Nghiên cứu Đa hình di truyền của một số gen liên quan tới mức Độ Đáp Ứng thuốc chống Đông acenocoumarol trong bệnh nhân sau thay van tim

Nghiên cứu Đa hình di truyền của một số gen liên quan tới mức Độ Đáp Ứng thuốc chống Đông acenocoumarol trong bệnh nhân sau thay van tim

„ MẪU 14/KHCN (Ban hành kèm theo Quyét định số 3839 /QĐ-ĐHQGHN ngày 24 tháng]0 năm 2014

của Giám độc Đại học Quốc gia Hà Nội)

BAO CAO TONG KET

KET QUA THUC HIEN ĐÈ TÀI KH&CN

CAP BAI HOC QUOC GIA

Tén dé tai

Nghiên cứu đa hình di truyền của một số gen liên quan tới mức độ

đáp ứng thuốc chống đông acenocoumarol trong bệnh nhân

sau thay van tim

PHAN L THONG TIN CHUNG

1.1 Tên đề tài: Nghiên cứu đa hình di truyền của một số gen liên quan tới mức độ đấp ứng

thuốc chẳng đông acenocoumarol trong bệnh nhân san thay van tỉm

Stt hoc vj Tô chức công tac Nội dung công việc de tai

quy đổi?)

1 | PGS.TS Pham Trung Kién | Khoa Y Dược, Chú nhiệm đề tài, 1,590909

ĐHQGHN Điều hành chung và tham

gia ndi dung I, I

2 | BS Dé Thi Quynh Khoa Y Dược, | Thư ký khoa học, Tham gia 0,909091

3 | BS Nguyễn Thị Thùy Trường ĐH YD Nghiên cứu sinh, Thành 1,977273

Thái Nguyên viên chính, Tham gia nội

dung H, H

4 | TS Võ Thị Thơm Khoa Y Được, Thành viên chính 0,795455

DHQGHN

5 | ThS Pham Hong Nhung Khoa Y Dược, | Thành viên chính, Tham gia 1,136364

6 | Th$ Phạm Văn Đếm Khoa Y Dược, Thành viên, Tham gia nội 0,454545

7 1 TS Hoang Van Bệnh Viện Tim | Thành viên, Tham gia thực 0,204545

Hà Nội hiện nội dung I, III

8 | TS Pham Van Huu Bénh vién E Thành viên, Tham gia thực 0,204545

hiện nội dung I, HI

9 | CN Dé Thi Lé Hang Khoa Y Dược, | Thành viên hỗ trợ, thực hiện | 3,568182

10 | ThS Mac Dang Tuan Khoa Y Dược, | Thành viên hỗ trợ, Tư vẫn 0227273

ĐHQGHN thục hiện nội dung Ï, HI

1.4 Đơn vị chủ trì: Khoa Y Dược, ĐHQGHN

1.5, Thời gian thực hiện:

1.5.1 Theo hợp đồng: Số QG.17.29 từ ngày 16 tháng 02 năm 2017 đến ngày 16 tháng 02 năm 2019

1.5.2 Gia hạn (nếu có): Không có

1.5.3 Thực hiện thực tế: từ tháng 01 năm 2017 đến tháng 01 năm 2019

1.6 Những thay đỗi so với thuyết minh ban đầu (nếu có): Không có

? Một (01) tháng quy đổi là tháng làm việc gồm 22 ngày, mỗi ngày làm việc gồm 08 tiếng

(Về mục tiêu, nội dung, phưong pháp, kết quả nghiên cứu và tổ chức thực hiện; Nguyên nhân; Ÿ hiến

cia Co quan quan ly)

1.7 Tổng kinh phí được phê duyệt của đề tài: 350 triệu đồng

PHAN IL TONG QUAN KET QUA NGHIEN CUU

Viết theo cấu trúc một bài báo khoa học tổng quan từ 6-15 trang (bảo cáo này sẽ được đăng

trên tạp chí khoa học ĐHQGHN sau khi đề tài được nghiệm thu), noi dung gồm các phần:

1 Đặt vấn đề

Thuốc chống đông máu như warfarin, phenprocoumarol và acenocoumarol được sử dụng để

kiểm soát các bệnh liên quan đến đông máu trong thay van tim, huyết khối tĩnh mạch sâu, bệnh nhân

rung tâm nhĩ [1,2,3] Tại Việt Nam, acenocoumarol là thuốc chống đông máu thường gặp nhất trong

điều trị bệnh nhân thay van tim ở bệnh viện Acenocoumarol có hai dạng đồng phân gọi là R (+) và S

(-), trong đó đạng R (+) có hoạt tính chống đông máu cao hơn dạng Š (-) hoạt động thông qua cách

phụ thuộc vitamin K [4] Acenocoumarol có thời gian bán hủy ngắn nên nồng độ thuốc tối đa trong

huyết tương bệnh nhân để đạt được thời gian prothrombin tối ưu là từ 24 đến 30 giờ Acenocoumarol

được sử dụng để điều trị lâu dài, tuy nhiên rất khó để áp dụng cùng một phác đồ điều trị cho những

bệnh nhân khác nhau Hiệu quả của điều trị phụ thuộc vào liều lượng thuốc sử dụng cho từng bệnh

nhân Hơn nữa, những thuốc chống đông này cho thấy nhiều tác dụng phụ đối với bệnh nhân Ví dụ

điều trị quá liều có thể gây xuất huyết, ngược lại điêu trị dưới liều có thể đẫn đến huyết khối và kẹt

van tim [5-8] Một chỉ số đáng tin cậy để các bác sĩ lâm sàng đánh giá hiệu quả của thuốc chống

đông máu ở bệnh nhân thay van cơ học là tỷ lệ bình thường hóa quốc tế (TNR) Theo khuyến cáo của

tổ chức y tế thế giới, xét nghiệm này đánh giá mức độ hình thành cục máu đông với việc sử dụng

acenocoumarol Chỉ số INR cần đạt ở bệnh nhân có van tim cơ học là từ 2.0 đến 3.5 [6] Tuy nhiên,

để duy trì INR tối ưu là một thách thức cho bác sỹ điều trị do ánh hưởng của nhiều yếu tố bao gồm

thực phẩm, thuốc, bệnh lý kèm theo và cá yếu tố đi truyền

Giần đây, nhiều nghiên cứu báo cáo ảnh hưởng của yếu tế đi truyền đến các đáp ứng thuốc Đối

với các gen đáp ứng thuốc acenocoumarol, CYP2C9 và VKORCI cho thấy vai trò quan trọng là

enzyme chuyển hóa thuốc và enzyme đích của thuốc [9-10] CYP2C9 thudc ho gen p450 nim trong

nhiém sac thé 10q24 véi hon 50 da hinh nucleotide don (SNPs) ma héa cho enzyme cia hé thống

cytochrom P450 VKORCI nam trong nhiém sic thé 16p11.2, m& héa cho vitamin K epoxide

reductase, day 14 enzyme đích của acenocoumarol [11] Trong số các SNP khác nhau, CYP2C9 *2,

#3 và VKORC1-1173 và -1639 được biết đến với tỷ lệ lưu hành cao và liên quan đến liều thuốc

chỗng đông máu Các nghiên cứu ở người Hungary, Rumani, Lebanon, Nam Ấn Độ đã chứng minh

rằng những bệnh nhần có alen biến thể CYP2C9 *2, *3 va VKORCI *2 cần liều acenocoumarol thấp

và có nguy cơ chảy máu cao hơn những người mang alen kiểu đại [12- 15] Các nghiên cứu khác

cũng báo cáo tác động của CYP2C9, VKORC] đến đáp ứng liều warfarin trong dan số Hán-Trung

[16,17] Gaikwad et al (2014) cũng nghiên cứu sự phân bé kiéu gen VKORCI và CYP2C9 cho người

dan ở các nước châu Á Trong đó, các alen biến thể CYP2C9 *2 rat hiém ở đân số Đông Á và Đông

Nam Á như Trung Quốc [16, 17], Indonesia, Nhật Bản, Hàn Quốc, Malaysia, Đài Loan và Thái Lan

[16-18] trong khi các alen kiểu dại của CYP2C9 và alen biến thể CYP2C9 *3 lại rất phố biến Bên

2

cạnh đó, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các alen biến thể của VKORCI (-1639 hoặc -1173) xuất

hiện với tần số cao đáng kể từ 0,74 đến 0,92 ở người châu Á Những kết quá phân bố về kiểu gen và

tần số alen VKORCI và CYP2C9 ở người Đông Á hoàn toàn trái ngược với những chủng người ở

khu vực Tây và Trung Á cũng như khu vực châu Âu [18], cho thấy mức độ đa dạng cao của các gen

nay Do đó, một câu hỏi được đặt ra là liệu quần thê người Việt Nam có sự khác biệt trong phân bố

cdc da hinh gen VKORCI và CYP2C9 hay không? Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên j

về tần số alen và kiểu gen của VKORCI và CYP2C9 ở quần thé bệnh nhân Việt Nam có thay van tim

và sử dụng thuốc chống đông acenocoumarol

2 Mục tiêu

2.1 Xác định tần số của các ấa hình di truyền sen CYP2C0 và VKORCI ở bệnh nhân sử dụng

acenocoumarol sau thay van tim

2.2 Xác định mối liên quan giữa liều điều trị acenocoumarol với ấa hình gen CYP2C9 và

VKORCI ở nhóm bệnh nhân trên

3 Phương pháp nghiên cứu

3.1 Đi tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân mắc bệnh van tìm có chỉ định thay van tim: Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Khuyến

cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam [3] và Hướng dẫn điều trị bệnh van tim của Hội Tim mạch Hoa

Kỳ [211

- Số lượng mẫu dự kiến:

Số lượng bệnh nhân tối thiểu cần cho nghiên cứu được xác định bằng công thức:

Thay số vào ta có tổng cỡ mẫu n = 134 bệnh nhân, tính thêm 10% bệnh nhân rời khỏi nghiên cứu,

tổng cộng 150 bệnh nhân cho hai nhóm nghiên cứu

+ Nhóm bệnh nhân sau thay van tim đáp ứng tốt với acenocoumarol: N1= 75

+ Nhóm bệnh nhân sau thay van tim đáp ứng không tốt với acenocoumarol: N2= 75

3.2 Phân tích dữ liệu lâm sàng và cận lũm sàng

- Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật:

+ Thăm khám lâm sàng Trước phẫu thuật một số loại thuốc cần đừng trước phẫu thuật, ví dụ

thuốc chống đông, thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu

+ Các thăm dò cận lâm sàng: Các thông số cơ bản: chiều cao, cân nặng, tuổi, giới tính, huyết

áp; Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, đông máu cơ bản, miễn dịch, di truyền; Xét nghiệm

nước tiểu: nước tiểu 10 thông số, cặn nước tiểu; Điện tâm đồ; Chân đoán hình ánh: siêu âm tim, siêu

âm mạch máu, siêu âm bụng, chụp Xquang tim phối, chụp động mạch vành với bệnh nhân trên 45

tuổi; Khám chuyên khoa: răng hàm mặt, tai mũi họng; Ngoài ra, nếu các thăm đò cơ bản có bất

thường; các bác sĩ sẽ xem xét để hội chân chuyên khoa hoặc thực hiện các thăm đò chuyên sâu hơn

- Sau phẫu thuật: 6 gid dau sau mé cho Heparin (nếu bệnh nhân không chảy máu), liều khởi đầu

thường là 10U1/kg/giờ hoặc 200U1/kg/24 giờ, chỉnh liều sao cho aPTT bệnh/chứng khoảng 2

+ Sau khi bệnh nhân rút ống được bắt đầu dùng thuốc kháng vitamin K (khởi đầu Sintrom

2mg/ngày) sau đó chỉnh liều sao cho INR dat trong giới hạn mong muốn thì đừng heparin, chỉnh

IRN 3 ngày/lần Tác dụng phụ, biến chứng điều trị chống đông

~ Theo đối sau khi ra viện: khám định kỳ hàng tháng (trong 3 tháng đầu) sau đó có thể 3 tháng/lần

hàng năm Kiểm tra khi tái khám:

+ Lâm sảng: xem bệnh nhân có triệu chứng của quá liều hay không (xuất huyết dưới da, chảy

máu chân răng, xuất huyết tiêu hoá, tiểu máu ), hoặc chưa đạt liều gây kẹt van, hình thành huyết

khối gây tắc mạch

+ Cận lâm sàng: xét nghiệm PT, INR Khi INR nằm trong giới hạn mong muốn tức là đã “đạt

thuốc chống đông

liều”

3.3 Phân tích gen CYP2C9 và VKORCT

Gen nghiên cứu: VKORCI rs9934438 (1639G>A); rs9923231 (-1173C>T) va CYP2C9*3

rs1057910 (1075 A >C)

DNA tổng số được phân lập từ mẫu máu toàn phần bộ sử dụng bộ kit tach chiét DNA (Omega

Biotek, Georgia) Phản ứng chuỗi Polymerase (PCR) được áp dụng để khuyếch đại vùng exon mã

hoá của các gen nghiên cứu bằng máy Gene Am 9700 (Applied Biosystem, USA) Các sân phẩm

PCR sau đó đã được tỉnh sạch để sử đụng cho thực hiện PCR RELP và giải trình tự trực tiếp trên

máy ABI 3500 (Applied Biosystems, USA) Cac két qua giải trình tự đã được phân tích bằng phần

mềm BioEdit 7.1.9 để xác định các đa hình của ƒKORCI rs9934438 (1639G>4); rs9923231 (-

1173C>T) va CYP2C9*3 rs1057910 (1075 A >C)

3.4, Đạo đức nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng đạo đức của Khoa Y Dược, ĐHQGHN (mã số

IRB-VN01016) trước khi triển khai thực hiện

- Nghiên cứu được tiến hành xuất phát từ các đề nghị của các nghiên cứu trước về cá thể hóa điều

trị nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị cho người bệnh, đảm bảo bí mật cá nhân và không ảnh

hưởng đến tâm lý, sức khỏe của họ

- Kế hoạch nghiên cứu được đơn vị chú quản, đơn vị nghiên cứu, người bệnh ủng hộ và tham gia

giúp đỡ

- Chỉ tiến hành nghiên cứu khi các đối tượng hiểu rõ mục đích nghiên cứu và tham gia hợp tác,

phối hợp chặt chế

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được thông báo, giải thích cụ thể yêu cầu, nội dung và

các biện pháp Chỉ tiến hành các kỹ thuật chan đoán khi đối tượng hiểu rõ và tự nguyện tham gia

~ Trung thực trong nghiên cứu

- TẤt cả các trường hợp biến cố phát hiện được trong quá trình nghiên cứu đều được điều trị theo

quy định chuyên môn

3.5 Phan tích thông kê

Để so sánh các biến định lượng, kiểm định Student’s t test va phan tích phương sai ANOVA,

posthoc theo phương pháp của Tukey được áp dụng Để so sánh các biến định tính, kiểm định Chi-

4

square hoặc kiểm định chính xác Fisher đã được thực hiện ở những tinh huống phù hợp p <0,05

được xem là sai khác có ý nghĩa thống kê với mức ý nghĩa alpha 0,05

4 Tổng kết kết quả nghiên cứu

4.1 Đặc đim lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân thay van từm

Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu được trình bày trong Bảng 1 Quần thể bệnh nhân có

tỷ lệ giới tính gẦn bằng nhau với 40,7% nam và 59,3% nữ; tuổi trung bình 50,81 + 8,54 tuổi Bệnh

nhân có các chỉ số BMI, INR, huyết học và sinh hóa ở khoảng giới bạn bình thường, Số lượng bệnh

nhân thay van có triệu chứng sốt là 70% trong đó thay van hai lá là 68,7% Trong tổng số 150 bệnh

nhân sau thay van tim, có 36% bệnh nhân bị xuất huyết ở đa và chỉ có 14% bệnh nhân bị tăng huyết

áp Cáo bệnh nhân có tiền sử sử dụng acenocoumarol trong hơn 2 năm và có dùng thuốc đồng thời

với aspirin (4,7%), digoxin (6%)

Bang 1 Thông tin chung và thông số lâm sàng quần thể bệnh nhân nghiên cứu

Không chảy máu | 66(44,0) | | Ure(n=l20;mmol[)| 5,25+1,68

Xuất huyết đưới đa 54 (36,0) an mmol/L) 5,844,3

Tiêu máu 10/7) (a0; mmol/L) 70, 117,34

chay méu | ring 42,7) (n=120; UUL) 78+8,2

(n,%) | Xuất huyết da và răng 19427) | | @-120;ULL) ALT 23414,9

Xuất huyệt đường

tiết niệu và tiêu 3 (2,0) 108 mm ollL) 4,68+1,15

(n, %) máu não 2 1,3) Na‘ (n=121; mmol/L) 139, 8842, 88

Huyết khôi van nhân tạo 2 (1,3) K* (n=121; mmol/L) 4,06+0, 34

Các thuốc | Aspirin 7 (4,7) CY (n=121; mmol/L) 99,5449,28

khac _

Thời gian sử dụng thuốc (năm) 211413

Chú giải các chữ viết tất trong bằng:

BMI: body mass index (chỉ số khối lượng cơ thé); INR 1, 2, 3: International Normal Ratio (Tỷ số

bình thường hóa quốc tÔ tháng đầu 1", tháng thứ hai 2°, thắng thứ ba 3“; RBC: Số lượng hồng

cẩu; HGB: Hemoglobin; HCT: Hematocrit; PLT: Số lượng tiễu cầu, MPV: Thé tich trung binh tiéu

cẩu; PDW: Độ rộng phân bố tiểu câu; PCT: Độ nhới tiểu cẩu; WBC: Số lượng bạch câu; ALT:

Alanine transaminase; AST: Aspartate transaminase; HDL-C: High density lipoprotein- cholesterol;

LDL-C: Low density lipoprotein- cholesterol

4.2 Tần số alen và tj lệ kiểu gen đáp ứng thuấc chỗng đông ở bệnh nhân thay van tim

Để nghiên cứu mối liên quan giữa liều acenocoumarol và yếu tế đi truyền của bệnh nhân,

CYP2C9*3 và VKORC1-1173 được xác định kiểu gen bằng phương pháp RCR - giải trình tự gen với

gen CYP2C9*3 va PCR ~ RFLP với gen VKORC¡i ( với gen VKORCI giải trình tự gen với 20 mẫu

nghiên cứu đầu để so sánh sự tương đồng với kết quả xác định kiểu gen bằng phương pháp PCR-

RELP) Kết quả kiểu gen như sau:

- _ Các kiểu gen của gen CYP2C9*3:

A: Kiéu gen AA

240 sp at IGT CCAGAG ATACATTGACCTTCTCCCc

val

Hình 1 Két qué gidi trinh tw gen SNP CYP2C9*3

- C&c kiéu gen cha gen VKORCI:

+ Phương pháp giải trình tự gen:

> SNP rs9923231 trên gen VKORCI:

A: Kiéu gen AA

240 LLG 260 ACAACCAT TGGCỏ LAI GTG CGGTSGCTCAC

1WWwuluuWhblauMw

3 B: Kiểu gen AG

a

at ACAACCAT TGGCCABG TGC @GC 1ˆ SGGCT CAC

Hình 5 Sản phẩm RFLP cita SNP rs9934438 trên gen VKORCI

Lan M: Marker 100 - 4 kb Plus, lòn ĐC-: đối chứng âm

Kết quả tần số phân bố của các alen và kiểu gen của các SNP này được thể hiện trong Bảng 2

Kiểu gen đồng hợp kiểu dại của CYP2C9*3 (AA) chiếm 95,3% quân thể nghiên cứu, kiểu gen dị hợp

tử (AC) là 4,7% và không có kiểu gen đồng hợp tử biến thể (CC) nào được quan sát trong nghiên

cứu này Đối với VKORC1-1173 C> T và -1639 G> A, tỷ lệ bệnh nhân có kiểu gen đổng hợp tử kiểu

đại (CC), đị hợp tử (CT), kiểu gen đồng hợp tử biến thể (TT) lần lượt là 0; 29,3; 70,7 và 2,0; 10,7;

87,3 Trái ngược với CYP2C9*3, không có kiểu gen đồng hợp tử kiểu dại (CC) nào của VKORCI-

1173 C> T cũng như đồng hợp tử kiểu đại (GG) của VKORC1-1639 G> A xuất hiện Trong khi đó,

đồng hợp tử biến thé cba VKORCI-1173 C> T lại xuất hiện với tần số rất cao (70,7%) Tần số alen

biến thể của CYP2C9*3, VKORCI-1173C> T và VKORCI-1639 G> A lần lượt là 0,023; 0,853 và

Kiểu gen (n, %) Tan sé alen

SNP của gen | Đồng hợp tử : „| Đông hợp tir Alen Alen

kiéu dai Dị hợp tử pién thé | kiểu đại | biến thể

AA AC cc A C CYP2C9*3 143 (95.3%) | 7(47%) 00%) 0,977 0,023

SNP: Da hinh don nucleotit; n: S6 lượng bệnh nhân, %: phân trăm -

43 Mất liên quan của đa bình di truyền của gen CVP2C® và VKORCI với liều thuốc

acenocoumarol 6 bệnh nhân thay van từn

Trong thực hành lâm sàng, rất khó dé bác sĩ lâm sàng chỉ định được liều acenocoumarol tối ưu

mặc dù trên thực tế có phác đồ hướng dẫn điều trị chung trên thế giới Do su da hinh gen CYP2C9 *3

và VKORC1-1173C>T giữa các tộc người trên thế giới rất đa dạng, đòi hỏi phải có sự cá thể hóa

trong phác đồ điều trị đối với từng bệnh nhân Bảng 3 trình bày liều thuốc trung bình tính bằng

mg/tuần cho các nhóm bệnh nhân với những kiểu gen khác nhau Kiểu gen CYP2C9 *3 cho thấy

không có ảnh hưởng đến liều acenocoumarol, trong khi VKORC7 thể hiện sự khác biệt rõ rệt về liều

thuốc sử dụng giữa các kiêu gen Bệnh nhân có kiểu gen dị hợp tử (CT) của VKORCI-1173 phai sir

dụng lượng acenocoumarol cao hơn (15,57 + 4,79 mg/tuần) so với bệnh nhân đồng hợp tử biến thể

(10,68 + 3,52 mg/tuần) để có thê duy trì chỉ số INR tối ưu trong điều trị Kết quả đáng quan tâm

trong nghiên cứu này là lều acenocoumarol phụ thuộc kiểu gen VKORC7-1639 theo cấp độ tuyến

tính Cụ thể: kiểu gen kiểu đại (GG) cần liều cao nhất là 18,50 + 2,50 mg/tuần, sau đó kiểu gen di

hợp tử (GA) ở giữa, tương đương với kiểu gen dj hop tử của VKORCJ-1173 là 15,97 + 5,97 mg/tuần,

kiểu gen đồng hợp tử biến thể (AA) có liều thấp nhất là 11,49 + 3,99 mg/tuần

Bảng 3 Mối liên quan giữa kiểu gen và liều acenocoumarol trung bình ở bệnh nhân

Mean+SD (mg/tuần)

*1*1 (n=143) 12,08+4,39 p=0,790 CYP2C9*3

*1#3 (n=7) 12,81+6,94 VKORCI- CT (n=44) 15,5724,79 p=0,001

1173C>T TT (n=106) 10,68+3,52

VKORCI- GG (n3) 18,504-2,50

1639G>A GA (n=16) 15,9725,97 p<0,001

AA (n=131) 11,49+3,99

Để có cái nhìn tổng quan về từng kiểu gen của bệnh nhân và kiểm tra khả năng tương tác cộng

gộp giữa hai gen, chúng tôi đã kết hợp kiểu gen của cả CÝP2C9 *3 và VKORCI và ghỉ lại liều

acenocoumarol sử dụng để điều trị Khi đánh giá riêng rẽ hay cộng gộp với VKORCI thì gen

CYP2C9 *3 vẫn không thể hiện vai trò quan trọng trong đáp ứng với thuốc acenocoumarol, trong khi

đó vai trò của VKORCI thé hiện khá rõ rệt Chính vì vậy, kết quả tiếp theo (Hình 1) trình bày sự

tương tác giữa hai đa hình -1173 C> T và -1639 G>A của gen VKORCI

ores CT+GA ĐTSAA TIAA THGA

VKORC1 1173C>T and 1639G>A

Hinh 6 Liéu trung binh acenocoumarol ở các t6 hợp gen của hai đa hình

VKORCI-1173 C=T and -1639 G>A4 Trong số 150 bệnh nhân, không có sự kết hợp kiểu gen của kiểu gen đồng hợp tử biến thể của

VKORCI-1173 C> T (TT) và đồng hợp kiểu dai cha VKORCI-1639 G> A (GG) Sw két hợp chính là

hai kiêu gen đồng hợp tử biến thể TT và AA với tin sé 69,4%, Liều acenocoumarol cao nhất được

quan sát thấy ở 3 nhóm bệnh nhân có phối hợp kiểu gen dị hợp tử của VKORCI-1173 C> T (CT) va

3 kiểu gen khác nhau VƒKORC1-1639 G> A được trình bày dưới dạng (GG + CT), (GA + CT) và

(AA + CT) với nồng độ tương ứng là 18,50 + 2,50; 17,25 + 5,20 va 14,37 + 4,47 (mg / tuần) Có thể

nhận ra rằng mặc dù thực tế là nồng độ thuốc có xu hướng giảm giữa 3 nhóm này, nhưng không có

sự khác biệt đáng kế quan sát được (p> 0,05) (Hình 1) Ngoài ra, 3 nhóm này có liều cao hơn đáng

kể so với hai nhóm khác có chứa đồng hợp tử biến thể của VKORCI-1173 C> T (TT) la (GA + TD

và (GG + TT) với liều thuốc thấp hơn 10,75 + 3,52 mg/tuần (p <0,05) Điều này cho thấy rằng

VKORCI-1173 C>T có thể có tác dụng điều phối mạnh bơn đối với liều acenocoumarol so với

VKORCI-1639 G>A trong các kiểu gen kết hợp

10

5, Đánh giá về các kết quả đã đạt được và kết luận

$.1 Bàn luận

Đây là nghiên cứu đầu tiên thu được đữ liệu về kiểu gen và tần số alen của gen CYP2C9 và VKORCI và đánh giá bước đầu sự liên quan của chúng trong đáp ứng điều trị thuốc acenocoumarol

trên 150 bệnh nhân thay van tìm người Việt Nam Kết quả cho thấy các alen kiểu dai CYP2C9 * 3

(97,7%) và các alen biến thể của ƒKORC/-1173 (85,3%) và VKORC1-1639 (92,7%) chiếm ưu thé,

trong khi các alen biến thể của CYP2C9 *3 và các alen kiểu dại của gen VKORC! -1173 (14,7%) và -

1639 (7,3%) lại hiếm Những phân bế của các alen CYP2C9 *3, VKORCI-1173 và VKORC1-1639

trong quần thể người Việt Nam trong nghiên cứu này tương tự như các đân tộc Đông Á, ví dụ người

Hán-Trung (95%; 81,2% và 90%), Nhật Bản (95,8% ; 81,9% và 90,3%), Hàn Quốc (90,8%; 85,5%

và 92%) và Đài Loan (95,4%; 80,5% và 89,0%) [18] Tuy nhiên, tỷ lệ các alen này khác biệt đáng kế

với các quần thể khác, bao gồm Nam, Tây và Trung Á, Da trắng, Nam Mỹ nơi có các alen kiểu đại

CYP2C9 *3 (60-85%) và các alen biễn thể của VKORC1-1173 và VKORC7-1639 (14-56%) khá thấp

[14] Trong số các quốc gia Đông Nam Á, người Việt Nam có phân bỗ alen kiểu đại của CYP2C0 *3

gần với người Thái, Malaysia, Indonesia Tuy nhiên, các alen biến thể của VKORC1-1173 và -1639 ở

các quốc gia này nằm trong khoảng từ 64% đến 70%, thấp hơn so với người Việt Nam (lần lượt là

85,3% và 92,7%) [14, 18]

Trong 5 năm qua, Viện Tim Hà Nội đã tiến hành điều trị lâu đài chủ yếu bằng acenocoumarol

cho hơn 1422 bệnh nhân được thay van tim hàng năm Chuyển hóa thuốc và dược động học của

acenocoumarol khác nhau giữa bệnh nhân này với bệnh nhân khác Ví dụ, nồng độ thấp của thuốc có

thể gây ra đông máu trong mạch máu hoặc kẹt tim, trong khi đó các triệu chứng xuất huyết hoặc

huyết khối tắc mạch được quan sát thấy trong các biến chứng điều trị liều cao [19] Do đó, một điều

rất quan trọng nhưng cũng là thách thức đối với bác sĩ lâm sàng là chỉ định liều thuốc phù hợp cho

từng bệnh nhân để tối ưu hóa hiệu quả điều trị

Các đa hình của gen CPP2C9 và VKORCI được biết đến với việc điều hòa liều

acenocoumarol Enzyme CYP2C9 chiu trach nhiệm cho cả quá trình chuyển hóa đạng

acenocoumarol của R (+) và S (-) Các kiểu gen biến thể của CYP2C9 làm giảm hoạt động của

enzyme CYP2C9 gay ra sy tich ty acenocoumarol trong huyết tương bệnh nhân, có thé gay ra biến cố

chảy máu [4] Enzyme VKORCI kich hoat protein dé tao thành cục máu đông, Các kiêu gen biến thể

của VKORCI -1173 C> T va -1639 G> A có thể gây ra sự ức chế đông máu, dẫn đến có thể có biến

cố chảy máu Vì vậy, những bệnh nhân mang các aÌen biến thể này cần được chỉ định liều thuốc

chống đông thấp hơn [10] Năm 2013, Buzoianu và cộng sự đã báo cáo rằng biến thể của cả CYP2C9

*3 và VKORC1-1639 G>A đều đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng liều aoenocoumarol của bệnh

nhân Rumani [15] Các nghiên cứu khác trên bệnh nhân Bắc và Nam Ấn Độ có van tim co hoc cho

thấy các bệnh nhân có kiểu gen kết hợp của các alen biến thé CYP2C9 *2, *3 va VKORCI-1639 va -

1172 cần được điều trị bằng acenocoumarol với liều thấp hơn đề có thể duy trì INR trong khoảng từ

2,5 đến 3,0 [11, 14] Kết luận tương tự được đưa ra cho những quần thể người Hungary [12],

Lebanon [13], Romania [15], Pakistan [20] Một sự khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi so với

các nghiên cứu trước đó là đa hình CYP2C9 không liên quan đến liều acenocoumarol ở bệnh nhân

Việt Nam Tuy nhiên, phù hợp với hầu hết các nghiên cứu được công bố, da hinh VKORCI-1173 va

11

-1639 góp phần đáng kể vào việc giảm liều của thuốc này Sự kết hợp của hai gen CŸP2C9 và

VKORCI này không mang lại tác động cộng gộp đối với liều acenocoumarol Tuy nhiên, khi kết hợp

hai kiểu gen của VKORC/ -1173 và -1639, việc kết hợp này dường như có tác động cộng gộp để

giảm liều acenocoumarol và alen VKORC! -1173 đóng vai trò chỉ phối Từ góc nhìn đi truyền học,

phân bế alen và kiểu gen CYP2C9 *3, VKORC1-1639 và -1173 trong nhóm đối tượng nghiên cứu tại

Việt Nam gần với tần số trong các nghiên cứu tại Đông Bắc Á như Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật

Bản Câu hỏi đặt ra là liệu phản ứng thuốc chống đông máu của các quần thế này có giống nhau

không? Zhang (2016) và Jia (2017) đã phát biện ra rằng trong quần thể người Trung Quốc, người

mang các alen biến thể CYP2C9 *3 và các alen biến thể ƒKORC1-1173 và -1639 cần liều thuốc

chỗng đồng thấp hơn đáng kể so với người mang alen kiểu đại [16, 17] Theo nghiên cứu này, những

người Hàn Quốc mang alen biến thể CYP2C9 *3 và VKORCI-1173 được khuyến cáo sử dụng liều

warfarin ở mức trung bình và liều duy trì ở mức thấp hơn [2!] Tương đồng với kết quả của chúng

tôi là nghiên cứu được thực hiện bởi Miyagata vào năm 2011 trên quần thể Nhật Bản nơi không có

alen biến thể CYP2C9 #2 và *3 xuất hiện và alen biến thé VKORCI-1173 lién quan chặt tới việc liều

warfarin duy trì thấp hơn đáng kể so với liều trung bình [23] Hiện nay, tại Viện Tim Hà Nội, chỉ có

liệu pháp điều trị bằng acenocoumarol và chưa có liệu pháp điều trị bằng warfarin Tuy nhiên, dựa

trên dữ liệu hiện tại của chúng tôi về mối quan hệ của đa hình VẤORCI với liều thuốc

acenocoumarol, chúng tôi có thể đự đoán đáp ứng của bệnh nhân đối với các thuốc chống đông máu

khác có chung đặc điểm được động học và được lực học

5.2 Kết luận

Ở 150 bệnh nhân thay van tim Việt Nam, các alen biến thể CYP2C9 *3 xuất hiện với tần số

thấp trong khi các alen biến thể cla VKORCI-1173 C> T va -1639 G> A xuất hiện với tần số cao

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kiểu gen CYP2C9 *3 không ảnh hưởng rõ rệt đến liều

acenocoumarol, ngược lại, bệnh nhân có kiểu gen đồng hợp tử biến thể của VKORCI-1173 C> T

hoặc -1639 G>A có liều điều trị thấp hơn đáng kế so với kiểu gen dị hợp tử của gen này Phối hợp

kiểu gen VKORC1-1173 C> T và -1639 G> A có tác dụng cộng gộp lên đáp ứng liéu acenocoumarol

ở bệnh nhân thay van tỉm và #KORC7-1173 C> T đường như có tác dung chi phối nhiều hơn so với -

1639 G> A Khuyến cáo: Xét nghiệm đa hình gen VKORC/ cần được đưa vào xét nghiệm thường

quy để hỗ trợ quyết định điều trị cho các bác sỹ lâm sàng khi chỉ định thuốc chống đông

acenocoumarol

Tài liệu tham khảo

[1] AJ Camm, GY Lip, R De Caterina, I Savelieva, D Atar, SH Hohnloser, G Hindricks, P

Kirchhof, Focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an

update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Developed with the

special contribution of the European Heart Rhythm Association Euro Heart 2012; 33, 2719-

47

[2] JC Sun, MJ Davidson, A Lamy and JW Eikelboom Antithrombotic management of patients

with prosthetic heart valves: current evidence and future trends Lancet 2009; 374, 565-76

12

[3] RG Hart, LA Pearce, MI Aguilar Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in

patients who have nonvalvular atrial fibrillation Ann Intern Med 2007, 146, 857-67

[4] JS Hiremath Abhijit Trailokya, JPS Sawhney Acenocoumarol; A Review of Anticoagulant

Efficacy and Safety Journal of The Association of Physiccian of India 2016; 64

[5] TL Leiria, RD Lopes, JB Williams, JN Katz, RA Kalil and JH Alexander Antithrombotic

therapies in patients with prosthetic heart valves: guidelines translated for the clinician J

Thromb Thrombolysis 2011; 31(4), 514-522

[6] Government Medical College, Jammu and Ahmed Mir I Role Of Acenocoumarol In Prosthetic

Heart Valves J Int Med Dent 2016; 2(3), 180-185

[7] ATrailok.ya, JS Hiremath, J Sawhney, YK Mishra, V Kanhere, R Srinivasa and M Tiwaskar

Acenocoumarol: A Review of Anticoagulant Efficacy and Safety J Assoc Physicians India

2016; 64(2), 88-93

[8] J Duconge, CL Cadilla, A Windemuth, M Kocheria, K Gorowski, RL Seip, K Bogaard, TY

Renta and P Piovannetti Prevalence of combinatorial CYP2C9 and VKORCI genotypes in

Puerto Ricans: implications for warfarin management in Hispanics Ethn Dis 2009; 19(4), 390

[9] S Sanderson, J Emery, J Higgins CYP2C9 gene variants, drug dose, and bleeding risk in

warfarin-treated patients: A HuGEnet™ systematic review and meta-analysis Genet Med

2005; 7(2), 97-104

[10]T Sehgal, JK Hira, J Ahluwalia, Jahluwalia, R Das, R Vijayvergiya, SS Ranna and N Varma

High prevalence of VKORC1*3 (G9041A) genetic polymorphism in north Indians: A study on

patients with cardiac disorders on acenocoumarol Drug Discov Ther 2015; 9(6), 404-410

[11JMW Reynolds, K Fahrbach, O Hauch, G Wygant, R Estok, C Cella, L Nalysyk Warfarin

anticoagulation and outcomes in patients with atrial fibrillation: a systematic review and meta-

analysis Chest 2004 126, 1938-45

[12]R Vamai, C Sipeky, L Nagy, S Balogh, B Melegh CYP2C9 and VKORC] in therapeutic dosing

and safety of acenocoumarol treatment: implication for clinical practice in Hungary Environ

Toxicol Pharmacol 2017; 56, 282-289

[13]MO Esmerian, Z Mitri, MZ Habbal, E Geryess, G Zaatari, § alam, HN Skouri, RA Mahfouz, A

Taher, NK Zgheib Influence of CYP2C9 and VKORCI polymorphism on warfarin and

acenocoumarol in a sample of Lebanese people J Clin Pharmacol 2011; 51(10), 1418-28

{14]SR Kalpana, G Bharath, N Manjunath, R Christopher Influence of VKORCI and CYP2C9

polymorphisms on Daily acenocoumarol dose requirement in South Indian patients with

mechanical heart valves, Clinical and Applied thrombosis/hemostasis 2016; 23(7), 876-882

[15]AD Buzoianu, FC Militaru, SC Vesa, AP Trifa, S Crisan The impact of the CYP2C9 and

VKORCI polymorphism on acenocoumarol dose requirements in a Romanian population Blood

cells, Molecules, and Diseases 2013; 50(3): 166-170

[16]J Zhang, Z Chen, C Chen Impact of CYP2C9, VKORCI and CYP4F2 genetic polymorphisms

on maintenance warfarin dosage in Han-Chinese patients: A systematic review and meta~

analysis Meta Gene 2016; 9, 197-209

13

[17]LQ Jia, Z Wang, J Men, H Cai, M Wei Polymorphisms of VKORCI and CYP2C9 are

associated with warfarin sensitivity in Chinese population Ther Clin Risk Manag 2017; 13,

[20]A Qayyum, MH Najmi, Q Mansoo, ZR Farooqi, AK Naveed, A Hanif, SAR Kazmi, M Ismail

Frequency of common CYP2C9 polymorphisms and their impact on warfarin dose requirement

in Pakistani Population Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2017, 23(7), DOI:

10.1177/1076029616654264

[21] HW Moon, J Noh, YM Yun, HY Kim, IJ Yun, J Song, JQ Kim The effect of CYP2C9,

VKORCI genotypes and old age on warfarin pharmacologic sensitivity in Korean patients with

thromboembolic disease Ann Clin Lab Sci 2011; 41), 229-35,

[221Y Miyagata, K Nakai, Y Sugiyama Clinical significance of combined CYP2C9 and VKORC1

genotypes in Japanese patients requiring warfarin Int Heart J 2011; 52), 44-9

6 Tóm tắt kết quả (tiếng Việt và tiếng Anh)

Acenocoumarol đã được sử dụng rộng rãi đê điêu trị bệnh nhân thay van tim (HVR) tại Việt

Nam Các đáp ứng thuốc khác nhau giữa các bệnh nhân có thể liên quan tới yếu tố di truyền cũng

như quá trình chuyển hóa thuốc Do đó, mục đích của nghiên cứu là bước đầu tìm hiểu mỗi liên quan

giữa liều lượng acenocoumarol và đa hình di truyền của các gen CYP2C9 *3, VKORC1-1173 C> T

và VKORC1-1639 G> A Một trăm năm mươi bệnh nhân HVR tham gia nghiên cứu này Các mẫu

máu được thu thập và phân tích bằng phương pháp PCR ~ Giải trình tự Kết quả cho thấy không xuất

hiện kiểu gen đồng hợp tử (CC) cha CYP2C9 *3, trong khi kiểu gen đồng hợp tử kiểu dại (AA) và đị

hợp tử (AC) là phổ biến nhất với 95,3% và 4,7% Các kiểu gen đồng hợp tử biến thể của VKORC1-

1173 C> T va -1639 G> A chiếm ưu thế với tỷ lệ lần lượt là 70,7% và 87,3% trong mẫu nghiên cứu

HVR Việt Nam trong khi không xuất hiện đồng hợp tử đại Kết quả cho thấy liều acenocoumarol phụ

thuộc vào kiểu gen của VKORC1 nhưng không phụ thuộc kiểu gen của CYP2C9 * 3 Bệnh nhân có

kiểu gen đồng hợp tử biến thé cha VKORCI-1173 C> T 06 liều acenocoumarol thấp hơn so với kiểu

gen dị hợp tử, và tổ hợp biến thê cla VKORCI-1173 C> T và-1639 G> A có tác động cộng gộp lên

liều acenocoumarol (p = 0,001) Tóm lại, tính đa hình của VKORCI-1173 C> T dong vai trò quan

trọng liên quan đến đáp ứng với liều acenocoumarol của bệnh nhân HVR Việt Nam Khuyến cáo:

Xét nghiệm đa hình gen VKORC! cần được đưa vào xét nghiệm thường quy để hỗ trợ quyết định

điều trị cho các bác sỹ lâm sàng khi chỉ định thuốc chống đông acenocoumarol

6.2 Tém tit tiéng Anh (Abstract)

Acenocoumarol therapy has been widely used for heart valve replacement (HVR) patients in

Vietnam to improve dose management of this drug The variety of responses among patients to this

14

drug are driven by genetic background Hence, aim of the study is to explore the relation between

acenocoumarol dosages and genetic polymorphisms of CYP2C9*3, VKORCI-1173 C>T and

VKORCI-1639 G>A genes One hundred fifty HVR patients was enrolled in this study Blood

samples were collected and analyzed using PCR and Sanger’s sequencing The result showed that

there was no variant homozygous genotype (CC) of CYP2C9*3 observed, whereas wild-type (AA)

and heterozygous (AC) were most abundant with 95.3%, and 4.7%, respectively In contrast, variant

homozygous genotypes of VKORCI-1173 C>T and -1639 G>A accounted for 70.7% and 87.3% of Vietnamese HVR patient population while wildtype homozygous was not seen Interestingly, there

was significant difference in acenocoumarol doses between 2 genotypes of VKORCI-1173 C>T, but

this result was not observed for CYP2C9*3 Patients with the variant homozygous genotype of VKORCI-1173 C>T have the lower dose of acenocoumarol in comparison with heterozygous

genotype (p=0.001) In conclusion, polymorphism of VKORCI-1173 C>T not CYP2C9*3

contributeseemed to relate to acenocoumarol dose responses of Vietnamese HVR patients

PHAN IL SAN PHAM, CONG BO VA KET QUA DAO TAO CUA DE TAI

3.1 Kết quả nghiên cứu

Yêu cầu khoa học hoặc/và chỉ tiêu

Đăng ký Đạt được

2| Bài báo đăng trên tạp chí uy tín trong nước 02 02 (đạt chỉ tiêu)

3.2 Hình thức, cấp độ công bố kết qua

Tinh trang Ghidia | Danh

(Đã ir/ chấp nhận in/| chỉ và câm | giá

đã nộp đow/ đã được | ơn sự tài | chung chấp nhận đơn hợp lệ trợ của (Đại,

đã được cấp giấy xác | ĐHQGHN | không

nhận SHT1/ xác nhận| đúng quy | dat)

sử dụng sản phẩm) định

1 Công trình công bỗ trên tạp chí khoa học quốc tế theo hé thong ISI/Scopus

[banh Ta, Long Doan Dinh, Kien Trung Pham,| WJST 2019; 16):

Thom Thi Vu “ƒKORCI and CYP2C9?3 207-215 (SCOPUS)

polymorphisms and their ‘impacts to

acenocoumarol dosage ím Vietnamese heart

walve replacement patients”

2 |IBài báo trên các tạp chí khoa học của DHQGHN, tap chi khoa hoc chuyên

ngành quốc gia hoặc báo cáo khoa học đăng trong kỷ yếu hội nghị quốc tế

2.1 | Phạm Thị Thùy, Vũ Thị Thơm, Đỗ Thị Lệ Đã in, Tạp chí Có Đạt

Hằng, Phạm Hồng Nhung, Phạm Trung Kiên, Tại Nghiên cứu Y học,

Thành Văn sô 117, trang 136-

“Ánh hướng của một số yếu tố lâm sàng và di _ | 143, ngày đăng

truyền lên liễu thuốc acenocoumarol ở bệnh 1/2/2019

inhan thay van tim co hoc”

2.2 |Đỗ Thị Lệ Hăng, Nguyễn Hữu Hiếu, Nguyễn Đãin, Tạp chí Khoa Có Đạt

[Thị Nga, Vũ Thị Thơm, Định Đoàn Long, Phạm! học ĐHQGHN:

Trung Kiên, Phạm Thị Hồng Nhung Khoa học Y Dược,

“Xây dựng quy trình phân tích đa bình| tập 36, số 2(2018)

rs1057910 trên gen CYP2C9 va rs 9923231; rs

9934438 trên gen VKORC! ở mẫu bệnh nhân|

thay van tìm sử dụng thuốc chống đông

3.1 01 quy trình xác định nhanh đột biến gen Đã được hội đồng Có Đạt

CYP2C9, VKORCI hỗ trợ xác định liều điều trị chuyên môn thông

chông đông acenocoumarol cho bệnh nhân thay| qua

van tim”

3.3 Kết quả đào tạo

Thời gian và kinh

TTỊ Hovatén jphí tham gia đề tài

(SỐ tháắng/SỐ tiên)

Công trình công bố liên quan

(Sản phẩm KHCN, luận án, luận văn) | Đã bảo vệ

Nghiên cứu sinh

1 | Phạm Thị Thùy | 09 tháng/15 triệu | Luận án tiến sỹ, chuyên đề “Xác định | Đã có

mối liên quan giữa tỷ lệ kiểu gen quyệt định

CYP2C9 và VKORCI với liều | nghiên cứu

acenocoumarol điều trị cho bệnh nhân | sinh và

tên đề tài

Hoc vién cao học

1 | Đỗ Thị Lệ 06 tháng/10 triệu | Luận văn thạc sỹ “Khảo sát đa hình gen

Hằng CYP2C9*3 và VKORC! trên bệnh nhân | Đã bảo vệ

thay van tim sử đụng thuốc chống đông

2_ | Sách chuyên khảo được xuất bản hoặc ký hợp đông xuất bản - -

4 | Bai bdo quôc tê không thuộc hệ thông ISI/Scopus - -

5 | Sé lugng bai bdo trén cdc tap chi khoa hoc cha DHQGHN, tap chi 02 02

16

khoa học chuyên ngành quôc gia hoặc báo cáo khoa học đăng

trong kỷ yếu hội nghị quốc tế

6 | Báo cáo khoa học kiến nghị, tư vẫn chính sách theo đặt hàng của - -

đơn vị sử dung

7 | Kết quả dự kiến được ứng dụng tại các cơ quan hoạch định chính 01 01

sách hoặc cơ sở ứng dụng KH&CN (quy trình ứng dụng)

Kinh phi Kinh phi

(riệu đồng) | (riệu đồng)

A | Chi phi truc tiép

1 | Thué khoan chuyên môn 118,217 118,217 100%

3 | Thiét bi, dung cu

Đề tài đã thu nhận được kết quả bước đầu về mối liên quan giữa một số biến thể của gen -

VKORCI trong việc đáp ứng với liều điều trị acenocoumarol ở bệnh nhân thay van tim Trên cơ sở

định hướng ứng dụng trong chân đoán và điều trị cho bệnh nhân trên thực tế lâm sàng, chúng tôi

khuyến cáo nên tiễn hành Xét nghiệm đa hình gen ƒKORC/ như một xét nghiệm thường quy để hỗ

trợ quyết định điều trị cho các bác sỹ lâm sàng khi chỉ định thuốc chống đông acenocoumarol

17

PHAN VL PHY LUC (minh Chứng các sản phẩm nêu ở Phan Ill)

Ban photo trang bia va Loi cảm ơn của luận văn

- Bản photo biên bán bảo VỆ luận văn

Minh chứng

Bản in bài báo Scopus Ban photo trang bia tap chi

Ban photo muc luc

Bản in toàn văn bài báo

Bản photo quyết định trúng tuyến kèm danh sách

nghiên cứu sinh Đại học Y Hà Nội, năm 2016

Quyết định về việc thay đổi đề tài nghiên cứu cho

nghiên cứu sinh số 929 ~ QÐ/ ĐHYHN cho nghiên

cứu sinh khóa 35, năm 2016

Chứng nhận chấp thuận của hội đồng đạo đức trong

nghiên cứu Y sinh học cho đề tài của nghiên cứu sinh

Quyết định thành lập Tổ chuyên gia nghiệm thụ quy

Biên bán họp nghiệm thu quy trình đề tài cấp Đại học

Ban photo quy trình đây đủ đã được tổ chuyên gia thâm định

Hat N6i, ngay 2.3 thang 0 nam A019

PHU LUC MINH CHUNG SAN PHAM

1 Sản phẩm công bố

1.1 Bài báo quốc tế Scopus (01)

1.2 Bài báo trong nước (02)

4 Văn bản khác có liên quan

4.1 Quyết định phê duyệt đề tài và chủ nhiệm để tài cấp

PHU LUC1 SAN PHAM CONG BO

1.1 Bài báo quéc té ISI/Scopus

Thuy Thi PHAM, Pham Thi Hong NHUNG, Van Thanh TA, Long Doan DINH, Kien Trung PHAM and Thom Thi VU; “VKORC1 and CYP2C9*3 Polymorphisms and Their Impacts to Acenocoumarol Dosage in Vietnamese Heart Valve Replacement Patients” Walalak Journal, Received: 31 March 2018, Revised: 7 August 2018, Accepted: 26 August 2018

1.2 Bài báo trong nước

1.2.1 Phạm Thị Thùy, Võ Thị Thơm, Đỗ Thị Lệ Hằng, Phạm Hồng Nhung,

Phạm Trung Kiên, Tạ Thành Văn “Ảnh hưởng của một số yếu tố lâm sàng và đi truyền lên liều thuốc acenocoumarol ở bệnh nhân thay van tìm cơ học”; Tạp chí Nghiên cứu Ÿ học, số 117, trang 136-143, ngày dang 1/2/2019

1.2.2 Đỗ Thị Lệ Hằng, Phạm Thị Hồng Nhung, Nguyễn Hữu Hiếu, Nguyễn Thị

Nga, Đinh Đoàn Long, Phạm Trung Kiên, Vũ Thị Thơm “Xây dựng quy trình phân tích

đa hình rs1057910 trên gen CYP2C9 và rs9923231, rs9934438 trên gen VKORCI ở mẫu máu bệnh nhân thay van tim sử dụng thuốc chống đông acenocoumarol”; Tạp chí khoa học ĐHQGHN: Khoa học Y dược, tập 34, số 2 (2018)

http://wjst.wu.ac.th

Health Sciences

VKORCI and CYP2C9*3 Polymorphisms and Their Empacfs to

Acenocoumarol Dosage in Vietnamese Heart Valve Replacement

Patients

Thuy Thi PHAM’, Pham Thi Hong NHUNG?, Van Thanh TA’,

Long Doan DINE”, Kien Trung PHAM and Thom Thi vue

' Thai Nguyen University of ‘Medicine and Pharmacy, Ha Noi, Vietnam

2 School of Medicine and Pharmacy, Vietnam National University Hanoi, Ha Noi, Vietnam

4Ha Noi Medical University, Ha Noi, Vietnam

(‘Corresponding author’s email: thomtbk5@gmail.com)

Received: 31 March 2018, Revised: 7 August 2018, Accepted: 26 August 2018

Abstract

Acenocoumarol therapy has been widely used for heart valve replacement (HVR)

patients in Vietnam to improve dose management of this drug The variety of responses among patients to this drug

are driven by genetic background Hence, aim of the study is to explore the relation

between acenocoumarol dosages and genetic polymorphisms of CYP2C9*3, VKORCI-1173 CT and

VKORCI-

1639 G>A genes One hundred fifty HVR patients was enrolled in this study Blood

samples were collected and analyzed using PCR and Sanger’s sequencing The result showed that there was

no variant homozygous genotype (CC) of CYP2C9*3 observed, whereas wild-type (AA) and heterozygous

(AC) were most abundant with 95.3, and 4.7 %, respectively In contrast, variant homozygous

genotypes of VKORC1-1173 C>T and -1639 G>A accounted for 70.7 and 87.3 % of Vietnamese HVR

patient population while wildtype homozygous was not seen Interestingly, there was significant difference in

acenocoumarol doses between 2 genotypes of VKORC1-1173 C>T, but this result was not observed for

CYP2C9*3, Patients with the variant homozygous genotype of VKORC1-1 173 C>T have the

lower dose

of acenocoumarol in comparison with heterozygous genotype (p = 0.001) In conclusion, polymorphism

of VKORCI1-1173 C>T not CYP2C9*3 contributeseemed to relate to acenoooumarol dose responses

of Vietnamese HVR patients

Keywords: Acenocoumarol, CYP2C9, Heart valve replacement patients, VKORC1

Introduction

Oral acenocoumaric anticoagulant drugs such as warfarin, phenprocoumon and acenocoumarol

are used to manage the diseases related to blood coagulation in heart valve replacement,

deep vein thrombosis, atrial fibrillation patients [1-3] In Vietnam, acenocoumarol was the most

frequent anticoagulant drug for the treatment of the heart valve replacement patients in hospitals Acenocoumarol

has two isoforms called R (+) and 5 (-), in which R (+) form has higher anticoagulant

activity than S (-) form that acts via vitamin K dependent manner [4] Acenocoumarol has a short half-life so

the maximum drug concentration in patient plasma to reach optimal prothrombin time is from

24 to 30 h

Acenocoumarol is used for long-term treatment, however it is difficult to manage the therapy

The efficacy of the treatment is dose-dependent and various from patients to patients Moreover,

Variant Dosage of Acenocoumarol Depended on CYP2C9*3 and VKORCL FP

ee lymorphisms Thuy Thi PHAM et al http://wist.wu.ac.th

anticoagulant shows many side effects on the patients, for exan®_ gage

the over-dose therapy could cause

hemorrhagic whereas the under-dose therapy could lead to thrc—==- =emnbosis and heart valve Jâm [5-8] A

reliable indicator for clinicians to evaluate the effectiveness —===——f anticoagulants in the patients

on mechanical valve replacement is the International Normalized Rem" Ho (INR)

This test assesses the extent

of blood clot formation with the use of acenocoumarol, accordings go international recommendations The target INR in patients with a mechanical heart valve is from 2.0 tc» 3.5 [6] However, to maintain the INR goal is a challenge due to the influence of many factors inclidins========——— — foods, drugs, accompanying diseases,

and genetics

Recently, many studies reported the effect of genetlic be ====—————kground

on the drug responses For

acenocoumarol, CYP2C9 and VKORC1 genes showed an import =====w=ee _-nt role

as drug metabolite enzyme and drug targeted enzyme [9,10] CYP2C9 belongs to p450 gene farm ily located in 10q24 chromosome with

more than 50 single nucleotide polymorphisms (SNPs) encode<_ Sz _

for enzyme of the cytochrome P450

system VKORCI, located in 16p11.2 chromosome, encodes for ~~ =SEEREE_tamin K epoxide reductase

patients with variant allele of CYP2C9*2, *3 and VKORC1*2 required low dose ofacenocoun® === rol and had high risk of blood bleeding than people who carried wildtype allele [12-15] Other studies also reported the impact of CYP2C9, VKORCI on warfarin dosage response in Han-Chinese popu B= —=====ealion [16,17] Indeed, Gaikwad

et al reviewed the distribution of VEORC] and CYP2C9 genotype for ——>zeer—eopke in Asian countries In which,

showed remarkable high allele frequencies from 0.74 to 0.9 == Interestingly, thes observations on

VKORCI and CYP2C9 genotype and allele frequencies were “totally opposite to these in West and Central Asia population as well as European population [18], D2 ===—=———icating

the high level of divergence of these genes Hence, a question arisen is whether Vietnamese pO === ulation has difference in distribution of those polymorphisms on VKORC1 and CYP2C9 or not? Qur sE sec — ——=smz dy here for the frst time demonstrated the allele and genotype frequencies of VKORC1 and CYP2.~=#£—=— T0 and their roles fOr acenocoumarol

responses in Vietnamese patients with heart valve replacement

Materials and methods

Study population and design

This was a cross-sectional study which selected 150 patler ee“——wwfrs from Hanoi

Heart Hospital, Vietnam The inclusion criteria were the mechanical heart valves repla_—o————=ed patients

using acenocoumarol with Internal Normal Ratio (INR) from 2 to 3.5 and the difference of em ceriocoumarol

doses used for patients in

3 months should be less than 20 percent The exclusion crite===== ~——=maria were

patients having renal or liver dysfunction, diabetes mellitus, Human Immunodefclency Vĩ is (HIV), tuberculosis (TB), gastritis, hepatitis B or C viruses (HBV or HCV) The siudy Was 4pƑSE= —swwwz——~Oved

Ùy Ethic Corxamittee of Vietnan

National University Hanoi (IRB-VN01016) prior to this study

Genotype analysis

Blood samples were drawn into 2 ml Ethylenediaminetetrax ========acetic acid (EDTA) containing tubes ant stored at -20 °C DNA was extracted using the DNA Mini Kit Cl m= mega Bio-Tek, GA.» USA) CYP2C9*

and VKORCI-1173 was amplified by using primers CDT, US A) with sequences £0F CYP2C9*3; (F)

GCATCTGTAACCATCCTCTC; (R): GIGTCAAGATTCA— —mSSSTTCTTTCC), VEIKORCI-173:; Œ

GGTGCCTTAATCCCAGCTACTC; (R): AAAGACTCCTGT EZ" _ AGTTACCTCCC, zand VKORC1-163!

(Œ): TACACTCCCATCATGCCTG; (R): GACCATCGTCA A ME CTCTACC, PCR wwas performed usin

following conditions:initial denaturation of 98 °C for 3 min; 3S cycles with 95 °C £Or 10 s, annealing

:

63 °C for 30 s for both CYP2C9*3; VKORCI-1639 and -1173 == the extending petio<i at 72 °C for 5 m

was used for all 2 SNPs Sequencing results were obtained by W === ing 3500 Automatim DNA Segmentatic

208 Walailak J Sci & Tech 2019; —=——-WM G6(2)

Variant Dosage of Acenocoumaro! Depended on CYP2C9*3 and VKORC1 Polymorphisms Thuy Thi PHAM et al

http;//wjst.wu.ac.th

Analyzer with BigDye Kit Terminator v3.1 cycle sequencing (Applied Biosystems, California, USA),

analyzed with BioEdit version 7.1.9 software

Statistical analysis

The data was edited and entered using SPSS 16.0 software (IBM, NewYork, USA) Analysis of

variances test (ANOVA) was used to compare continuous variables while Chi-square analysis was

applied for comparison of categorical variables among groups Categorical variables were performed as n

(%) and continuous variables as mean SD The analysis was of statistical significance with a p-value <

0.05

Results

General characteristics of the study population presented in Table 1, Patients had nearly equal gender

ratio with 40.7 % male and 59.3 % female; the average age of 50.8148.54 years old Patients were normal

in BMI, INR, hematology and biochemistry parameters Rheumatic fever was the main causes of valve

replacement with 70 % and mitral valve replacement was 68.7 % Thirty-six percent (36 %) of patients

had bleeding in the skin and only 14 % of patients had hypertension The patients used acenocoumarol for

more than 2 years and there was the concomitant medication with aspirin (4.7 %), digoxin (6 %)

Medical history of patients N(%) Parameters Mean + SD

Age (years) 50.8148.54 INRI 2.7040.42

replacement (n, %) Và alve deformation deformati 21 (14.0 1 (14.0) PLT LT (n=114, ^9/L (n=114, ) 222.142 14477

Other causes 16 (10.7) MPV (n=114, £L) 9,66+1.28 Valve Mitral valve 103 (68.7) PDW (n=114, %) 11.52+9.31

replacement Aortic valve 26(173) — PCT (n=114, %) 0.2840.72

osition

tm %) Dual valves 21 (14,0) WBC (n=114, *9/L) 7.874655

No bleeding 66 (44) Ure (n=120, mmol/L) 5.2541.68 Skin 54 (36) Glucose (n=120, mmol/L) 5,844.3 Urology 1 (0.7) Creatinin (n=120, mmol/L) 70.1+17.34

History of

(n, %) Skin and tooth 19(127) — ALT(n=l20,UUL) 23+14.9

Urology and digestion 3 (2) Cholesterol (n=108, mmol/L) 4.6841,15 Epistaxis 1 (0.7) Triglycerid (n=108, mmol/L) 1.18+1.97

Variant Dosage of Acenocoumarol Depended on CYP2C9*3 and VKORCI Polymorphisms Thuy Thi PHAM et al,

History of Thrombosis of limb 1 (0.7) LDL-C (n=108, mmol/L) 2.8142.56

— Cerebral infarction 2(13) Na’ (n=121, mmol/L) 139.88+2.88

, Prosthetic valve 2(13) K* (n=121, mmol/L) 4.06+0.34

BMI: body mass index; INR 1, 2, 3: International Normal Ratio 1" month, 2 month, 3% month; RBC:

Red blood cell; HGB: Hemoglobin; HCT: Hematocrit; PLT: Platelet; MPV: Mean platelet volume;

PDW: Platelet distribution width; PCT: Plateletcrit; WBC: White blood cell; ALT: Alanine

transaminase; AST: Aspartate transaminase; HDL-C: High density lipoprotein- cholesterol; LDL-C: Low

density lipoprotein- cholesterol

To investigate the correlation of acenocoumarol doses and the genetic background of patients,

C¥P2C9*3 and VKORCI-1173 were genotyped and the results of allele and genotype frequencies of

these SNPs were shown in Table 2 For CYP2C9*3 allele, wild-type genotype (AA) accounted for 95.3%

of patient population, heterozygous genotype (AC) was 4.7 %, and without variant homozygous genotype

(CC) was observed in this study For VKORCI-1173 C>T and -1639 G>A, the proportion of patients with

wild-type (CC), heterozygous (CT), variant homozygous (TT) genotypes were 0; 29.3; 70.7 and 2.0; 10.7;

87.3, respectively In contrast to CYP2C9*3, there was neither wild-type genotype (CC) of VKORCI-

1173 C>T nor wild-type genotype (GG) of VKORCI-1639 G>A observed whereas variant homozygous

of VKORC1-1173 C>T waswidespread Frequency of mutant alleles of CYP2C9*3, VKORCI-1173C >T

and VKORCI-1639 G>A was 0.023, 0.853, and 0.927 respectively

Table 2 The result of genotypes and frequency of alleles

e 143 (95.3 %) 7 (4.7 %) 0(0%) 0.977 0.023

cc CT TT Cc T VKORCI-1173C>T

Variant Dosage of Acenocoumarol Depended on CYP2C9*3 and VKORC1 Polymorphisms Thuy Thi PHAM et al

http://wjst.wu.ac.th

In clinical practice, it is difficult for the clinician to address optimal dose of acenocoumarol despite

the fact that there is a common international guideline for therapy Due to high variant in the prevalence

of C¥YP2C9*3 and VKORCI-1173C>T gene polymorphisms between ethnic groups all over the world, the

correlation between gene polymorphism and drug treatment dose should be addressed individually for

each group Table 3 was mean of dosage in mg per week cross different genotype groups of each gene

CYP2C9*3 genotype showed no effect on the dosage of acenocoumarol, while VKORCI presented the

clearly significant difference between genotypes Patients with heterozygous genotype (CT) of VKORCI-

1173 had to use the higher amount of acenocoumarol (15.57+4.79 mg/week) than patients with variant

homozygous (10.6843,52 mg/week) to archive the target INR value Interestingly, with respect to

VKORCI-1639, the acenocoumarol doses exhibited the genotype-dependent manner Wild-type genotype

(GG) required the highest dose of 18.50+2.50 mg/week, then heterozygous genotype (GA) was in the

middle which was equal to the heterozygous genotype of VKORCI-1173 with 15.9745.97 mg/week, the

variant homozygous genotype (AA) got the lowest dose of 11.49+3.99 mg/week

Table 3 Genotypes and mean dosages of acenocoumarol in the patients

Mean Dosage p-value

#151 (n=143) 12.08+4.39 P=0.790 C¥P2C9*3

To have an overview of each patient genotype and to examine the potential relationship or additive

effects between 2 genes, we combined the genotype of both CYP2C9*3 and VKORCI and recorded the

acenocoumarol dose using for treatment Most patients (68 %) had wild-type CYP2C9*3 and variant

homozygous VKORC/ combined genotype It is observed that acenocoumarol doses between patients

with CYP2C9*3 wild-type and VKORCI wild-type or heterozygous (15.74+4.81 mg/week) and patients

with CYP2C9*3 wildtype and VKORC/ variant homozygous (10.5343.28 mg/week) were significant

different (p = 0.001) (Figure 1) It indicated that only VKORCI genotypes, both -/173 C>T and -1639

G>A singularly, played a role in acenocoumarol response, while CYP2C9*3 had no function on that drug

response In addition, there was no additive correlation between these 2 genes on acenocoumarol dosages

For this reason, the interactive effect of 2 SNPs of VKORCI-1173 and -1639 on acenocoumarol doses

was explored and presented in Figure 1 below

Among 150 patients, there was no genotype combination of the variant homozygous genotype of

VKORCI-1173 C>T (TT) and wild-type genotype of VKORCI-1639 G>A (GG) The major combination

was TT and AA, 2 variant homozygous genotypes with frequency of 69.4 % In Figure 1, the highest

acenocoumarol dose was observed in group with the combination of VKORCI-1173 heterozygous (CT)

and VKORC!-1639 wildtype (GG) as 18.50+2.50 mg/week Other combinations (CT+GA) and (CT+AA)

of these 2 variants VKORCI-1173 and -1639 required acenocoumarol doses of 17.25+5.20 and

14.3744.47 (mg/week), respectively However, there was no significant difference between these 3

Variant Dosage of Acenocoumarol Depended on CYP2C9*3 and VKORC21 Polymorphisms Thuy Thi PHAM et ai

http://wjst.wu.ac.th

groups (p > 0.05) In addition, these 3 groups had significantly higher doses than the 2 other groups

containing variant homozygous of VKORCI-1173 C>T (IT) as (GA+TT) and (GG+TT) with less than

10,7543.52 mg/week drug dose (p < 0.05) It indicated that VKORCI-1173 C>T might have stronger

modulating effect on acenocoumarol dose than VKORC1-1639 G>A in the combination genotypes

8n,

Figure 1 Mean dosages of patients with combined genotypes of VKORCI-1173 C>T and -1639 G>A

NS: Not significant; P < 0.05: significant difference

Discussion

This study shared the first data of genotypes and alleles frequency of CYP2C9 and VKORC/ genes

and their roles in acenocoumarol responses in polulation of 150 heart valve replacement patients in

Vietnam The results showed that wild-type allele of CYP2C9*3 (97.7 %) and variant alleles of VKORC]-

1173 (85.3 %) and VKORC1-1639 (92.7 %) were widespread whereas the variant allele of CYP2C9*3 and

wildtype alleles of VKORCI-1173 (14.7 %) and -/639 (7.3 %) were rare These distributions of

CYP2C9*3, VKORCI-1173 and VKORC1-1639 allele in Vietnamese population in this study were similar

to these of East Asia people, for example Han-Chinese (95; 81.2 and 90 %), Japanese (95.8; 81.9 and 90.3

%), Korea (90.8; 85.5 and 92 %) and Taiwan (95.4; 80.5 and 89,0 %), respectively [18] However, this

prevalence was significantly different with other populations, including South, West and Central Asian,

Caucasians, South American where the wild-type allele of CYP2C9*3 (60 - 85 %) and variant alleles of

VKORCI-1173 and VKORCI-1639 (14 - 56 %) were rather lower [14] Among Southeast Asian

countries, Vietnamese had close CYP2C9*3 wild-type allele distribution to Thais, Malaysian, Indonesian

However, variant alleles of VKORCJ-1173 and -/639 in these countries were in range of 64 to 70 %,

lower than that of Vietnamese (85.3 and 92.7 %, respectively) [14,18]

During the last 5 years, Hanoi Heart Institute has carried on the long-term treatment mainly with

acenocoumarol for more than 1422 patients annually undergoing heart valve replacement Metabolism

and pharmacokinetics of acenocoumarol were variable from patient to patient For instance, low

212 Walailak J Sci & Tech 2019; 16(3)

Variant Dosage of Acenocoumarol Depended on CYP2C9*3 and VKORCi Polymorphisms Thuy Thi PHAM et al

http://wist.wu.ac.th

concentration of the drug could cause the intra vessel clotting or heart jam but hemorrhage or

thromboembolism were observed in the high dose treatments complications such as [19] Therefore, it is

very important but challenge for the clinician to manage the drug doses for each patient to optimize the

efficacy of treatment

Polymorphisms of CYP2C9 and VKORC! genes were well-known for manipulating acenocoumarol

dose CYP2C9 enzyme is responsible for both R (+) and S (-) acenocoumarol form metabolism As the

result, variant genotypes of CYP2C9 led to the reduction of CYP2C9 enzyme activity that caused the

accumulation of acenocoumarol in patient plasma [4] VKORC/ enzyme activated proteins to form a

blood clot By this function, variant genotypes of VKORCI such as -/173 C>T and -1639 G>A could

induce the inhibition of blood clotting, as the consequence they needed lower dose of the anticoagulation

drug [10] In 2013, Buzoianu et al reported that both CYP2C9*3 and VKORCI-1639 G>A variant alleles

played an important role on acenocoumarol dose response of Romanian patients [15] Other studies on the

North and the South Indian patients with mechanical heart valve showed that the patients carried the

combination of variant alleles of CYP2C9*2, *3 and VKORCI-1639 and -1173 received lower dose of

acenocoumarol treatment to reach INR from 2.5 to 3.0 [11,14] Similar conclusions were proposed by

Hungarian [12], Lebanese [13], Romanian [15], Pakistani [20] A difference in our study to previous

studies was that CYP2C9 polymorphism was not related to acenocoumarol dose in Vietnamese patients

However, in line with most published studies, VKORCJ-1173 and -/639 polymorphisms significantly

contributed to lower the dose of this drug The combination of these 2 CYP2C9 and VKORC/ genes did

not give the additive effect on anticoagulant drug dose However, when combination of 2 SNP genotypes

of VKORCI, the SNP VKORC!-1173 seemed to have more power to lower the dose of acenocoumarol in

comparison to SNP VKORCJ-1639 From genetic background point of view, CYP2C9*3, VKORC1-1639

and -1/73 allele and genotype distribution in Vietnamese patient population were close to prevalence of

North East Asian such as Chinese, Korean, Japanese Zhang [16] and Jia [17], found that in Chinese

population, patients carried the combination of CYP2C9*3 variant allele and VKORCI-1173 and -1639

variant allele required significantly lower dose of warfarin compared to wild-type carrier In line with this

study, Korean people with variant alleles of CYP2C9*3 and VKORCI-1173 were recommended a lower

initial and maintenance dose of warfarin [21] The most similarity to our findings was the study

performed by Miyagata in 2011 on Japanese population where no variant allele of CYP2C9*2 and *3

appeared and VKORCI-/173 variant allele associated with a significantly lower mean warfarin

maintenance dose [23] Currently, in Hanoi Heart Institute, there was only acenocoumarol therapy and

absence of warfarin therapy However, based on our present data on relation of VKORCI polymorphism

and acenocoumarol dose, we could predict the response of patients for other anticoagulant drugs that

share similar pharmacokinetics and pharmacogenetics to acenocoumarol

Conclusions

In Vietnamese heart valve replacement patients, variant allele of CYP2C9*3 expressed with low

frequency while variant alleles of VKORCI-1173 C>T and -1639 G>A was very abundant, The

CYP2C9*3 genotype showed no effect on acenocoumarol dose, on the other hand, patients with the

variant homozygous genotype of VKORCI-1173 C>T and -1639 G>A singularly had the significant

lower dose in comparison with heterozygous genotype of this Combined genotypes of VKORCI-1173

C>T and -1639 G>A modulated the acenocoumarol dose response of patients and VKORCI-1173 C>T

seemed to have more contribution on that effect than -/639 G>A

Acknowledgements

We would like to thank the financial support of the Vietnam National University Hanoi for this

project with coding number QG 17.29

Variant Dosage of Acenocoumarol Depended on CYP2C9*3 and VKORCI Polymorphisms Thuy Thi PHAM et al,

AJ Camm, GY Lip, RD Caterina, I Savelieva, D Atar, SH Hohnloser, G Hindricks and P Kirchhof

2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of

the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, Developed with the special

contribution of the European Heart Rhythm Association, Zur Heart 2012; 33, 2719-47

JC Sun, MJ Davidson, A Lamy and JW Eikelboom Antithrombotic management of patients with

prosthetic heart valves: Current evidence and future trends Lancet 2009; 374, 565-76

RG Hart, LA Pearce and MI Aguilar Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in

patients who have nonvalvular atrial fibrillation Ann Int Med 2007; 146, 857-67,

JS Hiremath Abhijit Trailokya and JPS Sawhney Acenocoumarol: A review of anticoagulant

efficacy and safety Assoc Phys India 2016; 2016, 64

TL Leiria, RD Lopes, JB Williams, JN Katz, RA Kalil and JH Alexander Antithrombotic therapies

in patients with prosthetic heart valves: Guidelines translated for the clinician J Thromb

Thrombol 2011; 31, 514-22

Government Medical College, Jammu and Ahmed Mir I Role of acenocoumarol in prosthetic heart

valves J Int Med Dent 2016; 2, 180-5

ATrailokya, JS Hiremath, J Sawhney, YK Mishra, V Kanhere, R Srinivasa and M Tiwaskar

Acenocoumarol: A review of anticoagulant efficacy and safety / Assoc Phys India 2016; 64, 88-

93

J Duconge, CL Cadilla, A Windemuth, M Kocheria, K Gorowski, RL Seip, K Bogaard, JY Renta

and P Piovannetti Prevalence of combinatorial CYP2C9 and VKORC/ genotypes in Puerto Ricans:

Implications for warfarin management in Hispanics Ethn, Dis 2009; 19, 390

S Sanderson, J Emery and J Higgins CYP2C9 gene variants, drug dose, and bleeding risk in

warfarin-treated patients: A HuGEnet™ systematic review and meta-analysis Genet Med 2005; 7,

97-104

T Sehgal, JK Hira, J Ahluwalia, Jahluwalia, R Das, R Vijayvergiya, SS Ranna and N Varma High

prevalence of VKORC/*3 (G9041A) genetic polymorphism in north Indians: A study on patients

with cardiac disorders on acenocoumarol Drug Discov Ther 2015; 9, 404-10

MW Reynolds, K Fahrbach, O Hauch, G Wygant, R Estok, C Cella and L Nalysyk, Warfarin

anticoagulation and outcomes in patients with atrial fibrillation: A systematic review and meta-

analysis Chest 2004; 126, 1938-45

R Vamai, C Sipeky, L Nagy, S Balogh and B Melegh CYP2C9 and VKORCI in therapeutic dosing

and safety of acenocoumarol treatment: Implication for clinical practice in Hungary Environ

Toxicol Pharmacol 2017; 56, 282-9

MO Esmerian, Z Mitri, MZ Habbal, E Geryess, G Zaatari, S alam, HN Skouri, RA Mahfouz, A

Taher and NK Zgheib Influence of CYP2C9 and VKORCI polymorphism on warfarin and

acenocoumarol in a sample of Lebanese people J Clin Pharmacol 2011; 51, 1418-28

SR Kalpana, G Bharath, N Manjunath and R Christopher Influence of VKORC/ and CYP2C9

polymorphisms on daily acenocoumarol dose requirement in south Indian patients with mechanical

heart valves Clin Appl Thromb Hemost 2016; 23, 876-82

AD Buzoianu, FC Militaru, SC Vesa, AP Trifa and S Crisan The impact of the CYP2C9 and

VKORCI polymorphism on acenocoumarol dose requirements in a Romanian population Blood

Cells Mol Dis 2013; 50, 166-70

J Zhang, Z Chen and C Chen Impact of CYP2C9, VKORCI and CYP4F2 genetic polymorphisms

on maintenance warfarin dosage in Han-Chinese patients: A systematic review and meta-analysis

Meta Gene 2016; 9, 197-209

LQ Jia, Z Wang, J Men, H Cai and M Wei Polymorphisms of VKORCI and CYP2C9 are associated

with warfarin sensitivity in Chinese population Ther Clin Risk, Manag 2017; 13, 421-5

T Gaikwad, K Ghos and S Shetty VKORC/] and CYP2C9 genotype distribution in Asian countries

Variant Dosage of Acenocoumaro! Depended on CYP2C9*3 and VKORC1 Polymorphisms Thuy Thi PHAM et ai

http://Wjst.wu.ac.th

[19] Y Misawa Valve-related complications after mechanical heart valve implantation Surg Today

2015; 45, 1205-9,

(20] A Qayyum, MH Najmi, Q Mansoo, ZR Farooqi, AK Naveed, A Hanif, SAR Kazmi and M Ismail

Frequency of common CYP2C9 polymorphisms and their impact on warfarin dose requirement in

Pakistani population Clin Appl Thromb Hemost 2017; 23, 800-6,

[21] HW Moon, J Noh, YM Yun, HY Kim, lJ Yun, J Song and JQ Kim The effect of CYP2C9,

VKORCI genotypes and old age on warfarin pharmacologic sensitivity in Korean patients with

thromboembolic disease Ann Clin Lab Sci, 2011; 41, 229-35

[22] Y Miyagata, K Nakai and Y Sugiyama Clinical significance of combined CYP2C9 and VKORC1

genotypes in Japanese patients requiring warfarin Jnt Heart J 2011; 52, 44-9,

Walailak J Sci & Tech 2019; 16(3) 215

MỤC LỤC

1 Áp dụng kỹ thuật MLPA trong phát hiện đột biến xóa đoạn gen CYP21A2 gây bệnh 1

tăng sản thượng thận bẩm sinh thé thiéu 21-hydroxylase

MLPA analysis for mutation detection of CYP21A2 gene in patients with steroid 21-

hydroxylase deficiency

Trần Vân Khánh, Vũ Chí Dũng, Trần Huy Thịnh,

Lương Hoàng Long, Lê Thị Phương, Ngô Thị Thu Hương, Tạ Thành Văn

2 Xác định đột biến gen CYP1BI1 trên bệnh nhân glôcôm bẩm sinh nguyên phát bằng kĩ 8

thuật giải trình tự gen

Mutation analysis of CYP1B1 gene in patients with primary congenital glaucoma using

sequencing method

Nguyén Son Tung, Tran Thu Ha, Tran Huy Thinh, Ta Thanh Van, Tran Van Khanh

3 Xác định đột biến Exon 3, 9 gen CDH1 trên bệnh nhân ung thư dạ dày thê lan tỏa 15

Determination of genetic mutate exon 3, 9 of CDH1 gene in patients with diffuse gastric

cancer

Dinh Thi Thao, Nguyén Thi Ngoc Lan, Ta Thanh Van, Dang Thi Ngoc Dung

4 Nghiên cứu dét bién exon 9 va 20 gen PIK3CA trén bénh nhan ung thu da day 22

Mutation analysis exon 9 and 20 of PIK3CAa gene in patients with gastric cancer

Dương Thị Minh Thoa, Tạ Thành Văn, Đặng Thị Ngọc Dung, Nguyễn Thị Ngọc Lan

5 Thiết lập giá trị tham chiếu phòng xét nghiệm cho một số xét nghiệm đông máu ở 31

trẻ em

Establishing laboratory reference values in children for some coagulation tests

Nguyễn Thị Duyên, Lương Thị Nghiêm, Đặng Thị Hà, Nguyễn Thị Trang, |

Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Thanh Bình, Bùi Thị Hòa, Tạ Thị Thoa, Bùi Ngoc Lan |

Hiệu quả của việc áp dụng Lean để giảm thời gian trả kết quả xét nghiệm hóa sinh,

miễn dịch của bệnh nhân tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình

Applying Lean tools to reduce turnaround time for biochemistry and immunology tests

at outpatient department in Ninhbinh General Hospital

Vũ Xuân Huynh, Phạm Văn Hiệp, Đặng Thị Ngọc Dung khảo sát tình trang nhiém Helicobacter pylori (H.p) trong các gia đình có người nhiễm

Hp

Helicobacter pylori (h.p) infection in the families of H.p-infected patients

Đào Việt Hằng, Vũ Thị Vựng, Ngô Thị Thu Hiền, Nguyễn Thị Hảo, Đào Văn Long

Hiệu quả của tiêm Botulinum nhóm A (DysportŸ) kết hợp với phục hồi chức năng lên

chức năng vận động chỉ dưới ở trẻ bại não thể co cứng

Effect of botulinum toxin type a (Dysport®) injection combined with rehabilitation therapy

on lower limb motor function in children with spastic cerebral palsy

Nguyễn Văn Tùng, Cao Minh Châu, Trịnh Quang Dũng, Trương Thị Mai Hồng

Đặc điểm xương chữm trên phim cất lớp ví tính của những bệnh nhân được phẫu thuật

nội soi tiệt căn xương chũm đường xuyên ống tai

Characteristics of mastoid bone on computed tomography scan of patients who are

chosen for canal wall down mastoidectomy under transcanal endoscopy

Nguyễn Thị Tố Uyên, Nguyễn Tần Phong Đánh giá một số yếu tố liên quan đến hội chứng ống cỗ tay trên bệnh nhân người

trưởng thành

Assessment of some factors related to carpal tunnel syndrome in adult patients

Nguyễn Văn Hướng, Lê Thị Trang

Ảnh hưởng của giãn tĩnh mạch tình lẫn nồng độ LH và testosterone ở nam giới vô sinh

The influence of varicocele on serum LH and testosterone in the infertile men

Nguyễn Hoài Bắc, Nguyễn Việt Anh

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh không có gammaglobuline máu liên kết nhiễm

sắc thể giới tính X

Clinical, laboratory studies of X-linked agammaglobulinemia

Nguyễn Thị Vân Anh, Lê Thị Minh Hương, Lê Thanh Hải,

Vũ Văn Quang, Nguyễn Thanh Bình, Ngô Diễm Ngọc, Nguyễn Phương Mai, Thục Thanh Huyền, Nguyễn Ngọc Quỳnh Lê

Rò mật sau phẫu thuật cắt gan

Bile leakage after hepatic resection

Trần Quê Sơn, Trần Hiếu Học, Vũ Đức Long Đặc điểm lâm sàng rối loạn bộ ba nhận thức theo Beck trên bệnh nhân rối loạn cảm xúc

lưỡng cực hiện giai đoạn tram cam

Clinical features of Beck’s cognitive triad dysfunctions in bipolar affective disoders,

current depressive episode

Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Viết Chung, Vũ Sơn Tùng Kết quả bước đầu phẫu thuật Nuss cễ nội soi hỗ trợ với đường vào từ ngực trái điều trị

lõm ngực bẩm sinh tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Early results of nuss procedure with assisted thoracoscopic in left-to-right in pectus

excavatum repair in Vietduc Friendship Hospital

Nguyén Thé May, Doan Quéc Hung

So sánh hiệu quả xử trí tụt huyết áp của phenylephrine và ephedrine ở sản phụ được

gây tê tủy sống để mỗ lây thai

Comparing hypotension management effectiveness with phenylephrine and ephedrine

among pregnants undergoing C-section using spinal anesthesia

Trần Minh Long, Nguyễn Quốc Kính Ảnh hưởng của một số yếu tố lâm sàng và di truyền lên liều thuốc acenocoumarol ở

bệnh nhân thay van tìm cơ học

Effect of clinical and genetic factor on acenocoumarol dose in patients with mechanical

heart valves

Phạm Thị Thùy, Vũ Thị Thơm, Đỗ Thị Lệ Hằng,

Phạm Hồng Nhung, Phạm Trung Kiên, Tạ Thành Văn

Báo cáo ca lâm sàng ưng thư tuyến giáp xâm lần khí quản

Case report: thyroid cancer invading the trachea

Nguyễn Xuân Hậu, Mai Thị Kim Ngân, Lê Văn Quảng

Thông báo bốn bệnh nhân sán máng và xác định loài sán máng Schistosoma hemato-

bíum ở Việt Nam bằng hình thái học và sinh học phân tử

Report four schistosomiasis patients and identification species of schistosoma hemato-

bium in Vietnam by morphology and molecular methods

Nguyễn Van Dé, Lé Van Duyét, Pham Ngoc Minh, Radsapho Boua Saykham

Kim Bao Giang, Pham Bich Diép

Một số sai sót thống kê thường gặp trong trình bày kết quả và phiên giải kết quả 166

nghiên cứu

Statistical errors in results presentation and results interpretation

Hoang Thi Hai Van

TCNCYH 117 (1) - 2019

ANH HUONG CUA MOT SO YEU TO LAM SANG

VA DI TRUYEN LEN LIEU THUOC ACENOCOUMAROL

Ở BỆNH NHÂN THAY VAN TIM CƠ HỌC

Phạm Thị Thùy", Vũ Thị Thơm?, Đỗ Thị Lệ Hằng?, Phạm Hồn g Nhung’, Phạm Trung Kiên, Tạ Thành Van?

'Đại học Y Dược Thái Nguyên; ?Đại học Quốc gia Hà Nội; Trường Đại học Y Hà Nội

Acenocoumarol là thuốc chống đông khang vitamin K đường uỗng được sử dụng khá phô biến Thuốc có

hiệu quả chỗng đông cao, giá thành rẻ nhưng giới hạn điều trị hẹp và bị ảnh hưởng bởi các yếu lô như môi

trường, di truyền Các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng biến liễu acenocoumarol phụ thuốc rất lớn vào

đa hình gen CYP2C9*3 và VXORCI - 1639G > A, Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu xác định mỗi

lên quan giữa một số yêu tlÓ lâm sàng và đa hình gen CYP2C9"3, VKORCI - 1689G > A với liêu thuốc

acenocourarol, Phương pháp: Xác định tỷ lệ kiểu gen CYP2C9*3 và VKORC - 1639G > A bằng phương

pháp giải trình tự gen, đánh giá mối liên quan giữa một sô yêu lố lâm sàng và các kiểu gen này với liễu

thuốc acenocoumarol Kết quả nghiên cứu cho thấy, t} lệ kiểu gen CYP2C9*1*3 là 5,75%, VKOHCI -

1639AA là 86,2% Bệnh nhân trên 60 tuổi có liễu thuốc chỗng đông thắp hơn có ÿ nghĩa so với những bệnh

nhân dưới 50 tuôi Người mang kiểu gen VKORCI - 1 639AA có liễu thuốc thắp hơn sơ với người mang kiễu

gen GG và GA với sự khác biệt có ý nghĩa thông kê,

'Từ khóa: Acenocoumarol, da hinh gen CYP2C9*3, VKORCI - 1639G >A

i, ĐẶT VAN DE

Acenocoumarol là một trong những thuốc

chống đông kháng vitamin K đường uống

được sử dụng khá phổ biến với ưu điểm như

hiệu quả chống đông cao, giá thành rẻ Tuy

nhiên, thuốc lại có nhược điểm là giới hạn

điều trị hẹp, bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tế

của môi trường và di truyền nên phải thường

Xuyên theo dõi các chỉ số đông máu như INR

(International normalized ratio) [1] Mét sé

nghiên cứu trên thé giới đã chứng mình sự

ảnh hưởng của cáo yếu tố lâm sàng và di

truyền như đa hình gen CYP2C9, VKORC1

đến hiệu quả chống đông của acenocoumarol

Ngày đuợc chấp thuận: 31/12/2018

Gen CYP2C9 mã hóa enzym CYP2GC9 là một enzym thuộc họ Cytochrome P450, đóng vai trò quan trọng trong việc oxy hóa các hợp

chất nội sinh và ngoại sinh ở gan Giống như cáo thành viên OYP2C khác, CYP2C9 có tính

đa hình cao, trong đó đa hình ŒYP2C9*3 làm

thay đổi acid amin lle359Leu, đã được xác

định là nguyên nhân gây chuyền hóa kém thuốc acenocoumarol Gen VKORCT† mã hóa cho enzym Vitamin K epoxide reductase là enzyme đích của acenocoumarol chịu trách nhiệm chuyễn hóa vitamin K dạng oxy hóa thành vitamin K dạng khử tham gia vào quá

trình đông máu Sự xuất hiện đa hình

VKOHCI - 1639G > A sẽ làm giảm hoạt động của enzym Vitamin K epoxide reductase, do

vậy cần liều thuốc acenocoumarol thấp hơn

bình thường đã đạt được hiệu quả điều trị [3]

Hiện nay, y học cá thể hóa trong liệu pháp

điều trị đang trở thành mối quan tâm lớn đối

TCNCYH 117 (1) - 2019

với các nhà lâm Sàng nhằm đưa ra liều điều trị

tối ưu cho mỗi cá thé người bệnh dựa trên

đặc điểm thông tin di truyền của họ, mang lại

hiệu quả điều trị cũng như hạn chế các biễn

chứng Chính vì vậy nghiên cứu này được

thực hiện nhằm mục tiêu xác định mối liên

quan giữa một số yếu tố lâm sàng và đa hình

gen CYP2C9*3, VKORCI - 1639G > A với liều

thuốc acenocoumarol ở bệnh nhân thay van

tìm cơ học

Il ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

1, Đối tượng

Gồm 174 bệnh nhân thay van tim cơ học

đang sử dụng thuốc chống đông

acenocoumarol được theo đối và quản lý tại

Bệnh viện Tim Hà Nội

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh

nhân thay van tim cơ học đang dùng thuốc

chỗng đông acenocoumarol đạt đích điều trị

(INR từ 2,0 - 3,5), liều thuốc chống đông thay

đổi không quá 20% trong 3 tháng liên tiếp

Tiêu chuẩn loại trù: Bệnh nhân mắc bệnh

lý về thận, gan, tuyến giáp, nghiện rượu, đang

bị nhiễm trùng cấp, phụ nữ có thai, đang dùng

thuốc điều trị bệnh lý da day

- Địa điểm: Khoa Y Dược Đại học Quốc gia

Hà Nội, Bệnh viện Tim Hà Nội, Bộ môn Hóa

Sinh Trường Đại học Y Hà Nội

Các bước tiền hành

Lây mẫu: Lây 2ml máu tĩnh mạch ngoại vi

của bệnh nhân thay van tim co học dùng

thuốc chống đông acenocoumarol cho vào

ống chứa chất chống đông EDTA, bảo quản ở

nhiệt độ -20°C cho đến khi phân tích

Tách chiết DNA từ mâu ngoại vị: Sử dụng Kit Omega-Biotek Kiểm tra nồng độ và độ tình Sạch của DNA tách chiết bằng phương pháp

đo quang, dựa vào tỷ lệ A260nm/A280nm = 1,8 - 2,0

Xác định kiểu gen CYP2C9*4 va VKORC1

Môi xuôi: 5' TACACTCCCATCATGCCTG 3

Mỗi ngược: ø' GACCATCGTCAATCTCTACC 3'

Mùi xuôi: 5' GCATCTGTAACCATCCTCTC 3

Mồi ngược: 5' GTGTCAAGATTCAGTICTITCC 3

- Thành phần phản ứng PCR: dNTP Mix:

0,2mM; Q5 Hingh-Fidelity DNA polymerase:

0,02u/ul; mdi xuôi và mỗi ngược: 0,5uM; DNA:

50ng/HI

- Chủ trình nhiệt của phản tng PCR: 98°C trong 3 phút; 35chu kỳ, 95°C trong 10 giây;

gan mdi 63°C trong 30 giây, tiếp theo là 72°Q trong 30 giây và cuối cùng là 72°0 trong 5 phút

- Sản phẩm PCR được điện di kiểm tra

trên gel agarose 1,5%, sau đó được tình sạch

3 Xử lý số liệu

Phương pháp thống kê, kiểm dinh Chi-

Square và ANOVA trên phần mềm SPSS20.0

được sử dụng để đánh giá tỷ lệ các alen, kiểu

gen và mối liên quan giữa chúng với liều

thuốc acenocoumarol,

4 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng

đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội, Các đối

lượng tham gia nghiên cứu là hoàn toàn tự

nguyện và có quyền rút lui khi không muốn

tham gia nghiên cứu Các thông tin liên quan

đến bệnh nhân được đảm bảo bí mật

Liều thuốc chống đông trung bình ở nhóm

nghiên cứu là 12,10 + 4,46 mg/tuần (bang 1)

Bảng 1 Một số đặc điểm ở nhóm nghiên cứu

2 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và liều thuốc acenocoumarol

Bảng 2 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và liều thuốc acenocoumarol

<0,05

>50 11,25 +4,07

<23 11,96 + 4,56 BMI

Liều thuốc trung bình ở bệnh nhân trên 50 tuổi là 11,25 + 4,07 mg/tuan thấp hơn có ý nghĩa so

với nhóm bệnh nhân dưới 50 tuổi là 13,23 + 4,74 mg/tuần với p < 0,06 Không có sự khác biệt về

liều thuốc theo chỉ số BMI và giới tính ở nhóm nghiên cứu

3 Kết quả xác định kiểu gen CYP2C9*3 và VKORCI - 1639G > A bằng kỹ thuật giải trình

tự gen

Đoạn gen chứa các SNPs OYP2C9*3 và VKORCI - 1639G > A được khuyếch đại bằng cặp

mồi đặc hiệu Sau khi kiểm tra, sản phẩm PCR được tỉnh sạch và giải trình tự Kết quả được

Hình 1 Hình ảnh giải trình tự gen CYP2C9*3 và VKOBCI - 1639G > AG nhém nghiên cứu

Sản phẩm giải trình tự rõ nét Các đỉnh màu tương ứng với các nucleotid rõ ràng, không có tín

hiệu nhiễu Kết quả giải trinh ty tai exon 7 cla gen CYP2C9 cho phép xác định kiểu gen dị hợp

AC, Tại vùng promorter gen VKORCT cho phép xác định kiểu gen dị hợp GA và đồng hợp AA

4 Tỷ lệ kiểu gen CYP2C9*3, VKORC1 - †639G > A và mối liên quan với liều thuốc

acenocoumarol

Bảng 3 Tỷ lệ kiều gen CYP2C9*3, VKORCI - 1639G > A và mỗi liên quan với liều thuốc

acenocoumarol ở nhóm nghiên cứu

Tỷ lệ kiểu gen CYP2C9*1“3 là 5,75%, không có sự khác biệt về liều thuốc acenocoumarol

trung bình giữa hai nhóm Kiểu gen VKORCI - 1639AA là chủ yếu chiếm 86,2%, liều thuốc trung

bình ở nhóm bệnh nhân mang kiểu gen AA thấp hơn có ý nghĩa so với các kiểu gen GG va GA

với p < 0,05

5 Mối liên quan giữa tuôi và kiểu gen VKORC1-1639G > A với liều thuốc acenocoumarol

Bảng 4 Mối liên quan giữa tuổi và kiểu gen VKORCI - 1639G > A với liều thuốc

cehocoumaroi ở nhóm nghiên cứu

Bệnh nhân trên 50 tuổi có kiểu gen đồng hợp đột biến (AA) chiếm tỷ lệ cao nhất 50%, liều

thuốc acenocoumarol trung bình ở nhóm này thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân dưới

50 tudi mang kiéu gen đồng hợp kiểu dai (GG) va di hop (GA)

IV BAN LUAN

Nghiên cứu được tiến hành trên 174 bệnh

nhân sau thay van tim cơ học dang ding

thuốc chống đông acenocoumarol có chỉ số

JNH từ 2,0 - 3,5, thay đổi liều thuốc chỗng

đông không quá 20% trong 3 tháng liên tiếp ,

Kết quả cho thấy tuổi trung bình của nhóm

nghiên cứu là 50,53 + 9,07, trong đó bệnh

nhân trên 50 tuổi chiếm đa số với 56,9% Chỉ

số BMI trung bình của nhóm nghiên cứu là

21,33 + 2,73, trong đó bệnh nhân có thể trạng

béo chiếm 24,71% Liều thuốc acenocoumarol

trung bình của nhóm nghiên cứu là 12,10 +

4,46 mg/tuần, kết quả này thấp hơn so với

một số nghiên cứu trên thế giới như của

Sahgal tại Án Độ năm 2015 với liều thuốc

trung bình là 17,6mg/tuần, sự khác biệt này do

các yếu tố lâm sàng và di truyền ảnh hưởng

tới liều thuốc giữa các chũng tộc [44

Một số yếu tố lâm sàng và môi trường bao gồm tuổi tác, giới tính, chỉ số BMI, lượng

vitamin K có trong thức ăn, thuốc kèm theo và

tuân thủ chế độ thuốc của bệnh nhân góp phần 12 - 20% vào biến liều thuốc chồng đông [6] Khi xét về mối liên quan giữa một số yếu

tố lâm sàng với liều thuốc chống đông chúng

tôi thấy rằng liều thuốc acenoooumarol trung

bình ở bệnh nhân trên 50 tuổi là 11,25 + 4,07

mg/tuan thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm

bệnh nhân dưới 50 tuổi là 13,23 + 4,74 mg/

tuần Kết quả này phù hợp với một số tác giả khi cho rằng hoạt động của hệ thống enzym cytochrome (P450) giảm dần theo tuổi dẫn đến sự giảm chuyển hóa và đào thải thuốc ra khỏi cơ thể Nghiên cứu của tác giả Pop và

cộng sự năm 2013 đã tìm thấy mối tương

quan nghịch giữa tuổi và liều thuốc chống