày đầu tiên Qua các ngày thứ tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc này giảm dần và giảm mạnh ngày thứ và ngày thứ sau phẫu thuật Thay vào đó, có xu hướng tăng tỷ lệ bệnh nhân dùng các thuốc giảm đau đường uống: (Ultracet)paracetamol+tramadol, (Efferalgancodein) 500mg Paracetamol +30mg Codein, Mebilax, ibuprofen Đa số bệnh nhân dùng biệt dược dạng phối hợp ngày thứ và thứ sau phẫu thuật Không có bệnh nhân nào dùng morphin ngày thứ thứ sau phẫu thuật, số bệnh nhân dùng biệt dược dạng phối hợp (Ultracet)325mg Paracetamol + 37,5mg, tỷ lệ bệnh nhân dùng Ultracet cao ngày đầu tiên sau phẫu thuật, giảm dần qua các ngày kế tiếp, bệnh nhân chuyển sang dạng uống dùng đơn độc cho những ngày thứ 4.2.3 Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau khoa sản Với các bệnh nhân phẫu thuật xong điều trị khoa sản, ngày đầu tiên sau đa số bệnh nhân giảm đau paracetamol truyền tĩnh mạch và Voltaren đặt chiếm (73,3%) Thuốc giảm đau nsaid đã trở thành loại thuốc chuẩn sử dụng điều trị đau trung bình và đau nhiều sau mổ Trong mẫu nghiên cứu paracetamol chỉ sử dụng để dự phòng đau hậu phẫu Morphin tiêm bắp sử dụng rất hạn chế để điều trị giảm đau hậu phẫu Kết quả phù hợp với xu hướng nghiên cứu mới điều trị đau hậu phẫu Nsaid an toàn hiệu quả đối với điều trị đau sau phẫu thuật nsaid nên dùng cho tất cả các trường hợp phẫu thuật trừ có chống chỉ định Nsaid có thể 47 làm tăng sự hài lòng của bệnh nhân làm giảm sử dụng opioid, đồng thời giảm thiểu tác dụng phụ opioid gây [21] Đến ngày thứ và thứ 4, hầu hết bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau đã giảm hẳn Thay vào đó có xu hướng tăng tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc giảm đau đường uống như: paracetamol đường uống, dạng phối hợp (Efferalgancodein)paracetamol+codein với những bệnh nhân những ngày sau vẫn đau Danh mục các thuốc giảm đau sử dụng cho bệnh nhân sau mổ khoa ngoại - liên chuyên khoa khoa sản phù hợp so với hướng dẫn điều trị đau sau phẫu thuật của Châu Âu và Hoa Kỳ [12]; [28] Và chỉ định của thuốc dược thư quốc gia Việt Nam[3] Trong hướng dẫn điều điều trị đau sau phẫu thuật ở Châu Âu, có đưa các thuốc giảm đau nhóm opioid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật gồm: morphin, codein, tramadol Các thuốc nhóm Non-Oipoid thường dùng để giảm đau sau phẫu thuật gồm: paracetamol, số nsaid thường dùng có ketorolac, meloxicam, diclofenac, paracetamol kết hợp với codein, với hàm lượng codein tối thiểu viên phối hợp là 30mg Thuốc giảm đau đường uống mà bệnh nhân sử dụng thường quy bệnh viện là diclofenac, vậy là phù hợp so với hướng dẫn 4.2.4 Các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau mà bệnh nhân được sử dụng Trong quá trình thống kê, nghiên cứu của chúng có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng biện pháp phối hợp thuốc và phối hợp thuốc là cao nhất cả ngày sau phẫu thuật, tỷ lệ này cao hẳn so với các biện pháp phối hợp thuốc khác, chiếm tỷ lệ lần lượt 96%, 98%, 96% ngày đầu tiên, ngày thứ 2, 3, sau phẫu thuật Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân phối hợp và thuốc giảm đau cao nhất ở ngày thứ sau phẫu thuật, cao ngày đầu tiên Ngày đầu tiên, số bệnh nhân dùng đơn độc thuốc giảm đau chiếm tới 2,7% dùng paracetamol đường truyền những ngày sau chuyển sang đường uống phối hợp thuốc uống của nhóm khác Trong các phối hợp thuốc giảm đau, tỷ lệ bệnh nhân phối hợp thuốc là nsaid và paracetamol là cao nhất ngày đầu tiên (60,7%), qua ngày thứ 2, 3, bệnh nhân chuyển dần sang phối hợp thuốc: GĐNV và GĐTƯ yếu với 48 tỷ lệ lần lượt là 12,7%; 15,3%; 15,3% Trong các phối hợp thuốc, phối hợp giữa thuốc GĐNV và thuốc GĐTƯ yếu là có số lượt sử dụng cao nhất và cao nhất ngày thứ sau phẫu thuật Tỷ lệ bệnh nhân không dùng thuốc giảm đau cao nhất vào ngày thứ sau phẫu thuật (3,3%), không có trường hợp nào bệnh nhân không dùng thuốc giảm đau vào ngày thứ 2, sau phẫu thuật 4.2.5 Khoảng liều sử dụng thuốc giảm đau ngày Theo hướng dẫn điều trị đau sau phẫu thuật của APS (Hiệp hội đau Hoa Kì) xác nhận paracetamol và nsaid là phần của giảm đau đa phương thức để kiểm soát đau sau phẫu thuật ở những bệnh nhân không có chống chỉ định Ngoài ra, paracetamol và nsaid có các chế hoạt động khác và nghiên cứu cho thấy sự kết hợp của paracetamol và nsaid hiệu quả dùng đơn độc [12] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân phối hợp paracetamol và nsaid cao nhất số các biện pháp phối hợp thuốc ở ngày đầu tiên là phù hợp với hướng dẫn điều trị Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân dùng paracetamol đơn độc ngày đầu tiên sau phẫu thuật hầu là không có, đến ngày thứ có bệnh nhân dùng sang dạng uống đơn độc, chiếm 5,3% đó là nhân mổ buổi chiều dùng đơn độc paracetamol vào sau mổ thuốc mê, tê hết tác dụng Trong quá trình thực tế ghi nhận liều điều trị dùng paracetamol liều g 24h cho những bệnh nhân đau nặng liều g/ngày thấp, liều tối đa tờ hướng dẫn 4g/ngày đối với bệnh nhân đau nặng, vậy bệnh nhân dùng liều g/ngày vào 8h 16h những ngày đầu bệnh nhân có khoảng đau nhiều, bệnh nhân chịu đau nhiều mà thuốc dùng giảm đau chưa tối đa, có nhiều trường hợp bệnh nhân đau sau mổ phải nằm viện dài ngày Với tỷ lệ dùng paracetamol g 24h lần lượt ngày thứ nhất (71%) ngày thứ hai (39%) Trong mẫu nghiên cứu, morphin chỉ sử dụng bệnh nhân đau nặng không chịu đựng paracetamol sử dụng dự phòng giảm đau sau phẫu thuật diclofenac sử dụng chủ yếu cho trường hợp đau nặng và đau trung bình Như vậy, theo nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau và khuyến cáo sử dụng thuốc giảm đau cho bệnh nhân phẫu thuật thuốc giảm đau sử dụng mẫu 49 nghiên cứu phân tích sau: morphin sử dụng hạn chế khơng có tình trạng lạm dụng paracetamol sử dụng với mục đích dự phòng giảm đau hậu phẫu diclofenac kê thêm cho bệnh nhân sử dụng kêu đau, hầu hết bệnh nhân đau không chịu mới dùng giảm đau Việc sử dụng paracetamol để dự phòng đau sau phẫu thuật đã giúp bệnh nhân đỡ đau sử dụng thuốc giảm đau lúc bệnh nhân kêu đau Trong nghiên cứu đa số bệnh nhân sử dung liều paracetamol g ngày dùng liều thấp cho bệnh nhân sau hậu phẫu những ngày đầu, bệnh nhân chỉ dùng giảm đau than phiền với nhân viên y tế vấn đề đau của bản thân Việc bệnh nhân chỉ sử dụng thuốc giảm đau đau khiến việc kiểm soát đau khó hơn, bệnh nhân phải chịu đau nhiều hơn, có thể nguyên nhân khiến sau ngày phẫu thuật vẫn bệnh nhân đau ở mức trung bình 4.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU 4.3.1 Mức đau thời điểm bệnh nhân đau nặng nhất ngày Tại thời điểm bệnh nhân cảm thấy đau nặng nhất ngày, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ đau nặng - đau trung bình lên đến gần 96% ở ngày đầu tiên và ngày thứ sau phẫu thuật với tỷ lệ lần lượt là 89,4% 67% Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ đau nặng chiếm đến 91,3% ở ngày đầu tiên chiếm tỷ lệ lớn Đến ngày thứ 3, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ đau nặng - đau trung bình giảm còn 67%, mặc dù giảm vẫn còn chiếm tỷ lệ cao Tỷ lệ bệnh nhân đau nặng - đau trung bình chiếm tỷ lệ cao những ngày đầu của hậu phẫu bệnh nhân dùng liều giảm đau thấp Paracetamol g/ngày, mức độ đau của bệnh nhân nặng hơn, liều tối đa của Paracetamol g/ngày bệnh nhân chỉ dùng g/ ngày sáng 9h chiều 16h, khoảng cách đưa liều xa khiến cho bệnh nhân những ngày đầu mặc dù kết hợp nhóm thuốc giảm đau nsaid, GĐTƯ yếu mạnh bệnh nhân vẫn thấy đau nhiều mức đau nặng nhất ngày tỷ lệ bệnh nhân đau nặng 91,3% ngày đầu tiên dùng paracetamol Một nghiên cứu quốc gia của Hoa Kỳ 300 người đã trải qua phẫu thuật năm 2014, có tới 86% BN trải qua đau hậu phẫu nói chung số đó có tới 75% BN báo cáo đau ở mức độ từ trung bình đến rất nặng giai đoạn hậu phẫu [12], 50 [22] Theo nghiên cứu ngẫu nhiên của Apfelbaum năm 2003 người trưởng thành có trải qua các phẫu thuật ở Hoa Kỳ cho thấy có tới 80% bệnh nhân phẫu thuật cảm thấy đau sau mổ, đó tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ trung bình đến nặng khủng khiếp chiếm tới 88% [9], [40] Năm 1995, khảo sát toàn quốc của Warfield and Kahn tương tự của Apfelbaum, đánh giá tình trạng quản lý đau cấp tính và thái độ đối với đau sau phẫu thuật ngẫu nhiên bệnh nhân Nghiên cứu này tiến hành 500 bệnh nhân, kết quả ghi nhận lại được: có 77% bệnh nhân cảm thấy đau chung sau phẫu thuật, 21% bệnh nhân bị đau nhiều, 18% bệnh nhân bị rất nặng 4.3.2 Mức đau thời điểm bệnh nhân đau nhẹ nhất ngày Tại các thời điểm mà bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất ngày, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ đau nặng - đau trung bình vẫn chiếm tỷ lệ nửa vào ngày thứ nhất và ngày thứ sau phẫu thuật, tỷ lệ tương ứng là 96,6% và 60,7 % Trong quá trình nghiên cứu, ghi nhận thời điểm mà bệnh nhân đau nhẹ nhất thường là sau bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau bổ sung giảm đau đặt hậu môn diclofenac, viên sủi Efferalgancodein… Như vậy thời điểm bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất ngày mà tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức nặng - trung bình vẫn chiếm đa số mẫu nghiên cứu Việc kiểm sốt tình trạng đau sau mổ của bệnh nhân bệnh viện cần quan tâm nữa có những biện pháp điều trị cụ thể phù hợp để giảm đau tốt cho bệnh nhân đau cấp tính sau phẫu thuật, vấn đề liều dùng cần chú ý với liều paracetamol 2g/ngày cần tăng lên ngày đầu ngày thứ 2, để bệnh nhân thời điểm đau nhẹ nhất ngày tỷ lệ bệnh nhân đau nặng giảm Ngày thứ 3, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ đau nặng - đau trung bình giảm dần, bệnh nhân đa số cảm thấy đau ở mức độ nhẹ - không đau (68,6%) Sang đến ngày thứ 4, gần tất cả bệnh nhân đau nhẹ - khơng đau (91,4 %) Trong q trình thực hiện đề tài, nhóm nghiên cứu ghi nhận thời điểm mà bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất ngày thường 30 phút sau truyền thuốc giảm đau, đặt thuốc giảm đau và sau giờ dùng thuốc giảm đau đường uống 51 4.3.3 Mức độ đau thời điểm khảo sát Tại thời điểm khảo sát của ngày đầu tiên và ngày thứ sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ đau nặng - trung bình chiếm đa số với tỷ lệ tưởng ứng 86% và 78,7% Qua đến ngày thứ 3, 4, tỷ lệ giảm dần 59,3% 22% Đến ngày thứ 4, thời điểm khảo sát hầu hết bệnh nhân chỉ còn đau ở mức độ đau nhẹ - không đau với tỷ lệ lên đến 78% Thời điểm khảo sát vào khoảng khung giờ 9h - 11h buổi sáng và 17h - 16h ngày Tại các thời điểm này, đa phần bệnh nhân kêu đau là thời gian phát huy hiệu quả của thuốc giảm đau đã hết và bệnh nhân chưa bổ sung kịp liều tiếp theo khoảng cách đưa kiều xa, có những bệnh nhân ngày chỉ dùng Paracetamol sáng g, chiều g khoảng thuốc hết tác dụng bệnh nhân đau hoặc, với những bệnh nhân chỉ truyền paracetamol đơn độc, bệnh nhân cảm thấy đỡ đau khoảng 30 phút - giờ, sau đó bệnh nhân lại cảm thấy đau, cho thấy việc sử dụng paracetamol liều g/ngày liều paracetamol đơn độc chưa đủ hiệu lực giảm đau, cần phải phối hợp với các thuốc giảm đau theo mô hình đa phương thức phối hợp với nsaid và opioid khác 4.4 Ưu điểm, nhược điểm nghiên cứu Ưu điểm: Khảo sát danh mục thuốc giảm đau ở Bệnh Viện ĐK huyện Bát Xát cho bệnh nhân sau phẫu thuật, cả các thuốc bệnh nhân kê đơn tự túc Trong nghiên cứu, chúng sử dụng câu hỏi: Bệnh nhân đau nặng nhất vào thời điểm nào? Điểm đau tương ứng là bao nhiêu? Bệnh nhân đau nhẹ nhất vào thời điểm nào? Điểm đau tương ứng là bao nhiêu? Điểm đau thời điểm khảo sát? Với ba câu hỏi này, bắt các thời điểm ngày mà ấn tượng tình trạng đau của bệnh nhân là rõ ràng và dễ ghi nhớ nhất, từ đó đánh giá tình trạng đau của bệnh nhân đã kiểm soát hiệu quả chưa Nghiên cứu của chúng tiến hành khảo sát tình trạng sử dụng thuốc và phối hợp thuốc giảm đau cụ thể theo mức độ đau: nặng, nhẹ, trung bình, không 52 đau ngày đầu tiên sau phẫu thuật Thống kê tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ này thời điểm đau nặng nhất và đau nhẹ nhất ngày Nhược điểm: Do hạn chế nguồn lực và thời gian nghiên cứu, nên chúng không đánh giá đầy đủ và toàn diện tình trạng đau hậu phẫu của bệnh nhân, để từ đó phát hiện các tình bệnh nhân tái nhập viện đau và tình trạng tiến triển thành đau mạn tính kéo dài sau phẫu thuật 53 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 150 bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau khoa ngoại liên chuyên khoa khoa sản bệnh viện đa khoa huyện bát xát từ ngày 01/9/2021 31/01/2022 Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau bệnh viện: Với các bệnh nhân điều trị khoa ngoại - liên chuyên khoa, thuốc giảm đau bệnh nhân dùng nhiều nhất là: paracetamol truyền tĩnh mạch lần ngày, mỗi lần lọ g/100ml và bổ sung giảm đau thêm morphin tiêm tĩnh mạch diclofelac dạng đặt hậu môn ngày đầu tiên sau phẫu thuật Ngày thứ nhất thứ hai sau phẫu thuật tỷ lệ bệnh nhân dùng paracetamol truyền tĩnh mạch và diclofenac đặt hậu môn chiếm lần lượt 100% 73,3%, ngày thứ giảm 98% và 72%, ngày đầu bệnh nhân đau nặng dùng morphin tiêm bắp với 10% ngày đầu tiên ngày thứ hai 4% bệnh nhân dùng morphin hai ngày đầu ngày sau không dùng Các ngày thứ 3, thứ sau phẫu thuật, bệnh nhân chủ yếu dùng thuốc giảm đau đường uống là biệt dược efferalgancodein dạng phối hợp giữa paracetamol và codein (500mg paracetamol + 30mg codein), meloxicam, diclofelac dạng uống Với các bệnh nhân điều trị khoa Sản, bệnh nhân bổ sung các thuốc giảm đau khác trường hợp đau nhiều như: paracetamol truyền tĩnh mạch g/lần lần/ngày, morphin tiêm bắp, diclofenac viên đặt Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau của bệnh nhân chủ yếu là và ngày Trong đó, ở ngày đầu sau phẫu thuật bệnh nhân chủ yếu dùng các thuốc giảm đau theo đường truyền tĩnh mạch tiêm bắp Các ngày kế tiếp, bệnh nhân chuyển sang dùng thuốc giảm đau đường uống là chủ yếu Hiệu quả giảm đau: Mức độ đau của bệnh nhân có sự giảm dần theo thời gian Tuy nhiên ngày đầu tiên sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng - trung bình chiếm tỷ lệ lần lượt là 89,4% 67%, đó ngày đầu tiên tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng chiếm tới 96%, là số đáng báo động tình trạng đau cấp tính 54 sau phẫu thuật của bệnh nhân, paracetamol dùng g/ngày đó là liều thấp đối với những bệnh nhân đau nặng, nên tăng liều paracetamol truyền tĩnh mạch để đạt hiệu quả giảm đau tốt nhất Cần có những giải pháp điều trị và đánh giá tình trạng đau cho bệnh nhân tốt để cải thiện tình trạng đau hậu phẫu cho bệnh nhân KIẾN NGHỊ Đơn vị giảm đau bệnh viện cần nâng cao nữa chức quản lý đau sau phẫu thuật: Phòng, đánh giá đau và điều trị đau hiệu quả Hiện bệnh viện chưa có thang cụ thể để đánh giá mức độ đau và phác đồ điều trị đau cụ thể tương ứng với mức độ đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật Cần thường xuyên đánh giá đau cho bệnh nhân để cung cấp thuốc giảm đau kịp thời, nhằm cải thiện tình trạng đau cấp tính của bệnh nhân hậu phẫu Trong 24h sau phẫu thuật, bệnh nhân nên sử dụng phác đồ giảm đau phối hợp với liều tối ưu hoá để tăng hiệu quả giảm đau cho bệnh nhân 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Nguyễn Thị Ngọc Anh “khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau bệnh nhân phẫu thuật Bệnh Viện Xanh Pôn” Khoá luận tốt nghiệp trường đại học dược Hà Nội Bộ Y Tế (2011), Dược lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, pp Bộ Y tế (2015), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản y học Bộ Y tế (2012), Dược lý học, Nhà xuất bản y học, tập David H Chesnut (2012), Gây mê sản khoa lý thuyết và lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, pp Frédéric Aubrun (2019), Điều trị đau sau mổ, Hội gây mê hồi sức Việt Nam Trần Thị Thu Hằng (2014), Dược lực học, Nhà xuất bản Phương Đông, pp 188 189 Dương Thị Phương Thảo (2013), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc giảm đau để kiểm soát đau sau mổ Viện Nhi Trung ương, Khóa luận, Đại học Dược Hà Nội, Thư viện Đại học Dược Hà Nội Tú Nguyễn Hữu Tú, Chống đau ngoại khoa: Quy tắc và tổ chức Tiếng Anh 10 Andreas Kopf, Nilesh B Patel (2010), “Guide to pain Management in lowresource settings”, IASP, pp 15-78 11.Clarke H, Poom M et al (2015), “Preventive analgesia and novel strategies for the prevention of chonic post-surgical pain”, Drugs, Volum75, issue 4, pp 339 – 351 12 Chou R., Gordon D B., et al (2016), "Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council", J Pain, 17(2), pp 131-57 13 Colin J.L McCartney (2010), Acute pain service handbook, Canada, pp.4-5 14 Chan Jason, Thong Sze, et al (2017), "Factors affecting postoperative pain and delay in discharge from the post-anaesthesia care unit: A descriptive correlational study", Proceedings of Singapore Healthcare, 27, pp 201010581773879 15 Chia Y Y., Chow L H., et al (2002), "Gender and pain upon movement are associated with the requirements for postoperative patient-controlled iv analgesia: a prospective survey of 2,298 Chinese patients", Can J Anaesth, 49(3), pp 249-55 16 Dennis L Kaspr, Stephen L Hauser, J Larry Jameson et al (2015), Harrison’s principles of internal medicine, MC Graw-Hill, pp 87-94 17 DiPiro C.V., Schwinghammer T.L., et al (2017), Pharmacotherapy Handbook, Tenth Edition, McGraw-Hill Education, pp 18 Evgenia Petala, Dorothea Kapoukranidou et al (2015), “Assement of patients with neck pain: the most valid measurement tools”, Journal of medical and health sciences, Volume 4, issue 19 Edmund G Brown Jr, Governor David, Guidelines for prescribing controlled substances for pain, California Medical board of, Editor 2014 p 2-8 20 Gordon D B., Dahl J L., et al (2005), "American pain society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management: American Pain Society Quality of Care Task Force", Arch Intern Med, 165(14), pp 1574-80 21 Gupta A, Bah M (2016), “NSAID in the treatment of postoperative pain”, Curr pain headeache rep, pp 20-62 22 Gan T J (2017), "Poorly controlled postoperative pain: prevalence, consequences, and prevention", J Pain Res, 10, pp 2287-2298 23 Ghori M K., Zhang Y F R., et al (2009), "Pathophysiology of acute pain", Acute Pain Management, pp 21-32 24 Gupta Anuj, Kaur Kirtipal, et al (2010), "Clinical aspects of acute postoperative pain management & its assessment", Journal of advanced pharmaceutical technology & research, 1(2), pp 97-108 25 Hurley Robert, Wu Christopher (2010), "Acute Postoperative Pain", pp 27572781 26 Hudcova J., McNicol E., et al (2006), "Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain", Cochrane Database Syst Rev, (4), pp Cd003348 27 Ip H Y., Abrishami A., et al (2009), "Predictors of postoperative pain and analgesic consumption: a qualitative systematic review", Anesthesiology, 111(3), pp 657-77 28 Jose de Andrés, Patrick Nachi (2017), Postoperative Pain Management, good clinical pratice 29 Kehlet H., Jensen T S., et al (2006), "Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention", Lancet, 367(9522), pp 1618-25 30 Niesters M., Dahan A., et al (2010), "Do sex differences exist in opioid analgesia? A systematic review and meta-analysis of human experimental and clinical studies", Pain, 151(1), pp 61-8 31 Mugabure Bujedo B (2012), “A clinical approach to neuraxial morphin for the treatment of postoperative pain”, Pain res treat 32 Nirdlinger E L (2004), "Causes of postoperative pain", Hernia, 8(4), pp 402 33 Soler Company E., Faus Soler M., et al (2001), "[Factors affecting postoperative pain]", Rev Esp Anestesiol Reanim, 48(4), pp 163-70 34 Sechzer P H (1971), "Studies in pain with the analgesic-demand system", Anesth Analg, 50(1), pp 1-10 35 Sharon Orbach-Zinger, Alexander loscovich et al (2014), “National survey of 36 Schug Stephan, Palmer Greta, et al (2016), "Acute pain management: Scientific evidence, fourth edition, 2015", The Medical Journal of Australia, 204, pp 315317 37 Stomberg M W., Sjostrom B., et al (2003), "The role of the nurse anesthetist in the planning of postoperative pain management", Aana j, 71(3), pp 197-202 38 Ong C K., Lirk P., et al (2005), "The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis", Anesth Analg, 100(3), pp 75-73, table of contents 39 Pamela E Macintyre, David A Scott et al (2010), “Acute pain management: scientific evidence”, Australian and New Zealand college of Anaesthetists and faculty of pain medicine postoperative pain control after cesarean delivery”, Original articles, Vol 16 40 Warfield C A., Kahn C H (1995), "Acute pain management Programs in U.S hospitals and experiences and attitudes among U.S adults", Anesthesiology, 83(5), pp 1090-4 ... PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ LỜI CẢM ƠN ĐAU ĐỂ KIỂM SỐT ĐAU Ở GIẢM Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS BỆNH NHÂN SAU. .. soát đau ở bệnh nhân sau mổ bệnh viện da khoa huyện bát xát” nhằm mục tiêu sau: + Phân tích tình hình sử dụng thuốc và các phác đờ điều trị đau sau phẫu thuật bệnh viện đa khoa. .. hợp với đa? ?nh giá đau cho trẻ em [18] Trong bài này chúng đề cập đến thang đa? ?nh giá đau sử dụng nhiều VAS NRS 1-2 3-4 5-6 Không đau Hơi đau Đau nhẹ Đau vừa Không đau Đau nhẹ Đau trung