ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá hiện đang điều trị nội trú tại đơn vị phẫu thuật tim mạch của Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian nghiên cứu.
Bệnh viện đã hoàn thiện sổ sách báo cáo tài chính cho năm 2017 và báo cáo tài chính 6 tháng đầu năm 2018, bao gồm các thông tin quan trọng như bảng lương, thưởng, các khoản phụ cấp, chi phí điện nước và xử lý rác thải.
- Phiếu thanh toán trong phần mềm viện phí của người bệnh đã phẫu thuật thay van tim hai lá trong thời gian nghiên cứu
Bệnh án của người bệnh được điều trị phẫu thuật thay van hai lá tại Viện tim mạch Việt Nam
- Bệnh án của người bệnh chỉ định mổ cấp cứu
- Bệnh án của người bệnh mổ lại (đã được mổ có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể từ trước, mổ lại cầm máu, mổ lại do nhiễm trùng)
- Bệnh án của người bệnh bệnh tử vong
- Bệnh án của người bệnh bệnh điều trị theo yêu cầu
Lãnh đạo Viện Tim Mạch Việt Nam, Trưởng phòng tài chính kế toán, Lãnh đạo Đơn vị phẫu thuật tim mạch, các bác sĩ, điều dƣỡng.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ tháng 2 đến tháng 7 năm 2018
- Địa điểm: Đơn vị phẫu thuật tim mạch - Viện Tim Mạch Việt Nam
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng số liệu định lƣợng kết hợp thông tin định tính
Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ƣớc lƣợng giá trị trung bình n= z 2 1-α/2 σ 2 ɛ 2 μ 2
Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu
Hệ số tin cậy Z 1-α/2, với giá trị Z = 1,96 cho độ tin cậy 95%, được sử dụng để ước lượng độ lệch chuẩn σ trong quần thể Sai số tương đối ɛ được chấp nhận trong nghiên cứu là 8% Chi phí trung bình cho một ca phẫu thuật thay van tim hai lá được ký hiệu là μ.
Lấy σ r.642.232, μ= 159.864.287 (theo tổng kết sơ bộ chi phí của 55 bệnh nhân phẫu thuật thay van tim tại Viện Tim Mạch từ tháng 9 đến tháng 12 năm 2017 ɛ= 8% Thay số vào đƣợc n= 124
- Thực tế nghiên cứu đã tiến hành thu thập số liệu từ 135 người bệnh
Để thu thập số liệu về chi phí trực tiếp, nghiên cứu đã tiến hành khảo sát 135 bệnh nhân trong năm 2017 tại Đơn vị phẫu thuật tim mạch Các chi phí được ghi nhận bao gồm chi phí điện, nước, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường, chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa trang thiết bị, chi phí thường xuyên và chi phí khấu hao cơ sở hạ tầng cùng trang thiết bị.
Để thu thập số liệu về chi phí gián tiếp, nghiên cứu đã tiến hành thu thập toàn bộ dữ liệu chi phí của 14 phòng ban chức năng trong bệnh viện trong năm 2017.
Phỏng vấn sâu đã được thực hiện với 08 cán bộ y tế, bao gồm Phó giám đốc phụ trách kinh tế, Trưởng phòng tài chính kế toán, Trưởng khoa, điều dưỡng trưởng khoa phẫu thuật tim mạch, cùng 02 bác sĩ và 02 điều dưỡng đang làm việc tại khoa phẫu thuật tim mạch.
Các biến số nghiên cứu
Định lƣợng: Bao gồm các nhóm biến số nhƣ:
- Nhóm các yếu tố nhân khẩu, xã hội học: Gồm 10 biến
- Nhóm biến về số lƣợng, các loại thuốc vật tƣ tiêu hao… sử dụng trực tiếp trong phẫu thuật thay van tim hai lá: gồm 4 biến số
- Nhóm biến về chi phí đầy đủ từ phương diện nhà cung cấp dịch vụ:
+ Nhóm biến về chi phí trực tiếp: gồm 12 biến
+ Nhóm biến về chi phí gián tiếp: Gồm 6 biến
- Nhóm biến số số tiền bệnh viện thu đƣợc từ phẫu thuật thay van tim hai lá: 5 biến
Các chủ đề nghiên cứu định tính
+ Các khoản mục chi phí đầy đủ của phẫu thuật thay van tim hai lá
+ Sự phù hợp các tỷ trọng 7 khoản mục trong chi phí đầy đủ theo kết quả nghiên cứu
+ Các khoản mục chi phí, giá dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá tại Viện Tim Mạch Việt Nam đang đƣợc áp dụng
So sánh sự phù hợp giữa giá thu viện phí cho dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai và mức chi phí mà bệnh viện phải chi trả để thực hiện dịch vụ này là rất cần thiết Việc đánh giá này giúp xác định tính hợp lý của mức giá, đồng thời đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế Ngoài ra, sự chênh lệch giữa giá thu và chi phí thực tế cũng phản ánh khả năng tiếp cận dịch vụ của bệnh nhân, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý tài chính trong ngành y tế.
Phương pháp thu thập số liệu
2.6.1 Thu thập số liệu định lượng
Số liệu đƣợc thu thập bằng bộ phiếu thu thập số liệu chung về chi phí gồm 8 phần:
Phần 1 – Thuốc, hóa chất, máu, dịch truyền, VTTH tại khoa liên quan trực tiếp cho người bệnh phẫu thuật thay van tim (trong mổ) tại Đơn vị phẫu thuật Tim Mạch (thu thập đầy đủ từng ca phẫu thuật thay van tim hai lá trong thời gian nghiên cứu) (phụ lục 2)
Phần 2 – Sản phẩm đầu ra (GI2): Thu thập các thông tin về sản phẩm đầu ra (số lượng NB phẫu thuật thay van tim hai lá, số lượng người bệnh phẫu thuật thay van tim 3 lá, phẫu thuật tim bẩm sinh ) (số liệu thứ cấp) (phụ lục 3)
Phần 3 – Điện, nước và chi phí hậu cần khác (GI3): thu thập thông tin về tiêu hao và chi phí điện nước, xử lý rác, giặt hấp (số liệu thứ cấp) (phụ lục 3)
Phần 4 – Chi phí duy tu bảo dƣỡng TTB trực tiếp (GI4): thu thập thông tin về thiết bị, máy móc phục vụ trực tiếp cho hoạt động điều trị cho người bệnh phẫu
24 thuật thay van tim nhƣ quạt, điều hòa, máy tính, máy in, máy tính (số liệu thứ cấp)
Phần 5 – Quỹ lương (GI5): Thu thập các thông tin về lương theo ngạch, bâc, phụ cấp theo lương, các khoản đón góp, chi đặc thù 50% tiền lương được hưởng, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật (theo QĐ 73) cho cán bộ, nhân viên tại các khoa, phòng liên quan trực tiếp và gián tiếp đến thực hiện cho người bệnh phẫu thuật thay van tim (trong mổ) tại khoa phẫu thuật Tim mạch (số liệu thứ cấp) (phụ lục 3)
Phần 6 – Khấu hao trang thiết bị trực tiếp (GI6): Khấu hao các trang thiết bị phục vụ trực tiếp cho người bệnh phẫu thuật thay van tim như quạt, điều hòa, máy tính, máy in, bàn máy tính, bàn làm việc (số liệu thứ cấp) (phụ lục 3)
Phần 7 – Bảo dƣỡng, khấu hao cơ sở hạ tầng (GI7): khấu hao nhà cửa, công trình
(sử dụng trong 50 năm) (số liệu thứ cấp) (phụ lục 3)
Phần 8 – Bộ phận gián tiếp, các chi phí hợp pháp khác để vận hành (GI8): các phòng chức năng và khoa gián tiếp nhƣ phòng Kế hoạch tổng hợp, Tổ chức cán bộ,
Tài chính kế toán, Hành chính quản trị, Phòng Điều dƣỡng, Quản lý chất lƣợng
(số liệu thứ cấp) (phụ lục 3)
2.6.2 Thu thập số liệu định tính:
Nghiên cứu viên thực hiện phỏng vấn dựa trên phân tích số liệu định lượng để đánh giá sự phù hợp của chi phí điều trị cho bệnh nhân phẫu thuật thay van tim hai lá Việc này nhằm xác định mối liên hệ giữa chi phí và hiệu quả điều trị, từ đó cung cấp thông tin hữu ích cho các quyết định y tế và cải thiện quy trình chăm sóc bệnh nhân.
Để thu thập thông tin chi tiết, chúng tôi đã thực hiện phỏng vấn sâu các đối tượng nghiên cứu tại phòng làm việc, dựa trên hướng dẫn phỏng vấn được trình bày trong phụ lục 3, phụ lục 4 và phụ lục 5.
- Trước khi phỏng vấn nghiên cứu viên thông báo mục đích và xin phép được ghi âm hoặc ghi chép
- Thời gian mỗi phỏng vấn sâu từ 30 – 45 phút cho đến khi thông tin đƣợc bão hòa
- Công cụ : máy ghi âm, giấy bút
- Người thực hiện phỏng vấn sâu: Nghiên cứu viên
Phương pháp tính chi phí
Nghiên cứu tiến cứu này xác định chi phí đầy đủ của dịch vụ y tế trong năm tài chính 2018, với đơn vị tính là đồng Việt Nam Chi phí toàn diện cho dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá được tính toán từ quan điểm của nhà cung cấp dịch vụ.
Để ước tính chi phí đầy đủ cho dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá, cần kết hợp phương pháp từ dưới lên và từ trên xuống Phương pháp từ dưới lên giúp tính toán các thành phần chi phí trực tiếp, trong khi phương pháp từ trên xuống được sử dụng để xác định các thành phần chi phí gián tiếp và chi phí chung phân bổ.
Chi phí trực tiếp (C1) và chi phí gián tiếp (C2) là hai yếu tố quan trọng trong việc ước tính chi phí toàn diện cho dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá.
Chi phí trực tiếp cho phẫu thuật thay van tim hai lá bao gồm bảy thành phần chính: 1 Chi phí thuốc hóa chất và vật tư tiêu hao sử dụng trong phẫu thuật; 2 Chi phí điện, nước, xử lý chất thải và vệ sinh môi trường; 3 Chi phí bảo trì, bảo dưỡng và sửa chữa trang thiết bị y tế; 4 Chi phí hoạt động thường xuyên của các khoa thực hiện phẫu thuật; 5 Chi phí lương, thưởng và phụ cấp cho nhân viên tham gia phẫu thuật; 6 Chi phí khấu hao trang thiết bị y tế tại các khoa; 7 Chi phí khấu hao cơ sở hạ tầng liên quan đến các tòa nhà của khoa thực hiện phẫu thuật.
Chi phí gián tiếp bao gồm bốn thành phần chính: đầu tiên là chi phí thường xuyên của các khoa và phòng gián tiếp (C2.1); thứ hai là chi phí liên quan đến lương, thưởng, phụ cấp và các khoản đóng góp của nhân viên tại các khoa và phòng này (C2.2); thứ ba là chi phí khấu hao liên quan đến nhà cửa và cơ sở hạ tầng, cụ thể là khấu hao của các cơ sở hạ tầng phục vụ cho các khoa và phòng gián tiếp.
Chi phí khấu hao tài sản cố định và trang thiết bị trong bệnh viện bao gồm chi phí khấu hao cho các trang thiết bị của các khoa, phòng gián tiếp, cũng như tài sản cố định dùng chung của toàn bệnh viện.
Chi phí trực tiếp cho phẫu thuật thay van tim hai lá bao gồm các khoản như chi phí điện nước, khấu hao tài sản, thiết bị y tế, bảo dưỡng cơ sở hạ tầng và chi phí nhân lực Các khoản chi này được tính theo phương thức phân bổ từ tổng chi phí của đơn vị phẫu thuật tim mạch, sau đó chia cho tổng số ca phẫu thuật để xác định chi phí cho mỗi ca phẫu thuật.
Chi phí gián tiếp của phẫu thuật thay van tim hai lá được xác định thông qua phương pháp phân bổ từ trên xuống Đầu tiên, tổng chi phí của các bộ phận gián tiếp trong bệnh viện được chia cho tổng số thu của bệnh viện, nhằm tính toán chi phí cho mỗi đồng thu được Sau đó, con số này được nhân với tổng thu của đơn vị phẫu thuật tim mạch và chia cho tổng số bệnh nhân tại đơn vị, từ đó xác định được chi phí gián tiếp cho từng ca phẫu thuật.
Các bước tính toán
Bước 1: Xác định, liệt kê
Toàn bộ nguồn lực sử dụng cho phẫu thuật thay van tim hai lá đƣợc xác định và liệt kê dựa theo hoạt động
Xác định số lượng nguồn lực cần thiết cho dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá, bao gồm chi phí thuốc, hóa chất và vật tư tiêu hao Các chi phí này được đo lường và đánh giá thông qua quan sát trực tiếp.
Trong bước này tính toán chi phí đơn vị cho các dịch vụ được cung ứng
2.8.1 Tính toán chi phí đơn vị cho các dịch vụ được cung ứng
Cơ sở tính toán và phân bổ chi phí chung được thực hiện theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP, ban hành ngày 15 tháng 10 năm 2012, quy định về cơ chế hoạt động và cơ chế tài chính.
Theo công văn 4157/BYT-KH-TC ngày 30 tháng 6 năm 2014 của Bộ Y tế, việc xây dựng chi phí đầy đủ cho các dịch vụ kỹ thuật khám chữa bệnh tại các cơ sở công lập là rất quan trọng Nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14 tháng 2 năm 2015 quy định cơ chế tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp công lập, nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động và chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh Việc áp dụng các quy định này sẽ giúp cải thiện giá dịch vụ khám chữa bệnh tại các cơ sở công lập.
Tiến hành ƣớc tính chi phí đơn vị (chi phí cho một ca phẫu thuật thay van tim hai lá) theo 5 bước:
Bước 1: Liệt kê các đơn vị chi phí
Các đơn vị chi phí được phân loại thành hai nhóm: nhóm trực tiếp cung cấp dịch vụ cho khách hàng/người bệnh và nhóm gián tiếp không tham gia trực tiếp vào việc cung cấp dịch vụ Nhóm trực tiếp bao gồm một đơn vị phẫu thuật tim mạch, trong khi nhóm gián tiếp gồm 14 khoa, phòng, bộ phận khác nhau.
Đơn vị trực tiếp phát sinh chi phí: Đơn vị phẫu thuật tim mạch
Đơn vị gián tiếp: bao gồm 14 khoa, phòng:
+ Phòng Tổ chức cán bộ
+ Phòng Tài chính kế toán
+ Phòng Kế hoạch tổng hợp
+ Phòng Vật tƣ trang thiết bị y tế
+ Phòng Công tác xã hội
+ Phòng Quản lý chất lƣợng
+ Phòng Hợp tác quốc tế
+ Phòng Nghiên cứu khoa học và công nghệ thông tin
+ Phòng Hành chính quản trị
+ Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn
Bước 2: Tính toán tổng chi phí trực tiếp cho từng đơn vị chi phí
Để xác định toàn bộ nguồn lực cho dịch vụ y tế tại các đơn vị chi phí, cần tính toán tổng chi phí trực tiếp tại các trung tâm, bao gồm chi phí thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, chi phí điện, nước, vệ sinh môi trường, cũng như chi phí duy tu sửa chữa trang thiết bị, cơ sở hạ tầng Ngoài ra, còn phải tính đến chi phí khấu hao tòa nhà, khấu hao tài sản, chi phí nhân lực và chi phí vận hành chung trong một năm.
Bước 3: Xác định nguyên tắc phân bổ và phân bổ chi phí gián tiếp Nghiên cứu viên cần liệt kê toàn bộ các khoa phòng và phân loại đơn vị phát sinh chi phí để thực hiện phân bổ chi phí Sau đó, chi phí của các khoa phòng gián tiếp sẽ được phân bổ cho các khoa phòng trực tiếp cung ứng dịch vụ.
Bước 4: Tính toán tổng chi phí
Tổng chi phí của mỗi đơn vị chi phí đƣợc tính toán bằng tổng chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp sau khi phân bổ
Bước 5: Tính toán chi phí đơn vị
Chi phí đơn vị cho mỗi dịch vụ được tính bằng cách lấy tổng chi phí của từng khoa, phòng chia cho tổng số lượng dịch vụ mà mỗi đơn vị cung cấp.
2.8.2 Tính toán chi phí đầy đủ của dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá cho từng người bệnh
Sau khi thu thập thông tin về các dịch vụ y tế cung cấp cho bệnh nhân, bước đầu tiên là liệt kê nguồn lực và sau đó đo lường số lượng dịch vụ được cung ứng cho từng bệnh nhân thông qua phiếu thu thập thông tin Tiếp theo, tổng chi phí cho dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá sẽ được tính toán bằng cách nhân tổng số dịch vụ với đơn giá tương ứng.
29 lượng dịch vụ được cung ứng cho người bệnh và chi phí đơn vị của từng dịch vụ (kết quả tính toán của Bước 3: Định giá)
Chi phí đầy đủ của phẫu thuật thay van tim hai lá đƣợc tính nhƣ sau [14]:
CP đầy đủ = Chi phí trực tiếp (C1) + Chi phí gián tiếp (C2)
Chi phí trực tiếp (C1 gồm 7 thành phần chi phí) = C1.1+ C1.2 +C1.3+ C1.4 + C1.5 + C1.6 + C1.7
Chi phí gián tiếp (C2 gồm 4 thành phần chi phí) = C2.1+ C2.2 + C2.3 +C 2.4
Phương pháp phân tích số liệu
Số liệu thu thập đƣợc nhập vào phần mềm Epidata 3.1 và Excel sau đó tổng hợp phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0
Các biến số rời rạc được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm
Biến số liên tục có phân bố chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn
Biến số liên tục không có phân bố chuẩn được trình bày dưới dạng giá trị trung vị và khoảng
Thông tin định tính được xử lý bằng phương pháp phân tích nội dung, mã hóa theo chủ đề và phân chia thành các nhóm đối tượng như lãnh đạo bệnh viện, trưởng phòng, trưởng khoa, bác sĩ điều trị và điều dưỡng.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu này tuân thủ quy trình xét duyệt của Hội đồng Đạo đức - Trường Đại học Y tế công cộng theo số 95/2018/YTCC – HD3 ngày 28 tháng 02 năm 2018 Được sự đồng ý của Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai và Ban lãnh đạo Đơn vị Phẫu thuật Tim Mạch – Viện Tim Mạch Việt Nam, nghiên cứu cam kết đảm bảo tính bí mật của các thông tin thu thập được, chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu và không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thông tin chung của đối tƣợng nghiên cứu, Đơn vị phẫu thuật tim mạch
3.1.1 Mô tả hoạt động của Đơn vị phẫu thuật tim mạch năm 2017
Bảng 3 1 Số lƣợng ca phẫu thuật tim mạch tại Đơn vị phẫu thuật tim mạch năm 2017 [21]
Mô hình bệnh phẫu thuật tim Số lƣợng Tỷ lệ
Phẫu thuật bệnh van tim 843 76,1%
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ -vành 76 6,9%
Phẫu thuật bệnh lý động mạch chủ 43 3,9%
Phẫu thuật tim bẩm sinh 146 13,2%
Trong năm 2017, Đơn vị phẫu thuật tim mạch Viện Tim Mạch Việt Nam đã thực hiện phẫu thuật cho 1.108 bệnh nhân, trong đó phẫu thuật bệnh lý về van tim chiếm tỷ lệ cao nhất với 76,1%, trong khi phẫu thuật bệnh lý động mạch chủ chỉ chiếm 3,9%.
Bảng 3 2 Chi phí cho nhân lực của Đơn vị phẫu thuật tim mạch năm 2017 [20] Đơn vị tính: VNĐ
Nhóm nhân viên Số lƣợng Chi phí cho nhân lực
Đơn vị phẫu thuật tim mạch hiện có tổng cộng 27 nhân lực, bao gồm 12 bác sĩ (9 phẫu thuật viên, 2 bác sĩ gây mê và 1 bác sĩ chạy máy tim phổi nhân tạo) và 15 nhân viên điều dưỡng, kỹ thuật viên (4 phụ mê, 3 phụ chạy máy tim phổi nhân tạo, 5 người phụ dụng cụ, 1 nhân viên hành chính và 2 hộ lý) Tổng chi phí cho nhân lực trong năm tại đơn vị này cũng cần được xem xét.
2017 là 4.906.557.191 đồng Trong đó chi nhiều nhất là cho phẫu thuật viên trên 2 tỷ đồng; thấp nhất là của hộ lý với 159.905.000 đồng
Bảng 3 3 Chi phí điện, nước, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường của Đơn vị phẫu thuật tim mạch năm 2017 [20] Đơn vị tính: VNĐ
Loại chi phí Đơn vị Số lƣợng Đơn giá Thành tiền
Chi phí xử lý rác thải sinh hoạt Kg 5.540 380 2.105.200 Chi phí xử lý rác thải y tế Kg 15.467 13.810 213.608.661
Trong năm 2017, Đơn vị phẫu thuật tim mạch đã tiêu thụ tổng cộng 105.659 Kw/h điện với chi phí 170.956.068 đồng Chi phí nước là 42.715.616 đồng, trong khi chi phí xử lý chất thải sinh hoạt đạt 2.105.200 đồng Đối với chất thải y tế, chi phí lên tới 213.608.661 đồng, và chi phí vệ sinh môi trường là 60.940.000 đồng.
Bảng 3 4 Chi phí khác của Đơn vị phẫu thuật tim mạch năm 2017 [20] Đơn vị tính: VNĐ
Loại chi phí Tổng số tiền
Chi phí duy tu, bảo dƣỡng, sửa chữa TTB 62.321.676
Chi phí khấu hao cơ sở hạ tầng, trang thiết bị 784.854.016
Bảng 3.4 cho thấy chi phí duy tu bảo dƣỡng, sửa chữa trang thiết bị năm
2017 là 62.321.676 đồng; chi phí thường xuyên là 143.258.860 đồng; chi phí khấu hao cơ sở hạ tầng, TTB là 784.854.016 đồng
3.1.2 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3 5: Đặc điểm nhân khẩu học của đối tƣợng nghiên cứu
Nội dung Số lƣợng Tỷ lệ %
Thay van hai lá kết hợp với các phẫu thuật khác
Lấy huyết khối nhĩ trái 32 18,9
Khâu tiểu nhĩ trái 69 40,8 Đốt rung nhĩ 19 11,3
Số lƣợng phẫu thuật kèm theo (n5)
Không có phẫu thuật kèm theo 29 21,5
Bảng 3.5 trình bày đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu, với 2/3 bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên và độ tuổi trung bình là 52,9 ± 11,0 Bệnh nhân trẻ nhất là 25 tuổi và lớn nhất là 78 tuổi, trong đó 60% là nữ giới Chỉ có 11,1% bệnh nhân sống tại Hà Nội, phần còn lại ở các khu vực khác Đáng chú ý, 98,5% bệnh nhân sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi nhập viện Về phương pháp phẫu thuật, 87,4% bệnh nhân được phẫu thuật bằng mổ mở, trong khi tỷ lệ thay van cơ học là 53,3% và van sinh học là 46,7% Tỷ lệ phẫu thuật thay van tim hai lá kết hợp với sửa van 3 lá là 29,0%, kết hợp với lấy huyết khối nhĩ trái là 18,9%, và phẫu thuật điều trị rung nhĩ là 11,3% Tỷ lệ phẫu thuật khâu tiểu nhĩ trái cao nhất với 40,8% Bệnh nhân thay van hai lá đơn thuần chiếm 21,5%, kết hợp với 1 phẫu thuật khác là 29,6%, với 2 phẫu thuật khác là 27,4%, và với 3 phẫu thuật là 21,5%.
Chi phí của phẫu thuật thay van tim hai lá tại Viện Tim Mạch Việt Nam năm 2018
Để xác định chi phí đầy đủ cho phẫu thuật thay van tim hai lá tại Viện Tim mạch Việt Nam, chúng tôi đã tiến hành phân tích chi phí theo 7 khoản mục, dựa trên hướng dẫn của công văn số 4157/BYT-KH-TC ngày 30/6/2014 và nghị định 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 Các chi phí thuốc, vật tư tiêu hao và máu được tính theo phương pháp từ dưới lên, trong khi các chi phí nhân lực, khấu hao, bảo dưỡng trang thiết bị, cơ sở hạ tầng, chi phí điện nước, vệ sinh môi trường và các chi phí khác sẽ được phân bổ từ trên xuống cho từng bệnh nhân, dựa trên số liệu của năm 2017.
3.2.1 Chi phí trực tiếp của phẫu thuật thay van tim hai lá tại Viện Tim Mạch Việt Nam năm 2018
Bảng 3 6 Mô tả trung bình các loại thuốc cho một người bệnh phẫu thuật thay van tim hai lá
TT Tên thuốc Đơn vị Số lƣợng Đơn giá (VNĐ)
1 Diprivan Sringle Fill 50ml Bơm 2,378 375.000
35 Anaropin5mg/ml 10ml Ống 0,304 94.500
Tại Viện Tim mạch Việt Nam, trung bình mỗi ca phẫu thuật thay van tim hai lá sử dụng khoảng 39 loại thuốc Trong số đó, dịch truyền NaCl 0,9% là loại thuốc được sử dụng nhiều nhất.
Bảng 3 7 Chi phí thuốc của phẫu thuật thay van tim hai lá tính theo hình thức mổ, loại van, cách thức mổ Đơn vị tính: VNĐ
Trung bình Min Trung vị Max
Thay van kết hợp các phẫu thuật khác
Loại phẫu thuật kết hợp cùng phẫu thuật thay van hai lá
Sửa 3 lá không có vòng van
Sửa van 3 lá có vòng van lấy huyết khối tiêu nhĩ
Khâu tiểu nhĩ Đốt rung nhĩ
Số lƣợng phẫu thuật kèm theo
Chi phí trung bình cho thuốc trong phẫu thuật thay van tim hai lá bằng phương pháp phẫu thuật nội soi là 5.341.292 đồng, trong khi đó, chi phí cho phẫu thuật mổ mở chưa được xác định.
Chi phí thuốc trung bình cho phẫu thuật thay van tim hai lá là 5.074.199 đồng, với van cơ học là 5.095.954 đồng và van sinh học là 5.118.227 đồng Đối với bệnh nhân thay 2 van tim hai lá đơn thuần, chi phí thuốc trung bình là 5.010.167 đồng, trong khi khi kết hợp với phẫu thuật tim khác, chi phí này tăng lên 5.134.553 đồng.
Chi phí thuốc trung bình cho ca phẫu thuật thay van tim hai lá kết hợp với sửa van ba lá không có vòng van là 5.050.590 đồng, trong khi chi phí cho ca phẫu thuật thay van hai lá kết hợp với sửa van ba lá có vòng van là 5.122.675 đồng Đối với ca phẫu thuật thay van tim kết hợp với lấy huyết khối tiểu nhĩ, chi phí thuốc trung bình là 5.085.660 đồng, dao động từ 4.587.758 đồng đến 6.720.844 đồng Khi phẫu thuật thay van tim hai lá kết hợp với khâu tiểu nhĩ, chi phí thuốc trung bình là 4.991.157 đồng, và khi kết hợp với đốt rung nhĩ, chi phí là 4.800.716 đồng.
Chi phí trung bình cho phẫu thuật thay van tim hai lá kết hợp với một phẫu thuật tim khác là 5.126.841 đồng Khi kết hợp với hai loại phẫu thuật tim khác, chi phí giảm xuống còn 5.007.659 đồng Chi phí thấp nhất là 4.989.755 đồng cho phẫu thuật thay van tim hai lá kết hợp với ba phẫu thuật khác.
Bảng 3 8 Chi phí về vật tư tiêu hao trung bình cho một người bệnh phẫu thuật thay van tim hai lá Đơn vị tính: VNĐ
TT Tên vật tƣ Đơn vị Số lƣợng Đơn giá
1 Chỉ thép GC Stainless 8 Sợi 6,89 155.400
17 Điện cực cơ tim 2586-43 Sợi 2,01 277.200
19 Vật liệu cầm máu Miếng 1,10 425.926
20 Gạc phẫu thuật 7cmx11cmx12L Miếng 40,64 630
21 Gạc phẫu thuật ổ bụng 30x40x6L Miếng 2,00 4.486
22 Băng tạo phẫu trường vô khuẩn 56x45 cm Miếng 1,07 178.322
23 Băng vết mổ 300mmx90mm Miếng 1,45 14.340
24 Băng vết mổ 150mmx90mm Miếng 1,61 7.375
25 Găng mổ tiệt trùng 7.0 Đôi 21,05 3.726
26 Găng mổ tiệt trùng7.5 Đôi 0,12 3.726
28 Túi đựng nước tiểu Cái 1,00 8.000
43 Mũ giấy phẫu thuật Cái 9,00 420
44 Khẫu trang phẫu thuật Cái 9,00 463
46 Bộ catheter ba nòng tĩnh mạch trung tâm Bộ 1,00 631.050
47 Bơm tiêm nhựa 3ml Cái 3,00 622
48 Bơm tiêm nhựa 50 ăn Cái 1,01 4.032
49 Bơm tiêm nhựa 50 cho BTĐ Cái 1,46 10.290
51 Chụp mặt nạ thở oxy Cái 1,00 28.119
53 Dây có đầu nối 1ml (Dây nối bơm tiêm điện)
54 Dây có đầu nối cho tim mạch Cái 2,00 13.230
55 Dây máy thở dùng một lần Bộ 1,00 158.000
58 Kít đo huyết áp xâm lấn Bộ 2,00 459.000
59 Phin lọc máy thở Cái 1,00 32.500
63 Bộ toan phẫu thuật tim Bộ 1,00 2.289.000
64 Áo phẫu thuật vô khuẩn cỡ L Chiếc 3,27 70.980
65 Áo phẫu thuật vô khuẩn cỡ XL Chiếc 3,25 70.980
66 Áo phẫu thuật vô khuẩn cỡ M Chiếc 0,59 70.980
67 Toan có lỗ tròn đường kính 7cm Chiếc 1,93 75.000
68 Bộ khăn chụp mạch L3 Bộ 0,47 514.500
69 Toan trải bàn dụng cụ Chiếc 0,52 168.500
70 Keo sinh học vá mạch máu Type 0,02 8.390.000
71 Tim phổi nhân tạo Bộ 1,00 9.550.000
72 Bộ dây dẫn TP nhân tạo Bộ 1,00 2.184.000
74 Vòng van ba lá Cái 0,24 16.351.000
75 Quả lọc máu( Hemofiltration) Bộ 0,96 2.583.000
76 Dụng cụ phẫu thuật Maze Bộ 0,15 24.000.000
78 Canyl liệt tim các loại đặt vào ĐMV Cái 2,00 1.238.100
79 Canyl liệt tim các loại đặt vào ĐMC Cái 1,00 1.238.100
80 Canyl tĩnh mạch các loại Cái 1,76 1.238.100
81 Bộ canyl tĩnh mạch mổ nội soi Bộ 0,12 13.293.000
82 Ống hút trong buồng tim các loại Cái 1,00 1.238.100
Bảng 3.8 trình bày mô tả trung bình số lượng vật tư tiêu hao trong phẫu thuật thay van tim hai lá, với tổng cộng 82 loại vật tư được sử dụng.
Bảng 3 9 Chi phí vật tƣ y tế của phẫu thuật thay van tim hai lá tính theo hình thức mổ, loại van, cách thức mổ Đơn vị tính: VNĐ
Trung bình Min Trung vị Max
Thay van kết hợp các phẫu thuật khác
Loại phẫu thuật kết hợp cùng phẫu thuật thay van hai lá
Sửa 3 lá không có vòng van
Sửa van 3 lá có vòng van lấy huyết khối tiểu nhĩ
Khâu tiểu nhĩ Đốt rung nhĩ
Số lƣợng phẫu thuật kèm theo
Chi phí vật tư y tế cho phẫu thuật thay van tim hai lá bằng phương pháp nội soi là cao nhất, đạt trung bình 99.439.493 đồng, trong khi phương pháp mổ mở có chi phí trung bình là 92.163.552 đồng Đối với phẫu thuật thay van tim hai lá bằng van sinh học, chi phí vật tư y tế trung bình là 96.046.666 đồng, còn thay van cơ học có chi phí 89.689.055 đồng Phẫu thuật thay van tim hai lá đơn thuần có chi phí vật tư trung bình là 91.377.954 đồng, trong khi phẫu thuật kết hợp với các can thiệp tim khác có chi phí 93.545.376 đồng Đặc biệt, chi phí trung bình cao nhất xảy ra khi kết hợp với đốt rung.
Chi phí phẫu thuật thay van tim hai lá kết hợp với các thủ tục khác dao động đáng kể Cụ thể, chi phí cao nhất là 109.290.768 đồng khi kết hợp với sửa van ba lá có vòng van, trong khi chi phí thấp nhất là 88.669.866 đồng khi sửa van ba lá không có vòng van Chi phí trung bình cho phẫu thuật thay van tim hai lá kết hợp với một phẫu thuật tim mạch khác là 92.056.501 đồng, với mức thấp nhất là 75.952.481 đồng và cao nhất là 138.178.016 đồng Khi kết hợp với hai phẫu thuật tim mạch khác, chi phí trung bình là 91.453.105 đồng, dao động từ 75.524.506 đồng đến 120.882.868 đồng Đối với ba phẫu thuật khác, chi phí trung bình là 101.096.252 đồng, với mức thấp nhất là 76.271.051 đồng và cao nhất là 121.766.585 đồng.
Bảng 3 10 Mô tả trung bình số lượng máu và chế phẩm máu cho một người bệnh phẫu thuật thay van tim hai lá
TT Tên Đơn vị Số lƣợng Đơn giá
2 Huyết tương tươi đông lạnh 200ml Đơn vị 0,10 280.000
3 Định nhóm máu hệ ABO( Kỹ thuật ống nghiệm) Lần 0,36 38.000
4 Định nhóm máu hệ ABO bằng giấy định nhóm máu Lần 0,95 22.400
Phản ứng hòa hợp trong môi trường nước muối ở
220C( Kỹ thuật Scangel/Gelcard trên máy bán tự động)
6 Huyết tương tươi đông lạnh loại 250ml Đơn vị 0,07 343.000
7 Khối hồng cầu từ 350ml máu toàn phần Đơn vị 0,67 975.000
8 ĐỊnh nhóm máu hệ Rh(D)( Kỹ thuật ống nghiệm) Lần 0,36 30.200
9 Phản ứng hòa hợp có sử dụng Globulin người( Kỹ thuật Scangel/Gelcard trên máy bán tự động)
10 Khối hồng cầu từ 250ml máu toàn phần Đơn vị 0,01 865.000
11 Bộ kít thu nhận tiểu cầu túi đơn Nigale loại 250ml Bộ 0,07 2.753.000
12 Bộ kít thu nhận tiểu cầu túi đơn Nigale loại 120ml Bộ 0,02 1.377.000
13 Điều chế khối tiểu cầu gạn tách loại 250ml Lần 0,07 1.151.000
14 Điều chế khối tiểu cầu gạn tách loại 120ml Lần 0.02 627.500
Bảng 3.10 cho thấy trung bình mỗi ca phẫu thuật thay van tim 2 lá sử dụng 0,67 khối hồng cầu 350 ml và 0,01 khối hồng cầu 250ml
Bảng 3 11 Chi phí máu của phẫu thuật thay van tim hai lá tính theo hình thức mổ, loại van, cách thức mổ Đơn vị tính: VNĐ
Thay van kết hợp các phẫu thuật khác
Loại phẫu thuật kết hợp cùng phẫu thuật thay van hai lá
Sửa 3 lá không có vòng van
Sửa van 3 lá có vòng van lấy huyết khối tiểu nhĩ
Khâu tiểu nhĩ Đốt rung nhĩ
Số lƣợng phẫu thuật kèm theo
Bảng 3.11 cho thấy chi phí trung bình cho máu trong phẫu thuật thay van tim hai lá là 1.158.980 đồng cho mổ mở và 1.668.000 đồng cho mổ nội soi Cụ thể, chi phí máu trung bình cho van cơ học là 962.967 đồng, trong khi van sinh học là 1.450.678 đồng Đối với phẫu thuật thay van hai lá đơn thuần, chi phí máu trung bình là 1.250.955 đồng, và khi kết hợp với các thuật tim khác, chi phí này giảm xuống còn 1.215.453 đồng Đặc biệt, hơn 50% ca phẫu thuật thay van tim hai lá không cần truyền máu.
Bảng 3 12: Chi phí trung bình vật tƣ, thuốc, máu của phẫu thuật thay van tim hai lá Đơn vị tính: VNĐ
Nội dung Trung bình Tỷ trọng Min Trung vị Max
Theo bảng 3.12, chi phí trung bình cho một ca phẫu thuật thay van tim hai lá là 99.410.694 đồng Trong đó, chi phí vật tư y tế chiếm tỷ lệ cao nhất với 93.079.782 đồng, tiếp theo là chi phí thuốc 5.107.833 đồng và chi phí máu cùng các chế phẩm từ máu là 1.223.079 đồng Chi phí thuốc thấp nhất ghi nhận là 2.819.968 đồng, trong khi chi phí cao nhất lên tới 8.759.748 đồng Đối với vật tư y tế, chi phí thấp nhất là 75.524.506 đồng và cao nhất là 138.178.016 đồng Chi phí cho máu cao nhất là 10.483.200 đồng.
Biểu đồ 3 1 Tỷ trọng các cấu phầu chi phí vật tư, máu, thuốc (C.1-1) trong chi phí trực tiếp của phẫu thuật thay van tim hai lá
Biểu đồ 3.1 chỉ ra rằng trong nhóm chi phí trực tiếp cho phẫu thuật thay van tim hai lá (C1-1), chi phí cho vật tư tiêu hao chiếm tỷ lệ cao nhất, lên đến 93,63% Tiếp theo, chi phí cho thuốc chiếm 5,14%, trong khi chi phí cho máu chỉ chiếm 1,23%.
Chi phí vật tư y tế, thuốc và máu cho phẫu thuật thay van tim hai lá được tính theo hình thức mổ, loại van và cách thức thực hiện Bảng 3.13 cung cấp thông tin chi tiết về các khoản chi phí này, được tính bằng đơn vị VNĐ.
Trung bình Min Trung vị Max
Thay van kết hợp các phẫu thuật khác
Loại phẫu thuật kết hợp cùng phẫu thuật thay van hai lá
Sửa 3 lá không có vòng van
Sửa van 3 lá có vòng van lấy huyết khối tiểu nhĩ
Khâu tiểu nhĩ Đốt rung nhĩ
Số lƣợng phẫu thuật kèm theo
Chi phí trung bình cho ca phẫu thuật thay van hai lá bằng phương pháp mổ mở là 98.396.732 đồng, trong khi chi phí cao nhất có thể lên đến 144.442.641 đồng Đối với phẫu thuật nội soi, chi phí trung bình là 106.448.786 đồng, với mức cao nhất là 146.509.603 đồng Khi so sánh, phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học có chi phí 95.747.976 đồng, trong khi van sinh học là 102.615.572 đồng Đặc biệt, chi phí phẫu thuật thay van hai lá kết hợp với các phẫu thuật khác cao hơn so với phẫu thuật thay van hai lá đơn thuần, với mức chi phí lần lượt là 99.895.382 đồng và 97.639.076 đồng.
Chi phí cho ca phẫu thuật thay van tim hai lá kết hợp với các phương pháp khác dao động từ 94.876.802 đồng đến 114.804.589 đồng, với phẫu thuật kết hợp đốt rung nhĩ có chi phí cao nhất Cụ thể, chi phí thay van hai lá kết hợp với sửa van 3 lá là 108.799.473 đồng, trong khi thay van hai lá kết hợp với khâu tiểu nhĩ là 101.617.199 đồng Phẫu thuật thay van hai lá kết hợp với lấy huyết khối tiểu nhĩ có chi phí 97.733.094 đồng Trung bình, chi phí cho phẫu thuật thay van hai lá kết hợp với 3 phẫu thuật khác là 106.857.558 đồng, trong khi kết hợp với 1 phẫu thuật khác là 98.725.070 đồng và thấp nhất là 97.368.500 đồng khi kết hợp với 2 phẫu thuật khác 75% ca phẫu thuật có chi phí dưới 104.250.189 đồng khi kết hợp với một loại phẫu thuật khác, trong khi 25% ca phẫu thuật kết hợp với 2 phẫu thuật khác có chi phí cao hơn 107.419.188 đồng.
3 loại phẫu thuật khác là 25% trên 114.624.573 đồng
BÀN LUẬN
Chi phí phẫu thuật thay van tim hai lá tại Viện Tim Mạch Việt Nam
4.1.1 Tổng chi phí khi tính đủ 7 khoản mục của phẫu thuật thay van tim
2 tại Viện Tim mạch Việt Nam
Nghiên cứu này tính toán chi phí đầy đủ cho phẫu thuật thay van tim hai lá của 135 bệnh nhân tại Viện Tim Mạch Việt Nam từ tháng 2 đến tháng 6 năm 2018, theo hướng dẫn của Công văn số 4157/BYT-KH-TC và Nghị định 85/2012/NĐ-CP Chi phí được phân loại thành chi phí trực tiếp, bao gồm thuốc, vật tư tiêu hao, hóa chất, máu, nhân lực, khấu hao thiết bị và cơ sở hạ tầng, cũng như chi phí điện nước và xử lý chất thải, và chi phí thường xuyên Chi phí gián tiếp gồm lương, thưởng, phụ cấp, đóng góp, khấu hao cơ sở hạ tầng và thiết bị, cùng với các chi phí bảo dưỡng và chi phí thường xuyên khác Các khoản chi phí về thuốc và vật tư tiêu hao được tính theo số lượng thực tế, trong khi các chi phí khác được phân bổ theo phương pháp thích hợp.
Kết quả cho thấy chi phí trung bình của một ca phẫu thuật thay van tim
Chi phí trung bình cho ca phẫu thuật thay van tim (không bao gồm chi phí điều trị trước và sau phẫu thuật) là 107.198.500,5 đồng (~ 4.573,2 USD), với chi phí thấp nhất là 86.667.017,5 đồng và cao nhất là 152.035.631 đồng Mặc dù đã tìm kiếm, nhóm nghiên cứu không tìm thấy bất kỳ nghiên cứu nào tính toán đầy đủ chi phí phẫu thuật thay van tim hai lá, mà chủ yếu là các nghiên cứu về phẫu thuật thay van động mạch chủ Cụ thể, nghiên cứu của Suzanne V Arnold và cộng sự năm 2014 cho thấy chi phí điều trị trung bình cho 519 bệnh nhân thay van động mạch chủ tại Hoa Kỳ là 130.510 USD Nghiên cứu của Robert M Minutello và cộng sự năm 2015 cũng tại Hoa Kỳ đã so sánh chi phí và kết quả giữa hai phương pháp phẫu thuật thay van động mạch chủ TAVI và SAVR.
Nghiên cứu phân tích chi phí và thời gian nằm viện của 595 bệnh nhân TAVI và 1.785 bệnh nhân SAVR cho thấy chi phí điều trị trung bình cho bệnh nhân TAVI là 181.912 USD, với 50% bệnh nhân có chi phí dưới 152.993 USD Trong khi đó, chi phí điều trị trung bình cho bệnh nhân SAVR cũng là 181.912 USD, với 50% bệnh nhân có chi phí dưới 155.974 USD.
4.1.2 Chi phí trực tiếp của phẫu thuật thay van tim hai lá khi tính đủ 7 cầu phần
Chi phí trung bình cho một ca phẫu thuật thay van tim hai lá là 105.233.073,5 đồng (khoảng 4.514,7 USD), chiếm 98,17% tổng chi phí Chi phí trực tiếp thấp nhất ghi nhận là 85.323.378,5 đồng, trong khi chi phí cao nhất lên tới 150.691.992,5 đồng Ngoài ra, chi phí gián tiếp cho mỗi ca phẫu thuật này là 1.965.427 đồng (khoảng 58,42 USD), chiếm 1,83% tổng chi phí.
Nghiên cứu chi phí trực tiếp của phẫu thuật tim hở tại Nigeria năm 2011 cho thấy chi phí sửa chữa tổn thương tâm nhĩ (ASD) là 6.230 USD, phẫu thuật do tắc động mạch vành (OPCAB) là 8.430 USD, và phẫu thuật thay van tim hai lá là 11.200 USD Sự khác biệt về chi phí thay van tim hai lá trong nghiên cứu của chúng tôi so với nghiên cứu tại Nigeria là do chúng tôi chỉ tính chi phí phẫu thuật mà không bao gồm các chi phí phát sinh trong thời gian bệnh nhân nằm viện trước và sau phẫu thuật, trong khi nghiên cứu tại Nigeria tính toàn bộ chi phí từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi xuất viện.
Trong nghiên cứu về chi phí phẫu thuật thay van tim hai lá, chi phí cao nhất thuộc về thuốc, vật tư tiêu hao, hóa chất và máu, với mức trung bình là 99.410.694 đồng, dao động từ 81.140.989 đồng đến 146.509.603 đồng Tiếp theo, chi phí cho nhân lực (bao gồm lương, thưởng, phụ cấp và các khoản đóng góp) là 4.410.198 đồng, trong khi chi phí khấu hao trang thiết bị chỉ là 681.837 đồng Ngoài ra, chi phí điện, nước cũng được tính đến trong tổng chi phí.
Chi phí cho xử lý chất thải và vệ sinh môi trường là 442.477 đồng, trong khi chi phí khấu hao cơ sở hạ tầng là 26.515 đồng Bên cạnh đó, chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa thiết bị và cơ sở hạ tầng là 56.247 đồng, cùng với các chi phí thường xuyên khác là 129.295 đồng Tất cả các khoản chi này đều rất nhỏ so với tổng chi phí trực tiếp.
Trong nhóm chi phí máu, thuốc và vật tư y tế, chi phí cho vật tư y tế là cao nhất, đạt 93.079.782 đồng, chiếm 93,63% Ca phẫu thuật có chi phí vật tư thấp nhất là 75.524.506 đồng, trong khi ca phẫu thuật có chi phí vật tư cao nhất là 138.178.016 đồng, liên quan đến phẫu thuật thay van tim hai lá sinh học kết hợp sửa van 3 lá bằng phương pháp nội soi Chi phí trung bình cho thuốc trong phẫu thuật thay van tim hai lá là 5.107.833 đồng, chiếm 5,14%, với mức chi phí thuốc thấp nhất là 2.819.968 đồng và cao nhất là 8.759.748 đồng Chi phí trung bình cho máu là 1.223.079 đồng, chiếm 1,23%, với hơn 50 bệnh nhân không cần truyền máu; ca phẫu thuật có chi phí máu cao nhất là 10.483.200 đồng, liên quan đến bệnh nhân thay van hai lá sinh học và kéo dài 4 giờ Chi phí mua vật tư y tế, đặc biệt là van tim hai lá gần 50 triệu đồng, chưa kể các vật tư khác như chỉ khâu và thiết bị phẫu thuật, giải thích tại sao vật tư y tế chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí phẫu thuật.
Nghiên cứu của Thet Mon Than và cộng sự năm 2017 đã áp dụng phương pháp tính chi phí từ trên xuống để xác định chi phí đơn vị dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại Bệnh viện đại học Magway (MTH) và Bệnh viện Pyinmana (PMN GH) ở Myanmar Kết quả cho thấy chi phí thuốc, vật tư và vật tư y tế là thành phần lớn nhất tại MTH, trong khi thiết bị là thành phần chiếm ưu thế tại GHN PMN Mặc dù hai nghiên cứu được thực hiện ở hai quốc gia khác nhau, nhưng chúng đều cung cấp cái nhìn sâu sắc về cấu trúc chi phí trong hệ thống y tế.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chi phí cho vật tư y tế và thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất, chỉ tính tại phòng mổ, trong khi tác giả Thet Mon Than đã xem xét cả quá trình điều trị Ngược lại, một nghiên cứu khác tại Hoa Kỳ về chi phí điều trị cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cho thấy chi phí về nhân lực là khoản mục lớn nhất.
Nghiên cứu của chúng tôi và Thet Mon Than được thực hiện tại khu vực Đông Nam Á, nơi có thu nhập bình quân đầu người thấp, trong khi nghiên cứu tại Hoa Kỳ, nơi có mức thu nhập cao nhất thế giới, cho thấy chi phí nhân lực chiếm tỷ lệ lớn hơn.
Phân tích chi phí phẫu thuật thay van tim hai lá cho thấy, chi phí mổ mở thấp hơn so với mổ nội soi Cụ thể, chi phí trung bình cho mổ mở là 104.798.555 đồng, với mức thấp nhất là 86.667.017 đồng và cao nhất là 150.380.419 đồng; 50% ca phẫu thuật có chi phí dưới 105.762.407 đồng Trong khi đó, chi phí trung bình cho phẫu thuật qua nội soi là 112.175.241 đồng, với mức thấp nhất là 93.148.705 đồng và cao nhất là 152.657.419 đồng; 50% bệnh nhân có chi phí phẫu thuật cao hơn 109.691.788 đồng Nghiên cứu cho thấy chi phí mổ nội soi cao hơn chủ yếu do giá vật tư và dụng cụ phẫu thuật nội soi đắt hơn so với mổ mở.
Chi phí trung bình cho ca phẫu thuật thay van tim hai lá cơ học là 99.388.017 đồng, trong khi chi phí cho van sinh học là 107.736.128 đồng Đối với phẫu thuật thay van tim hai lá đơn thuần, chi phí là 107.680.293 đồng, còn chi phí trung bình cho ca phẫu thuật thay van tim hai lá kết hợp với các phẫu thuật khác là 102.924.298 đồng Sự khác biệt về chi phí này là do nhiều bệnh nhân thay van tim hai lá đơn thuần sử dụng van sinh học, dẫn đến chi phí trung bình cao hơn.
4.1.3 Chi phí gián tiếp của phẫu thuật thay van tim 2 lá
Trong chi phí gián tiếp của phẫu thuật thay van tim hai lá, chi phí cho nhân lực cao nhất đạt 1.051.323 đồng, tiếp theo là chi thường xuyên 752.636 đồng, chi bảo dưỡng cơ sở hạ tầng trang thiết bị 98.659 đồng và chi khấu hao 62.809 đồng Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam về chi phí đầy đủ của phẫu thuật này Tuy nhiên, khi so sánh với nghiên cứu của Trần Thị Huệ năm 2017 về chi phí dịch vụ khám bệnh tại khoa Kiểm tra sức khỏe bệnh viện, kết quả cho thấy sự tương đồng về tính chi phí đầy đủ trong các dịch vụ y tế.
Chi phí nhân lực là yếu tố chiếm tỷ trọng cao nhất trong các chi phí gián tiếp Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự khác biệt so với nghiên cứu năm 2016 tại Bệnh viện quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh, trong đó chi phí vận hành và sửa chữa trang thiết bị đứng đầu, tiếp theo mới là chi phí nhân lực.
Phân tích tính hợp lý và bất hợp lý các khoản mục chi phí của phẫu thuật thay
4.2.1 Phân tích tính hợp lý, bất hợp lý của giá thu viện phí với chi phí dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá tại Viện Tim Mạch Việt Nam năm
Khi so sánh giá thu viện phí với chi phí dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá tại Viện Tim Mạch Việt Nam, chúng tôi nhận thấy rằng giá thu hiện tại đã bao gồm 5/7 khoản mục tạo nên giá dịch vụ y tế Giá viện phí hiện nay được thu từ các khoản mục như thuốc, vật tư y tế kỹ thuật cao và dịch vụ phẫu thuật Đối với thuốc và vật tư y tế kỹ thuật cao, bệnh viện thu theo thực tế sử dụng của bệnh nhân Trong khi đó, giá dịch vụ phẫu thuật thay van hai lá được thu theo định mức chung cho các nhóm bệnh nhân khác nhau, bao gồm một số loại thuốc, vật tư y tế dùng trong gây mê, cũng như chi phí cho nhân lực, điện nước và xử lý rác thải.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ phân tích và so sánh giá thu viện phí phẫu thuật thay van tim hai lá với chi phí dịch vụ phẫu thuật, không đề cập đến chi phí thuốc, hóa chất và vật tư y tế kỹ thuật cao.
Nghiên cứu cho thấy, mặc dù giá dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá đã được tính toán đầy đủ theo 5 khoản mục, bệnh viện vẫn đang chịu lỗ trung bình 5.187.566 đồng cho mỗi ca phẫu thuật Nguyên nhân là do mức giá tham chiếu để xây dựng giá dịch vụ này được áp dụng từ năm 2015-2016 và chưa được điều chỉnh, trong khi chi phí thuốc, vật tư y tế và các khoản khác đều tăng cao Đặc biệt, dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá qua nội soi chỉ được bảo hiểm y tế thanh toán 3.469.000 đồng, trong khi chi phí thực tế lên tới 20.221.366 đồng, dẫn đến chênh lệch thu chi lên tới -17.622.186 đồng.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng chi phí thực hiện phẫu thuật thay van hai lá tại bệnh viện sẽ dẫn đến lỗ 9.583.121 đồng, cao hơn so với việc kết hợp phẫu thuật thay van hai lá với các phẫu thuật khác như sửa van 3 lá hay lấy huyết khối tiểu nhĩ, chỉ lỗ 3.937.578 đồng Điều này xảy ra do hiện nay, trong trường hợp thực hiện nhiều phẫu thuật cùng lúc, viện phí được tính 100% cho phẫu thuật chính (thay van hai lá) với mức thu là 16.542.000 đồng, trong khi phẫu thuật kèm theo đầu tiên chỉ được tính 50% giá thu.
Việc thực hiện 69 ca thay van tim hai lá không chỉ giúp cải thiện sức khỏe cho bệnh nhân mà còn giảm đáng kể chi phí cho vật tư tiêu hao, thuốc và nhân lực, từ đó tiết kiệm chi phí tổng thể cho hệ thống y tế.
4.2.2 Phân tích tính hợp lý, bất hợp lý các khoản mục chi phí của phẫu thuật thay van tim hai lá khi tính đủ 7 khoản mục tại Viện Tim Mạch Việt Nam
Trong nghiên cứu này, chi phí đầy đủ được phân chia thành hai nhóm chính: chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp Chi phí trực tiếp bao gồm chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao và thay thế; chi phí điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải và vệ sinh môi trường; tiền lương, phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ; chi phí thuê nhân công ngoài; chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa tài sản cố định; và khấu hao tài sản cố định theo quy định của doanh nghiệp nhà nước Trong khi đó, chi phí gián tiếp bao gồm chi phí của bộ phận gián tiếp và các chi phí hợp pháp khác để đảm bảo hoạt động bình thường của bệnh viện, cũng như chi phí đào tạo và nghiên cứu khoa học để ứng dụng các kỹ thuật mới.
Trong phẫu thuật thay van tim hai lá tại Viện Tim mạch, chi phí cho vật tư y tế chiếm tỷ trọng cao nhất, tiếp theo là thuốc, hóa chất và máu, điều này hợp lý do chi phí cho các vật tư y tế kỹ thuật cao rất đắt, như van tim hai lá gần 50 triệu đồng, vòng van 3 lá khoảng 16 triệu đồng, và bộ tim phổi nhân tạo gần 10 triệu đồng Ngược lại, chi phí cho cơ sở hạ tầng thấp hơn vì đã được đầu tư từ lâu và nhiều tài sản đã hết hạn khấu hao.
Nghiên cứu toàn cầu chỉ ra rằng chi phí cho thuốc và vật tư tiêu hao chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng chi phí phẫu thuật, đặc biệt là khi xem xét riêng tại phòng mổ.
Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu này tập trung vào việc xác định chi phí đầy đủ từ góc độ nhà cung cấp dịch vụ y tế, mà chưa xem xét chi phí từ phía người sử dụng dịch vụ và chất lượng dịch vụ y tế Việc sử dụng nhiều số liệu thứ cấp trong nghiên cứu làm cho kết quả phụ thuộc vào độ chính xác của các dữ liệu có sẵn, do đó cần có các biện pháp để hạn chế sai số.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 70% thông tin đã được thu thập thông qua sự phối hợp giữa kế toán viên chuyên trách và chuyên gia công nghệ thông tin Kết quả thu thập được đã được kiểm soát và xác nhận bởi lãnh đạo phòng Tài chính kế toán cũng như phòng Công nghệ thông tin.
Chi phí đầy đủ của phẫu thuật thay van tim hai lá tại Viện Tim mạch Việt Nam năm 2018
Chi phí trung bình cho một ca phẫu thuật thay van tim, chỉ tính riêng chi phí trong phòng mổ mà không bao gồm các khoản chi phí điều trị trước và sau phẫu thuật, là 107.198.500 đồng, tương đương với 4.573,2 USD.
- Chi phí trực tiếp của một ca phẫu thuật thay van tim hai lá trung bình là 105.233.073 đồng (~ 4.514,7USD) chiếm tỷ lệ 98,17% tổng chi phí
- Chi phí trung bình cho dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá tại Viện tim mạch Việt Nam là 22.524.172 đồng
- Chi phí trực tiếp của dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá trung bình là 20.558.745 đồng/ ca
- Chi phí gián tiếp của dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá trung bình là 1.965.427 đồng
Chi phí trực tiếp cho dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá chủ yếu bao gồm thuốc, vật tư tiêu hao và hóa chất, chiếm tỷ trọng lớn nhất Tiếp theo, chi phí nhân lực cũng đóng góp đáng kể, trong khi các chi phí khác chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ.
Chi phí gián tiếp của dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá chủ yếu được phân bổ cho nhân lực, chiếm tỷ trọng lớn nhất, tiếp theo là các khoản chi thường xuyên khác.
Tính hợp lý và bất hợp lý các khoản mục chi phí của phẫu thuật thay van tim hai lá tại Viện Tim Mạch Việt Nam năm 2018
- Chi phí thu đƣợc từ dịch vụ phẫu thuật thay van hai lá chƣa đủ chi phí bỏ ra để thực hiện ca phẫu thuật
Phẫu thuật thay van tim hai lá bằng phương pháp phẫu thuật nội soi chỉ tiêu tốn 16,4% chi phí so với các phương pháp phẫu thuật truyền thống mà bệnh viện phải chi trả.
Tỷ trọng chi phí cho phẫu thuật thay van tim tại Viện Tim Mạch Việt Nam, khi xem xét đầy đủ 7 khoản mục, cho thấy sự hợp lý trong cấu trúc chi phí của dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá.
Căn cứ vào kết quả nghiên cứu chúng tôi đưa ra một số khuyến nghị sau:
Bệnh viện cần thường xuyên điều chỉnh giá dịch vụ y tế, đặc biệt là giá dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá, hàng năm để phản ánh sự biến động của các chi phí đầu vào.
- Bệnh viện cần thay đổi giá dịch vụ phẫu thuật thay van tim hai lá bằng phương pháp nội soi
- Bệnh viện cần xây dựng lại cơ cấu giá các dịch vụ y tế theo hướng tính đúng, tính đủ các cấu phần chi phí
1 Bộ Y tế và Bộ Tài chính (2015), Thông tƣ số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29 tháng 10 năm 2015 quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc
2 Nguyễn Thu Hà (2016), Bài giảng Kinh tế Y tế, Trường Đại học y tế công cộng, Hà Nội
3 Chính phủ (2006), "Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25 tháng 4 năm
4 Vũ Xuân Phú (2012), Khái niệm cơ bản về kinh tế y tế và tài chính y tế, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 182-192
5 Nguyễn Quốc Anh và Ngô Quý Châu (2017), Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Nội Khoa, Tái bản lần thứ 2, Nhà Xuất Bản Y học
6 Bệnh viện Bạch Mai (2018), Báo cáo tổng kết hoạt động năm 2017
7 Nguyễn Thế Bình (2013), Phân tích viện phí của người bệnh dưới 16 tuổi phẫu thuật vá thông liên nhất tại trung tâm tim mạch - bệnh viện E năm 2012
Luận văn (Thạc sĩ quản lý bệnh viện), Trường ĐH Y tế công cộng
8 Bộ Y tế và Bộ Tài chính (2012), Thông tƣ liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-
BTC Ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước
9 Bô Y tế (2014), Công văn số 4157/BYT-KH-TC V/v xây dựng chi phí đầy đủ của các dịch vụ kỹ thuật khám chữa bệnh
10 Bộ Y tế (2012), Bài giảng phẫu thuật nội soi cơ bản, Nhà xuất Bản Y học
11 Bộ Y tế (2016), Quyết định số 4423/QĐ-BYT ngày 17/8/2016 về việc ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Chuyên khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực, Hà Nội
12 Bộ Y tế (2018), Thông tƣ số: 15/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 05 năm 2018 của Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp
13 Chính phủ (2012), Nghị đinh số 85/2012/NĐ-CP về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập, chủ biên
14 Nguyễn Thị Kim Chúc (2007), Kinh tế y tế và Bảo hiểm y tế,, Nhà xuất bản
15 Trần Thị Huệ (2018), Xác định chi phí đầy đủ 2 gói dịch vụ cơ bản tại khoa
Kiểm tra sức khỏe, Bệnh viện E, năm 2017, Luận văn thạc sĩ chuyên ngành
Quản lý Bệnh viện, Trường Đại học Y tế công cộng
16 Bùi Đức Phú (2001), Nghiên cứu ứng dụng tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật điều trị bệnh tim bẩm sinh và tim mắc phải, Trường Đại học Y khoa Huế
17 Chính phủ (2015), Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14 tháng 02 năm 2015 quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập
18 Vũ Xuân Phú (2008), Kinh tế y tế, Nhà xuất bản Y học
19 Vương Thị Sinh (2017), Phân tích chi phí đầy đủ trường hợp đẻ thường và đẻ mổ tại Bệnh viện quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh năm 2016, Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện, Trường Đại học Y tế công cộng
20 Viện tim mạch Việt Nam (2018), Báo cáo tài chính năm 2017 của Viện Tim mạch Việt Nam
21 Viện tim mạch Việt Nam (2018), Báo cáo tổng kết hoạt động năm 2017 của
Viện Tim mạch Việt Nam
22 Bệnh viện Trưng Vương (2017), Van tim nhân tạo khác van tim sinh học thế nào truy cập ngày 20-9-2018, tại trang web http://bvtrungvuong.vn/Default.aspx?tabidw&ctl=ViewNewsDetail&mid 410&NewsPK%57
23 Nguyễn Thị Xuyên (2007), Phí dịch vụ bệnh viện phương thức thanh toán trọn gói theo trường họp bệnh, Hà Nội
24 Suzanne V Arnold, et al (2014), Costs of Periprocedural Complications in
Patients Treated With Transcatheter Aortic Valve Replacement, accessed 20-
11-2017, from http://circinterventions.ahajournals.org/content/7/6/829.short
25 Claire Bradley (2010), Top 10 Most Expensive Medical Procedures, accessed
26 Lesong Conteh and Damian Walker (2004), "Cost and unit cost calculations using step-down accounting", Health Policy and Planning 19(2), pp 127-
27 Lucy Cunnama, et al (2016), "Using Top‐down and Bottom‐up Costing
Approaches in LMICs: The Case for Using Both to Assess the Incremental Costs of New Technologies at Scale", Health Economics 25(1), pp 53-66
28 Bode Falase, et al (2013), The cost of open heart surgery in Nigeria, Pan
African Medical Journal accessed 20-7-2018, from http://www.panafrican- med-journal.com/content/article/14/61/full/
29 Mohammed Hassan, et al (2015), "Minimally Invasive Aortic Valve
Replacement: Cost-Benefit Analysis of Ministernotomy Versus Minithoracotomy Approach", The Journal of Heart Valve Disease 24(5), pp 531-539
30 Drummond M (2005), Methods for economic evaluation of health care programes, Oxford University Press
31 Robert M.Minutello, et al (2015), "Costs and In-Hospital Outcomes of
Transcatheter Aortic Valve Implantation Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Commercial Cases Using a Propensity Score Matched Model", The American Journal of Cardiology 115(10), pp 1443-1447
32 Hoang Van Minh, et al (2010), "Costing of clinical services in rural district hospitals in northern Vietnam", Int J Health Plann Mgmt 25(1), pp 63-73
33 Jordana Schmier, et al (2017), "Costs of Providing Infusion Therapy for
Rheumatoid Arthritis in a Hospital-based Infusion Center Setting", Clinical
34 Pezzella T (2010), Survey of Cardiac Surgery in Vietnam -2010, accessed
20-11-2017, from www.ichfund.org/Publications/Vietnam_Survey.doc