Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại phòng khám bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HIỀN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HIỀN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH

NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2020

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HIỀN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ 7/2020 đến 11/2020

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS

Nguyễn Thị Liên Hương – Nguyên Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại

học Dược Hà Nội là người thầy đã dành nhiều thời gian, công sức, trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô Ban Giám Hiệu trường, Phòng sau đại học, Bộ môn dược lâm sàng và các thầy cô trong trường đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban lãnh đạo bệnh viện, tới các đồng nghiệp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè - những người luôn động viên chia sẻ và giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020

HỌC VIÊN

NGUYỄN THỊ HIỀN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIÊU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về tăng huyết áp 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Phân độ tăng huyết áp 4

1.1.4 Chẩn đoán tăng huyết áp 5

1.1.5 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ THA 6

1.2 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị 8

1.3 Chiến lược điều trị tăng huyết áp 9

1.3.1 Biện pháp không dùng thuốc 9

1.3.2 Biện pháp dùng thuốc 11

1.4 Các nhóm thuốc chính điều trị tăng huyết áp 12

1.4.1 Ức chế men chuyển (ƯCMC) 12

1.4.2 Chẹn thụ thể Angiotensin II (CTTA) 12

1.4.3 Chẹn beta (CB) 13

1.4.4 Chẹn kênh Calci (CKCa) 13

1.4.5 Lợi tiểu (LT) bao gồm: thiazid/Thuốc lợi tiểu giống thiazid như chorthalidon và indapamid .14

1.5 Phối hợp các thuốc điều trị tăng huyết áp 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 18

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 18

2.3 Nội dung nghiên cứu 19

2.3.1 Phân tích việc lựa chọn thuốc trên bệnh nhân THA ngoại trú tại phòng khám Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh 19

2.3.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp và thay đổi phác đồ theo hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại phòng khám Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh 19

2.4 Cơ sở đánh giá và quy ước trong nghiên cứu 19

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI 19

2.4.2 Phân giai đoạn bệnh thận mạn 20

2.4.3 Công thức tính mức lọc cầu thận 20

2.4.4 Phân loại mức độ statin 21

2.4.5 Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân có chỉ định bắt buộc 21 2.4.6 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA 22

2.5 Xử lý số liệu 22

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Phân tích việc lựa chọn thuốc trên bệnh nhân THA ngoại trú tại phòng khám Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh 23

3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 23

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của BN tại thời điểm T1 24

3.1.3 Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu 25

3.1.4 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu 27

3.1.5 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA tại từng thời điểm 27

3.1.6 Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị THA tại từng thời điểm 28

3.1.7 Phân tích thay đổi phác đồ điều trị THA của bệnh nhân 29

3.1.8 Tỷ lệ bệnh nhân được dùng thuốc phối hợp cố định liều tại từng thời điểm 30

3.1.9 Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc 30

3.1.10 Tỷ lệ lượt kê đơn được sử dụng nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu 31

3.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp và thay đổi phác đồ theo hiệu quả điều trị

trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại phòng khám 32

3.2.1 Sự thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu 32

3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm từ T1 đến T6 33

3.2.3 Phân tích việc thay đổi phác đồ điều trên bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 34

3.2.4 Phân tích việc thay đổi phác đồ trên bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 36

4.1 Phân tích lựa chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 36

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị trong mẫu nghiên cứu 36

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm T1 37

4.1.3 Danh mục thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu 38

4.1.4 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA 38

4.1.5 Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị THA tại từng thời điểm 39

4.1.6 Phân tích thay đổi phác đồ trên từng bệnh nhân 40

4.1.7 Tỷ lệ bệnh nhân được dùng thuốc phối hợp cố định liều 40

4.1.8 Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc 40

4.1.9 Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu 41

4.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 6 tháng 42

4.2.1 Sự thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu 42

4.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT tại các thời điểm 42

4.2.3 Phân tích việc thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đạt HAMT 43

4.2.4 Phân tích việc thay đổi phác đồ trên bệnh nhân không đạt HAMT 43

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 44

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ESC/ESH Hội Tim mạch Châu Âu và Hội Tăng huyết áp Châu Âu

FDC Thuốc phối hợp cố định liều (Fixed dose drug

combinations) GFR Glomerular filtration rate (Mức lọc cầu thận)

TB Trung bình

TB ± SD Trung bình ± Độ lệch chuẩn

BSA Body surface area (Diện tích bề mặt cơ thể)

DANH MỤC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1: Phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg)*

Bảng 1.2: Các thể THA dựa theo trị số HA phòng khám và HA tại nhà hoặc HA

liên tục

Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân THA

Bảng 1.4: Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp

Bảng 1.5: Ranh giới đích điều trị THA

Bảng 1.6: Bảng liều các nhóm thuốc chính

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI

Bảng 2.2: Các giai đoạn bệnh thận mạn

Bảng 2.3: Liều dùng Statin

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân

Bảng 3.2: Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1

Bảng 3.3: Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.4: Tỷ lệ lượt kê đơn được sử dụng nhóm thuốc điều trị RLLP

Bảng 3.5: HATT và HATTr của bệnh nhân tại các thời điểm

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Sơ đồ khám đo chẩn đoán tăng huyết áp

Hình 1.2: Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018

Hình 1.3: Chiến lược điều trị thuốc với THA không có biến chứng

Hình 1.4: Phối hợp thuốc điều trị THA

Hình 3.1: Tỷ lệ sử dụng của từng nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu

Hình 3.2: Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA tại từng thời điểm

Hình 3.3: Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị THA tại từng thời điểm

Hình 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi lựa chọn phác đồ điều trị THA từ T1 – T6

Hình 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân được dùng thuốc phối hợp cố định liều từ T1 – T6

Hình 3.6: Tỷ lệ thuốc được lựa chọn phù hợp với khuyến cáo

Hình 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm

Hình 3.8: Xu hướng thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu

Hình 3.9: Xu hướng thay đổi phác đồ trên bệnh nhân không đạt HAMT

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất trên thế giới Theo ước tính của Hội Tim mạch Châu Âu và Hội Tăng huyết áp Châu Âu (ESC/ESH) tỷ lệ tăng huyết áp toàn cầu là 1,13 tỷ người trong năm 2015 Còn theo các nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) trên thế giới năm 2000 là 26,4% (tương đương 972 triệu người, riêng các nước đang phát triển chiếm 639 triệu) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số người mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người [25]

Tại Việt Nam, tỷ lệ THA ngày càng gia tăng: năm 1960 THA chỉ chiếm 1% dân số, năm 1982 là 1,9% thì năm 1992 con số đã là 11,79% và năm 2002 ở miền Bắc Việt Nam, tỷ lệ THA là 16,3% [13] Theo điều tra mới nhất của Hội Tim mạch học Việt Nam, năm 2016 có khoảng 48% người Việt Nam mắc bệnh THA [8]

Tăng huyết áp được mệnh danh là “kẻ giết người thầm lặng” và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm với khoảng 10 triệu người năm 2015; trong đó có 4,9 triệu người do bệnh mạch vành và 3,5 triệu người do đột quỵ Đồng thời, tăng huyết áp cũng là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, suy giảm chức năng nhận thức [10]

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn đã chứng minh được mối quan hệ chặt chẽ giữa con số huyết áp với các bệnh lý như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim, suy thận Mối liên hệ giữa huyết áp và tim mạch có tính liên tục, hằng định và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác Đối với độ tuổi từ 40 đến 70 và trong giới hạn huyết

áp từ 115/75 mmHg đến 185/115 mmHg, mỗi sự gia tăng 20 mmHg của HATT hay

10 mmHg HATTr là tăng gấp đôi nguy cơ của bệnh tim mạch Bệnh nhân THA có nguy cơ suy tim tăng gấp 6 lần [13]

Việc điều trị THA có thể làm giảm được khoảng 35-40% nguy cơ đột quỵ, 20-25% nguy cơ nhồi máu cơ tim và làm giảm nguy cơ suy tim hơn 50% Ước tính với những bệnh nhân THA có HATT 140-159 mmHg và/hoặc HATTr 90-99 mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm HATTr được 12 mmHg duy trì trong vòng 10 năm sẽ ngăn ngừa được 01 trường hợp tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân được điều trị, nếu có bệnh mạch vành hay tổn thương cơ quan

2

đích thì cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là ngăn ngừa được 01 trường hợp tử vong Một phân tích gộp (meta-analysis) chỉ ra rằng chỉ cần giảm khoảng 10/6 mmHg là có thể giảm 38% đột quỵ và giảm 16% bệnh mạch vành Giảm 5 mmHg huyết áp có thể làm giảm đến 25% nguy cơ suy thận [13] Vì vậy, THA nếu được phát hiện sớm thì việc kiểm soát sẽ rất hiệu quả, hạn chế được các biến chứng nguy hiểm, giảm nguy

cơ tử vong và giảm gánh nặng bệnh tật cho bản thân, gia đình và toàn xã hội Lựa chọn thuốc điều trị THA hợp lý, an toàn và hiệu quả luôn là một thách thức đối với thầy thuốc

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng I với quy mô 1000 giường bệnh Tại khoa Khám bệnh của bệnh viện có phòng khám điều trị bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú theo chương trình quản lý và điều trị các bệnh mạn tính Số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú ngày càng gia tăng, số thẻ khám ngoại trú tăng huyết áp trên 2000 đầu thẻ, số lượt khám ngoại trú tăng huyết áp khoảng 20.000 lượt/năm Do vậy, nhằm góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh của bệnh viện đặc biệt là trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú điều

trị THA, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng

thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại phòng khám bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2019” với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích việc lựa chọn thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại phòng khám Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp và thay đổi phác đồ theo hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại phòng khám Bệnh viện đa khoa

tỉnh Bắc Ninh

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa

Theo các tài liệu chuyên môn về điều trị THA tại Việt Nam và trên thế giới, hiện nay đều đi đến thống nhất về định nghĩa THA như sau:

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết

áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [5], [10], [20] Định nghĩa này được áp dụng cho người ≥ 18 tuổi; Huyết áp được đo lúc ngồi ít nhất 2 lần mỗi lần khám và ít nhất 2 lần khám khác nhau [1]

1.1.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân THA ở người trưởng thành chủ yếu là không có nguyên nhân (THA vô căn), chỉ có khoảng 10% THA có nguyên nhân (THA thứ phát) Nguyên nhân của THA thứ phát bao gồm [5]:

 Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

 Hẹp động mạch thận

 U tủy thượng thận (Pheocromocytome)

 Cường Aldosterone thiên phát (Hội chứng Conn)

 Hội chứng Cushing’s

 Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

 Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mắt…)

4

1.1.3 Phân độ tăng huyết áp

Phân độ tăng huyết áp theo bảng sau [10]:

Bảng 1.1: Phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg)*

* Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HATT hay HATTr cao nhất THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT

** Tiền THA: khi HATT > 120 - 139 mmHg và HATTr > 80 – 89 mmHg [10]

Theo Hội Tim mạch Châu Âu ESH/ESC 2018 thì phân loại THA cũng tương đồng như phân loại THA của Hội Tim mạch Việt Nam 2018 tại bảng 1.1 Tuy nhiên, khuyến cáo phân loại này không đồng thuận với ACC/AHA 2017 rằng huyết

áp chỉ được phân loại thành 4 mức (HA bình thường, HA tăng, THA độ 1, THA độ 2) Và với trị số HATT bằng 130 mmHg là phân loại THA độ 1 [20]

Bảng 1.2: Các thể THA dựa theo trị số HA phòng khám và HA tại nhà hoặc

HA liên tục

HA phòng khám (mmHg) HATT <140 và

HATTr < 90

HATT ≥ 140 hoặc HATTr ≥ 90

THA áo choàng trắng HATT ≥ 135

hoặc HATTr ≥ 85 THA ẩn dấu THA thật sự

5

1.1.4 Chẩn đoán tăng huyết áp

 Chẩn đoán THA cần dựa vào:

1 Trị số huyết áp

2 Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy

cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo

3 Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA

 Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau:

+ Đo huyết áp nhiều lần

+ Khai thác tiền sử

+ Khám thực thể

+ Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết

Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn đo tại nhà hoặc phòng khám Ví dụ: HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7-22 giờ) và giá trị ban đêm và mức dao động HA [18]

Hình 1.1: Sơ đồ khám đo chẩn đoán tăng huyết áp

Có

6

1.1.5 Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ THA

Việc điều trị huyết áp chính là kiểm soát huyết áp và giảm nguy cơ tim mạch Có 4 mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định nguy cơ tử vong và tần suất tim mạch

Yếu tố nguy cơ tim mạch và phân tầng nguy cơ của bệnh nhân THA được trình bày tại 2 bảng dưới đây [10]:

Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch Đặc điểm thuộc về bệnh nhân và các thông số cận lâm sàng

Tăng trọng hoặc béo phì

Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65)

Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm

Điện tâm đồ dày thất trái

Siêu âm tim dày thất trái

Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinine

Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 ml/ph/1,73 m2

hoặc bệnh thận mạn nặng với eGFR < 30 ml/phút/1,73 m2

Bệnh mạch não: đột quị thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, cơn thiếu

máu não thoáng qua

Bệnh mạch vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim

Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ảnh

Suy tim, bao gồm suy tim với phân suất tống máu bảo tồn

Độ 1 HATT 140-159 HATTr 90-99

Độ 2 HATT 160-179 HATTr 100-109

Độ 2 HATT≥180 HATTr≥110 Giai

Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

1 hoặc 2 YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ TB Nguy cơ TB-cao Nguy cơ cao

≥ 3 YTNC Nguy cơ

thấp-TB

Nguy cơ cao

TB-Nguy cơ cao Nguy cơ cao

TB-Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ

8

1.2 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

Căn cứ “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Bộ Y Tế” đưa ra nguyên tắc chung trong điều trị THA như sau [5]:

- Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

- Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch” Huyết áp mục tiêu là đạt HA < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu vẫn dung nạp được Trường hợp nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì HAMT cần đạt

< 130/80 mmHg Khi HA đạt mục tiêu cần duy trì phác đồ điều trị lâu dài, theo dõi chặt chẽ định kỳ để điều chỉnh

- Điều trị THA cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ trường hợp cấp cứu

Hiện nay, các hướng dẫn hay khuyến cáo mặc dù đều dựa trên bằng chứng khoa học nhưng chưa thống nhất về huyết áp mục tiêu Hướng dẫn điều trị của ESH/ESC 2018 khuyến cáo: Mục tiêu điều trị trước tiên được khuyến cáo là < 140/90 mmHg ở tất cả các bệnh nhân Nếu bệnh nhân dung nạp tốt, HAMT ≤ 130/80 mmHg ở hầu hết bệnh nhân, HATT nên từ 120 – 129 mmHg ở hầu hết bệnh nhân < 65 tuổi [25]

Theo ACC/AHA 2017, huyết áp mục tiêu ≤ 130/80 mmHg cho bệnh nhân THA hoặc có bệnh lý tim mạch mắc kèm hoặc bệnh nhân THA có bị xơ vữa động mạch trên 10 năm, chú trọng cách đo HA và chẩn đoán chính xác [20]

Huyết áp mục tiêu theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 như sau: Đích đầu tiên cho tất cả bệnh nhân THA là HA phòng khám < 140/90 mmHg Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤ 130/80 mmHg cho đa số bệnh nhân THA Đích huyết áp tâm trương < 80 mmHg phải xem xét cho tất cả bệnh nhân Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu [10]

9

Nhìn lại các khuyến cáo về THA như NICE 2011, CHEP 2013, ASH/ISH

2013 ngoài chỉ ra HAMT chung < 140/90 mmHg thì có tiêu chuẩn HAMT “mềm” hơn đối với người già ≥ 80 tuổi chỉ cần < 150/90 mmHg [21], [28], [29] Còn riêng JNC VIII thì cũng lấy ngưỡng HAMT này nhưng lấy mốc 60 tuổi là ranh giới [22] Như vậy, Huyết áp mục tiêu thay đổi nhiều qua thời gian từ năm 2011 đến nay

Ngoài khuyến cáo chung về huyết áp mục tiêu cần xem xét khoảng ranh giới đích điều trị THA và thể hiện trong bảng dưới đây:

Bảng 1.5: Ranh giới đích điều trị THA

Nhóm tuổi Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg)

Ranh giới đích điều trị HATTr (mmHg)

THA chung

THA ĐTĐ THA BTM THA BMV Đột quỵ,

TIA

18-64 tuổi

Đích trong khoảng 130-120 nếu dung nạp

Đích trong khoảng 130-120 nếu dung nạp

Đích <

140-130 nếu dung nạp

Đích trong khoảng 130-120 nếu dung nạp

Đích trong khoảng 130-120 nếu dung nạp

< 80 đến 70

≥ 65 tuổi

Đích <140 đến 130 nếu dung nạp

Đích <140 đến 130 nếu dung nạp

Đích <140 đến 130 nếu dung nạp

Đích <140 đến 130 nếu dung nạp

Đích <140 đến 130 nếu dung nạp

1.3 Chiến lược điều trị tăng huyết áp

1.3.1 Biện pháp không dùng thuốc

Lối sống là một trong số các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch của bệnh THA Và biện pháp không dùng thuốc chính là việc thay đổi lối sống của bệnh nhân THA Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch [10], [21]

10

Đối với bệnh nhân THA độ I hoặc bệnh nhân ít các yếu tố nguy cơ việc thay đổi lối sống trong 6-12 tháng có thể mang lại hiệu quả điều trị tích cực cho bệnh nhân, mà không cần dùng thuốc [21] Biện pháp này luôn được khuyến cáo song song cho tất cả các bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị [9]

 Ưu điểm:

- An toàn, có hiệu quả trì hoãn hoặc ngăn ngừa mắc THA ở những người có

HA bình thường cao (tiền THA)

- Giảm số thuốc cần dùng cho bệnh nhân [13]

- Giảm được số lượng bệnh nhân phải điều trị bằng thuốc [26]

 Nhược điểm:

- Sự tuân thủ của bệnh nhân thấp [21] Do vậy, cần giải thích rõ và dễ hiểu

để bệnh nhân tuân thủ có hiệu quả

*Các biện pháp thay đổi lối sống cho bệnh nhân:

- Giảm cân được khuyến cáo cho HA bình thường cao và THA cho những người có thừa cân hoặc béo phì, duy trì BMI 20-25 kg/m2

, vòng eo < 94 cm ở nam

và < 80 cm ở nữ

- Tiết thực chế độ ăn có lợi cho tim như tiết thực chế độ ăn Địa Trung Hải để

có một cân nặng mong muốn đối với THA và tiền THA

- Hạn chế ăn mặn đối với THA và tiền THA < 5g muối/ngày

- Bổ sung kali ưu tiên ăn giàu chất kali cho THA và tiền THA ngoại trừ có bệnh thận mạn hay tăng kali máu hay dùng thuốc giữ kali

- Tăng cường hoạt động thể lực với một chương trình hợp lý (30 phút/ngày)

- Người bệnh THA và tiền THA được khuyến khích dùng rượu bia theo tiêu chuẩn không quá 2 đơn vị/ngày ở nam và 1 đơn vị/ngày ở nữ

Một đơn vị cồn chứa 14g nồng độ cồn tinh khiết tương đương 354 ml bia (5% cồn) ngày hoặc 150 ml rượu vang (12% cồn) hoặc 45 ml rượu mạnh (40% cồn)

- Ngừng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc [10]

11

1.3.2 Biện pháp dùng thuốc

Việc điều trị bằng biện pháp không dùng thuốc nếu không có kết quả thì cần cân nhắc chuyển sang điều trị bằng biện pháp dùng thuốc Khi đó cần đánh giá bệnh nhân: mức độ THA, bệnh nhân có tổn thương hay không tổn thương cơ quan đích, hay các yếu tố liên quan Bên cạnh điều trị THA bằng thuốc vẫn cần phối hợp với thay đổi lối sống để đạt hiệu quả kiểm soát HA một cách tối ưu

Phối hợp 3 thuốc **

ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

Tham khảo chuyên gia về THA

HA ≥ 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN có bệnh tim mạch đặc biệt bệnh mạch vành HA ≥ 130/85 mmHg)

Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc theo cá nhân hóa

THA kháng trị: thêm kháng aldosterone hay

lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn bêta

THA có chỉ định điều trị bắt buộc

THA độ I + Nguy cơ TB, Cao, Rất cao hoặc THA độ II, III **

THA độ 1 + Nguy cơ thấp*

*Xem xét đơn trị liệu ở THA độ I nguy

cơ thấp sau 3 tháng TĐLS không kiểm soát HA, hoặc bệnh nhân ≥ 80 tuổi, hội chứng lão hóa, HATT < 150 mmHg

* Huyết áp bình thường cao có bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành có nguy

cơ rất cao cần điều trị thuốc ngay

* CB cho bất kỳ bước nào như suy tim, đau thắt ngực sau NMCT, rung nhĩ, kiểm soát tần số nhịp hoặc phụ nữ có thai

* Lợi tiểu giống thiazid ưu tiên hơn lợi tiểu thiazid

** Điều trị thuốc ngay với ưu tiên một viên thuốc cố định liều

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, CB

- Bệnh mạch vành: CB + ƯCMC/CTTA, CKCa

- Suy tim: ƯCMC/CTTA + CB, kháng Aldosterone, LT quai khi ứ dịch

- Đột quị: ƯCMC + lợi tiểu

- Bệnh thận mạn:

ƯCMC/CTTA+CKCa/LT

- ĐTĐ: ƯCMC/CTTA+CKCa/LT Phối hợp 2 thuốc **

ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

12

Hình 1.2: Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018

Hình 1.3: Chiến lƣợc điều trị thuốc với THA không có biến chứng

1.4 Các nhóm thuốc chính điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam 2018 gồm 5 nhóm thuốc chính điều trị tăng huyết áp:

1.4.1 Ức chế men chuyển (ƢCMC)

*Cơ chế làm hạ HA: do làm mất tác dụng của hệ renin-angiotensin, ức chế chuyển angiotensin I thành angiotensin II (chất có tác dụng gây THA) Đồng thời chúng cũng ức chế sự giáng hóa của bradykinin, gây giãn mạch [14], [21]

*Tác dụng không mong muốn: hay gặp nhất là gây ho Tăng kali máu là tác dụng phụ nguy hiểm của nhóm này, nên cần theo dõi xét nghiệm kali máu Phù mạch ít xảy ra [21]

*Chống chỉ định:

+Phụ nữ có thai; tiền sử có phù mạch

+Tăng kaki máu > 5,5 mmol/l

+Phụ nữ đang cho con bú khi không có các biện pháp ngừa thai tin cậy

1.4.2 Chẹn thụ thể Angiotensin II (CTTA)

*Cơ chế: recepter AT1 (RAT1) của Angiotensin II có nhiều ở mạch máu,

cơ tim, não, thận, tế bào vỏ thƣợng thận Ngoài ra còn có ở tủy thƣợng thận, và

13

có thể trên hệ thần kinh trung ương Hầu hết tác dụng của angiotensin II đều thông qua recepter AT1 Các thuốc CTTA ức chế thụ thể RAT1 của Angiotensin

II, do đó làm mất tác dụng của Angiotensin II (co mạch, tăng giữ Na+) [4]

*Tác dụng không mong muốn: tăng creatinin trong máu; Ưu điểm hơn so với ƯCMC là dung nạp tốt hơn, không gây ho và không gây phù mạch [12]

*Chống chỉ định:

+Phụ nữ có thai

+Teo hẹp động mạch thận hai bên, tăng kaki máu

+Phụ nữ đang cho con bú khi không có các biện pháp ngừa thai tin cậy

1.4.3 Chẹn beta (CB)

*Cơ chế: do có cấu trúc hóa học tương tự như các chất chủ vận của thụ thể beta giao cảm, do đó thuốc có tác dụng ức chế cạnh tranh với các catecholamine ở thụ thể beta để gây tác dụng:

- Trên tim: giảm lưu lượng tim, giảm nhịp tim, hạ huyết áp

- Trên thận: giảm tiết renin gây hạ HA

Nhóm chẹn Beta đặc biệt có nhiều lợi ích đối với bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, suy tim và có hiệu quả trong quản lý đau thắt ngực [21]

*Tác dụng phụ không mong muốn:

- Gây mệt mỏi, hạn chế vận động, thể dục

- Bất lợi trên chuyển hóa như làm suy giảm kiểm soát glucose, tăng nguy

cơ tiến triển đái tháo đường, gây rối loạn chuyển hóa lipid nhất là làm tăng triglyceride và giảm HDL-cholesterol [13]

*Chống chỉ định:

+ Bloc xoang nhĩ và nhĩ thất cao độ; nhịp tim chậm < 60 lần/phút

+ Hen; Hội chứng chuyển hóa; Không dung nạp glucose [10]

1.4.4 Chẹn kênh Calci (CKCa)

*Cơ chế: thuốc ngăn chặn dòng Ca++

qua kênh L của tế bào cơ trơn động mạch, ngăn không cho Ca++ đi vào trong tế bào nên làm giãn cơ Ngoài ra, nhóm dihydropyridin còn ức chế nucleotide phosphodiesterase vòng ở tế bào cơ trơn,

14

dẫn đến tăng nucleotide ở vòng gây giãn cơ, trơn mạch máu làm giảm huyết áp [4], [21]

 Nhóm dihydropyridin (DHP):

Vị trí gắn kết của thuốc nhóm này trên tiểu đơn vị α1 của kênh calci typ

L và ưu tiên tác dụng trên mạch hơn là trên tim

*Tác dụng không mong muốn: hay gặp là gây phù ngoại vi phụ thuộc liều, chủ yếu do dịch thấm từ khoang mạch vào mô liên quan đến giãn tiểu động mạch tiền mao mạch Ngoài ra, thuốc còn gây đỏ bừng và tăng sản lợi [13]

*Chống chỉ định tương đối [10]: nhịp tim nhanh; phù chân nặng trước đó; suy tim (phân suất tống máu giảm, độ III, IV)

 Nhóm non – dihydropyridin (NDHP):

Thuốc nhóm này tác dụng chủ yếu trên tim hơn là trên mạch.Thuốc tác động vào mô nút, làm chậm nhịp nên hay được dùng trong trường hợp nhịp nhanh trên thất Đồng thời, thuốc có tác dụng làm giãn mạch vành nên được sử dụng trong các trường hợp đau thắt ngực

*Tác dụng không mong muốn: ít gây phù ngoại vi nhưng thường làm giảm co bóp cơ tim, chậm nhịp [13]

*Chống chỉ định bắt buộc [10]:

+Bloc xoang nhĩ hoặc nhĩ thất cao độ

+Rối loạn chức năng thất trái (phân suất tống máu thất trái < 40%)

15

- Thuốc lợi tiểu thiazid: được sử dụng nhiều và hiệu quả nhất để điều trị THA nhẹ và trung bình Lựa chọn cho nhóm người cao tuổi (> 60 tuổi), dùng liều thấp 12,5 – 25 mg/ngày

- Thuốc lợi tiểu quai: cho tác dụng nhanh mạnh, thời gian ngắn nên chỉ điều trị trong cơn THA kịch phát [4]

*Chống chỉ định: Gút; Hội chứng chuyển hóa; Không dung nạp glucose; Phụ nữ có thai; Tăng canxi máu, hạ kali máu

Các nhóm thuốc này có hiệu quả giảm HA và các biến cố tim mạch qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp Mặc dù liệu pháp dùng thuốc hạ áp đã chứng minh có hiệu quả nhưng tỷ lệ kiểm soát HA chung vẫn còn kém, nên cần có chiến lược kết hợp thuốc cố định liều sớm với một phác đồ đơn giản nhằm gia tăng sự tuân thủ điều trị [10]

Bảng dưới đây thể hiện liều hằng ngày của các thuốc trong nhóm thuốc THA:

Liều hằng ngày (mg) Liều

ban đầu

Liều duy trì hàng ngày

Liều ban đầu

Liều duy trì hàng ngày Lợi tiểu

0,5 20x2L

5

5

25 12,5

10 12,5-25 12,5-50 2,5

1 40x2L

10

5-10 50-100 25-50

Chẹn Bêta

Acebutalol Atenolol Bisoprolol Carvediol Labetalol Metoprololsuccinat

Metoprolol tartrat

Nadolol Nebivolol Propranolol

200

25

5 3,125x2L 100x2L

25 25x2L

20 2,5 40x2L

200-400

100 5-10 6,25-25x2L 100-300x2L 50-100 50-100x2L 40-80 5-10 40-160x2L

10-40 50-100x2L 10-40 10-40 10-40 5-10 40-40 5-10 2-8 5-10

Chẹn kênh Ca

Nondihydropyridines

Diltiazen Verapamil

Dihydropyridines

Amlodipin Felodipin Isradipin Nicardipin Nitrendipin Lenrcanidipin

120

120

2,5 2,5 2,5x2L

30

10

10

180-240 240-360

5-10 5-10 5-10x2L 30-90

Giãn mạch, đối kháng α trung ương, giảm adrenergic

Giãn mạch

Hydralazin Minoxidil

Cường alpha 2

Clonidin Methyldopa

Giảm adrenergic

Reserpin

10x2L 2,5

0,1x2L 125x2L

0,1

25-100x2L 5-10

0,1-0,2x2L 250-500x2L

α-Doxazosin Prazosin Terazosin

1 1x2L

1

1-2 1-5x2L 1-2

1.5 Phối hợp các thuốc điều trị tăng huyết áp

Phối hợp thuốc dựa trên cơ chế tác dụng sinh lý bệnh, qua 3 cơ chế sau:

- Giảm thể tích bằng lợi tiểu: như thiazid, lợi tiểu quai, kháng aldosteron

- Giảm tần số tim: như chẹn  và chẹn kênh calci (verapamin, diltiazem)

17

- Giảm kháng lực mạch: như các thuốc giãn mạch do ức chế hệ renin (ức chế men chuyển, ức chế thụ thể), giãn cơ trơn (chẹn kênh calci dihydropyridin và chẹn thụ thể ) và giãn mạch trực tiếp (hydralazin, minoxidil)

Nguyên tắc phối hợp thuốc [27]:

- Các thuốc phối hợp với nhau có cơ chế tác dụng khác nhau

- Có bằng chứng chứng tỏ phối hợp thuốc hiệu quả hơn so với đơn trị liệu

- Việc phối hợp có khả năng dung nạp tốt, giảm thiểu tác dụng không mong muốn của từng thuốc

- Phối hợp tăng dần từng thuốc

Có thể tóm tắt theo sơ đồ dưới đây [10]: Chiến lược điều trị kết hợp thuốc với hai hoặc ba thuốc trong một viê liều cố định để cải thiện kiểm soát huyết áp với

ưu tiên điều trị ban đầu kết hợp 2 thuốc ngay

Hình 1.4: Phối hợp thuốc điều trị THA

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc chuyển viên phối hợp ba thuốc

* Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thuốc lợi tiểu giống thiazid ưu tiên hơn lợi tiểu tác dụng ngắn thiazid)

Lợi tiểu (Thiazid, Thuốc lợi tiểu giống thiazid)*

ƯCMC hoặc CTTA

Chẹn Kênh Canxi

Chẹn beta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt

buộc đối với chẹn beta

18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân THA được theo dõi tại phòng khám ngoại trú THA Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh từ 01/01/2019 đến 30/06/2019 thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân THA đến khám định kỳ 1 tháng/ lần từ 01/01/2019 đến 30/06/2019 tại phòng khám ngoại trú THA

- Bệnh nhân tái khám không quá 6 ngày so với lịch hẹn của bác sĩ

- Tuổi bệnh nhân ≥ 18 tuổi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án thiếu thông tin hoặc không tiếp cận được

- Phụ nữ có thai và cho con bú

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, theo dõi dọc trên hồ sơ bệnh án

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất thu thập toàn

bộ các bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng thời gian

từ 01/01/2019 đến 30/06/2019

- Tổng mẫu nghiên cứu: 236 bệnh án

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Tại thời điểm tháng 1 hàng năm, bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm sinh hóa máu (glucose, creatinin, ure…) và chỉ định thuốc điều trị

Mỗi lần tái khám bệnh nhân được đo huyết áp, làm xét nghiệm cận lâm sàng (nếu cần) theo chỉ định của bác sĩ và chỉ định thuốc điều trị

Toàn bộ thông tin bệnh nhân được lấy theo mẫu phiếu thu thập tại các thời điểm khác nhau với quy ước:

- T1: là thời gian bắt đầu nghiên cứu, tương ứng với tháng 01 năm 2019

19

- T2, T3, T4, T5, T6 là thời điểm bệnh nhân tái khám tương ứng từ tháng 2,

3, 4, 5, 6 năm 2019

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Phân tích việc lựa chọn thuốc trên bệnh nhân THA ngoại trú tại phòng khám Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

- Đặc điểm chung bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

- Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm T1

- Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA tại từng thời điểm

- Lựa chọn thuốc trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc

- Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị THA tại từng thời điểm

- Phân tích sự thay đổi phác đồ trên từng bệnh nhân

- Tỷ lệ bệnh nhân được dùng viên phối hợp cố định liều trong số bệnh nhân

sử dụng phác đồ phối hợp điều trị THA

- Tỷ lệ lượt kê đơn được sử dụng nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu

2.3.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp và thay đổi phác đồ theo hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp ngoại trú tại phòng khám Bệnh viện đa

khoa tỉnh Bắc Ninh

- Hiệu quả kiểm soát huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm từ T1 đến T6

- Phân tích việc thay đổi phác đồ trên các bệnh nhân đạt mục tiêu

- Phân tích việc thay đổi phác đồ trên các bệnh nhân không đạt mục tiêu

2.4 Cơ sở đánh giá và quy ước trong nghiên cứu

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI

Thể trạng của bệnh nhân được đánh giá căn cứ vào chỉ số khối cơ thể (BMI) tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/ [Chiều cao (m)]2 [2]

20

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI

2.4.2 Phân giai đoạn bệnh thận mạn

Năm 2002, NKF-KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào GFR [3], [24]

Bảng 2.2: Các giai đoạn bệnh thận mạn Giai

eGFR (ml/phút/1,73m 2 ) = 186.SCr -1,154 * Tuổi -0,203 * (0,742 nếu là nữ)

Trong đó: SCr (mg/dl): nồng độ creatinin trong máu; Tuổi (năm)

eGFR (mL/phút/1,73m2): estimated GFR = tốc độ lọc cầu thận ƣớc tính

21

2.4.4 Phân loại mức độ statin

Phân loại độ mạnh yếu statin qua liều dùng s tatin [11]

Bảng 2.3: Liều dùng Statin Statin mạnh

(giảm ≥ 50% LDL-C

ban đầu)

Statin trung bình (giảm 30-50% LDL-C

ban đầu)

Statin yếu (giảm < 30% LDL-C ban đầu)

Atorvastatin 40 mg

Rosuvastatin 20 mg

Atorvastatin 10-20 mg Rosuvastatin 5-10 mg Simvastatin 20-40mg Pravastatin 40mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Pitavastatin 2-4 mg

Simvastatin 10 mg Pravastatin 10-20 mg Lovastatin 20mg Fluvastatin 20-40mg Pitavastatin 1 mg

2.4.5 Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân có chỉ định bắt buộc

- Sơ Đồ Khuyến Cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018 (Hình 1.2)

- Tăng huyết áp với bệnh mạch vành: Thuốc ƯCMC/ CTTA + CB là chỉ

định hàng đầu, thêm thuốc khác (CKCa, LT và hoặc kháng aldosterone) khi cần thiết để kiểm soát HA

- Tăng huyết áp với đái tháo đường: Thuốc điều trị được lựa chọn là

ƯCMC, CTTA, CKCa, LT, nhưng ưu tiên ƯCMC/ CTTA khi có đạm niệu

- Tăng huyết áp với suy tim:

+ THA với suy tim phân suất tống máu giảm: Thuốc ƯCMC/ CTTA + CB (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat, hoặc nebivolol) + LT hoặc kháng aldosteron khi cần Nếu dung nạp được với ƯCMC/ CTTA xem xét thay bằng valsartan + sacubitril khi triệu chứng suy tim vẫn còn

+ CKCa dihydropyridin có thế cho thêm khi HA không đạt đích

+ THA với suy tim phân suất tống máu bảo tồn có ứ dịch cần điều trị LT, xem xét dùng ƯCMC/ CTTA và CB để duy trì HA < 130/80 mmHg

22

- Tăng huyết áp với bệnh thận mạn: ƯCMC/ CTTA có hiệu quả giảm đạm

niệu hơn các thuốc khác nên được khuyến cáo kết hợp ƯCMC/ CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu khi có đạm niệu [10]

*Bệnh thận mạn được xác định khi MLCT ước đoán < 60 ml/p/1,72 m2

với hoặc không có đạm niệu

**Lợi tiểu quai khi MLCT < 30 ml/p/1,72 m2 lúc này thiazid/thuốc lợi tiểu giống thiazid không hiệu quả

***Chú ý: Nguy cơ tăng kali máu khi dùng spironolacton, đặc biệt là khi MLCT <

45 ml/p/1,72 m2 hoặc K máu > 4,5 mmol/l

2.4.6 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA

Dựa vào khuyến cáo điều trị THA của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018 Huyết áp mục tiêu điều trị như sau [10]:

- Đích đầu tiên chung cho tất cả bệnh nhân THA là HAPK < 140/90 mmHg

- Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤ 130/80 mmHg cho đa số BN

- Đích HATTr < 80 mmHg phải được xem xét cho tất cả các bệnh nhân THA Ranh giới điều trị tăng huyết áp (Bảng 1.5)

2.4.7 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ

Sự thay đổi phác đồ điều trị là thay đổi, bao gồm cả thêm hoặc bớt hoạt chất điều trị, tăng hoặc giảm liều của hoạt chất hoặc cả hai Nhóm nghiên cứu quy ước:

- Phác đồ không đổi: giữ nguyên thuốc và liều dùng

- Phác đồ đổi thuốc: đổi từ hoạt chất này sang hoạt chất khác

- Phác đồ thêm thuốc/tăng liều: thêm hoạt chất hoặc tăng liều hoặc cả hai

- Phác đồ giảm thuốc/liều: bớt hoạt chất hoặc giảm liều hoặc cả hai

2.5 Xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 Xử lý sau khi nhập liệu: Sử dụng các kết quả chiết xuất từ phần mềm xử lý số liệu để lấy các chỉ tiêu cần thiết Các số liệu được trình bày dưới dạng trung bình X ± SD

Áp dụng kiểm định đo lường lặp lại và phân tích hậu kiểm (post-hoc) để đánh giá thay đổi chỉ số huyết áp sau mỗi tháng Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu P < 0,05

23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Căn cứ theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, chúng tôi thu được

236 bệnh nhân đang được quản lý tại phòng khám tăng huyết áp Kết quả thu được:

3.1 Phân tích việc lựa chọn thuốc trên bệnh nhân THA ngoại trú tại phòng khám Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân

24

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 76,2 ± 8,4 tuổi Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều từ 65 tuổi trở lên chiếm 83,9%, số lượng bệnh nhân từ 18-64 tuổi chiếm tỷ lệ thấp hơn 16,1%

Về chỉ số BMI, trong mẫu nghiên cứu có 53,8% bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể bình thường; có 6,4% bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể gầy; có 36,9% bệnh nhân

có nguy cơ béo phì và béo phì độ 1, độ 2 Trong đó, bệnh nhân có nguy cơ béo phì chiếm 17,4%, bệnh nhân béo phì độ 1 chiếm 18,2%, bệnh nhân béo phì độ 2 chiếm 1,3%

Trong số bệnh có chỉ định bắt buộc thì bệnh rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao nhất 39,8%, tiếp theo là bệnh đái tháo đường chiếm 28,4% Bệnh nhân có bệnh mạch vành, bệnh thận mạn và suy tim chiếm tỷ lệ lần lượt là 19,5%; 4,2%; 1,3%

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của BN tại thời điểm T1

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp là vừa kiểm soát chỉ số huyết áp, vừa giảm nguy cơ tim mạch Vì vậy, đánh giá mức độ lọc cầu thận và chỉ số xét nghiệm lipid máu là cần thiết

Bảng 3.2: Đặc điểm cận lâm sàng của BN tại thời điểm T1

25

thận từ 30-59 ml/ph/1,73m2, chiếm tỷ lệ 26,3% Và bệnh nhân có mức lọc cầu thận

15 - < 30 ml/ph/1,73m2 chiếm 0,8%, bệnh nhân có MLCT < 15 ml/ph/1,73m2 chiếm

0,4% đây là đối tượng bệnh nhân cần chú ý khi sử dụng thuốc

Tại thời điểm T1, đa số bệnh nhân được làm xét nghiệm về đặc điểm lipid máu Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số LDL-C trong giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ 67,2% trong đó LDL-C < 1,8 mmol/l chiếm tỷ lệ thấp 3%, LDL-C từ 1,8-2,6 mmol/l chiếm tỷ lệ 22,8% Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số cholesterol toàn phần nằm trong giới hạn bình thường chiếm 46,8% Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số triglycerid nằm trong giới hạn bình thường cũng chiếm tỷ lệ cao 52,2%

3.1.3 Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.3: Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu

Lợi tiểu quai: Furosemid Fudrovid 40 mg, Vinzix 40 mg

Lợi tiểu giữ kali: Spironolacton Verospiron 50mg